dichiarazione non soggetta ad autentica dichiara

CASA ANZIANI
INTERCOMUNALE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DICHIARAZIONE NON SOGGETTA AD AUTENTICA
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Il sottoscritto …………………................................................…………... nato a ..................................................., il ..........................,
con residenza nel Comune di …...................................................................................................................................... via
………………………........................................................... n°.........,
in qualità di Responsabile dei confronti della Casa Anziani per il ricovero del/della sig./sig.ra……………………………………..…,
in quanto non in grado di firmare (barrare nel caso la dichiarazione è sottoscritta direttamente dall’anziano)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti, richiamate dall’art. 76 del
D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
(barrare con la X le sole caselle interessate)
che il/la sig./sig.ra …………………………………….………………………………..…….. da ricoverare presso la Casa Anziani è:
1) è nato/a a …………………………………(Prov………) il…………………….…….;
2) è residente nel Comune di………………………………………..……………….., via ………..……………………., n……....,
dal ………………..……………………..;
3) è cittadino/a italiano/a;
4) è celibe/nubile;
5) è coniugato/a con ……………………………………….……………….;
6) è vedovo/a;
7) è legalmente separato/a o divorziato/a;
8) la famiglia convivente si compone come risulta dal seguente prospetto:
Num.
d’ord.
COGNOME E NOME
NASCITA
Luogo
Data
Rapporto di
parentela
9) ha n° ………… figli, di cui n° …………… maschi e n° …………. femmine;
10) possiede il seguente titolo di studio: ……………………………………………………………………………………………
11) ha svolto lavoro retribuito;
12) non ha mai svolto lavoro retribuito (es. casalinga, ecc.)
Data 16/02/2010
Rev. 02
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CASA ANZIANI
INTERCOMUNALE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
13) possiede una delle seguenti tipologie di pensione:
o Anzianità/vecchiaia
o Sociale
o Tipologia speciale (guerra, infortunio sul lavoro, ecc.)
o Reversibilità
o Invalidità
o Pensione estera
14) non percepisce pensione;
15)percepisce assegno di accompagnamento dal ………………………………;
16) ha presentato domanda per assegno di accompagnamento:
17) percepisce voucher sociale;
18) è in lista d’attesa per percepire voucher sociale;
19) percepisce voucher socio-sanitario;
20) è in lista d’attesa per percepire voucher socio-sanitario;
21) ha presentato domanda per il riconoscimento di invalidità;
22) ha ottenuto il riconoscimento di invalidità dal …….…………………………. nella percentuale del ………………………%;
23) usufruisce di assistenza domiciliare integrata (ADI);
24) usufruisce del servizio di assistenza domiciliare (SAD);
25) usufruisce del servizio di telesoccorso;
26) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
D I C H I A R A di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003 che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale dichiarazione viene
resa.
D I C H I A R A altresì di impegnarsi a sostituire la presente auto-dichiarazione ogni qualvolta muteranno le dichiarazioni oggetto
della presente.
_________________________
(luogo, data)
IL DICHIARANTE
______________________________
N.B. La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali
certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi
consentono.
Allegare copia del documento d’identità del dichiarante
Data 16/02/2010
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