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Best Papers? • No linee guida • No review • Criterio bibliometrico... • 1140 pts • PSA >4 ng/ml - PSA density >0.15 PSA velocity >0.75 ng/ml/y • no previous biopsy • 659 pazienti • 23 aa follow up -11% mortalità per PCa • RP (a 18 aa di follow up 18% vs 29%, RR 0.56) • 8 operati per prevenire 1 morte, 4 se <65 yrs e IR Caso Clinico Screening • Francesco, 23 anni, studente Caso Clinico Screening • Bruno, 80 anni • Pregresso IMA, K polmone, demenza • Nessun disturbo minzionale Caso Clinico Screening • Giacomo, 45 anni • Padre, zio e un fratello con Ca prostatico Perchè i due maggiori programmi di screening hanno dato fornito evidenze diverse? Screening opportunistico, Yes or No? USPSTF Associazione Italiana di Oncologia Medica American Urological Association American College for Preventive Medicine Melbourne Consensus Statement National Comprehensive Cancer Network American Cancer Society European Association of Urology Japanese Urological Association NO SI • RR di mortalità per PCa screening vs controlli 0.79 • 1410-936 screening/48-33 trattamenti per prevenire 1 morte per PCa ERSPC • vs Protocollo di controlli e indicazioni (cut-off PSA) alla biopsia molto differenti tra i diversi paesi • Trattamenti disomogenei tra gruppo di controllo e screening, con qualità e chirurgia a favore del secondo • Valutazione delle cause di morte non blinded del trattamento • Esclusione dei dati di alcuni paesi PLCO • Numero di eventi di mortalità limitato • Basso tasso di adesione alla biopsia (40%) • Crossover del gruppo di controllo molto consistente (anche se +12% diagnosi nel gruppo screenato!) Quanto l’affinamento delle terapie locali con conseguente riduzione della morbilità ad esse correlate potrebbe impattare sulla scelta di effettuare nuovi programmi di screening? Esiste un paziente asintomatico al quale consigliare l’esecuzione del PSA? Ed esiste un’età minima alla quale un paziente asintomatico “a rischio” dovrebbe effettaure il PSA? età/PSA <1 ng/ml >1 ng/ml 45 aa PSA a 50 e 60 aa PSA ogni 1-2 anni nessun controllo PSA fino a 70 aa 60 aa Caso Clinico Sorveglianza Attiva • Paolo, 59 anni • IPB sintomatica (terapia medica - 2 interventi endoscopici per calcolosi vescicale) • PSAi 7.8 ng/ml • Biopsia prostatica - Ca acinare 2+3 (1/16) Caso Clinico Sorveglianza Attiva • AS - adesione protocollo PRIAS • Revisione vetrini - 1 prelievo Ca acinare 3+3 • PSA stabile • 2 biopsie con EI negativo Caso Clinico Sorveglianza Attiva • Recidiva di calcolosi vescicale • Nuovo intervento endoscopico di bonifica della calcolosi + TURP Caso Clinico Sorveglianza Attiva • EI Carcinoma acinare 4+3 T1b (65% del tessuto asportato) Caso Clinico Terapia locale malattia avanzata • Giuseppe, 71 anni • FA in TAO • PSAi 6 ng/ml, RR/ECO positive • Biopsia prostatica - Ca acinare 3+3 (2/16) e Ca duttale (14/16) Caso Clinico Terapia locale malattia avanzata T3 N0 Caso Clinico Terapia locale malattia avanzata T3 N0 Caso Clinico Terapia locale malattia avanzata T3 N0 M0 Caso Clinico Terapia locale malattia avanzata Prostatectomia Robotica Extrafasciale con LAD EI Carcinoma acinare+duttale (prevalente) pT3b N0 (0/12) M0 R0 Caso Clinico Terapia locale malattia avanzata 1 mese PSA indosabile Continenza parziale Caso Clinico Terapia locale malattia avanzata RT adiuvante Caso Clinico Terapia locale malattia avanzata Re-staging negativo Caso Clinico Terapia locale malattia avanzata 12 mesi PSA indosabile re-staging Caso Clinico Terapia locale malattia avanzata 24 mesi PSA indosabile re-staging Caso Clinico Terapia locale malattia avanzata 24 mesi PSA indosabile re-staging Caso Clinico Terapia locale malattia avanzata re-LAD robotica 2/8 linfonodi a sn con metastasi massiva da ca duttale a differenziazione neuroendocrina Vi sono maggiori difficoltà nell’effettuare una prostatectomia radicale dopo terapia ormonale neoadiuvante? HT neoadiuvante a RP • Indicazione molto controversa, poco supportata, in genere solo “di comodo” • Schemi terapeutici non codificati • Ritarda l’intervento? • Effetti collaterali anche precoci • Valutazione patologica inficiata HT neoadiuvante a RP Urology, 81: 745, 2013 HT neoadiuvante a RP European Association of Urology - Guidelines on Prostate Cancer - 2014 no HT HT neoadiuvante open 189 205 robotica 254 236 open 647 607 robotica 158 94 RP+eLAD +eLAD tempo operatorio (min) perdite ematiche (cc) DB Prostatectomie Radicali UniBS - 4/2015 RP & HR PCa (PSA>20/GS >7/cT>2) RP & HR PCa (PSA>20/GS >7/cT>2) RP & HR PCa (PSA>20/GS >7/cT>2) RP & HR PCa (PSA>20/GS >7/cT>2) RP & HR PCa (PSA>20/GS >7/cT>2) RP & HR PCa (PSA>20/GS >7/cT>2) European Association of Urology - Guidelines on Prostate Cancer - 2014 RP & HR PCa (PSA>20/GS >7/cT>2) • • Il downstaging/grading sono possibili • La recidiva è rilevabile precocemente, permettendo tutte le terapie di salvataggio • • Le complicanze sono equivalenti (a parte la DE) Il trattamento è esclusivo o multimodale, sulla base di precisi parametri istologici di stadiazione Spesso c’è una forte richiesta da parte del paziente Nella stadiazione dell’N in quali casi è raccomandata la LAD e in quali no? LAD • ESTESA (50% sottodiagnosi con la limitata) • NO nei LR (PSA<10, GS<7, cT<2b) • SI negli IR se probabilità di N+>5% • SI negli HR European Association of Urology - Guidelines on Prostate Cancer - 2014 Briganti et al., Eur Urol 2012 LAD • Diagnosi e pianificazione terapeutica • Cura (?) • Learning curve e tempi operatori • Morbidità
