La normativa nazionale e regionale - MORGANTINI

Ruoli e responsabilità: la normativa nazionale e
regionale
Dott. Fausto Morgantini
U.O. Igiene Alimenti e Nutrizione
Dipartimento Prevenzione ASL 2
Nel mondo
Nel 1859 Florence Nightingale scriveva:
Thousands of patients are
annually starved in the
midst of plenty”
“
Paradosso della scarsità
nell’abbondanza
• U. E. esposti al rischio povertà:
– 78 milioni, di cui 19 milioni di bambini
– food insecurity e componente alimentare povertà,
diffuse in tutti i paesi
Scarsità alimentare
Spreco alimentare
Sovrapproduzione
Eccesso di offerta
DECISIONE N. 1098/2008/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 22
ottobre 2008 riguardante l’anno europeo della lotta alla povertà e all’esclusione sociale
(2010)
povertà alimentare
principali ostacoli a dieta sana e bilanciata
– costo
– accessibilità
– conoscenza
La percezione del
problema …
Nel 1994 appaiono i primi dati
nazionali relativi all’incidenza della
malnutrizione ospedaliera a seguito di
una ricerca multicentrica coinvolgente
10 U.O. di Dietetica e Nutrizione
clinica.
Nel 1999 vengono raccolti dati dalla
rete dei Servizi di Dietetica e
Nutrizione clinica del Piemonte
(incidenza malnutrizione tra il 22 e il
35%)
Nel settembre 2005 termina lo studio PIMAI (Project Iatrogenic MAlnutrition in
Italy) che ha coinvolto 13 strutture ospedaliere in 13 Regioni per un campione di
1830 soggetti con l’obiettivo di raccogliere dati sulla malnutrizione iatrogenica nel
nostro Paese (una patologia indotta nei pazienti ricoverati in ospedale per lunghi
periodi e negli anziani istituzionalizzati). Lo studio ha rilevato un tasso di
malnutriti all’ingresso in ospedale pari al 31%.
(Lucchin et al. 2009)
Council of Europe. Public
Health Committee.
Comittee of expert on
nutrition, food safety and
consumer health.
Reports
Nel novembre 2002 il Comitato dei Ministri della Sanità del
Consiglio d’Europa emana una risoluzione teoricamente
vincolante per i Paesi firmatari, dal titolo “Food and nutritional
care in hospital”, che prende in esame il problema della
malnutrizione in Europa e le strategie finalizzate ad affrontarlo
Con il Report “Nutrition in care homes and
home care. From recommendations to
action” (2009) il Consiglio d’Europa ribadisce che
la ristorazione assistenziale è parte integrante della
terapia clinica e che il ricorso al cibo rappresenta il
primo e più economico strumento per il trattamento
della malnutrizione
Council of Europe Publishing
F-67075 Strasbourg Cedex
http://book.coe.int
ISBN 978-92-871-6596-1
© Council of Europe, 2009
Printed in France
“Il cibo sia la tua medicina e la
tua medicina sia il cibo”
cibo”
Ippocrate, 400 a.c.
Conferenza permanente per i rapporti tra lo stato le regioni
e le province autonome di Trento e Bolzano
INTESA 16 dicembre 2010
(Supplemento Ordinario N. 39 alla G. U. N. 37 del 15 febbraio 2011)
Sancisce intesa tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e
Bolzano sulle linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e
assistenziale, allegato sub A, parte integrante del presente atto.
LINEE DI INDIRIZZO NAZIONALE PER LA
RISTORAZIONE OSPEDALIERA ED
ASSISTENZIALE
LINEE DI INDIRIZZO NAZIONALE PER LA
RISTORAZIONE OSPEDALIERA ED
ASSISTENZIALE
Riconoscono quali elementi portanti:
• la centralità del paziente istituzionalizzato
• il rispetto delle sue esigenze nutrizionali
specifiche
Affermano, con forza, la necessità di inserire la
Nutrizione a pieno titolo nei percorsi di diagnosi
e cura
Destinatari delle Linee di indirizzo
• Amministrazioni delle strutture residenziali
extraospedaliere, Residenze Socio Assistenziali, Centri
di ospitalità per anziani e altre strutture socio
assistenziali per anziani
• Amministrazioni Comunali
• Servizi competenti delle Aziende USL (servizio di
dietetica e nutrizione clinica, Servizi di igiene alimenti e
nutrizione)
• Gestori del servizio di ristorazione
Soggetti coinvolti
•
•
•
•
•
Medici Medicina Generale
Personale sanitario di assistenza
Personale addetto alla preparazione dei pasti
Servizi dietetica e nutrizione clinica delle aziende USL
Servizi di igiene degli alimenti e della nutrizione
Motivazioni
• Colmare le disomogeneità marcate esistenti tra Regioni
e, spesso, nell’ambito della stessa Regione, tra le diverse
strutture, non solo a livello di qualità nutrizionale ma
anche nell’approccio alle varie problematiche (quali:
modalità di distribuzione del pasto, livello di conoscenza
degli operatori, figure professionali impiegate,
consapevolezza del ruolo dell’alimentazione nella
promozione della salute)
• Individuare le strategie gestionali e clinico-nutrizionali
da adottare per la prevenzione e la cura della
malnutrizione
• Descrivere le modalità organizzative della ristorazione
• Formalizzare ruoli e competenze
Conseguenze cliniche della
Malnutrizione
E’ documentato che la malnutrizione comporti:
• un aumentato rischio di piaghe da decubito
• un aumentato rischio di fratture
• una riabilitazione più lunga dopo traumi/fratture
• un maggior impiego di farmaci
• un maggior numero di ospedalizzazioni
• più frequenti complicanze postoperatorie (soprattutto infezioni, sepsi)
• una ritardata guarigione delle ferite
• una più lunga durata di degenza
• mortalità più elevata
• costi sanitari più elevati.
Conseguenze economiche della
Malnutrizione
Dati di letteratura suggeriscono che la malnutrizione correlata a
patologia costi al Regno Unito 7,4 miliardi di sterline/anno (Elia et al.,
2005), solo per quanto riguarda i costi diretti, essendo difficile
quantificare l’impatto economico in termini socio-psicologici e di
maggiore vulnerabilità alla malattia.
Considerato che la malnutrizione iatrogena attesa negli ospedali non è
inferiore al 15,7% e l’allungamento della degenza media a causa della
PEM (protein energy malnutrition) è 54,9%, (media ponderata dei 6 studi
europei più recenti dal 2000 al 2008), le giornate di degenza a causa
della PEM iatrogena recuperabili annualmente ammontano a circa 8,5%
in ospedali di 800-900 posti letto. Se si recuperasse solo metà di detta
percentuale, detratti anche i costi relativi al trattamento nutrizionale,
l’utile previsto sarebbe comunque 1-3 milioni di euro/anno per singolo
ospedale (L.Lucchin, 2009)
La prevalenza della Malnutrizione
nell’anziano
La malnutrizione nell’anziano è fortemente correlata all’ambiente in cui vive
•
•
•
•
la prevalenza è 4-10% quando vive in casa
in casa di riposo raggiunge il 20%
in ospedale il 40%
in lungodegenza il 70%
Varia rispetto al setting e alla metodologia di screening seguita
La malnutrizione per difetto nell’anziano è quindi un
grave problema sanitario, che spesso si configura come
concausa di complicanze anche letali e riveste pertanto
un'importanza rilevante sia sul piano clinico che
economico; inoltre è una condizione che spesso non
viene riconosciuta e quindi non trattata.
Sarebbe utile, già in fase preclinica, individuare e
valutare gli indici precoci di malnutrizione, al fine di
interrompere e trattare in maniera più efficace casi
destinati ad evolvere inevitabilmente verso condizioni più
critiche e complicate.
Screening del rischio nutrizionale
La valutazione precoce del rischio nutrizionale deve costituire la prassi ed essere
effettuata tempestivamente da personale appositamente identificato in ciascuna
struttura sanitaria
La procedura per la valutazione dello stato nutrizionale dovrebbe
comprendere:
• Rilevazione di peso e statura
• Calcolo dell’IMC
• Rilevazione e valutazione del calo/incremento ponderale negli
ultimi 3-6 mesi
• Valutazione della gravità della malattia (in particolare il rischio
aumenta in caso di ricoveri in terapia intensiva, traumi, ustioni, fratture,
interventi chirurgici, lesioni da decubito, sepsi, complicanze acute in corso
di malattia cronica)
• Rilevazione e valutazione dell’introito alimentare secondo
schemi codificati
Screening del rischio nutrizionale
è sempre necessario rilevare al momento
dell’accettazione statura e peso corporeo
e monitorare quest’ultimo durante la degenza
lo screening nutrizionale può essere utilizzato da
infermieri, dietisti e medici all’ingresso in reparto
Lo Screening nutrizionale
Permette di definire:
• Il paziente non a rischio, ma che deve essere
controllato a specifici intervalli di tempo (es.
settimanalmente durante la degenza ospedaliera)
• Il paziente a rischio che necessiti di un piano
nutrizionale
• Il paziente a rischio con complicanze metaboliche o
funzionali che impediscono di portare avanti il piano
di cura nutrizionale
• Se esiste il dubbio che il paziente sia a rischio di
malnutrizione
Timing dello Screening nutrizionale
• Lo screening del rischio nutrizionale deve
essere effettuato su tutti i pazienti che
vengono ricoverati presso tutte le divisioni
ospedaliere con una previsione di ricovero
superiore a 5 giorni
• La procedura va eseguita da parte del
personale sanitario del reparto di degenza
entro le 48 ore dall’accettazione e ripetuta
ogni 7 giorni, anche nei pazienti senza
rischio di malnutrizione all’ingresso in
ospedale
Strumenti di screening nutrizionale
validati
• Nel 2002 l’Education and Clinical Pratice Committee dell’ESPEN
(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) ha elaborato
il documento Guidelines for Nutrition Screening 2002 con lo
scopo di fornire linee guida in merito allo screening nutrizionale
attraverso strumenti applicabili a diversi contesti (comunità,
ospedale, popolazione anziana) e basati su evidenze validate
• Gli strumenti di screening devono essere semplici, economici,
accessibili, accurati, efficienti, validati e affidabili.
Strumenti di screening nutrizionale
validati
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) per adulti
residenti in comunità. Scopo: identificare la malnutrizione sulla base di
conoscenze circa l’associazione tra stato nutrizionale deteriorato e
alterazioni funzionali: presenta una elevata attendibilità tra operatoririlevatori e una notevole validità predittiva (durata degenza, mortalità)
• Nutritional Risk Screening (NRS). Scopo: determinare la presenza di
malnutrizione e il rischio di svilupparla in ambiente ospedaliero. Contiene i
componenti nutrizionali del MUST e, in aggiunta, il grado di severità di
malattia come responsabile delle maggiori richieste nutrizionali.
• Initial Mini Nutritional Assessment (MNA). Scopo: identificare la
malnutrizione e il rischio di svilupparla negli anziani ricoverati in strutture
di riposo, in case di cura e il ospedale. È in grado di identificare il rischio di
malnutrizione nella maggior parte degli anziani e nel suo stadio iniziale.
Include aspetti fisici e mentali, così come un questionario
sull’alimentazione
Strumenti di screening nutrizionale
validati
• Il MUST consente di identificare lo stato nutrizionale
in modo semplice, rapido e riproducibile
• È stato sviluppato principalmente per essere usato
nelle comunità
• Caratteristiche: ripetibilità («reliability») – validità
(«validity»)
• Considera determinati parametri individuali (ad es. il
sottopeso, l’entità del decremento ponderale, le
patologie presenti) e giunge a calcolare un punteggio
totale che, se superiore a determinati valori soglia,
indica la presenza di un rischio lieve, moderato o
grave di malnutrizione
• Tempo di valutazione previsto per il MUST: < 2 minuti
Il MUST
Il MUST è costituito da cinque step che prendono
in esame i seguenti parametri:
• Peso e altezza per il calcolo dell’IMC
• Perdita di peso involontaria negli ultimi 3-6 mesi
• Presenza di un eventuale stato patologico acuto o di un ridotto
apporto nutrizionale
• Calcolo del punteggio
• Identificazione del rischio, della sua gravità e definizione delle
strategie da attuare
MUST: Step 1 – B.M.I. score
MUST. Step 1.
Calcolo del Body Mass
Index:
•Misurare peso e altezza
•Calcolare B.M.I. o usare
nomogramma
BMI >20
BMI 18,5 – 20
BMI <18,5
=0
=1
=2
Misurazioni alternative: altezza
• Se l’altezza non può essere
misurata, a causa di ipomobilità e/o
disabilità e/o per configurazioni
particolari del rachide o il soggetto
non la conosce o è incapace di
riferirla, possono essere utilizzate
alcune misure alternative
Misurazioni alternative: altezza
Lunghezza dell’ulna
-Si determina tra olecrano al gomito e
processo stiloideo dell’ulna al polso,
con l’avambraccio flesso e in diagonale
sul torace e le dita della mano
appoggiate verso la spalla opposta
-Si utilizza poi l’apposita tabella per
convertire la misura (cm) in altezza (m)
Misurazioni alternative: altezza
Demispan
-Nei pazienti allettati la statura può essere predetta a partire dalla semiapertura
della braccia o demispan
-Si localizza e si segna il punto medio dell’incavo sternale
-Si chiede al soggetto di alzare il braccio destro fino a che non sia orizzontale
rispetto alla spalla (aiutando il soggetto se necessario)
-Si colloca il metro con lo zero alla radice del dito medio
-Si allunga il metro attraverso tutta la lunghezza del braccio fino al punto medio
dell’incavo sternale e si annota la misura approssimandola allo 0,5 cm più vicino
-Si utilizza poi l’apposita tabella per convertire la misura (cm) in altezza (m)
Misurazioni alternative: altezza
Altezza al ginocchio
-Si misura con ginocchia e caviglie
flesse a 90°, fra superficie inferiore del
tallone (sulla pianta del piede) e faccia
anteriore della coscia in
corrispondenza dei condili femorali
-si utilizza poi l’apposita tabella per
convertire la misura (cm) in altezza (m)
o un nomogramma
Misurazioni alternative: altezza
• Se l’altezza non può essere misurata, si può
utilizzare un dato recentemente rilevato o
l’altezza autoriportata (se affidabile e realistica)
Bilancia pesapersona per disabili su sedia a rotelle
Oltre alla tara rappresentata da carrozzina e/o ausili, sarà necessario stabilire
preliminarmente se sottrarre il peso degli abiti, individuando un peso da sottrarre ad
ogni rilevazione. Es: 1 kg per abbigliamento invernale, 0,5 kg per abbigliamento
estivo
Misurazioni alternative: peso
• Se il soggetto non può essere pesato, si può usare un
peso recentemente documentato o utilizzare il peso
riferito (se affidabile e realistico)
Misurazioni alternative: B.M.I.
• Se né l’altezza né il peso possono
essere misurati o ottenuti, il BMI
può essere stimato mediante la
misura della circonferenza del
braccio al 1/3 medio-prossimale
(MUAC – mid-upper arm
circumference) dell’arto non
dominante
• La circonferenza del braccio
costituisce un utile indice delle
riserve energetiche
dell’organismo e della sua massa
proteica
MUST: Step 2 – calo ponderale
Calcolare la percentuale di perdita non intenzionale di peso
negli ultimi 3-6 mesi
ALTRI CRITERI
Qualora non sia possibile ottenere né il BMI né la perdita di peso negli ultimi
3-6 mesi si può procedere con altri criteri di valutazione di tipo soggettivo che
comunque possono aiutare il clinico a farsi un’idea del rischio complessivo di
malnutrizione
BMI
Indicare l’impressione clinica: chiara magrezza (molto magro), magro, peso
accettabile, sovrappeso, obesità (molto sovrappeso)
PERDITA DI PESO
Osservare se abiti o bigiotteria sono palesemente larghi
Raccogliere la storia di diminuito introito di cibo, ridotto appetito o disfagia
da più di 3-6 mesi e chiari segni di disabilità psicologica o fisica che
possono causare perdita di peso
STIMA IL RISCHIO DI MALNUTRIZIONE IN BASE ALLA TUA VALUTAZIONE
Si raccomanda di utilizzare questi criteri non come risultato di un attuale rischio di
malnutrizione ma come aiuto per indicare se il soggetto ha un aumentato rischio di
malnutrizione
MUST: Step 3 – effetto patologia acuta
sull’alimentazione
Se il soggetto è affetto da una malattia acuta e si è
verificato o si prevede per almeno 5 giorni un introito
nutrizionale insufficiente + 2 punti allo score complessivo
MUST: Step 4
valutazione globale del rischio di
malnutrizione
Si sommano i valori dello score ottenuti negli step 1, 2 e 3
MUST: Step 5
Piani di cura appropriati in linea con
l’organizzazione sanitaria locale
A seconda del livello di rischio di malnutrizione rilevato si intraprendono i
trattamenti opportuni, che si differenziano a seconda che il paziente sia a
domicilio o ricoverato in RSA
MUST: Step 5
Piani di cura appropriati
A seconda del livello di rischio di malnutrizione rilevato per il singolo paziente, si
intraprendono i trattamenti opportuni
0 = Basso rischio: assistenza routinaria
• In residenze assistenziali: ripetere lo screening ogni 6 mesi
1 = Medio rischio: osservare
• Aiutare con scelte alimentari/consigli dietetici
• registrare l’assunzione dei consumi alimentari per tre giorni ed
eventualmente applicare procedure terapeutiche adeguate;
• In residenze assistenziali: ripetere lo screening ogni mese
2 = Alto rischio: trattare
• Migliorare o incrementare l’intake nutrizionale
• Monitorare e rivedere il piano di cura mensilmente
• Prevedere la consulenza di personale specializzato (dietista, team di
supporto nutrizionale).
L’ intervento nutrizionale
Obiettivo:
• nei soggetti sani, mantenere e promuovere la salute con una
dieta che risponda ai fabbisogni nutrizionali e alla capacità di
alimentarsi
• nei soggetti nutrizionalmente vulnerabili, con grado di rischio
medio o elevato o con malnutrizione in atto, ha finalità
terapeutiche specifiche e/o di prevenzione delle complicanze,
attraverso un immediato supporto nutrizionale e la scelta di
un percorso terapeutico nutrizionale personalizzato
Gli strumenti a disposizione per la terapia nutrizionale sono il
Dietetico e l’eventuale ricorso ad una integrazione con
prodotti dietetici specifici per os e la Nutrizione Artificiale
(N.A.)
La valutazione degli scarti
• la valutazione degli scarti dei pasti somministrati rappresenta un
momento di estrema importanza nella gestione degli aspetti
nutrizionali dei pazienti, sia per la valutazione ed il monitoraggio
dello stato nutrizionale sia per l’impostazione di un adeguato
supporto nutrizionale
• possono essere impiegati strumenti anche di semplice utilizzazione
e lettura quali ad es. questionari semiquantitativi in grado di valutare
se l’assunzione da parte del paziente degli alimenti previsti dalla
dieta è totale o parziale
Esempio di Questionario semiquantitativo per la stima degli scarti alimentari
Ruoli e responsabilità in ambito
extraospedaliero
Ruoli e responsabilità in ambito
extraospedaliero
Ruoli e responsabilità in ambito
extraospedaliero
Ruoli e responsabilità in ambito
extraospedaliero
FORMAZIONE
• Promuovere la conoscenza dei contenuti delle Linee di
indirizzo
• Trasmettere la consapevolezza della valenza
terapeutica che può assumere il pasto all’interno del
processo di cura e della situazione passiva ed
emotivamente fragile del paziente istituzionalizzato
Fruitori della Formazione
• Impegnati nelle diverse fasi della preparazione dei pasti,
al fine di adottare corretti comportamenti in grado di
garantire la sicurezza alimentare e nutrizionale
• Addetti ai servizi economali al fine di sviluppare
competenze nella stesura dei capitolati per l’acquisizione
di beni/servizi
• Appartenenti ai reparti di degenza (coordinatori
infermieristici e figure infermieristico assistenziali
• Ove presente, personale dei servizi dietetici e clinici, con
lo scopo di fare acquisire e sviluppare adeguate
conoscenze sugli alimenti e sui principi nutrizionali
Riepilogando ….
• Il rischio nutrizionale di tutti i pazienti deve essere valutato al
momento del ricovero e monitorato periodicamente
• Le cartelle cliniche e infermieristiche devono contenere informazioni
circa lo stato di nutrizione di ogni degente
• Una volta identificati, i pazienti a rischio nutrizionale devono essere
sottoposti ad un piano di trattamento dietetico-nutrizionale e alla
valutazione della risposta
• La dieta va considerata come elemento integrante della terapia
• Il tipo di dieta prescritta, l’effettivo apporto di cibo (anamnesi
alimentare, valutazione degli scarti), così come i supporti alimentari
(N.A.), devono essere registrati in apposite cartelle cliniconutrizionali
• Medici e infermieri devono lavorare in un’ottica di collaborazione e
sinergia per fornire la cura nutrizionale
La Legge 8 novembre 2000, n. 328 «Legge quadro per la realizzazione del
sistema integrato di interventi e servizi sociali» definisce l’autorizzazione e
l’accreditamento e li individua, all’art. 11, quali strumenti per garantire
standard di qualità adeguati e affida ai Comuni la competenza in materia di
autorizzazione, accreditamento e vigilanza dei servizi e delle strutture gestite
da soggetti pubblici e privati sulla base di quanto stabilito dalle Regioni
Il processo di accreditamento:
Il Comune nel cui territorio è ubicata la struttura, rilascia
l’accreditamento a seguito della presentazione di
dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale
rappresentante della struttura, in ordine alle seguenti
condizioni:
(L.R.
•Possesso dell’autorizzazione al funzionamento
41/2005)
•Possesso dei requisiti contenuti nel regolamento di
attuazione della L.R. 82/2009 (Regolamento n. 29/R/2010)
AUTORIZZAZIONE all’esercizio
(obbligatoria per le strutture pubbliche e private)
ACCREDITAMENTO istituzionale
(obbligatorio per le strutture pubbliche e
facoltativo per le strutture private)
Legge Regionale 82/2009 - Soggetti
Strutture, soggetti pubblici
e soggetti privati
convenzionati
obbligo
Strutture non
convenzionate e soggetti
privati non convenzionati
facoltà
Legge Regionale 82/2009 – art. 4
«accreditamento delle strutture»
Strutture art. 21 L.R.
41/2005
COMUNE
competente per
territorio
Dichiarazione sostitutiva
Elenco
strutture
accreditate
In ordine a:
• Possesso autorizzazione
• Possesso requisiti
Legge Regionale 82/2009 – art. 6
«attività di controllo»
COMUNE
competente per
territorio
CONTROLLO
avvalendosi della
Commissione
multidisciplinare
(art. 20 Decreto
Presidente Giunta
n. 15/R del 26
marzo 2008)
Strutture accreditate
REQUISITI
definiti con
REGOLAMENTO
Requisiti generali e specifici
Tra i requisiti specifici previsti per le strutture residenziali e
semiresidenziali sono richiesti:
•Definizione di protocolli per il controllo del peso degli
ospiti;
•Presenza di procedure per la somministrazione del cibo
Inoltre, sono presenti indicazioni specifiche sulle
caratteristiche dei menù
Gestione del rischio clinico
I piani sanitari degli ultimi anni (PSR 20052007; PSR 2008-2010) hanno previsto
essenzialmente due fasi, iniziate con la
costituzione del Centro Gestione Rischio
Clinico e Sicurezza dei Pazienti:
1.la costruzione di un sistema regionale
secondo un modello a rete e la messa a
punto di strumenti operativi
2.la creazione di indicatori di verifica e la
promozione di buone pratiche finalizzate al
consolidamento del sistema
Malnutrizione come rischio clinico
• Definizione del rischio clinico: possibilità che un
paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca
un danno o disagio imputabile, ance se in modo
involontario, alle cure mediche prestate durante il
periodo di degenza
• I dati epidemiologici e gli studi clinici hanno ben
evidenziato come il percorso assistenziale della
nutrizione risulti fortemente correlato al rischio clinico
(possibilità di eventi avversi correlabili allo stato
nutrizionale di una persona)
Tra le buone pratiche sviluppate e diffuse dal
Centro e dalla Rete GRC, entrate a far parte dei
requisiti di accreditamento istituzionale, è stata
inserita anche la Buona pratica per la
prevenzione del rischio nutrizionale
(Delibera Giunta Regionale n. 135 del 25/02/2008)
il sistema di gestione del rischio clinico
Appropriatezza
terapia
antibiotica
Rischio
nutrizionale
Prevenzione
infezioni CVC
Corretta
identificazione
paziente
Audit
clinico
Gestione
del dolore
Incident
reporting
Segnalazione
evento
sentinella
Rassegna
mortalità e
morbilità
Gestione
Terapia
Anticoagulante
Orale
Prevenzione
Trombosi
Venosa
Profonda
Emorragia
post-partum
Prevenzione
distocia
di spalla
Gestione
farmaci
antiblastici
Prevenzione
ulcere
da pressione
Adozione indice
deterioramento
cardiaco
Igiene
mani
Scheda
Teraputica
Unica
Requisiti di accreditamento: rischio clinico.
Obiettivi generali
• Favorire l’adozione di scelte appropriate per soddisfare
bisogni nutrizionali specifici delle persone anziane
• Migliorare l’organizzazione del servizio di ristorazione
nelle strutture assistenziali
OBIETTIVI
Gli obiettivi trasversali da perseguire da parte di tutti gli attori,
pubblici e privati, possono essere sinteticamente riassunti nei
seguenti punti:
• soddisfazione dell’utenza
• prevenzione della malnutrizione
• sicurezza e conformità alle norme
• appropriatezza rispetto ai bisogni, in termini non solo di
caratteristiche nutrizionali delle ricette e proposte alimentari,
tecnologie di cottura, derrate utilizzate, ma anche in termini di
gradimento sensoriale
• rispetto dei tempi e delle modalità del servizio
• comfort e accessibilità.
GLI ATTORI
• soggetti titolari del servizio
• utenza
• gestore del servizio di ristorazione
• personale della struttura
• Azienda Sanitaria Locale.
IL RISCHIO NUTRIZIONALE
• porre maggiore attenzione alla valutazione del rischio nutrizionale
• elaborare protocolli di rilevazione dei fabbisogni nutrizionali degli
ospiti delle strutture residenziali o semiresidenziali
• promuovere conoscenza ed attenzione al problema, a partire
dalle persone più direttamente coinvolte nell’assistenza.
• coinvolgere in maniera commisurata al problema e specifica tutti i
professionisti che svolgono un ruolo determinante nell'assistenza
all'anziano istituzionalizzato
Al fine di pervenire ad un corretto e completo inquadramento
clinico, tutti gli anziani dovrebbero essere sottoposti ad un
test di screening per la valutazione del rischio
nutrizionale sia al momento dell'ammissione che
routinariamente durante la loro permanenza nelle
strutture di assistenza e cura
L’effettuazione del test di screening è un compito
infermieristico, volto ad assicurare che l’infermiere
identifichi e riferisca al medico/dietista i pazienti a rischio
nutrizionale, prima che avvengano deleterie modificazioni
dei processi fisiologici.
Il risultato del test deve poi essere opportunamente
registrato in cartella clinica, così da poter essere
consultato da tutto il personale sanitario coinvolto nel
processo di cura e di assistenza, inclusi i medici di
Medicina Generale
In relazione al livello di rischio
riscontrato, dovrebbe poi essere
effettuata una attenta valutazione dello
stato nutrizionale e pianificato un
adeguato intervento nutrizionale da
parte del dietista, seguito da un attento
piano di monitoraggio degli intake
alimentari e dello stato nutrizionale del
soggetto
Le Linee di indirizzo regionali, quindi, individuano nella
corretta definizione del processo assistenziale della
nutrizione, inteso come sequenza strutturata di attività,
risorse professionali (multidisciplinari) e materiali, chiamate
ad interagire al fine di soddisfare le esigenze dei cittadini nelle
diverse realtà assistenziali e situazioni personali e collettive,
un elemento indispensabile per l’appropriatezza del processo
e per la sicurezza nutrizionale degli anziani istituzionalizzati
LA VALIDAZIONE DEI MENU‘
La Delibera stabilisce l’obbligo sostanziale da
parte dei responsabili delle strutture assistenziali
residenziali e semiresidenziali, sia pubbliche che
private, di sottoporre il piano nutrizionale
adottato alla valutazione e validazione da
parte dei Servizi di Igiene degli Alimenti e
Nutrizione (SIAN) delle ASL.
MENU’
MENU’
Impepata di cozze
Spaghetti al nivuro
di siccia
Sarde a beccafico
Triglie fritte
Polpettine di
polipetti
Caponatina
La validazione, premessa indispensabile per
l’adozione ed applicazione del piano stesso, sarà
rilasciata dal SIAN sulla base delle linee guida e
degli indirizzi nutrizionali derivati dalla letteratura
scientifica, tenendo conto del target specifico
Per la validazione, il richiedente dovrà inviare al SIAN un
documento (piano nutrizionale) che comprenda un menù redatto
da personale qualificato, articolato su almeno 4 settimane (salvo
diverse e motivate esigenze della struttura), suddiviso in
estivo/invernale, corredato da tabelle dietetiche in cui sia riportato il
peso in grammi a crudo e al netto degli scarti delle materie prime
che compongono ciascun piatto (“grammatura”), con relativa
definizione degli apporti energetici e di nutrienti sia per ogni singolo
pasto (colazione, spuntini, pranzo e cena) che per l’intera giornata.
Ogni piano nutrizionale dovrà essere
sottoposto alla valutazione e
validazione da parte del SIAN, oltre
che al momento della prima adozione,
anche quando vengano apportate
variazioni sostanziali.
Il SIAN, nel caso in cui rilevi la mancata
validazione di un piano nutrizionale effettivamente
applicato in una Struttura, chiederà per scritto al
responsabile della gestione del servizio di attivare
immediatamente le procedure per il suo
ottenimento e ne darà contemporaneamente
informazione al Sindaco, alla Commissione
Interdisciplinare di vigilanza (di cui all’art. 20 L.R.
41/05 e art. 18 DPGR 15/R del 26/03/2008) e, se
presente, all’organismo di rappresentanza delle
persone accolte, delle loro famiglie o tutori.
IL CONTROLLO
DELL’APPLICAZIONE DEI MENU‘
Per quanto riguarda il controllo da parte della Azienda USL,
accanto alle attività istituzionali nell’ambito del controllo
ufficiale degli alimenti, i SIAN inseriranno nella propria
programmazione annuale il controllo della ristorazione
relativamente agli aspetti nutrizionali
Obiettivi specifici del controllo saranno rappresentati dalla
verifica dell’applicazione dei menù formalizzati e l'avvenuta
validazione degli stessi, il gradimento dei pasti e le modalità di
gestione di aspetti importanti ai fini del gradimento da parte degli
utenti (tempi/temperature, modalità/luoghi di somministrazione
ecc.).
La valutazione "in campo" dovrà essere prioritariamente effettuata
nelle mense o comunque nei luoghi individuati per il consumo dei
pasti, e dovrà essere accompagnata dalla valutazione del piano
nutrizionale adottato e validato per la struttura in cui viene svolto il
sopralluogo
Qualora a seguito del controllo emergano necessità di integrazione o
modifica del piano nutrizionale o di altri aspetti significativi in rapporto
alla qualità nutrizionale dei pasti serviti, il SIAN emanerà a carico del
Soggetto gestore del servizio delle prescrizioni finalizzate
all'eliminazione delle non conformità riscontrate, stabilendo un adeguato
termine temporale.
Di tali prescrizioni e del relativo termine sarà data contestualmente
informazione al Sindaco, alla Commissione multidisciplinare di vigilanza
(di cui all’art. 20 della L.R. 41/05 e all'art. 18 del DPGR 15/R del
26/03/2008) e, se presente, all’Organismo di rappresentanza delle
persone accolte, delle loro famiglie o tutori, anche al fine di favorire la
risoluzione dei problemi rilevati attraverso la concertazione tra tutte le
parti interessate.
Nel caso in cui vengano riscontrate gravi anomalie
gestionali in ambito nutrizionale tali da poter compromettere
la salute degli ospiti, il SIAN potrà proporre al Sindaco,
direttamente o tramite la Commissione, l’applicazione di
quanto previsto dall’art. 24 della L.R. 41/05 e dall’art.7 del
DPGR 15/R del 26/03/2008 in materia di sanzionatorio
(decadenza dell’autorizzazione)
LA FORMAZIONE IN AMBITO NUTRIZIONALE DEGLI
ADDETTI ALLA PREPARAZIONE E SOMMINISTRAZIONE
DEI PASTI
È opportuno prevedere interventi di formazione e
aggiornamento per tutti i soggetti coinvolti nella ristorazione
assistenziale, mirati a trasmettere la conoscenza dei principi di
base di una corretta alimentazione, accanto a concetti generali
relativi ai diversi aspetti della ristorazione quali quelli trattati
nelle presenti Linee di indirizzo.
Considerata l’alta prevalenza di anziani malnutriti, dovrà
inoltre essere prevista una specifica formazione su tematiche
inerenti la valutazione del rischio nutrizionale
La Sorveglianza Nutrizionale negli anziani
Il
Progetto
R.S.A.
dell’ASL 2
Interventi di sorveglianza nutrizionale
Sorveglianza nutrizionale in anziani istituzionalizzati
TARGET
• soggetti di età superiore ai 65 anni
• Istituzionalizzati
• in varie condizioni di salute (autosufficienti, parzialmente
autosufficienti, non autosufficienti)
• ospiti presso alcune Residenze Sanitarie Assistite a gestione
diretta o in regime di convenzione con l’ASL 2 di Lucca:
Le R.S.A. monitorate:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
R.S.A. Monte S. Quirico
R.S.A. “Arcobaleno” Maggiano
R.S.A. “Villa S. Maria” a Maggiano,
R.S.A “Pia Casa” a Lucca
R.S.A. “Villa Gori “ a Marlia
R.S.A. “Pierotti” a Coreglia Antelminelli
R.S.A. “Grassi” a S. Romano Garfagnana
R.S.A. “G. Pascoli” a Barga
R.S.A. “Belvedere” a Barga.
elencazione delle funzioni garantite per l'area
della Prevenzione collettiva
• Profilassi delle malattie infettive e parassitarie
• Tutela della collettività da rischi sanitari connessi agli effetti sanitari degli
inquinanti ambientali
• Tutela della collettività e del singolo dai rischi infortunistici connessi agli
ambienti di lavoro
• Sanità Pubblica veterinaria (sorveglianza epidemiologica delle popolazioni
animali, farmacovigilanza veterinaria, vigilanza dei mangimi, etc)
• Tutela igienico-sanitaria degli alimenti
• Sorveglianza e prevenzione nutrizionale
Attività U.O. Igiene Alimenti e
Nutrizione AUSL 2 nelle RSA
• Controllo del peso e dello stato nutrizionale degli
anziani istituzionalizzati utilizzando le procedure del
programma di screening “MUST”, per individuare i
soggetti malnutriti o a rischio malnutrizione;
• Valutazione dei piani nutrizionali adottati nelle RSA e
della loro applicazione e verifica della loro
corrispondenza alle Linee Guida Nazionali ed alle
Linee di indirizzo regionali per la ristorazione
assistenziale
• Realizzazione di corsi di formazione per gli operatori
addetti all’assistenza degli anziani
In totale, nel corso del 2011 sono stati sottoposti a sorveglianza 267 soggetti, con
netta prevalenza per il sesso femminile (73%) e per età superiori a 75 anni
(83,1%), distribuiti in 9 RSA, quattro della Zona “Valle del Serchio” e cinque RSA
della Zona “Piana di Lucca”.
Il 90,6% dei soggetti risulta con adeguato stato nutrizionale,
il 7,2% a rischio e solo il 2,2% in stato di malnutrizione.
Da notare che all’interno dei soggetti “con adeguato stato nutrizionale” si colloca
una rilevante quota di obesi (BMI > 30) che rappresenta il 17,2% del totale degli
anziani valutati.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE……..