Autocertificazione - Università Telematica San Raffaele
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U Università San Raffaele Università Telematica San Raffaele Roma via di Val Cannuta, 247 | 00166 Roma | Tel. 06 5225 2552 www.unisanraffaele.gov.it Roma AL MAGNIFICO RETTORE Ro ma AUTOCERTIFICAZIONE DI POSSESSO DEL DIPLOMA DI MATURITA’ Io sottoscritt__ (Cognome)____________________(Nome)_______________________ (N.B. Il nome dichiarato figurerà nella pergamena di laurea) Ra ff ae le nat__ a____________________________________________il_____/_____/_________ residente a ___________________________________cap. _________ (Prov. ______), in via __________________________________________ n. _______, Tel. __________/______________________Cellulare____ /_____________________ an valendomi delle disposizioni di cui agli artt. 3 e 46 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole, ex art. 76, che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ed incorre, altresì, nella decadenza dai benefici di cui all’art. 75 aS DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITA’ di essere in possesso del titolo di scuola superiore secondaria ma conseguito presso l’istituto: tic DIPLOMA DI MATURITA‘__________________________________________________________ DICHIARO infine ità Te le ____________________________________via_________________________n.______ cap. __________ Città______________________________Tel.____________________ nell’anno scolastico________________________con voto____________/_____________ Un ive rs di essere a conoscenza che, fermo restando le responsabilità penali, in caso di dichiarazioni false, decadrò automaticamente dal diritto d’iscrizione, sarà annullata la carriera scolastica, non avrò diritto al rimborso delle tasse d’iscrizione. ______________________________ (Luogo e Data) Firma ___________________________ (Nome Cognome) “Titolare del Trattamento è l’Università Telematica San Raffaele Roma. Informazioni più dettagliate sull’utilizzo dei dati personali e l’esercizio dei diritti ex art. 7 nell’informativa ex. Art 13 del D.lgs.196/03 disponibile anche sul sito www.unisanraffaeleroma.gov.it” C.F. 97471900155 - D.M. 8 maggio 2006, G.U. Repubblica Italiana n° 126 del 1 giugno 2006