Dispensa psichiatria

CORSO INTEGRATO E4
PSICHIATRIA
INTRODUZIONE AL CORSO
PRINCIPALI INDIRIZZI IN PSICHIATRIA
1. Indirizzo Biologico
I disturbi psichici sono dovuti ad un danno cerebrale determinato da un agente patogeno.
I Disturbi Psichici dovuti a affezioni organiche cerebrali (encefaliti, meningiti, tumori,
m.degenerative,ecc.) ed extracerebrali (malattie endocrine, epatiche, renali, ecc.)
Essi sono correlati a:
o Alterazioni dei neuromediatori e neuromodulatori
• Monoamine (Noradrenalina, Serotonina, Dopamina)
• Aminoacidi (Gaba, Glutammato, Glicina)
• Neuropeptidi (oppiodi, colecistochinine, neurotensina)
o Fattori genetici
o Psicoendocrinologia
o Neurofisiopatologia
2. Indirizzo Psicologico
Analizza le determinanti psicologiche che possono essere alla base dei disturbi psichici, anche
alla luce dello sviluppo psicologico dell’individuo (reazione, sviluppo, fissazione, regressione,
distorsione cognitiva)
Utilizza:
o La Psicoanalisi
o La Psicologia sistemica
o La psicologia cognitiva
3. Indirizzo Sociale
Analizza il ruolo delle componenti educative, interpersonali, familiari e sociali, nel determinismo
dei disturbi psichici
I disturbi psichici sono ritenuti degli artefatti sociali legati a logiche di emarginazione,
alienazione, stigmatizzazione della diversità (modello sociogenetico o antipsichiatrico)
Dall’indirizzo sociale si sono sviluppate le indagini di epidemiologia psichiatrica (prevalenza,
incidenza, fattori di rischio, distribuzione sociale, di genere e per fasce sociali dei disturbi
psichici)
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SEMEIOTICA
La semeiotica è la disciplina che si occupa del rilievo e dell’analisi dei sintomi e delle sindromi
Sintomo = indizio di malattia
In psichiatria si parla più propriamente di segni che devono essere identificati ma anche
interpretati nel loro significato diagnostico e umano.
Il segno rimanda sempre alla totalità della persona ed è sempre in rapporto con la storia
dell’individuo.
Area cognitiva
Area affettivoemozionale
Area istintuale
AREA COGNITIVA
1. Coscienza
o Consapevolezza di se stessi e del mondo che ci circonda.
o Il campo della coscienza è il complesso dei fenomeni esperenziali in un dato momento
o Lo stato di coscienza è il grado di consapevolezza con il quale vengono vissute le esperienze
o La coscienza organizza il campo dell’esperienza integrando correttamente gli stimoli interni
ed esterni
o La Vigilanza è una condizione di veglia attenta che permette di essere presenti a se stessi
ed all’ambiente, ed è indice pertanto del grado di lucidità della coscienza.
Fanno parte dei disturbi della vigilanza:
• Ottundimento: elevata difficoltà a cogliere gli stimoli esterni
• Obnubilamento: reattività grossolana agli stimoli; allentamento delle percezioni e
dell’ideazione, deficit della concentrazione
• Torpore: marcato intorpidimento dell’attività psichica; risposte lente, imprecise e
disorientate
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o
• Coma: perdita dell’attività psichica cosciente
L’Attenzione è la capacità di disporsi in maniera attiva verso determinati contenuti di
coscienza (esterni o interni).
Si tratta eminentemente di disturbi quantitativi (diminuzione, perdita) dovuti a patologie
organiche cerebrali o extracerebrali (traumi cranici, intossicazioni, dismetabolismi).
Esistono patologie in cui si rileva un’ incapacità a mantenere un livello costante di attenzione
(Disturbo Schizofrenico; Disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività del bambino)
Si hanno disturbi qualitativi della coscienza quando viene meno la funzione integrativa della
coscienza, le diverse attività psichiche risultano gravemente disorganizzate e si assiste ad una
commistione tra stimoli interni ed esterni, tra mondo interno e mondo esterno , tra sogno e
veglia.
Questi stati, chiamati confuso-onirici o delirium, sono caratterizzati da disorientamento spaziotemporale e verso le persone e le cose, da disturbi delle percezioni e del pensiero.
Il paziente può presentare comportamenti disorganizzati (iterativi, afinalistici) o più strutturati
(delirio professionale), in preda ad una sorta di stato sognante.
Quando si ha un restringimento dello stato di coscienza si parla in questo caso di stato
crepuscolare, ovvero di un campo della coscienza limitato a pochi contenuti che condizionano il
comportamento dell’individuo.
Possono essere conseguenza di shock emotivi, traumi, intossicazioni o correlati a particolari
forme di epilessia del lobo temporale
La coscienza (l’esperienza) dell’Io è alla base di tutto quello che concerne la vita psichica
dell’individuo nella sua interezza: soggiace ad ogni altra esperienza, la determina e le dà
significato (Reed).
Disturbi dei confini dell’Io: Anomalie dell’esperienza di sé distinto dal mondo esterno. Il disturbo
riguarda il livello fondamentale dell’esperienza di sé: la capacità di distinguere tra sé e l’ambiente
esterno. Una volta compromessa tale capacità, la persona perde la consapevolezza di sé come
essere individuale.
Disturbi della coscienza di attività dell’Io: Anomalie dell’esperienza del sé riconoscibile nelle
propria attività psichica. L’individuo è conscio di essere un’entità discreta senza tuttavia
riconoscere come proprie idee ed azioni che gli appartengono. In questo caso egli è portato ad
attribuire alcuni dei suoi pensieri, immagini, atti, a cause diverse da sé stesso.
Disturbi dell’esperienza di unità dell’Io: Anomalie dell’esperienza dell’unità del sé. La persona è
consapevole di sé come essere individuale e riconosce se stesso come fonte dei propri atti ma
esperisce fratture e divisioni dell’unità del sé. Può avere l’impressione di essere separato da sé
stesso.
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Disturbi dell’esperienza di realtà: Anomalie dell’esperienza della realtà del sé e dell’ambiente
esterno. Per quanto pienamente consapevoli di sé, delle proprie azioni ed in grado di esperire sé
stesso come unità, l’individuo non ha tuttavia nessuna convinzione della realtà di sé e/o
dell’ambiente che lo circonda. Avverte una spiacevole sensazione di mutevolezza e di estraneità.
I disturbi del concernente il me: I pazienti psicotici spesso si lamentano del fatto che i loro
pensieri non sono effettivamente tali, ma derivano da qualche fonte esterna. Credono che le loro
azioni o i loro impulsi siano influenzati da agenti esterni oppure condivisi da altri individui. Si può
parlare di perdita dell’attribuzione personale.
Negli stadi iniziali il malato è consapevole di un certo disagio, del fatto che esperimenta la sua
attività psichica come estranea, priva di qualità personali. Solo in seguito tende a spiegare questa
esperienza attribuendola all’azione di agenti esterni (ipnosi, telepatia, raggi X, trasmittenti radio
o televisive, computer, telefonini, microspie, ecc.)
Questi disturbi sono stati variamente descritti come alienazione del pensiero,intrusione del
pensiero, trasmissione del pensiero. In realtà tali esperienze di passività si possono manifestare
in relazione anche all’attività motoria, agli impulsi, ai sentimenti.
2. Memoria
La memoria è la funzione psichica che permette di fissare le esperienze e di rievocarle
collocandole correttamente nel tempo e nello spazio:
• a breve termine (o di fissazione) consente di fissare le esperienze e rievocare fatti
recenti (secondi, minuti, poche ore)
• a lungo termine (o di rievocazione): consente il recupero dei ricordi più antichi (giorni,
mesi, anni)
I Disturbi deficitari della memoria vengono chiamati amnesie e sono di frequente riscontro nelle
malattie degenerative del SNC (demenze primitive e secondarie).
Nelle demenze viene interessata inizialmente la memoria di fissazione (la persona ripete
continuamente le cose, perde gli oggetti di uso quotidiano, non ricorda i nomi delle persone o degli
oggetti).
Questo dato clinico contrasta con un buon mantenimento della memoria di rievocazione.
In seguito viene progressivamente persa anche la memoria per fatti remoti e l’amnesia diventa
globale.
Nelle demenze vascolari o arteriosclerotiche la perdita della memoria avviene a macchia di
leopardo, essendo correlata a danni localizzati dell’encefalo.
Esistono poi delle amnesie più o meno transitorie legate a traumi cranici, shock emotivi,
dissociazione isterica, ecc.
Nell’ amnesia anterograda l’individuo perde la capacità di fissare i ricordi da un certo
accadimento in avanti. Nell’amnesia retrograda per contro non si ricordano gli avvenimenti che
hanno preceduto un dato accadimento.
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3. Intelligenza
Esprime la capacità di trovare le soluzioni più efficaci e risolutive alle esigenze che si presentano
nell’ambiente.
L’intelligenza è di 3 tipi:
• Intelligenza astratta: capacità di comprendere, formulare ed elaborare concetti, valutazioni,
idee astratte, simboli
• Intelligenza meccanica o pratica:capacità di inventare, maneggiare meccanismi
• Intelligenza sociale: capacità di adattamento e plasticità nelle relazioni umane e negli affari
sociali.
I deficit intellettivi possono essere:
1. Ritardo Mentale (Oligofrenie): incompleto sviluppo dell’intelligenza e delle altre funzioni
psichiche dovuto a fattori prenatali (malattie genetiche, infezioni in gravidanza), perinatali
(sofferenza neonatale) e postnatali (meningo-encefaliti)
2. Demenza: perdita dell’intelligenza e di altre funzioni psichiche dovuta in genere a processi
degenerativi del SNC, primari ( D. di Alzheimer) o secondari (D. Multinfartuale).
4. Il Pensiero
E’ l’attività psichica che permette la valutazione della realtà e la formulazione di giudizi.
La strutturazione del pensiero prende il nome di ideazione
La strutturazione del pensiero (ideazione) si avvale dei processi di astrazione, associazione,
critica, giudizio.
L’astrazione consente di tradurre il concreto in simbolico
L’associazione consente di collegare concetti che abbiano elementi comuni, secondo le categorie
della somiglianza,dell’analogia, dell’identità,del contrasto, della contemporaneità, della contiguità.
La critica consente una corretta valutazione della realtà
Il giudizio consente di esprimersi sul valore di qualcosa, sul vero e sul falso, sul reale e
sull’immaginario, sull’oggettivo e sul soggettivo.
Esistono diisturbi Formali del Pensiero:
• Qualitativi; dissociazione, fusione, blocco, particolarismo, verbigerazione e vischiosità
• Quantitativi; tachipsichismo, bradipsichismo
Vi sono poi i Disturbi del Contenuto del Pensiero:
Il delirio viene considerato (in modo riduttivo) un disturbo del contenuto del pensiero. Si tratta
di un grave errore del giudizio che non recede alla critica né all’evidenza contraria dei fatti
L’idea delirante è spesso (quindi non sempre) palesemente assurda (inverosimile), non verificabile
sul piano di realtà. I deliri inverosimili vengono anche detti bizzarri (l’idea di essere in contatto
con gli alieni; di controllare il tempo con il pensiero; di subire cambiamenti nel pensiero, nella
volontà, nell’affettività, per l’azione di raggi, onde, ecc.)
Argomentazioni logiche non scalfiscono minimamente l’adesione del soggetto alla propria
convinzione (assoluta certezza soggettiva) ma vengono utilizzate in modo strumentale fino a
fornire ulteriore supporto al delirio.
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Il delirio può essere ben organizzato, con contenuti ricchi e ben articolati fra di loro (delirio
sistematizzato) oppure può essere appena accennato, formato da pochi spunti ideativi patologici
(delirio frammentario)
Il delirio si sviluppa sempre a coscienza integra (delirio lucido).
Allorché si osservi uno stato di coscienza alterato si deve parlare di delirium o delirio confuso
(vedi psicosi organiche)
Nella genesi del delirio si posso spesso cogliere esperienze psichiche particolari quali:
• la percezione delirante
• l’intuizione delirante
• la rappresentazione delirante
I temi più frequenti sono rappresentati da quelli persecutori (autoriferimento, veneficio,
nocumento), ipocondriaci, mistici, di grandezza, di gelosia, di trasformazione, ecc. Nella
depressione psicotica si osservano tipicamente deliri di colpa e di autoaccusa, di povertà, di
rovina, di possessione demoniaca e nihilistici.
5. La Percezione
E’ quella funzione psichica che integra le sensazioni provenienti dagli organi di senso con
l’esperienza appresa
Le semplici sensazioni o stimoli sensoriali non sono dunque percezioni
Falsamento delle percezioni
Le illusioni: sono percezioni inadeguate all’oggetto. Sono segni aspecifici osservabili anche in
condizioni di normalità. Le più frequenti in psicopatologia sono di natura affettiva o dovute a
disturbi dello stato di coscienza
Le allucinazioni sono considerate percezioni senza oggetto (stimolo) condivisibile.
Hanno particolare rilevanza clinica in psicopatologia perché connotano sempre gravi disturbi
psichiatrici (psicosi)
Le allucinazioni più frequenti in psicopatologia sono quelle uditive. Il paziente riferisce di udire
suoni , frammenti vocali (a. semplici) oppure parole complete o frasi, talora ripetitive (a.
complesse). In quest’ultimo caso ci riferisce di udire delle voci.
Spesso il paziente localizza le allucinazioni nello spazio esterno (in tal caso va spesso alla ricerca
di microfoni o registratori nascosti), altre volte le colloca nel proprio corpo, come se
provenissero dallo stomaco, dal torace, da dentro la testa (pseudoallucinazioni)
Anche le a. visive possono essere di tipo semplice (punti o linee luminose/colorate) o complesse
(oggetti, scene, ecc.).
Le allucinazioni visive sono caratteristiche delle psicosi organiche (tumori cerebrali,
intossicazioni, abuso di sostanze). Tipiche allucinazioni visive complesse sono le zoopsie (visione di
animali) sia in forma di microzoopsie che di macrozoopsie.
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AREA AFFETTIVO-EMOTIVA
Per affettività si intende il complesso delle esperienze psichiche strettamente aderenti alla
soggettività.
Lo stato basale dell’affettività è rappresentato dall’umore, coloritura soggettiva di ogni
esperienza psichica che arriva alla coscienza
Le emozioni sono stati reattivi, ad insorgenza acuta, intensi e a rapido esaurimento (paura,
rabbia, gioia, ecc.)
I sentimenti sono stati affettivi più stabili ed esprimono la risonanza affettiva con la quale ci
rapportiamo alla realtà corporea, ai processi psicologici, alla socialità (odio, amore, altruismo,
autostima ecc.)
Disturbi dell’area affettivo-emozionale:
• Depressione dell’umore
• Ipertimia/euforia
• Disforia
• Labilità affettiva
• Apatia/anedonia
• Ambivalenza
• Dissociazione affettiva
• Perdita dei sentimenti
AREA ISTINTUALE
L’istinto è un bisogno o una disposizione innata che tende al raggiungimento di un fine.
Gli istinti più comuni con i comportamenti patologici correlati sono: fame (anoressia), sete
(sitofobia), sessualità (anomalie dell’oggetto, deformazioni dell’atto, impotenza), sopravvivenza
(suicidio)
Ogni valutazione psichiatrica deve essere correttamente integrata con i dati anamnestici della
persona
LA CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI PSICHICI
Viene anche chiamata nosografia e, pur con molti limiti, è un requisito irrinunciabile per la
diagnosi, la terapia, la ricerca e la comunicazione fra operatori. I sistemi classificatori sono in
continua revisione e pertanto cambiano spesso anche i criteri diagnostici per i diversi disturbi
psichici.
La classificazione dei disturbi psichici (e quindi la loro diagnosi) risente fortemente del fatto che
non esistono nella maggior parte dei casi criteri diagnostici esterni o oggettivi conosciuti (ad es.
eziologia, fisiopatologia, alterazioni oggettivamente misurabili). La distinzione fra i diversi
disturbi si basa su criteri sindromici. Fanno naturalmente eccezione i disturbi psichici
determinati da cause organiche note o da abuso/astinenza di sostanze
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I sistemi classificatori più utilizzati sono: ICD X (International Classification of Disease
dell’OMS, giunto alla decima edizione), e il DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders dell’APA, quarta edizione). Entrambi non si limitano ad una mera classificazione ma
forniscono dettagliate descrizioni (ICD) o criteri diagnostici (DSM) dei singoli disturbi.
Il DSM IV, solo per gli adulti individua 15 grandi raggruppamenti diagnostici, ognuno dei quali
scindibile in numerose categorie diagnostiche
Ad esempio il raggruppamento Disturbi d’Ansia è suddiviso in 12 categorie fra le quali rientrano
il Disturbo di Panico, la Fobia Sociale, il Disturbo Ossessivo Compulsivo, il Disturbo PostTraumatico da Stress, il Disturbo d’Ansia Generalizzato, ecc.
Una classificazione grossolana, ma che ha un’indubbia validità pratica, è quella che identifica
quattro grandi raggruppamenti: Nevrosi, Psicosi, Stati Deficitari, Disturbi di Personalità.
PSICOSI
Tradizionalmente il termine psicosi indica la compromissione del giudizio di realtà con turbe
psicopatologiche caratterizzate da deliri, allucinazioni, confusione e disturbi della memoria. Il
termine psicotico è anche sinonimo di grave distorsione del funzionamento personale e sociale,
ritiro sociale e incapacità a svolgere gli abituali ruoli familiari e lavorativi.
Un soggetto con una grave alterazione del giudizio di realtà valuta in modo errato l’accuratezza
delle proprie percezioni e dei propri pensieri e trae errate conclusioni sulla realtà esterna, anche
di fronte a prove contrarie.
Il termine psicotico può essere usato per descrivere il comportamento di una persona in un dato
momento oppure un disturbo mentale.
Nei sistemi classificatori i disturbi psicotici comprendono ad es. la schizofrenia, il disturbo
schizoaffettivo, il disturbo delirante, il disturbo psicotico breve, ecc. Anche alcuni gravi disturbi
dell’umore possono avere caratteri psicotici.
NEVROSI
Con questo termine si indicano disturbi non psicotici, cronici o intermittenti, la cui sintomatologia
si struttura intorno al sintomo cardine rappresentato dall’ansia. Il termine nevrosi ha perso
specificità in questi ultimi anni, ma rimane valido per indicare categorie di disturbi in cui il
giudizio di realtà e l’organizzazione della personalità sono intatti. (disturbo fobico, d.ossessivo, d.
somatoforme, ecc.)
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LA CONSAPEVOLEZZA DI MALATTIA O INSIGHT
L’insight è il grado di consapevolezza e di comprensione che il soggetto ha di essere ammalato
Livelli di insight:
• Completa negazione di malattia
• Scarsa consapevolezza di essere ammalati e di aver bisogno di aiuto, ma nello stesso
tempo negazione
• Consapevolezza di essere ammalato, ma tendenza a colpevolizzare gli altri, fattori esterni
o fattori organici
• Consapevolezza che la malattia è dovuta a qualcosa di sconosciuto al paziente
• Insight intellettivo: il soggetto ammette di essere ammalato e che i sintomi o insuccessi
nell’adattamento sociale sono dovuti ai propri sentimenti irrazionali o ai propri disturbi, ma
non è in grado di applicare questa consapevolezza alle esperienze future
• Insight emozionale vero: consapevolezza emozionale dei motivi e sentimenti nel paziente e
nelle persone importanti della sua vita, che può condurre a modificazioni di base del
comportamento
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ANSIA E DEPRESSIONE
L’ANSIA NORMALE
L’ansia è uno stato affettivo fisiologico con funzioni adattive tese ad aumentare la motivazione,
facilitare la concentrazione su un compito, migliorare il rendimento.
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L’ansia
L’ansia patologica
patologica
èèdefinibile
definibile come
come
un
un sentimento
sentimento di
di
allarme,
di
allarme, di
apprensione,
apprensione,di
di
preoccupazione,
preoccupazione, di
di
aspettativa
aspettativa
negativa
negativa(di
(diun
un
pericolo
o
di
una
pericolo o di una
sventura),
sventura),
accompagnato
accompagnatoda
da
sintomi
somatici
sintomi somaticidi
di
tensione
tensione
SINTOMI
SINTOMISOMATICI
SOMATICI
DELL’ANSIA
DELL’ANSIA
•Tremori
•Tremori
•Sudorazione
•Sudorazione
•Dolori
•Dolorieedolorabilità
dolorabilità
•Parestesie
•Parestesie
•Faticabilità
•Faticabilità
•Nausea
•Nauseaeevomito
vomito
•Irrequietezza
•Irrequietezza
•Minzione
•Minzionefrequente
frequente
•Palpitazioni
•Palpitazioni
•Vampate
•Vampate
•Vertigini
•Vertigini
•Insonnia
•Insonnia
•Debolezza
•Debolezza
•Dispnea
•Dispnea
ANSIANORMALE O ANSIA PATOLOGICA?
Non esiste un limite netto.
Sono distinguibili per:
o
o
o
o
Frequenza, intensità e durata
Proporzione tra gravità oggettiva della situazione e risposta soggettiva
Grado di sofferenza soggettiva
Grado di compromissione della libertà e dell’adattamento psicosociale
DISTURBI D’ANSIA
o
o
o
o
o
o
Disturbo fobico specifico
Disturbo da fobia sociale
Disturbo di panico
Disturbo ossessivo-compulsivo
Disturbo d’ansia generalizzato
Disturbo post traumatico da stress
AGORAFOBIA
Ansia che insorge in almeno due delle seguenti situazioni: folla, luoghi pubblici, viaggiare lontano
da casa o da soli.
I pazienti possono evitare o ridurre le attività a causa della fobia. Possono avere difficoltà a
raggiungere lo studio del medico, ad uscire per gli acquisti, a fare visita ad altri.
Arrivano all’osservazione con sintomi fisici (palpitazioni, fame d’aria, asma).
Può essere complicata da attacchi di panico.
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FOBIA SPECIFICA
E’ una paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o
dall’attesa di un oggetto o situazione specifici (volare; altezza; animali; ricevere un’iniezione,
vedere il sangue, ecc.)
L’esposizione allo stimolo fobico provoca una risposta ansiosa immediata che può assumere i
caratteri di un Attacco di Panico
La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole
La situazione fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia e disagio
Le fobie interferiscono significativamente con la vita della persona e il suo adattamento sociale
FOBIA SOCIALE
Ansia che insorge come paura del giudizio di altre persone in situazioni sociali quali parlare in
pubblico, mangiare in presenza di altri, incontri con il sesso opposto.
Il confronto diretto dello sguardo può essere particolarmente stressante.
In genere è associata ad una bassa stima di sé.
Può manifestarsi come lamentele relative all’arrossire, al tremore alle mani, alla nausea,
all’urgenza di urinare.
L’evitamento, spesso marcato, può produrre un isolamento sociale.
ATTACCHI DI PANICO
Ricorrenti attacchi di ansia intensa
in situazioni in cui non c’è obiettivo
pericolo.
Improvvisa insorgenza di intensa
paura, che può durare solo alcuni
minuti.
Spesso gli attacchi si manifestano
come
sintomi
fisici,
come
palpitazioni,
dolore
toracico,
sensazione
di
soffocamento,
malessere gastrico, capogiri.
Possono essere presenti sensazioni
di irrealtà.
Quasi invariabilmente è presente la
paura di morire, di perdere il
controllo o di impazzire.
E’
importante
la
diagnosi
differenziale con malattie come
ischemia, aritmie, tireotossicosi.
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Dagli Attacchi al Disturbo di Panico
Sviluppo:
-esperienze frequenti di attacchi di panico
Caratteristiche:
-preoccupazione di poter avere nuovi attacchi (ansia anticipatoria)
-significativo cambiamenti del proprio comportamento
-sensibilizzazione a luoghi e situazioni legate agli attacchi di panico/evitamento
DISTURBO D’ ANSIA GENERALIZZATO
Ansia generalizzata e persistente per alcune settimane che appare liberamente fluttuante.
I sintomi sono molto variabili e possono essere:
o tensione psichica (preoccupazione, sensazione di tensione o nervosismo, scarsa
concentrazione)
o tensione fisica (irrequietezza, mal di testa, tremori, incapacità a rilassarsi)
o iperattività vegetativa (capogiri, sudorazione, palpitazioni, bocca secca, dolori gastrici)
Il decorso è tendenzialmente cronico e può essere scatenato da eventi stressanti.
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DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
Ossessioni: Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti come intrusivi o
inappropriati e che causano ansia e disagio marcati
Convulsioni: Comportamenti ripetitivi (rituali) o azioni mentali che la persona si sente obbligata a
mettere in atto in risposta ad un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate
rigidamente.
Sensazione soggettiva di coercizione (a cui il paziente sente di doversi opporre) a convivere con
un pensiero, richiamare alla memoria una determinata esperienza o rimuginare su qualche
argomento astratto, a compiere una determinata azione.
o
o
OSSESSIONI (idee, immagini, impulsi stereotipati e penosi)
COMPULSIONI (comportamenti stereotipati (rituali) volti a prevenire)
♦ Pensieri e rituali sono:
a) riconosciuti come propri dal paziente
b) ad almeno uno di essi egli tenta di opporsi
c) non sono piacevoli
d) sono sgradevolmente ripetitivi
Il dubbio ossessivo:
o ossessioni di dubbio
o continui “ritorni indietro” per controllare ogni cosa fatta, pensata o detta
o rituali interminabili di controllo
o a fine giornata ricapitolazione particolareggiata delle azioni compiute
o maggiore frequenza maschile
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DOC per lo sporco:
o ossessioni fobiche di contaminazione e sporco
o condotte di esitamento che limitano le attività del soggetto
o rituali di neutralizzazione e di ripartizione (lavaggi, disinfezioni), volti ad impedire la
disseminazione ed a ripristinare la pulizia
o estensione dei rituali di lavaggio anche agli altri
o maggiore frequenza nel sesso femminile
Disturbo Post-traumatico da Stress:
o Disturbo che consegue:
a) all’esposizione diretta ad un fattore traumatico estremo che possa comportare
morte, lesioni gravi o altre minacce a se stessi o ad altri;
b) venire a conoscenza della morte violenta e inaspettata, di grave danno o minaccia di
un membro della famiglia
o Ricordi spiacevoli ricorrenti ed intrusivi dell’evento
o Sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento
o Agire e sentire come se l’evento si stesse ripresentando
o Condotte di evitamento
Sistemi neurotrasmettitoriali coinvolti nei disturbi d’ansia
o Sistema gabaergico
o Sistema serotoninergico
o Sistema oppiode
o Sistema dei neuropeptidi (CRF)
o Sistema noradrenergico
Psicoanalisi dell’ansia
o L’ansia come segnale
o La fobia come spostamento
o L’ossessione come isolamento e formazione reattiva
Teorie cognitive
L’ ansia come modello comportamentale appreso
Trattamenti dei Disturbi d’Ansia
o Trattamenti farmacologici
o Psicoterapie
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LA DEPRESSIONE
Disturbi dell’Umore
Si tratta di disturbi che hanno come caratteristica predominante un’alterazione dell’umore.
Disturbi dell’Umore Si dividono in:
o Disturbi Depressivi
o Disturbi Bipolari (implicano la presenza (o l’anamnesi) di Episodi Maniacali, Episodi Misti,
Episodi Ipomaniacali, solitamente accompagnati dalla presenza (o anamnesi) di Episodi
Depressivi
Disturbi dell’Umore nel DSM IV
o
Disturbi Depressivi:
a) Disturbo Depressivo Maggiore
b) Disturbo Distimico
o
Disturbi Bipolari:
a) tipo I;
b) tipo II;
c) Disturbo Ciclotimico
CLASSIFICAZIONE DELLE
DEPRESSIONI
ICD - 10
DSM – IV
Episodio depressivo
Episodio depressivo lieve, medio,
singolo grave, con sintomi psicotici
Episodio depressivo
Disturbo Depressivo Maggiore,
episodio lieve, moderato, grave,
con caratteristiche psicotiche
Sindrome depressiva ricorrente
Episodio attuale lieve, medio,
ricorrente grave, con sintomi psicotici,
in remissione
Depressione maggiore
Disturbo Depressivo Maggiore
lieve, moderato, grave, con
caratteristiche psicotiche, in
remissione
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Disturbi dell’Umore
La prevalenza dei Disturbi Depressivi nella popolazione generale oscilla fra il 12% e il 15% con una
percentuale doppia nelle donne rispetto agli uomini.
La prevalenza dei Disturbi Bipolari oscilla invece tra tra l’1% e il 3% equamente divisa fra i due
sessi. Queste percentuali sembrano in crescita negli ultimi anni.
Fattori Genetici
Tutti gli studi mostrano un aumentato rischio di morbilità in parenti di I grado di depressi. Tale
incremento non dipende dagli effetti dell’ambiente o dalla educazione ricevuta
Le influenze genetiche sono particolarmente rilevanti per le forme depressive più severe
(depressione bipolare; depressione con melanconia; con sintomi psicotici). Nelle forme depressive
meno gravi i fattori ambientali si rivelano più importanti.
Disturbi della Neurotrasmissione
E’ stato dimostrato che l’alterata azione dei recettori della serotonina (5-HT), della
noradrenalina (NA) e della dopamina(DA) è un fattore rilevante nella fisiopatologia della
depressione.
Disturbi neuroendocrini
La depressione è associata ad un aumento dell’ormone ACTH e ad un incremento dei livelli del
cortisolo. E’ stato anche dimostrata una ipersensibilità surrenalica stato-dipendente.
Fattori Psicosociali
o Personalità (bassa autostima, convinzioni errate su se stessi, gli altri, il mondo)
o Esperienze infantili di abbandono o diversità
o Esperienze di perdita recenti (lutto, divorzio, ecc.)
o Disagio sociale (disoccupazione prolungata, difficoltà economiche, ridotta rete sociale)
La Depressione
o
o
o
o
o
o
è uno stato affettivo caratterizzato da:
Tristezza o abbassamento del tono dell’umore
Perdita degli interessi o della capacità di provare piacere
Astenia
Senso di inutilità e colpa
Ritiro dal mondo circostante
Riduzione di sonno, appetito e desiderio sessuale
Sindrome Depressiva Ricorrente (Depressione Maggiore Ricorrente)
Insorgenza nel corso degli anni di episodi depressivi di una certa gravità con periodi di
remissione.
La frequenza delle recidive depressive, la loro gravità e la durata sono variabili da caso a caso.
18
Distimia
È caratterizzata da una condizione depressiva non molto grave ma persistente nel tempo:
almeno 2 anni.
Presenta spesso un decorso cronico ed è accompagnata da sintomi nevrotici (fobie, disturbi
ipocondriaci o somatoformi).
La funzionalità sociale e lavorativa di solito è poco compromessa.
Se vi è un’alternanza con episodi di moderata euforia (ipomania) prende il nome di Ciclotimia
Reazioni depressive
Condizioni depressive di frequente riscontro la cui durata va da poche settimane a diversi mesi
E' sempre identificabile un'evento scatenante, di solito rappresentato da una perdita.
La reazione, spesso accompagnata da ansia, rappresenta una risposta fisiologica di adattamento
ad una condizione di forte disagio emotivo.
L'evoluzione è, in genere, favorevole con remissione spontanea.
Nei casi in cui la sintomatologia depressiva e/o ansiosa persiste nel tempo e riveste particolare
gravità clinica è indicato un trattamento farmacologico.
Sindrome Bipolare
Definita un tempo Psicosi maniacodepressiva, è caratterizzata dalla
alternanza di episodi depressivi con
episodi di (ipo)mania
• Gli episodi di eccitamento
maniacale si manifestano con
eccessiva euforia, iperattività,
logorrea, idee di grandiosità,
aggressività,
insonnia,
comportamento disinibito.
• Il decorso è cronico, variabile
e difficilmente prevedibile.
SINDROMI AFFETTIVE
DISTURBO
DISTURBO DISTIMICO
DISTIMICO
DISTURBO
DISTURBO CICLOTIMICO
CICLOTIMICO
SINDROME
SINDROME DEPRESSIVA
DEPRESSIVA RICORRENTE
RICORRENTE (DEPRESSIONE
(DEPRESSIONE MAGGIORE)
MAGGIORE)
Episodio
DISTURBO
DISTURBO
BIPOLARE
BIPOLARE
REAZIONE
REAZIONE
DEPRESSIVA
DEPRESSIVA
Stato Misto
E’ caratterizzato rapide alternanze d’umore (tristezza, irritabilità, euforia), accompagnate dai
sintomi tipici sia dell’Episodio Maniacale che dell’Episodio Depressivo. Sono spesso presenti
agitazione, insonnia, disregolazione dell’appetito,manifestazioni psicotiche e ideazione suicida.
19
Trattamento dei Disturbi dell’Umore
o Terapie farmacologiche
o Terapie fisiche
o Psicoterapie
Terapie Farmacologiche
o IMAO
o TRICICLICI
o SSRI
o SNRI
o LITIO e altri stabilizzatori
o Altri
Terapie Fisiche
o ECT
o Sleep deprivation
o Light therapy
o TMS (Transcranial Magnetic Stimulation)
Terapie Psicosociali
o Terapia cognitivo-comportamentale
o Terapia Interpersonale
o Counseling non direttivo
o Psicoeducazione
LA SOMATIZZAZIONE
Espressione di una sofferenza personale e sociale attraverso sintomi somatici non riferibili ad
una patologia fisica riconosciuta, con conseguente richiesta di intervento medico.
I MECCANISMI DELLA
SOMATIZZAZIONE
1.
Difese
psicologiche
SINTOMI
PSICHICI
Sofferenza
psichica
SINTOMI
FISICI
20
I MECCANISMI DELLA
SOMATIZZAZIONE
2.
SINTOMI
PSICHICI
Sofferenza
psichica
Stile di
presentazione
SINTOMI
FISICI
I MECCANISMI DELLA
SOMATIZZAZIONE
3.
Disagio
psicologico
SINTOMI
FISICI
Amplificazione percettiva
• alterata elaborazione neuropsicologica dei segnali corporei
• riduzione della soglia per il riferimento dei sintomi
SINDROMI SOMATOFORMI
1. SINDROME DA SOMATIZZAZIONE
2. SINDROME DA DOLORE PERSISTENTE
3. SINDROME IPOCONDRIACA
21
Sindrome da somatizzazione:
• Almeno 2 anni di molteplici lamentele fisiche che tendono a fluttuare e a presentarsi
periodicamente.
• Più frequente nelle donne, inizia in età giovanile e ha una certa familiarità.
• Pochissimi dei disturbi lamentati trovano una adeguata spiegazione medica.
• I pazienti rifiutano la spiegazione di una assenza di malattia fisica.
• I pazienti si rivolgono agli specialisti della branca medica interessata, dove spesso
ricevono diagnosi inappropriate e accumulano cartelle cliniche
• I medici vivono in uno stato di frustrazione.
• I sintomi non sono simulati o prodotti intenzionalmente
Sindrome da dolore persistente:
• Dolore persistente (mesi o anni) in uno o più distretti anatomici, non spiegabile in termini
di patologia organica o di processo patofisiologico.
• Più frequente nelle donne e può esordire a qualunque età.
• La localizzazione non coincide minimamente con le aree di rappresentazione del SNC.
• I fattori psicologici hanno un ruolo importante nell’esordio e nel decorso del dolore e nella
sua espressione clinica
• I pazienti si lamentano anche di altri problemi fisici, di preoccupazioni per il proprio stato
di salute e per la mancanza di una diagnosi certa
• Il dolore causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento
sociale o lavorativo
Ipocondria:
• Preoccupazione persistente (almeno 6 mesi) legata alla paura o alla convinzione di avere
una malattia grave, basata sull’erronea interpretazione di sintomi somatici
• È presente una continua auto-osservazione del proprio corpo: l’ipocondriaco pensa che la
buona salute sia uno
stato di assenza di
sintomi.
• La
preoccupazione
persiste nonostante la
Elementi
Elementidi
didiagnosi
diagnosidifferenziale
differenziale
valutazione
e
rassicurazione
medica
Disturbo
Ipocondria
Disturboda
dasomatizzazione
somatizzazione
Ipocondria
appropriata
Ideazione
Focalizzazione
• La convinzione non è di
Ideazione
Focalizzazionesui
suisingoli
singolisintomi
sintomi Timore
Timoredi
dimalattia
malattiaeedelle
dellesue
sue
conseguenze
conseguenze
natura delirante e non è
Richiesta
Trattamento
Conferma
limitata
a
una
Richiesta
Trattamentorisolutore
risolutore
Confermadi
dimalattia
malattia
preoccupazione
circoscritta
ad
un
Atteggiamento
Atteggiamento Uso,
Uso,anche
ancheeccessivo,
eccessivo,di
difarmaci
farmaci Timore
Timoredidiutilizzare
utilizzarefarmaci
farmaci
sulla
terapia
sulla
terapia
aspetto fisico
• La preoccupazione causa
disagio
clinicamente
DISTURBI SOMATOFORMI
22
significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale o lavorativo
Gestione del paziente che somatizza
► Raccogliere un’anamnesi e una descrizione particolareggiata dei sintomi
► Considerare adeguatamente tutte le componenti psicologiche, biologiche e sociali
► Riconoscere gli aspetti psicologici nel racconto del paziente
► Ricercare attivamente i sintomi e i segni psicopatologici
► Escludere una possibile causa organica degli stessi
► Identificare i disturbi psichiatrici che possono coesistere
► Riconoscere e gestire i propri sentimenti di rifiuto e aggressività
23
DISTURBO SCHIZOFRENICO
Disturbo a eziologia sconosciuta con sintomi rilevanti dell’affettività, del pensiero e del
comportamento che compromettono significativamente il funzionamento della persona e il suo
adattamento sociale.
Lo stato di coscienza e le capacità intellettuali sono di solito mantenuti, anche se con il passare
del tempo possono comparire dei deficit cognitivi.
Storia del concetto
Il primo autore a riunire in un quadro unitario diverse sindromi precedentemente descritte
separatamente è stato E. Kraepelin alla fine del XIX° secolo.
Kraepelin utilizzò la definizione di Demenza Precoce per indicare varie sindromi (Ebefrenia,
Catatonia, Vesania Paranoide) che insorgevano precocemente e che portavano rapidamente a
deterioramento mentale.
Nel 1909 lo psichiatra svizzero E. Bleuler coniò il termine di Schizofrenia (dal greco
schizein=diviso e frenos=mente) che ha rapidamente sostituito quello di Demenza Precoce. Nella
concezione di Bleuler il decorso della malattia non era necessariamente demenziale.
Disturbo Schizofrenico
INCIDENZA: 15 nuovi casi/100.000 persone/anno
PREVALENZA: 0,5-1%
SEX RATIO: rapporto uomini:donne = 1:1
ETA’DI INSORGENZA: maschi: 15-25 anni; femmine: 28-32 anni
Cause
Anche se le cause esatte della schizofrenia non sono conosciute, sembra che diversi fattori
aumentino il rischio di ammalarsi. Questi fattori interagiscono l'un l'altro ed influenzano lo
sviluppo ed il decorso della schizofrenia; inoltre fattori diversi assumono importanza nei diversi
stadi dello sviluppo della persona.
Eziologia
Nessun singolo fattore eziologico può essere considerato la sola e vera causa della malattia
1. FATTORI GENETICI (eredità poligenica)
2. FATTORI BIOLOGICI:
o Ipotesi dopaminergica
o Ipotesi glutammatergica
o Ipotesi noradrenergica
24
Ipotesi GABAergica
o Ipotesi serotoninergica
o Ipotesi cannabinoidergica
4. DISTURBO DEL NEUROSVILUPPO
5. TEORIA INFETTIVA
6. FATTORI PSICOSOCIALI E AMBIENTALI
o
Ereditarietà (fattori genetici)
I familiari delle persone affette da schizofrenia hanno un aumentato rischio rispetto alle altre
persone di sviluppare la malattia. Il rischio è progressivamente maggiore nei parenti che sono
geneticamente più simili alla persona con schizofrenia.
I parenti di pazienti schizofrenici hanno un rischio di sviluppare la malattia da 5 a 15 volte
superiore a quello della popolazione generale.
I figli di persone con schizofrenia hanno un aumento simile della prevalenza della malattia sia che
vengano cresciuti dai loro genitori biologici che da quelli adottivi. Allo stesso modo, la storia
familiare delle persone affette da schizofrenia cresciute dai genitori adottivi rivela un aumento
della prevalenza della malattia fra i loro genitori biologici, ma non fra i genitori adottivi
Modello multifattoriale a soglia: uno o più geni possono conferire una predisposizione alla
malattia, con la suscettibilità genetica influenzata da fattori fisici o sociofamiliari. I fattori
ambientali pertanto possono facilitare l’espressione della malattia o esercitare un’influenza
protettiva.
Rischio di ammalarsi di schizofrenia
25
Alterazioni neurochimiche coinvolte nella schizofrenia
Iperattività dopaminergica
Acido glutammico
5-HT2
GABA
L'ipotesi del neurosviluppo
Recentemente si ritiene che la schizofrenia possa essere una patologia legata allo sviluppo
neurologico. Secondo questi dati, le persone con schizofrenia possono aver sofferto di alcune
forme di alterato sviluppo durante il periodo gestazionale, in particolare durante il secondo
trimestre.
Per una varietà di motivi neurobiologici, la malattia si manifesterebbe solo durante l'adolescenza,
quando alcuni sistemi neuronali, che maturano molto tempo dopo la nascita, diventano incapaci di
rapportarsi con i vari tipi di stress psicosociali e le vicissitudini della vita.
In particolare, si è visto che le complicanze della gravidanza e del parto aumentano il rischio di
sviluppare la schizofrenia di due o tre volte, probabilmente a causa del danno a carico del cervello
in via di sviluppo
L'ipossia perinatale (privazione di ossigeno al feto), che è presente in circa il 20%-30% delle
persone affette da schizofrenia paragonato al 5%-10% della popolazione generale, sembra essere
un fattore importante.
Il rischio di danno cerebrale intrauterino è aumentato se la donna contrae una malattia virale. E'
stato visto che il maggior numero di persone schizofreniche sono nate nel tardo inverno o in
primavera piuttosto che in altri periodi dell'anno e che la proporzione delle persone con
schizofrenia nate in questo periodo aumenta dopo le epidemie virali come influenza, morbillo e
varicella. Comunque, le infezioni virali della madre influiscono solo in minima parte nell'aumentare
il rischio di schizofrenia
Anomalie strutturali del cervello
In alcuni pazienti con schizofrenia sono state individuate modificazioni strutturali del cervello.
Tali cambiamenti nella struttura e nella funzione del cervello sono state trovati sia con tecniche
diagnostiche per immagini (TAC, RMN, SPECT, PET), sia analizzando il tessuto cerebrale dopo la
morte
Queste anomalie sono rappresentate principalmente da asimmetrie del cervello e del sistema
ventricolare dei lobi frontali e dell'emisfero sinistro.
Fattori Psicosociali
o Personalità premorbosa
o Life Events
o Emozioni Espresse (EE)
o Tensione nel lavoro o negli studi
o Ridotto supporto sociale
26
Conclusioni Cause
I fattori genetici, le complicanze della gravidanza e del parto possono giocare un ruolo
importante nella formazione della predisposizione nel neonato a sviluppare la malattia. Il periodo
d'insorgenza della malattia dipende poi da quanto la persona è vulnerabile ed a quali stress è
sottoposta. La malattia può essere precipitata da stress che possono essere di natura biologica
(es. abuso di allucinogeni) o sociale (es. perdita di un parente). Questi ed altri fattori possono
anche interferire sul decorso e l'esito della malattia.
Psicopatologia
La schizofrenia si manifesta con due diverse e complesse categorie di sintomi:
SINTOMI POSITIVI
SINTOMI NEGATIVI.
Schizofrenia a sintomi positivi
o
o
o
o
Deliri
Allucinazioni
Disturbi del pensiero
Comportamento bizzarro
Deliri
I deliri sono false credenze delle quali la persona è fermamente convinta nonostante l'assenza di
concrete evidenze. Tali false credenze devono essere distinte dalle credenze culturali proprie di
interi gruppi o società. Le persone con deliri possono credere di essere perseguitate, avere
poteri particolari o possedere talenti speciali, oppure credere che i loro pensieri e le loro azioni
siano controllati da forze esterne. I deliri possono essere fantastici o bizzarri (es. essere capace
di controllare il clima, essere in comunicazione con gli alieni). Le persone con queste false
credenze possono temere che sia fatto loro del male o agire in modo strano proprio a causa di
queste
false
credenze.
Allucinazioni
Le allucinazioni sono delle percezioni sensoriali senza stimolo. Le allucinazioni più comuni sono di
tipo uditivo e la persona sente delle voci immaginarie. Alcune volte gli schizofrenici intrattengono
delle vere e proprie conversazioni con queste voci che danno dei comandi o fanno dei commenti
sulle caratteristiche e sulle azioni della persona affetta da schizofrenia. Allucinazioni meno
comuni sono quelle in cui la persona vede, gusta, odora e tocca cose che sono molto reali per il
malato, ma che di fatto non esistono. La persona può percepire i colori e le forme in maniera
distorta
e
sentire
che
possiedono
un
significato
personale.
27
I disturbi del pensiero
Le persone con disturbi del pensiero presentano un pensiero confuso che è reso evidente da ciò
che dicono e da come lo dicono. Il discorso della persona può essere difficile da seguire perché
salta da un argomento all'altro con pochissimo o senza senso logico. Ci possono essere
interruzioni del pensiero (blocchi del pensiero). La sintassi può essere bizzarra e sembra aver
senso solo per chi parla. In alcuni casi, le persone pensano che i loro pensieri siano trasmessi,
rubati, controllati o influenzati da agenti esterni (alieni, demoni). Questi fenomeni vengono
riportati come eco, trasmissione, inserimento o furto del pensiero. Nei casi gravi, il discorso può
essere così strano e senza significato che è praticamente impossibile da capire.
Comportamento bizzarro
Alcune persone affette da schizofrenia si comportano in modo strano o trasgrediscono le regole
sociali (ad es. si spogliano in pubblico). Possono fare gesti strani, espressioni facciali incongrue,
smorfie o assumere strane posizioni con il corpo senza apparente motivo.
I sintomi positivi rendono molto difficile il funzionamento sociale e spesso proprio questi sintomi
sono la causa del ricovero. Le persone con schizofrenia possono parlare o agire in modo strano e
bizzarro suscitando negli altri paura ed evitamento, perpetuando così lo stigma associato a
questodisturbo.
La gente associa alla "pazzia" un'alterata percezione della realtà, deliri, allucinazioni, disturbi
comportamentali. Il comportamento strano delle persone che soffrono di schizofrenia accentua
la paura che queste persone possano perdere il controllo.
Schizofrenia a sintomi negativi
o Appiattimento emotivo
o Perdita di slancio vitale
o Ritiro sociale
o Povertà del pensiero
Appiattimento emotivo
Le persone che soffrono di schizofrenia sembrano spesso essere emotivamente piatte e non
rispondere agli eventi che accadono attorno a loro. Non sono in grado di mostrare le emozioni
cambiando l'espressione del viso, il tono della voce o con i gesti.
Queste persone possono non avere nessuna reazione ad eventi tristi o felici oppure possono
reagire in maniera non appropriata. La persona può sembrare senza obiettivi, indecisa, invasiva e
spesso impulsiva. Spesso l'intera personalità della persona con schizofrenia sembra cambiare.
Perdita di slancio vitale
La schizofrenia può ridurre le motivazioni della persona con una diminuzione della capacità
lavorativa e della partecipazione alle attività ricreative. Queste persone sembrano essere
disinteressate alle attività quotidiane come lavare e cucinare, e nei casi estremi, non curano più
l'igiene personale e l'alimentazione.
28
L'indecisione, il negativismo e la passività possono essere mescolati ad impulsività improvvisa. Nei
casi estremi la persona può diventare agitata, stuporosa o ritirata senza motivo apparente.
Ritiro sociale
Gli schizofrenici hanno difficoltà a fare e mantenere delle amicizie o conoscenze; possono avere
poche relazioni intime. I rapporti con gli altri possono essere brevi e superficiali. Nei casi
estremi la persona può evitare in maniera attiva tutti i rapporti sociali.
Povertà del pensiero
Alcuni schizofrenici hanno una notevole diminuzione della qualità e quantità del pensiero. Di rado
parlano spontaneamente e rispondono alle domande in maniera breve e senza fornire dettagli. Nei
casi estremi il discorso dello schizofrenico è limitato a frasi brevi come "si", "no" e "non so".
Altre volte gli schizofrenici parlano liberamente, ma il loro discorso, anche se comprensibile, non
ha nessun contenuto. Possono rispondere alle domande girandoci intorno senza mai giungere al
punto. Il discorso può presentare lassità dei nessi associativi, blocchi e deragliamento del
pensiero.
I sintomi negativi della schizofrenia sono spesso interpretati dagli altri come un segno di pigrizia
o come un comportamento rivolto ad infastidire gli altri, piuttosto che come una parte della
malattia. Alcune di queste false credenze alimentano ampiamente l'immagine negativa e la
stigmatizzazione associata alla schizofrenia.
Decorso della schizofrenia
Il disturbo generalmente ha: una fase prodromica; una fase acuta; una fase cronica; una fase
residua in cui può essere in remissione. Nel decorso della schizofrenia sono presenti
esacerbazioni e remissioni.
1)FASE PRODROMICA:
può durare da alcuni giorni ad alcuni mesi, talvolta segue eventi stressanti precipitanti.
Lento cambiamento del soggetto in senso negativo rispetto al funzionamento sociale, al
rendimento scolastico o lavorativo, alla cura di sé. La persona diventa apatica, isolata, anergica,
spesso manifesta anomalie comportamentali.
2)FASE ACUTA:
i sintomi positivi e negativi diventano chiari e sono spesso ingestibili senza una adeguata terapia
farmacologica.
3)FASE CRONICA:
i sintomi positivi risultano attenuati mentre permangono i sintomi negativi residui. Si manifestano
esacerbazioni acute sovrapposte.
4)SCHIZOFRENIA RESIDUA:
permangono stabilmente sintomi negativi e deficitari; spesso in questa fase la terapia
farmacologica diviene poco utile.
29
Esiti
Guarigione completa (15-20%)
Guarigione sociale (40-60%)
Grave cronicizzazione (15-20%)
Il trattamento della schizofrenia
Trattamento della schizofrenia nei CSM
Il CSM è il contesto organizzativo che possiede le strutture e funzioni necessarie per la gestione
dei pazienti con schizofrenia.
La funzione dei reparti ospedalieri è limitata al trattamento degli scompensi acuti.
Trattamento integrato
1. Case management.
Integrazione, emergenze, collegamenti.
2. Trattamento farmacologico.
Sintomi psicotici positivi e (negativi).
3. Psicoterapia.
Gestione deficit e stressors, compliance, supporto.
4. Riabilitazione.
Competenze sociali, autonomia.
5. Informazione e family work.
Relazioni familiari.
6. Assistenza economica e sociale.
Problematiche economiche abitative, etc.
L’equipe multiprofessionale nel trattamento integrato
1. Case management
→ Medico o infermiere.
2. Trattamento farmacologico
→ Medico.
3. Psicoterapia
→ Medico o psicologo.
4. Riabilitazione
→ Educatore/Infermiere
5. Informazione e family work.
→ Operatore formato.
6. Assistenza economica e sociale → Assistente sociale.
Case management
Base essenziale del trattamento su cui ‘poggiano’ gli interventi specifici.
Un operatore (medico o non medico) si assume la responsabilità del caso e formula un progetto
terapeutico.
Il progetto terapeutico integra i bisogni ed i problemi bio-psico-sociali.
Altre figure professionali, interne ed esterne al DSM, sono chiamate in causa in base al progetto
terapeutico.
Prospettiva a lungo termine.
30
Trattamenti Farmacologici
Farmaci antipsicotici
I farmaci utilizzati attualmente per trattare la schizofrenia vengono divisi in due gruppi:
o Antipsicotici standard (prima chiamati neurolettici)
o Nuovi antipsicotici (chiamati anche di seconda generazione o antipsicotici "atipici")
Farmaci Neurolettici
o Alleviano i sintomi della schizofrenia
o Controllano prevalentemente i sintomi positivi (effetto allucinolitico, deliriolitico )
o Aiutano a prevenire le recidive
o Il 30% dei pazienti risponde scarsamente
o Hanno un notevole carico di effetti collaterali
o Non guariscono la malattia
Uso dei neurolettici
•Sindromi schizofreniche:
-episodi acuti
-forme croniche
•Sindromi schizoaffettive
•Fase maniacale delle sindromi bipolari
•Psicosi organiche
•Psicosi associate all’invecchiamento (m. di Alzheimer)
•Sindrome di Gilles de la Tourette
•Neuroleptoanalgesia
•Emesi, nausea, disturbi motilità tratto gastrointestinale
Neurolettici
o Somministrazione per os
o Somministrazione IM e EV
o Somministrazione long-acting
Effetti collaterali dei neurolettici tipici
SINDROME PARKINSONIANA
o Caratterizzata da rigidità muscolare, rallentamento (acinesia, amimia), tremore.
o Frequenza maggiore nei pz. anziani.
CRISI DISTONICHE ACUTE o NEURODISLETTICHE
Si manifestano talvolta poche ore dopo la prima somministrazione del farmaco, più
frequentemente entro i primi 2-3 giorni.
Caratterizzate da spasmi dei muscoli del collo, delle estremità e da crisi oculogire.
Frequenza maggiore nei pz. giovani.
31
ACATISIA
Esperienza soggettiva di instabilità motoria caratterizzata frequentemente da forte ansietà. I
pz.colpiti sono a proprio agio solo in movimento e diventano talvolta insonni. Talvolta interpretata
come conseguenza dell’ansia e dell’agitazione psicomotoria.
DISCINESIA TARDIVA
Si manifesta dopo almeno 2 anni di trattamento cronico; incidenza variabile dal 10% al 40%; più
frequente nei pazienti anziani. Può evidenziarsi quando il farmaco viene sospeso o quando il
dosaggio è troppo alto. Quadro clinico: movimenti involontari di tipo ipercinetico, spesso
localizzati alla regione orale; anche testa, tronco e gambe possono essere interessati.
SINDROME IPERTERMICA MALIGNA DA ANTIPSICOTICI
Potenzialmente letale, mortalità intorno al 10%, incidenza 0,1%.
Evolve in 24-96 ore, con rigidità che precede di molte ore la febbre (fino a 41°C) e la
disregolazione neurovegetativa, caratterizzata da tachicardia, ipertensione arteriosa, tachipneae
sudorazione. Livelli fluttuanti di coscienza con agitazione e/o stupore.
Antipsicotici (neurolettici) atipici
Considerati ATIPICI perché causano pochi o nessun effetto extrapiramidale. Presentano
maggiore efficacia nel trattamento dei sintomi negativi della schizofrenia.
Affinità relativamente bassa per recettori D2
Blocco recettori 5-HT2A • Affinità relativamente bassa per recettori D2 • Blocco recettori 5HT2A
Altri Farmaci usati nella schizofrenia
o Antidepressivi
o Anticolinergici
o Ansiolitici
o Stabilizzatori dell’umore
Interazione tra farmaci e terapie psicosociali nella schizofrenia
o I trattamenti psicologici e riabilitativi risultano maggiormente efficaci quando applicati a
pazienti relativamente stabili sotto il profilo sintomatologico, mentre risultano
scarsamente efficaci nei casi di acuzie psicotiche.
o Interventi psicosociali molto attivi, in assenza di trattamento farmacologico, possono
avere risultati controproducenti.
Psicoterapia
Sviluppare consapevolezza e comprensione del proprio stato soggettivo e acquisire competenze
per facilitare la gestione delle relazioni e delle emozioni.
Riabilitazione
o Social skills training per il miglioramento delle competenze sociali e della autonomia.
o Lavoro di gruppo e/o individuale.
32
o
o
Inserimento lavorativo, in collaborazione con altre agenzie sociali.
Nei casi con importante deterioramento, la riabilitazione è limitata ad interventi di
socializzazione.
Informazione
o Informazione al paziente ed alla famiglia.
o Gruppi di psychoeducation.
o Informazioni fondamentali:
o Comportamenti dovuti alla volontà o alla malattia.
o Livelli di impegno consentiti al paziente in ciascuna fase.
o Basi biologiche, necessità e obiettivi dei farmaci.
o Effetti collaterali.
o Prodromi dell’episodio psicotico acuto.
Family work
o Riconoscimento del ruolo della famiglia.
o Riconoscimento del carico familiare (limitazione delle attività lavorative e sociali, stigma
sociale, danno economico diretto ed indiretto, preoccupazioni).
o Gruppi di psicoeducazione con più famiglie.
o Interventi sul conflitto nei nuclei familiari (skill training).
o Rapporti con le associazioni di familiari.
Assistenza sociale
o Risoluzione di una serie di bisogni concreti, urgenti o di lunga durata:
o Residenza.
o Alimentazione cura di se.
o Problemi economici.
o Relazioni e conflitti con terzi.
Il trattamento della schizofrenia
o Farmaci per alleviare i sintomi e prevenire le ricadute
o Interventi educativi e psicosociali per aiutare i pazienti e le loro famiglie a risolvere i
problemi, confrontarsi con gli stress, rapportarsi con la malattia e le sue complicanze ed
aiutare a prevenire le ricadute.
o Riabilitazione sociale per aiutare i pazienti a reintegrarsi nella comunità e riguadagnare le
capacità interattive ed occupazionali
Gestione della schizofrenia
o Stabilire e mantenere una alleanza terapeutica
o Monitorare la condizione clinica del paziente
o Informare riguardo la schizofrenia ed i suoi trattamenti
o Determinare le necessità di trattamento farmacologico ed altri trattamenti specifici e
formulare un piano globale di trattamento
33
o
o
o
o
o
Favorire la adesione del paziente al piano di trattamento
Aumentare la consapevolezza e l’adattamento ai problemi psicosociali causati dalla
malattia
Promuovere il riconoscimento precoce di nuovi episodi acuti e dei fattori che possono
precipitare o perpetuare gli episodi psicotici
Intervenire per alleviare il distress familiare e migliorare il funzionamento familiare
Facilitare l’accesso ai servizi e coordinare l’intervento con altri servizi medici e sociali
Riconoscimento e trattamento precoce Sanità
o Sensibilizzazione dei MMG
o Collaborazione con consultori
o Protocolli di screening precoce
Società
o Scuole
o Centri di aggregazione giovanile
o Famiglie
I pregiudizi sui disturbi mentali
La popolazione in generale, così come i professionisti della salute, tendono a mantenere
un'immagine stereotipata delle persone con schizofrenia
False credenze
o Nessuno guarisce dalla schizofrenia.
o La schizofrenia non è un disturbo curabile.
o Le persone con schizofrenia sono normalmente violente e pericolose.
o Le persone con schizofrenia possono contagiare gli altri con la loro pazzia.
o Le persone con schizofrenia sono pigre e inaffidabili.
o La schizofrenia è il risultato di una deliberata mancanza di volontà e di carattere ("la persona
potrebbe darsi una mossa se volesse").
o Tutto quello che dicono le persone con schizofrenia è senza senso.
o Le persone con schizofrenia non possono riferire in modo affidabile gli effetti del
trattamento o altre cose che accadono loro.
o Le persone con schizofrenia sono completamente incapaci di prendere decisioni razionali
riguardo la loro vita (per es. dove vivere).
o Le persone con schizofrenia sono imprevedibili.
o Le persone con schizofrenia non possono lavorare.
o Le persone con schizofrenia si aggravano progressivamente.
o La schizofrenia è colpa dei genitori.
Ridurre lo stigma e la discriminazione
o Modificare gli atteggiamenti della popolazione attraverso programmi educativi
34
o
o
o
o
o
o
Modificare le politiche e le leggi per ridurre la discriminazione e aumentare la protezione
legale per coloro che soffrono di malattie mentali
Aumentare l'utilizzo di strategie di trattamento che controllano i sintomi minimizzando gli
effetti collaterali
Programmare attività educative per la comunità mirate al cambiamento degli atteggiamenti. ·
Inserire programmi educativi contro lo stigma nella formazione degli insegnanti e degli
operatori sanitari.
Stimolare interventi psicoeducativi dei pazienti e dei familiari sui modi di convivere con la
malattia.
Coinvolgere i pazienti e i familiari nel riconoscere le pratiche di discriminazione.
Aumentare lo sviluppo di farmaci che migliorano la qualità della vita e riducono al minimo gli
effetti collaterali stigmatizzanti.
35
DISTURBI DI PERSONALITÀ
Personalità
Modo costante di percepire, pensare e rapportarsi nei confronti di se stessi e dell’ambiente
Modello di Ippocrate (i quattro umori):
-sanguigno (ottimista/estroverso)
-bile nera (pessimista/melanconico)
-bile gialla (ostile/collerico)
-linfatico (apatico/flemmatico)
Se si hanno modalità costanti di pensare, sentire e agire rigide e non adattative, si ha disagio
soggettivo e compromissione nel funzionamento sociale e lavorativo
I disturbi di personalità possono coinvolgere prevalentemente la sfera cognitiva, affettiva,
interpersonale o il controllo degli impulsi.
L’esordio dei disturbi di personalità avviene nell’adolescenza, in seguito il disturbo è stabile e di
lunga durata
Le tre aree dei Disturbi di Personalità
A)Bizzarro:
o Disturbo Paranoide di Personalità;
o Disturbo Schizoide di Personalità;
o Disturbo Schizotipico di Personalità
B) Esplosivo:
o Disturbo Antisociale di Personalità
o Disturbo Borderline di Personalità
o Disturbo Istrionico di Personalità
o Disturbo Narcisistico di Personalità
C)Ansioso
o
o
o
Disturbo Evitante di Personalità
Disturbo Dipendente di personalità
Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità
36
CONDOTTE SUICIDE
Il suicidio si colloca fra la sesta e l’ottava causa di morte nella popolazione generale e come
seconda causa di morte nella fascia d’età compresa tra 20 e 30 anni.
L’incidenza del suicidio oscilla fra 25 per 100.000 (paesi scandinavi) e 10 per 100.000 (paesi
latini) con una media mondiale di 12,0 per 100.000 abitanti.
Il rapporto dei suicidi fra maschi e femmine è di 3:1
L’incidenza dei tentativi di suicidio è stimata pari a 8-10 volte quella del suicidio.
Il rapporto fra femmine e maschi è di 6:1
Condotte suicide
o Fantasia, desiderio, idea, pianificazione del suicidio
o Il tentativo di suicidio: a)suicidio mancato b)tentativo dimostrativo
o Il suicidio riuscito
o I suicidi mascherati (avvelenamenti, incidenti mortali)
Equivalenti suicidari
o Automutilazioni, rifiuto di alimenti o cure, alcolismo e tossicodipendenza
o Il suicidio allargato
Tentato suicidio
o Femmine
o <35 anni
o Mezzi a basso rischio
o Alta possibilità soccorso
o Disturbo
dell’Adattamento
di personalità
Suicidio riuscito
o Maschi
o >60 anni
o Mezzi ad alta mortalità
o Bassa possibilità soccorso
o Disturbo
dell’Umore
Abuso di sostanze
Suicidio e Disturbo dell’Umore
Il D. dell’Umore è la categoria diagnostica più rappresentata tra le persone che si suicidano
37
Il 15-20% dei pazienti con D. dell’Umore si suicida
Condotte Suicide e Schizofrenia
o Il 10% dei pazienti con schizofrenia commette suicidio
o Si tratta prevalentemente di giovani di sesso maschile
o Il momento critico è quello della remissione clinica o della depressione post-psicotica
Pregiudizi sul suicidio
o Fare domande al paziente su eventuali propositi suicidi è controproducente
o Chi lo dice non lo fa
o E’ impossibile evitare il suicidio di una persona determinata a farlo
38
LA COMPLIANCE
Lo
•
•
•
scenario
I Disturbi psichici richiedono spesso trattamenti protratti/lifetime.
I pregiudizi riguardo alle terapie psicofarmacologiche
Il livello di Insight
LA COMPLIANCE/L’ADERENZA (al trattamento) può essere definita come il grado di conformità
del comportamento del paziente al parere del medico ed ai consigli per la sua salute.
Non Compliance
• La NC non è un problema specifico del paziente psichiatrico
• I tassi variano molto tra pazienti e nel tempo.
• Molti pazienti saranno NC in alcune fasi della malattia e del trattamento.
• L’informazione e l’istruzione non sono sufficienti a prevenire la non aderenza al trattamento.
o
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o
o
o
Percezione
Percezione
Percezione
Percezione
Percezione
della malattia e dei sintomi.
del bisogno di trattamento.
degli effetti collaterali potenziali.
dell’esito atteso/attendibile.
degli altri “significativi”.
Fattori di rischio di NC
9 Sesso maschile.
9 Bassa scolarità.
9 Età (giovani/anziani).
9 Comorbidità Disturbi Asse I e II.
9 Malattia.
9 Tipo di trattamento.
9 Educazione.
9 Estrazione sociale.
I fattori
•
•
•
•
•
•
•
della compliance
La malattia
Il paziente
Il medico
Le cure
La relazione
Il contratto
Il servizio
39
I fattori che limitano l’adesione
1. Relativi alla patologia:
Presenza di un disturbo cronico, privo di una sintomatologia evidente.
Stabilità del quadro sintomatologico.
Caratteristiche specifiche del disturbo ( non insight, confusione, distorsione sensoriale,
reattività psicologica).
2.
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o
o
Relativi al paziente:
Tipo e gravità del disturbo.
Espressività sintomatologica.
Presenza di disturbi sensoriali.
Mancata comprensione o consapevolezza.
Modelli impliciti di malattia e convinzioni culturali.
Ricorso a medicina omeopatica od altro.
Insoddisfazione verso il medico.
Mancanza di supporto sociale.
Instabilità (economica, familiare, abitativa).
Aspettative esplicite dei familiari verso la terapia.
Apatia e pessimismo.
Conflitto con altri benefici derivanti dal disturbo.
3.
o
o
o
Relativi alla relazione terapeutica
Inadeguato livello di comunicazione.
Rapporto conflittuale.
Presenza di atteggiamenti (verbali e non verbali) problematici - di scarso rispetto o di scarsa
stima - sia dell’operatore che del paziente.
o Incapacità da parte dell’operatore di far venire a galla le osservazioni critiche relative al
trattamento.
o Insoddisfazione del paziente o dei familiari.
o Mancanza di verifiche regolari da parte del curante.
4.
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o
o
Relativi al servizio
Caratteristiche del setting.
Assenza di continuità terapeutica.
Lungo tempo di attesa.
Lungo periodo di tempo tra il momento dell’invio e quello della prima visita.
Momento in cui avviene l’invio.
Mancanza di appuntamenti ben definiti.
Cattiva reputazione del servizio o degli operatori.
Distanza e costi.
Mancanza di coesione tra i curanti.
40
o
o
o
o
o
Clima od atteggiamento non accogliente nel servizio.
Complessità dello schema di trattamento proposto.
Lunga durata del trattamento.
Grado di cambiamento dei comportamenti e delle abitudini.
Mancato supporto ai familiari ed ai caregiver.
Sinonimi o modelli diversi?
Compliance – aderenza – concordanza /alleanza
1. COMPLIANCE
Adeguamento, passivo, alle indicazioni dell’”esperto”.
2. ADHERENCE
Condivisione da parte del paziente di una proposta ben formulata da parte del medico.
3. CONCORDANCE
Discussione delle possibili opzioni e condivisione della scelta e della responsabilità che ne deriva.
Compliance è ormai un termine che si tende ad evitare perché implica passività, obbedienza.
La decadenza del termine ha una radice storica: esso sembra corrispondere ai valori ed alle
concezioni di un “welfare state” del periodo precedente la seconda guerra mondiale, fondata su
un paternalismo benevolo e sulla piena fiducia dei pazienti nel loro medico.
Il prezzo della compliance era la dipendenza.
Il prezzo della concordance è la responsabilizzazione:
Per il medico, nel garantire l’appropriatezza della diagnosi, del trattamento, delle prove a favore
delle proprie scelte, della propria capacità di spiegarle;
Per il paziente, nell’assumersi l’onere delle conseguenze della propria scelta.
Fattori che possono migliorare la compliance:
o Informazione.
o Motivazione (rinforzo dell’autostima).
o Abilità comportamentali.
o Compliance therapy (Kemp, 1998): focus group.
I dubbi più frequenti
o Diventerò dipendente dai farmaci?
o I farmaci mi cambieranno la testa?
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o
o
o
o
Mi intossicherò il fegato?
Non bastano un “ricostituente” o delle “erbe”?
Dovrei solo metterci più volontà!
Non basta “parlare”?
42
TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
TAPPE DELLA PSICOFARMACOLOGIA
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
1845- L’intossicazione da hashish viene proposta come modello di malattia mentale
1869- Introduzione del cloralio idrato nel trattamento della melanconia
1875- La cocaina proposta come trattamento in psichiatria (Freud)
1882- Introduzione della paraldeide
1903- Introduzione dei barbiturici
1917-Trattamento della psicosi nella sifilide con la malarioterapia
1927-Shock insulinico per la schizofrenia (Sakel)
1931-Introduzione della Rauwolfia Serpentina (reserpina)
1934-Convulsioni indotte da pentilentetrazolo
1936-Lobotomia frontale
1938-Elettroshock
1949-Introduzione del litio
1952-Introduzione della clorpromazina
1958-Introduzione dei triciclici e IMAO
1960-Introduzione del clordiazepossido
Importante notare che fino agli anni 50 non esistevano efficaci terapie farmacologiche e questo
è anche il motivo per cui l’elettroshock, una volta messo a punto alla fine della seconda guerra
mondiale, si diffuse largamente, cioè per l’assenza di trattamenti farmacologici efficaci.
Grazie al boom della ricerca che ci fu negli anni 50, i ricercatori, che stavano studiando tutt’altre
cose (farmaci da utilizzare in anestesia) si accorsero che le molecole oggetto di studio davano
delle modificazioni comportamentali e quindi fu messo a punto il primo farmaco che prese il nome
di neurolettico che fu la clorpromazina (Largactil, Prozin).
Da questo poi furono introdotti altri neurolettici fino alla sintesi nel 60 dell’aloperidolo (Haldol,
Serenase).
ANTIDEPRESSIVI
Sono noti come antidepressivi, in realtà si utilizzano in tantissime patologie.
Esistono varie classi di farmaci antidepressivi:
ƒ IMAO-irreversibili; IMAO sono inibitori delle monoamine ossidasi e praticamente
distruggono le monoamine a livello dello spazio sinaptico.
Quindi se si bloccano le monoaminossidasi con questi inibitori succede che le monoamine
rimangono per molto più tempo nello spazio sinaptico.
Oggi sono scarsamente utilizzati (in Italia ne esiste solo uno) perché hanno molte
limitazioni d’uso, perché bloccano in modo irreversibile le monoaminossidasi (se una
persona interrompe il trattamento devono trascorrere 15 giorni prima che se ne formino
delle altre) ma soprattutto perché non sono selettive e bloccano le monossidasi anche per
esempio a livello intestinale.
43
Gli effetti avversi possono essere numerosi: cefalea, tachicardia, nausea, ipertensione,
aritmie cardiache, ictus, ipotensione ortostatica, offuscamento della visione, secchezza
delle fauci, disuria e stipsi.
ƒ
IMAO-reversibili; questi farmaci invece agiscono solamente a livello del SNC (selettivi) e
poi soprattutto non bloccano le monoaminossidasi per tutta la loro durata, ma solamente
fino a che non vengono catabolizzate.
Tutto ciò ha reso questi farmaci molto maneggevoli anche se in realtà in psichiatria non
sono molto utilizzati, ma si trovano più spesso in altre patologie come il Parkinson.
ƒ
Triciclici (TCA); sono chiamati così per la loro forma strutturale chimica costituita da tre
anelli uniti fra loro con dei radicali diversi fra loro.
Dalla fine degli anni 50 agli anni 80 sono stati i farmaci più utilizzati in assoluto, anche se
attualmente il loro uso è notevolmente ridotto.
I triciclici più utilizzati sono la clorimipramina (Anafranil) oppure l’amitriptilina (Laroxyl) o
la nortriptilina (Noritren, Vividyl).
Questi farmaci inibiscono il re-uptake delle monoamine.
Normalmente in una sinapsi quando i mediatori vengono liberati nello spazio sinaptico si
legano ai recettori post-sinaptici con un sistema di autoregolazione, per cui una volta che
un recettore viene stimolato, una certa quantità di farmaco viene riacquistata dallo spazio
presinaptico, viene recuperata.
Se si blocca questo recupero della serotonina o della noradrenalina molte più monoamine
rimangono nello spazio sinaptico.
Questi farmaci hanno uno spettro di effetti collaterali (dose dipendente) molto vasto:
cefalea, stipsi (uno degli effetti anticolinergici), tremori, difetti di accomodamento…
La posologia giornaliera varia dai 75 ai 250 mg.
ƒ
SSRI; sono Inibitori Selettivi della Ricaptazione di Serotonina, cioè inibiscono
selettivamente la ricaptazione della serotonina a livello pre-sinaptico nel SNC.
Lafluoxetina (Prozac), la paroxetina (Seroxat, Sereupin) e il citalopram (Elopram,
Seropram) appartengono a questa categoria.
Questi farmaci hanno avuto un gran successo non soltanto sulla depressione, ma in
moltissime altre patologie e soprattutto sono privi degli effetti collaterali anticolinergici
che hanno i triciclici raggiungendoli però in efficacia.
Questi farmaci sono stati efficaci negli attacchi di panico, nei disturbi di ansia
generalizzata, nei disturbi del comportamento alimentare (bulimia nervosa), nel disturbo
ossessivo-compulsivo.
ƒ
SNRI; sono inibitori della ricaptazione contemporaneamente della Noradrenalina e della
Serotonina, la venlafaxina (efexor) che è un tipico farmaco che viene dato come
antidepressivo o per un disturbo dell’ansia generalizzato.
44
ƒ
NARI; inibitori della noradrenalina, come la reboxetina
grosso successo.
ƒ
SARI; che sono antidepressivi ad azione serotoninergica mista come il trazodone
(Trittico)
che però non hanno avuto un
Oltre a questi farmaci ce ne sono tanti altri per il trattamento dei disturbi di tipo depressivo che
però possono essere utilizzati anche per altre patologie.
Oggi si tende a creare un farmaco che funzioni in mono-somministrazione, questo per la
compliance.
E che quindi il farmaco ideale dovrebbe avere a un indice terapeutico alto, uno spettro di effetti
collaterali ridotto, ma anche bassi livelli di interazioni farmacologiche sia dirette che indirette,
perché con l’andamento demografico, la popolazione che risulta sempre più vecchia, si assiste ad
un aumento delle depressioni senili e come è noto la maggior parte degli anziani fa uso di altri
farmaci per altre patologie: comorbosità.
Un altro punto fondamentale è quello del tempo di latenza cioè gli effetti del farmaco si iniziano
a vedere dopo un tempo variabile, che va dalle 2 alle 5 settimane.
Infatti non basta aumentare la quantità di queste monoamine, ma è necessario che i recettori sia
pre-sinaptici che post-sinaptici si riadattino per vedere gli effetti del farmaco: ecco perché vi è
un tempo di latenza.
Questo è molto importante perché studi hanno dimostrato che il 60% delle prescrizioni di
antidepressivi fatte dal MMG vengono interrotte dai pazienti nei primi 15 giorni, prima che si
possano avere gli effetti del farmaco, cioè prima della fine del tempo di latenza del farmaco.
Da ciò si evince che all’utente non vengono date sufficienti informazioni sul farmaco prescritto.
Il trattamento di una depressione maggiore dura dagli 8-11 mesi, questo anche quando il pz ha la
fortuna di stare meglio dopo un mese di terapia perché si parte dal presupposto che il ciclo della
depressione abbia una durata di 8 mesi.
Quindi naturalmente una sospensione troppo precoce, anche quando poi c’è un rapido
miglioramento della sintomatologia, può determinare una ricaduta perché l’episodio di malattia
non è ancora risolto.
Quindi un farmaco ideale dovrebbe avere:
1. alto indice terapeutico (mono-somministrazione);
2. ridotto spettro di effetti collaterali;
3. bassa interazione farmacologica;
4. basso periodo di latenza
Questi farmaci antidepressivi danno buoni risultati ma questo non significa risolvere il 100% dei
casi.
Si calcola che circa i 2/3 dei pz trattati con antidepressivi hanno un miglioramento dal punto di
vista clinico quindi vi è un 1/3 in cui bisogna attuare terapie incrociate, terapie di rinforzo…, cioè
ad altre strategie farmacologiche.
45
Quindi capite che ci sono anche altri farmaci atipici che vi capiterà di trovare fra cui il
trazodone (Trittico) (utilizzato largamente in ambito geriatrico) per i disturbi del sonno o per i
disturbi dell’ansia.
Indicazioni terapeutiche:
ƒ Disturbi dell’umore
ƒ Disturbo d’ansia generalizzato
ƒ Disturbo di Panico
ƒ Disturbi Fobici
ƒ Disturbo ossessivo-compulsivo
ƒ Disturbo Post-traumatico da Stress
ƒ Disturbo del comportamento alimentare
STABILIZZATORI DELL’UMORE
Sempre nell’ambito dei disturbi dell’umore soprattutto nei disturbi bipolare viene fatto un
larghissimo uso degli stabilizzatori dell’umore:
ƒ Sali di Litio; sono stati introdotti ancor prima della clorpromazina.
Il litio è una sostanza presente nel nostro organismo in quantità molto basse, però
dosabile.
Naturalmente bisogna somministrarla a dosaggi molto alti affinché abbia una funzione
preventiva o terapeutica per i disturbi dell’umore, ma soprattutto viene utilizzata a scopo
di profilassi nei soggetti in cura con i Sali di Litio, cioè questi pazienti con il tempo
tendono ad avere una stabilizzazione del tono dell’umore, non in senso che guariscono ma
von una riduzione delle manifestazioni cliniche, migliorando l’impatto con la vita sociale.
Importante da sapere che la biodisponibilità di questo farmaco varia moltissimo da
persona a persona, cioè varia molto l’assorbimento e il metabolismo, quindi non esiste uno
standard di somministrazione di questo farmaco e ciò rende necessario fare in dosaggio
del litio nel sangue: la litiemia.
La litiemia viene fatta frequentemente nelle fasi iniziali e successivamente viene fatta 24 volte l’anno a discrezione del medico curante per controllare che questo livello si
mantenga nei limiti.
Mantenersi nei limiti significa che il litio deve essere all’interno di un range terapeutico al
di sotto del quale si ritiene che non abbia efficacia e al di sopra del quale si ritiene abbia
effetti tossici.
L’indice terapeutico è 0,4 -1,2 mEq/l.
La litiemia può essere modificata da farmaci che vengono assunti come per esempio i
diuretici tiazidici (clortalidone, idroclortiazide) che mi portano a eliminare molto sodio
trattengo molto più litio perché il sodio e il litio sono competitori nell’eliminazione a livello
renale e quindi succede che gli abbasso la pressione ma lo intossico con il litio.
Anche un lungo trattamento con i FANS può provocare un intossicazione da litio con
importanti segni neurologici e sistemici.
46
ƒ
Non tutti i pz tollerano i Sali di Litio e poi avendo un indice terapeutico basso deve essere
prescritto in più somministrazioni (2-3 ad giorno).
Alcuni pz sono anche molto sensibili agli effetti collaterali: possono dare diarrea,
polidipsia…
Il litio ha come nome commerciale Carbolithium o Litio Carbonato
Antiepilettici; sono farmaci a cui viene riconosciuta una azione stabilizzatrice del tono
dell’umore.
I più conosciuti in Italia sono:
o la carbamazepina (Tegretol, Carbamazepina) viene somministrata in dosi variabili
600-1200 mg/die.
Si può trovare associata con iSali di Litio o con il valproato di sodio nelle forme più
resistenti.
o il valproato di sodio (Depakin Chrono).
Con gli antiepilettici si devono fare pochi controlli solamente la funzionalità epatica,
mentre con i Sali di Litio si deve fare la litiemia.
ANTIPSICOTICI (NEUROLETTICI)
Sono farmaci che vengono somministrati a pz con disturbi di tipo psicotico.
Sono nati negli anni 50 con la clorpromazina e sono i farmaci che hanno segnato in modo maggiore
il trattamento e la prognosi dei pz con disturbo psicotico.
I farmaci antipsicotici sono antagonisti recettoriali della DOPAMINA (recettore D2).
Gli antipsicotici si possono dividere in due grandi categorie:
1. Antipsicotici tradizionali (neurolettici) costituiti da 3 grandi gruppi:
a. Fenotiazine: questa classe di farmaci agisce mediante il blocco dei recettori
dopaminergici D1 e D2 post-sinaptici e sono rappresentati dalla clorpromazina
(Largantil, Prozin), dalla levomepromazina (Nozinan), dalla perfenazina (Trilafon) e
dalla promazina (Talofen)
b. Butirrofenoni: questa classe lo stesso meccanismo d’azione delle Fenotiazine, ma
sono antipsicotici più potenti con maggiori effetti extrapiramidali, ma meno
sedativi.
Il capostipite è l’aloperidolo (Haldol-Serenase).
c. Tioxanteni:
sono molto simili alle Fenotiazine e attivi nelle sindromi con
allucinazioni.
Il capostipite è il clopentixolo (Clopixol Acuphase).
2. Antipsicotici atipici o di nuova generazione i cui farmaci più diffusi sono il risperidone
(Risperdal), l’olanzapina (Zyprexa), la quetiapina (Seroquel) e la clozapina (Leponex).
Sono caratterizzati da minori effetti collaterali ( disturbi extrapiramidali, discinesia
tardiva, etc.) e presentano maggiore efficacia nel trattamento dei sintomi negativi della
schizofrenia.
Hanno affinità relativamente bassa per i recettori D2 e bloccano i recettori 5-HT2A.
47
Indicazioni terapeutiche
ƒ Sindromi schizofreniche: episodi acuti e forme croniche
ƒ Sindromi schizoaffettive
ƒ Fase maniacale delle sindromi bipolari
ƒ Psicosi organiche
ƒ Psicosi associate all’invecchiamento (m. di Alzheimer)
ƒ Sindrome di Gilles de la Tourette
ƒ Neuroleptoanalgesia
ƒ Emesi, nausea, disturbi motilità tratto gastrointestinale
Modalità di somministrazione
o Somministrazione per os
o Somministrazione IM e EV
o Somministrazione long-acting: sono farmaci coniugati con acidi grassi che vengono
iniettati per via i.m. il cui effetto si protrae per 3-4 settimane (in media 1 volta al mese).
L'impiego di queste formulazioni è di elezione nei trattamenti prolungati di pazienti con
scarsa accettazione della terapia.
Ricordiamo la flufenazina decanoato (Moditen Depot), l'aloperidolo decanoato (Haldol
Decanoas), la perfenazina enantato (Trilafon Enantato) e lo zuclopentixolo decanoato
(Clopixol Depot).
Effetti collaterali dei neurolettici tipici
CRISI DISTONICHE ACUTE o NEURODISLETTICHE
o Si manifestano talvolta poche ore dopo la prima somministrazione del farmaco, più
frequentemente entro i primi 2-3 giorni.
o Caratterizzate da spasmi dei muscoli del collo, delle estremità e da crisi oculogire.
o Frequenza maggiore nei pz. giovani.
SINDROME PARKINSONIANA
o caratterizzata da rigidità muscolare, rallentamento (acinesia, amimia), tremore;
o frequenza maggiore nei pz. anziani.
ACATISIA è un’esperienza soggettiva di instabilità motoria caratterizzata frequentemente
da forte ansietà. I pz. colpiti sono a proprio agio solo in movimento e diventano talvolta
insonni. Talvolta interpretata come conseguenza dell’ansia e dell’agitazione psicomotoria.
DISCINESIA TARDIVA si manifesta dopo almeno 2 anni di trattamento cronico; incidenza
variabile dal 10% al 40%; più frequente nei pazienti anziani. Può evidenziarsi quando il farmaco
viene sospeso o quando il dosaggio è troppo alto. Quadro clinico: movimenti involontari di tipo
ipercinetico, spesso localizzati alla regione orale; anche testa, tronco e gambe possono essere
interessati.
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SINDROME IPERTERMIA MALIGNA DA ANTIPSICOTICI
o Potenzialmente letale, mortalità intorno al 10%, incidenza 0,1%.
o Evolve in 24-96 ore, con rigidità che precede di molte ore la febbre (fino a 41°C) e la
disregolazione neurovegetativa, caratterizzata da tachicardia, ipertensione arteriosa,
tachipnea e sudorazione. Livelli fluttuanti di coscienza con agitazione e/o stupore.
Per controbilanciare gli effetti indotti dai neurolettici (sindromi parkinsoniane iatrogene) si
possono associare anche anticolinergici quali il biperidene (Akineton) o Orfenadrina (Disipal)
Effetti collaterali dei neurolettici atipici
Questi tipi di farmaci sono quasi privi di effetti collaterali anche se alcuni pz non tollerano questi
tipi di farmaci: per esempio è stato riscontrato in alcuni pz un aumento di spropositato di peso.
FARMACI ANSIOLITICI E IPNOTICI
I sintomi d’ansia sono i sintomi più diffusi e li possiamo ritrovare in numerose patologie come la
schizofrenia, la depressione ...
Quindi è molto importante avere dei farmaci che agiscono sull’ansia.
Un tempo i barbiturici erano il principale presidio terapeutico utilizzato per sedare il sistema
nervoso e per indurre e mantenere il sonno.
Oggi essi sono stati rimpiazzati ampiamente dalle benzodiazepine.
Le molecole di benzodiazepine in commercio sono numerosissime, hanno tutte lo stesso
meccanismo d’azione (farmacodinamica), ma differiscono come farmacocinetica, cioè come tempo
di assorbimento e di eliminazione.
Le benzodiazepine più utilizzate sono:
ƒ diazepam (Ansiolin, Valium)
ƒ lorazepam (Control, Lorans,Tavor)
ƒ clordemetildiazepam (EN)
ƒ bromazepam (Lexotan, Compendium)
ƒ etizolam (Depas, Pasaden)
ƒ alprazolan (Xanax)
ƒ triazolam (Halcion)
ƒ lormetazepam (Minias)
ƒ brotizolam (Lendormin)
Questi ultimi tre sono utilizzati soprattutto come ipnotici.
Le benzodiazepine si legano a siti specifici ad alta affinità sulla membrana cellulare, separati ma
adiacenti al recettore per il GABA.
I recettori per le benzodiazepine si trovano solo sul SNC e la loro localizzazione va di pari passo
con quella dei neuroni contenenti GABA(importante neurotrasmettitore “inibitore” del SNC).
Il legame delle benzodiazepine fa aumentare l’affinità dei recettori del GABA per questo
neurotrasmettitore, provocando un’apertura più frequente degli adiacenti canali del cloruro.
49
A sua volta ciò si traduce in un aumento dell’iperpolarizzazione e ulteriore inibizione dell’attività
neuronale (quindi inibisce il potenziale di azione).
Esistono anche altriansiolitici o ipnoinducenti che non sono benzodiazepine:
ƒ buspirone (Buspar), indicato nei disturbi dell’ansia;
ƒ zolpidem (Stilnox) usato molto come induttore del sonno.
Azioni delle benzodiazepine:
ƒ ansiolitica;
ƒ ipnotica: (il sonno è un problema che tormenta l’uomo fin dalle origini) iltriazolam (Halcion),
lormetazepam (Minias)e ilbrotizolam (Lendormin) sono benzodiazepine utilizzate
prevalentemente come ipnotici;
ƒ miorilassante: per esempio in caso di contratture;
ƒ antiepilettica: in caso di convulsioni per esempio viene somministrato il diazepam.
Caratteristiche delle benzodiazepine:
ƒ agiscono rapidamente;
ƒ sono maneggevoli;
ƒ hanno una scarsa tossicità;
ƒ danno tolleranza;
ƒ possono indurre dipendenza.
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