Modulo Iscrizione AMS - Università Telematica San Raffaele

Marca da Bollo
€ 16,00
AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITA’ TELEMATICA SAN RAFFAELE ROMA
Oggetto: DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CORSO DI PERFEZIONAMENTO E AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE in
“Teorie e Tecniche delle attività Motorie e Sportive, finalizzate alla prevenzione ed al recupero funzionale A.M.S”
__l__ sottoscritt_ _________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere iscritt __ per l’A.A. 2014/2015 al Corso di Perfezionamento e Aggiornamento Professionale in “Teorie e
Tecniche delle attività Motorie e Sportive finalizzate alla prevenzione ed al recupero funzionale - A.M.S”
A tal fine, avvalendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 del DPR 28.12.2000 n.445 e consapevole che chi dichiarerà il
falso vedrà decadere i benefici ottenuti ed incorrerà nelle sanzioni penali previste per false dichiarazioni dagli art. 75 e
76, dello stesso DPR
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
Di essere NAT _ A ________________________________________________________ IL ____/ ____ /____________
PROVINCIA _______ NAZIONE ________________________ CITTADINANZA __________________________________
SESSO M
F COD. FISCALE _____________________________________________________________________
Di essere RESIDENTE in
VIA ___________________________________________________________________________N. ________________
COMUNE _________________________________C.A.P. ___________________ PROVINCIA _____________________
NAZIONE _____________________________________________
RECAPITI
TEL. FISSO ___________________________TEL. CELL.____________________________________________________
E- MAIL ______________________________________________@__________________________________________
Di essere in possesso di DIPLOMA e/o LAUREA
IN ______________________________________________________________________________________________
DURATA DEL CORSO _______________________________________________________________________________
ISTITUTO/UNIVERSITA’______________________________________________________________________________
FACOLTA’________________________________________________________________________________________
CONSEGUITO IN DATA _______/________/_____________________________________________________________
Di aver visionato il bando e di essere a conoscenza delle norme e dei termini, anche amministrativi, previsti e di
accettarne senza riserva alcuna tutte le condizioni;
Di non essere iscritto/a ad altro corso di studi di questa o di altre Università e di essere a conoscenza delle norme
vigenti relative all’ammissione agli esami stessi;
Di avere sottoscritto la nota informativa ai sensi dell’art.13 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e di accordare il proprio
consenso al trattamento dei dati personali;
DICHIARA INOLTRE, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’, DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE:
1. la domanda corredata di documentazione incompleta non consente di ottenere l'iscrizione;
2. il contributo di iscrizione potrà essere versato in unica soluzione o in due rate secondo le modalità e le scadenze
indicate nel bando. In caso di pagamento dilazionato è comunque obbligatorio saldare il contributo nella sua
interezza; pertanto le rate non ancora versate si ritengono comunque dovute. Non sono previste altre modalità di
pagamento;
3. L’attivazione del Corso è condizionata al raggiungimento di un numero minimo di iscritti così come reso noto nel
bando. Se detto numero non verrà raggiunto il corsista avrà diritto alla restituzione della somma versata all’atto
dell’iscrizione.
La restituzione sarà effettuata secondo le modalità indicate nel bando alle COORDINATE BANCARIE DELLO STUDENTE
CODICE IBAN: ___________________________________________________________________________________
ISTITUTO BANCARIO______________________________________________________________________________
4. Raggiunto il numero minimo di iscritti i dati di accesso alla piattaforma didattica (user ID e password) saranno inviati
all’indirizzo e-mail indicato dal corsista nella presente domanda;
5. L’accesso alla piattaforma didattica da parte di ciascun corsista viene monitorata dai Docenti e dai tutor i quali, al
termine del corso, sulla base di specifici report, valutano se il corsista può accedere all’esame finale;
6. Per essere ammessi alla prova finale è necessario aver riportato la frequenza obbligatoria secondo quanto illustrato
nel bando;
7. I programmi dei singoli corsi potranno subire modifiche;
8. In caso di problemi nell’accesso alla piattaforma didattica i corsisti dovranno contattare la Segreteria o St. George
University .
Firma_________________________________________________
Data _____/______/_________
ALLEGATI AL PRESENTE PLICO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ricevuta dell’avvenuto pagamento di € _____________ versato sul conto corrente N° 12528 – BANCA INTESA,
intestato a: Università Telematica San Raffaele Roma, CODICE IBAN: IT 71 V 03069 05000 10000 0012528 con
causale: “PAMS- Nome e cognome studente” e indicazione del numero di rata corrispondente;
dichiarazione sostitutiva attestante il titolo conseguito ai sensi del DPR 445/2000;
una foto formato tessera, firmata sul retro;
fotocopia fronte retro di un documento di riconoscimento in corso di validità;
fotocopia del codice fiscale;
informativa sulla privacy firmata;
Firma_________________________________________________
INFORMATIVA E RICHIESTA DI CONSENSO AI SENSI DELLA LEGGE SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI
Con la presente, l’Università Telematica San Raffaele Roma con sede in Roma, Via di Val Cannuta 247 e la St. George
University con sede in Brescia, Via Cimavilla n. 11 – 25047 Darfo B.T., in qualità di Titolari del trattamento, La
informano, in conformità al Decreto Legislativo 196 del 30 Giugno 2003 in materia di protezione dei dati personali, in
merito all’utilizzo dei dati personali (di seguito i “Dati”) raccolti.
1. Finalità e modalità del trattamento dei Dati
I Suoi Dati, ivi inclusi quelli relativi alla Sua carriera universitaria e comunque prodotti dall’Università Telematica San
Raffaele Roma e dalla St. George University nell’ambito dello svolgimento delle loro funzioni istituzionali, saranno
oggetto di trattamento, sia con l’ausilio di mezzi elettronici - o comunque automatizzati - che con strumenti cartacei,
per lo svolgimento delle attività istituzionali e per tutti i relativi obblighi di legge, in particolare per tutti gli
adempimenti connessi alla piena attuazione del rapporto didattico ed amministrativo con l’Università e la St. George
University nonché a fini di attività di ricerca e statistica.
2. Ambito di circolazione e comunicazione dei Dati
Potranno avere accesso alle informazioni che La riguardano i dipendenti dell’Università Telematica San Raffaele Roma
e della St. George University, il personale docente dei corsi e quello necessitato per legge o per lo svolgimento della
Sua carriera universitaria, che ne abbiano necessità per l’esecuzione del loro incarico o in virtù della posizione che
ricoprono, ovvero altri soggetti fornitori di servizi per l’Università e la St. George University, che le stesse Università
abbiano specificamente nominato responsabili o incaricati del trattamento dei Dati. Tali soggetti, in relazione al loro
incarico, avranno accesso solo ai Dati pertinenti con il medesimo.
I Suoi Dati potranno inoltre essere comunicati a:
1. banche e istituti di credito; 2. studi professionali e di consulenza; 3. enti pubblici solo nei casi in cui ciò sia previsto
dalla legge; 4. Uffici Amministrativi e didattici di questo Istituto e di altre sedi periferiche connesse.
3. Conferimento dei Dati
Il conferimento dei Dati per le finalità di cui al punto 1 è facoltativo ma essenziale per accedere ai servizi offerti
dall’Università Telematica San Raffaele Roma e dalla St. George University. La mancanza di tale consenso
comporterebbe infatti l’impossibilità da parte dell’Università e della St. George University di fornirLe tali servizi.
4. Diritti dell’interessato
Lei potrà esercitare i Suoi diritti ai sensi dell’articolo 7 della Legge, tra i quali ottenere copia delle informazioni
trattate, il loro aggiornamento, la loro rettifica, ovvero, qualora vi abbia interesse, la loro integrazione e, ricorrendone
gli estremi, la loro cancellazione o il blocco per i trattamenti contrari alla legge.
Le richieste ex art.7 del D.Lgs. 196/2003 potranno essere inoltrate presso la sede dei Titolari del trattamento,
Università telematica San Raffaele Roma – Via di Val Cannuta 247 – 00144 Roma, St. George University - Via Cimavilla
n. 11 – 25047 Darfo B.T. (BS), indicando nell’oggetto della comunicazione che si tratta di “Richiesta di accesso”.
CONSENSO
Ricevuta l’informativa che precede, dichiaro di averne letto e compreso il contenuto. Prendo atto che il trattamento
dei miei dati personali avverrà da parte dell’Università Telematica San Raffaele Roma e della St. George University , in
piena conformità alla normativa in vigore in materia di tutela dei dati personali.
Acconsento quindi al trattamento ed alla comunicazione dei miei Dati ove strettamente necessario e solo nell’ambito
delle finalità indicate nella informativa ricevuta.
Firma_________________________________________________
Data _____/______/_________