Vol.8 N.2 - Studio Castellucci

La preparazione dei
canali radicolari con i
ProTaper® manuali
Patrick S.K. Tseng,
DDS, MscD, FICD, FADI
Figura 1
I ProTaper® manuali provvisti di manici
di plastica.
1
Pag. - 18
La detersione e sagomatura del sistema
dei canali radicolari rappresenta la fase
più importante della Triade Endodontica
descritta da Grossman nel 1988.
Nonostante il fatto che le altre due fasi
della triade siano di uguale importanza,
dalla sagomatura dipende la possibilità
di penetrare più in profondità con le
soluzioni irriganti e quindi la qualità
dell’otturazione.
L’introduzione all’inizio degli anni ’90
degli strumenti rotanti in nichel titanio
per sagomare i canali ha rappresentato una vera rivoluzione per l’utilizzo
di una lega che consentiva di costruire
strumenti canalari estremamente flessibili. Questa flessibilità li ha resi
relativamente sicuri quando vengono utilizzati in rotazione continua su
di un apposito manipolo e sono state
descritte diverse tecniche di utilizzo
per i vari strumenti e le loro diverse sezioni. Ciononostante, non tutti i
canali si possono preparare con questi
strumenti né le diverse configurazioni
anatomiche possono essere trattate con
successo da tutti i clinici. Un comune
incidente è rappresentato dalla frattura degli strumenti, soprattutto quando
essi vengono sottoposti a stress sempre maggiori, come quelli subiti nella
preparazione di canali curvi, di canali
con doppia curva ad “S”, di canali confluenti e di canali relativamente lunghi e sottili.
Gli strumenti rotanti in nichel titanio
ProTaper® hanno una sezione unica e
conicità variabili in ciascuna lima. Le
loro conicità, infatti, sono minori nelle
porzioni apicali e aumentano progressivamente nelle pozioni coronali. Questo
contribuisce ad aumentare la flessibilità
apicale e consente agli strumenti di eseguire un allargamento coronale precoce
quando utilizzati nella sequenza raccomandata.
La sezione triangolare convessa, inoltre,
conferisce agli strumenti un’eccellente
capacità di taglio mentre l’angolazione delle lame che varia lungo la parte
lavorante degli strumenti garantisce una
grande robustezza, senza compromettere la flessibilità. Tuttavia, nelle mani
inesperte capita frequentemente che gli
strumenti si fratturino.
Recentemente, è stato raccomandato di
usare i ProTaper® a mano e ciò ha reso
il sistema più versatile, in quanto, usati
manualmente, si ha un maggior controllo e quindi predicibilità di risultati: dal
punto di vista anatomico, le sagomature sono migliori e vengono eseguite in
maniera più efficace rispetto a qualsiasi
strumento manuale in acciaio disponibile in commercio.
I ProTaper® (Fig. 1) usati a mano con
il movimento tradizionale di rotazione
o con le “forze bilanciate” modificate
hanno il vantaggio di essere complementari ad altri strumenti rotanti in nichel
titanio nella preparazione delle anatomia
endodontiche più complesse, assicurando all’operatore una maggiore sensibilità
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
2005
tattile e maggiori informazioni sulle
complessità anatomiche esistenti.
Sequenza
1. Cavità d’accesso
La cavità d’accesso deve essere preparata,
come sempre, in modo da fornire un
accesso rettilineo a tutti i canali (Fig.
2). Una volta reperiti gli imbocchi, i
canali vengono sondati inizialmente con
strumenti sottili in acciaio a mano, con
movimento tipo caricamento di orologio, per i due terzi coronali, che vengono
allargati fino ad un calibro 15 (Fig. 3).
2. Allargamento coronale
I due terzi coronali del canale vengono
ora svasati utilizzando il ProTaper S1 a
mano, seguito dal SX usati con il movimento raccomandato (Figg. 4-7).
Movimento delle lime manuali:
- Spingere la lima apicalmente, fino ad
impegnarla contro le pareti canalari
- Ruotare la lima in senso orario per 3 o
4 giri, fino a che non si blocca, quindi
ruotarla in senso antiorario per disimpegnarla e ruotarla di nuovo in senso
orario per tagliare a quella profondità;
a questo punto, estrarla, pulire le sue
lame e continuare fino a raggiungere
la profondità desiderata.
Oppure (indicato per i neofiti):
- Spingere la lima apicalmente, fino ad
impegnarla contro le pareti canalari
- Ruotare la lima in senso orario da 3/4
a un giro completo, ruotare di nuovo
in senso antiorario di mezzo giro per
disimpegnare la lima, estrarla dal
canale, pulire le lame e ripetere fino a
raggiungere la profondità desiderata.
3. Determinazione della lunghezza di lavoro
A questo punto i canali vengono sondati
Figura 2
Cavità con accesso rettilineo.
2
3
Figura 3
Il canale viene sondato fino al calibro
15.
Figura 4
Svasatura coronale con S1.
4
5
Figura 5
Svasatura coronale con SX.
Pag. - 19
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Patrick Tseng si è laureato in odontoiatria presso la
National University of Singapore nel 1985 ed ha conseguito con lode il Master of Science
in Endodontics presso l’Università di Londra nel 1990. Attualmente è Senior Consultant
e Clinical Coordinator of the Dental Services of the National University Hospital e Senior
Clinical Lecturer nel Department of Restorative Dentistry della National University
Figura 6
Orifizio coronale prima dell’utilizzo
di S1 e SX.
Figura 7
Orifizio coronale dopo l’utilizzo di
S1 e SX.
6
per tutta la lunghezza di lavoro con lime
sottili in acciaio fino al calibro 15 e la
lunghezza viene confermata con l’uso di
un localizzatore elettronico apicale e/o
con un esame radiografico (Fig. 8).
4. Preparazione dei terzi medio e coronale
Si utilizzano ora i ProTaper® manuali
S1 ed S2 con lo stesso movimento (rotazione) fino a raggiungere la lunghezza
Figura 8
Determinazione e conferma della lunghezza di lavoro.
Figura 9
Misurazione del calibro del forame
apicale con le lime manuali in acciaio.
Pag. - 20
8
9
7
di lavoro. Questo serve a dare al canale
la caratteristica “sagomatura profonda”,
richiesta per facilitare l’ulteriore preparazione apicale e per consentire una
più profonda penetrazione dei plugger
durante la fase dell’otturazione.
5. Preparazione apicale
La preparazione apicale si ottiene usando
i ProTaper® manuali F1, F2 ed F3 (se
necessario), sempre con lo stesso tipo di
movimento, fino a raggiungere la lunghezza di lavoro. La preparazione apicale
viene quindi rifinita utilizzando le corrispondenti lime in acciaio per misurare il
calibro del forame e per levigare le pareti canalari preparate. A questo punto
i canali sono pronti per essere otturati
(Fig. 9).
6. Otturazione
La sagomatura conferita ai canali radicolari bene si adatta ad essere otturata
con una grande varietà di tecniche, come
le tecniche di condensazione laterale a
caldo/a freddo, la compattazione verticale o la tecnica della guttaperca termoplastica con carrier (Figg. 10-12).
Conclusioni
I ProTaper® manuali hanno numerosi
vantaggi, che risolvono alcuni dei problemi associati con l’uso della maggior
parte di strumenti rotanti in nichel tita-
of Singapore. È Associate Editor del Singapore Dental Journal. Il Dr. Tseng è Fellow of
the International College of Dentists (FICD) e della Academy of Dentists International
(FADI). Conferenziere internazionale, ha tenuto numerose conferenze e corsi pratici in molti
Congressi Internazionali.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
2005
Figura 10
Curvature canalari mantenute.
10
11a
Figura 11a
Radiografia di controllo della lunghezza di lavoro: si noti la curva ad “S” del
canale distovestibolare.
Figura 11b
La radiografia postoperatoria mostra
che la curva ad “S” della radice distovestibolare è stata mantenuta.
11b
12a
Figura 12
La curva del canale mesiovestibolare è
stata mantenuta.
12b
13
Figura 13
La notevole curvatura del canale
distovestibolare è stata mantenuta.
nio e si dimostrano particolarmente utili
nelle seguenti situazioni:
- Sono ottimi strumenti per insegnare
agli studenti del corso di Laurea
- Sono un’alternativa senz’altro superiore
agli strumenti manuali in acciaio
- Rappresentano un buon punto di partenza per coloro che non hanno mai
usato gli strumenti rotanti
- Rispetto ai rotanti, hanno un costo
iniziale notevolmente più basso
- Mantengono una buona sensibilità tattile
- Sono complementari ai rotanti
- Sono particolarmente utili in caso di
difficoltà anatomiche (Figg. 13, 14)
- Sono particolarmente utili in caso di
difficile accesso con il manipolo
- Sono particolarmente utili per superare ed eliminare gradini naturali e
iatrogeni.
Pag. - 21
La preparazione dei canali radicolari
con i ProTaper® manuali
Figura 14a
Doppia curvatura del canale distovestibolare.
Figura 14b
Il canale distovestibolare è curvo sia in
direzione distale che linguale.
14a
Figura 15
Radiografia postoperatoria del terzo
molare inferiore sinistro di difficile
accesso.
15
Traduzione dell’articolo originale:
Root canal preparation with hand ProTapers
Contemporary Endodontics 2004, 14-16
Pag. - 22
14b
Il raggiungimento
dell’eccellenza in endodonzia:
il trattamento dei canali curvi
Richard E. Mounce, DDS
Figura 1
Perdita di pervietà apicale con perforazione apicale.
Figura 2
Ottenimento della pervietà apicale
ideale.
1
Un’eccellente preparazione dei canali
curvi si fonda in primo luogo sulla completa valutazione preoperatoria che consenta di localizzare le curvature presenti,
sul mantenimento della concentrazione sulla zona d’intervento onde evitare
danni iatrogeni e, infine, sull’ottenimento e il mantenimento della pervietà
apicale. Molti canali ritenuti “calcificati” sono in realtà bloccati da fango dentinale (accumuli di frammenti di polpa e
limatura dentinale) che si è accumulato
nelle zone di diametro via via più stretto
dell’anatomia del canale radicolare, e
non è stato rimosso mediante irrigazione
e/o l’utilizzo di strumenti di controllo
della pervietà. Ottenere nuovamente la
pervietà, una volta perduta, può essere
molto difficile.4
Sfortunatamente è facile perdere la pervietà e dunque il “controllo” di un caso
che presenta una curvatura significativa,
a scapito del risultato finale (Figg. 1,
2). Per contro, e per fortuna, grazie alle
varie strategie specifiche sotto indicate,
si può riuscire, lavorando con cura e
perseveranza, a preparare alla perfezione
2
Pag. - 24
canali simili. Malgrado i proclami di
alcune case produttrici, non esiste alcun
sistema di strumenti in nichel-titanio
che possa o debba essere utilizzato da
solo per trattare qualsiasi curvatura. In
altre parole, è ingannevole quel tipo di
pubblicità secondo cui basta seguire,
come in un libro di ricette per cucina,
un unico set di strumenti per preparare
qualsiasi canale presenti una curvatura
significativa. È importante che il clinico
conosca i limiti del sistema di strumenti
rotanti che utilizza e che tenga presente
che i vari sistemi non sono tutti uguali.
Di seguito raccomanderemo un preciso
sistema di strumenti, ma ci sono alcuni
(per fortuna molto pochi) canali che è
preferibile preparare, nel terzo apicale o
in presenza di una curvatura significativa, usando la strumentazione manuale.
Ciò detto, alcuni sistemi rotanti hanno
un campo di applicazione più ampio
rispetto ad altri e, usati nel modo giusto,
sono in grado di produrre sagomature
più prevedibili, riducendo al minimo
il rischio di frattura degli strumenti.
Dopo aver sperimentato tutti i sistemi
rotanti disponibili nel Nord America,
sono divenuto uno strenuo sostenitore del sistema in nichel-titanio K3
(SybronEndo, Orange, CA, USA). La
sua efficienza di taglio è eccellente e
la sensazione tattile che si sperimenta
maneggiandolo è davvero impareggiabile. Grazie all’asimmetria del design
della sezione trasversa, possiede un’eccezionale resistenza alla frattura e non
tende ad avvitarsi nei canali come fanno
altri strumenti in cui il design della
sezione trasversa è più simmetrico. Il
sistema K3 è un elemento imprescindibile nella mia preparazione dei canali
curvi, e altrettanto essenziali sono i passi
descritti qui di seguito:
1) Il riconoscimento della curvatura
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
2005
canalare va ben oltre l’atto di guardare una singola radiografia e decidere se il canale è curvo o diritto. La
linea retta non esiste in natura, perciò
tutti i canali presentano un qualche
grado di curvatura, compresi quelli
che, all’esame radiografico, appaiono
diritti. Specificatamente, nella prassi clinica non distinguiamo mai le
curvature in direzione vestibolo-linguale, che ci apparirebbero evidenti
se potessimo vedere il dente in proiezione mesiale o distale. Dal punto di
vista clinico, queste curvature non
sono meno significative di quelle che
si vedono comunemente in direzione
mesio-distale. Per sviluppare un’immagine tridimensionale del dente, è
importante effettuare delle radiografie preoperatorie da molteplici angolazioni (frontale, mesiale e distale)
ed esaminarle attentamente una per
una, osservando l’intera lunghezza di
tutte le radici per individuare eventuali curvature. Un esame così attento dovrebbe consentire due scoperte
che non sarebbero possibili con un’osservazione meno accurata: le lesioni
di origine endodontica si verificano
ovunque lungo l’apparato di sostegno
(specialmente lungo la superficie laterale della radice) e le brusche curvature sono presenti nel terzo apicale, conferendo spesso al canale una forma ad
“S” lungo la metà apicale della radice.
Le lesioni laterali sono le responsabili
dello sbuffo di cemento, visibile dopo
avere eseguito l’otturazione finale che
conduce alle lesioni di origine endodontica, il che assicura al clinico di
aver rimosso con l’irrigazione i detriti dal forame laterale. Le curvature
brusche, inoltre, richiedono di essere
manipolate delicatamente sia con gli
strumenti manuali che con i rotanti,
come descritto qui di seguito.
2) Dopo aver valutato le curvature iniziali nella fase preoperatoria, è fondamentale ottenere un accesso il più
possibile rettilineo e sondare attentamente il canale con le lime K .06-10.
A tal fine occorre utilizzare queste
piccole lime dopo averle precurvate
e farle avanzare lentamente in modo
da stabilire la pervietà del canale
dopo averlo irrigato con ipoclorito di
sodio ed EDTA in gel, in particolare
all’inizio della sequenza di strumentazione (vedi sotto, al punto 3). Uno
strumento eccellente per precurvare
le lime K sono le pinze EndoBender
(SybronEndo, Orange, CA, USA)
(Fig. 4). Le piccole lime K in acciaio
consentono una valutazione completa
della curvatura canalare, in quanto
questa si imprime letteralmente sulla
lima. Rimuovendo quest’ultima dal
sistema canalare, si ottengono sicure
informazioni sulla reale traiettoria del
3
Figura 3
Il sistema di strumenti rotanti K3 di
SybronEndo, Orange, Ca, USA
Pag. - 25
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dottor Mounce esercita la sua attività limitatamente all’endodonzia a Portland, Oregon. Tiene lezioni e conferenze in tutto il mondo e pubblica articoli con
continuità. Il dottor Mounce non ha alcun interesse commerciale nell’Elements Diagnostic o nei
prodotti SybronEndo.
Figura 4
Le pinze EndoBender di SybronEndo,
Orange, Ca, USA
Pag. - 26
canale, informazioni che saranno preziose nella successiva fase di strumentazione.
modo che il controllo della pervietà
venga eseguito automaticamente con
facilità.
3) Nei denti vitali, dopo aver eseguito la
cavità d’accesso, si colloca in camera
pulpare l’EDTA in gel. Ciò consente l’emulsificazione della polpa, che
viene così tenuta in sospensione in
modo che i frammenti di residui pulpari vengano portati fuori dal canale
con le soluzioni irriganti invece di
essere compattati nel terzo apicale.
4) È preferibile utilizzare una strumentazione con approccio crown-down.
Secondo questa tecnica, i terzi del
sistema canalare vengono strumentati
in sequenza: prima il terzo coronale,
poi il medio e infine il terzo apicale. È essenziale irrigare dopo ogni
strumento e fare delle ricapitolazioni
nella zona apicale per mantenere la
pervietà.
Clinico e assistente devono stabilire
un ritmo di lavoro che agevoli il mantenimento di un’irrigazione adeguata. L’ideale è che l’assistente porga al
clinico la siringa con l’irrigante dopo
l’introduzione di ogni strumento e,
subito dopo l’irrigazione, gli avvicini
una piccola lima K su una spugna, in
5) È importante che, osservando le radiografie preoperatorie, il clinico stabilisca l’appropriata dimensione della
conicità finale e quindi della lima
apicale master, da preparare prima
di cominciare a lavorare nel canale.
Ad esempio, per una radice ampia
con una curvatura minima l’ideale è
generalmente una conicità finale .06
mentre per le radici sottili, calcificate e molto curve è più adatta una
conicità .04. Allo stesso modo, più
larga è la radice, più grande sarà la
dimensione della lima master apicale. Mediamente, le radici palatine e
le radici distali dei molari inferiori
saranno strumentate, approssimativamente, con una lima K n° 35, mentre
i canali dei premolari, i canali mesiovestibolari e mesiolinguali dei molari
inferiori e i canali mesiovestibolari e
distovestibolari dei molari superiori
e dei denti anteriori richiederanno
una lima K n° 30, fatta eccezione per
i casi di riassorbimento, di anatomie
insolite e precedente trasporto del
forame apicale, ecc...
Tra l’altro, determinare l’effettiva lunghezza di lavoro prima di iniziare la
preparazione del canale è importante per costruire mentalmente queste
dimensioni e le conicità. Per esempio,
se un dente è eccezionalmente lungo,
25 mm o più, generalmente non sarà
preparato con lo stesso grado di conicità né verrà preparato con la stessa
lima master apicale di altre radici.
Infatti, ottenere conicità notevoli in
una radice molto lunga, specialmente
in presenza di curvature significative,
richiede spesso la rimozione di una
quantità di struttura dentale maggio-
4
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
re di quella effettivamente necessaria
per ottenere la detersione biologica e
la sagomatura desiderate.
6) Prevenire la rottura delle lime è estremamente importante poiché, qualora
si spezzino, rimuoverle è tecnicamente impegnativo e non sempre possibile. La correlazione tra la riuscita
a lungo termine o il fallimento dell’intervento e la presenza o meno di
uno strumento fratturato non è tuttavia del tutto chiara.1,2,3,5 Si potrebbe
scrivere un intero articolo su come
prevenire la rottura di uno strumento
rotante. Esistono diverse strategie di
prevenzione possibili, ma in primo
luogo occorre evitare di impegnare
troppo la lima nel canale. Nel caso
specifico, l’ideale sarebbe impegnare
ciascuno strumento rotante per 1-2
mm per volta e certamente non spingerlo per più di 4-6 mm nel canale.
Evitare l’eccessivo impegno nel canale
è fondamentale per evitare l’accumulo
nelle leghe metalliche di fatica ciclica e di stress torsionale (vedi sotto)
responsabili della frattura. La lima
deve essere inserita per 1-2 mm fin
dove si avverte una leggera resistenza
e poi ritirata; a questo punto è possibile reinserirla e farla avanzare oltre in
direzione apicale. Appena si avverte la
minima resistenza, occorre rimuoverla, reinserirla e così via. Dopo aver
inserito uno strumento rotante per
una o al massimo due volte, occorre
irrigare il canale, controllare la pervietà e pulire le lame della lima, in modo
che esse possano continuare ad asportare i detriti canalari. Utilizzando gli
strumenti in sequenza crown-down,
dalle lime più grandi a quelle più piccole (come già detto in precedenza),
sempre inserendo lo strumento per
1-2 mm, si potrà evitare di impegna-
re eccessivamente la lima ed evitare
quindi il rischio di una sua frattura.
Impegnare eccessivamente la lima nel
canale la espone al rischio di frattura
per accumulo di stress torsionale. Se
la lima si blocca all’interno del canale (essendo troppo impegnata) mentre il motore gira ancora, la frattura
avviene nel giro di una frazione di
secondo. Imparando a dosare la quantità di forza da esercitare sulla lima e
facendola avanzare poco per volta (1-2
mm) nel canale, riuscirete a poco a
poco ad acquisire un’eccellente padronanza degli strumenti, così da sfruttare al massimo le loro potenzialità e
ridurre al minimo il rischio di frattura. È importante tenere bene a mente
che nessuno strumento rotante deve
essere mai forzato per raggiungere un
determinato punto o una lunghezza di lavoro prestabilita: mai! Se lo
strumento non vuole proseguire, non
bisogna forzarlo. Qualora incontriate
una resistenza considerevole, potete scegliere tra inserire una lima più
piccola che sia in grado di superare la
zona problematica o usare una lima
di dimensioni maggiori per allargare
il canale al di sopra dell’ostacolo, ma
in nessun caso dovete forzare una lima
che non sta avanzando per risparmiare
tempo. Da un quadro del genere alla
frattura il passo è breve.
Se, dopo aver determinato la lunghezza di lavoro e prima di introdurre gli
strumenti rotanti ci accertiamo che in
quel canale è stato creato un eccellente
sentiero di percorribilità per mezzo di
una sequenza di lime K manuali fino
al calibro 15, gli strumenti rotanti
scivolano facilmente senza bisogno di
forzarli. In altre parole, dopo la determinazione della lunghezza di lavoro
e l’esplorazione del terzo apicale, è
importante preparare il canale fino a
Pag. - 27
2005
Il raggiungimento dell’eccellenza in Endodonzia:
il trattamento dei canali curvi
portare una lima K n° 15 prima di
inserire uno strumento rotante alla
lunghezza di lavoro. Una volta portata
a termine manualmente la creazione
del sentiero di percorribilità, si potrà
inserire una lima n° 15 con conicità
.02 e una lima 20 K3 con conicità .02
fino all’effettiva lunghezza di lavoro
per rifinire e delineare interamente il
sentiero che verrà seguito dalle successive lime K3. Tale modo di procedere è fondamentale per prevenire la
perdita della lunghezza di lavoro nei
canali curvi.
7) La preparazione dei canali curvi è
enormemente facilitata dell’utilizzo
della diga di gomma e del microscopio operatorio. Lo standard di qualità impone di usare sempre la diga
di gomma. Tenere sotto controllo la
zona d’intervento senza la diga risulta problematico se non impossibile,
per il forte rischio di contaminazione
microbica tramite saliva, a parte il
comfort per il paziente e la sua protezione. È difficile immaginare come
un dente possa essere adeguatamente
irrigato con ipoclorito di sodio senza
l’uso della diga di gomma. Inoltre
sia quest’ultima che il microscopio
operatorio possono aiutare il clinico a concentrarsi meglio sulla zona
d’intervento, senza cedere a distrazioni di sorta. L’illuminazione fornita
dal microscopio operatorio è l’ideale
per visualizzare tutte le ramificazioni dello spazio canalare e in particolar modo per la localizzazione degli
imbocchi canalari, delle ostruzioni,
dei detriti ecc... Chiunque obiettasse
che le lenti di ingrandimento e le
lampade frontali vanno benissimo e
forniscono sufficiente luce e ingrandimento, probabilmente non ha mai
utilizzato clinicamente un microsco-
Pag. - 28
pio operatorio. La sua efficacia rispetto a questi strumenti è come quella
di un aereo paragonato a una nave da
crociera per attraversare l’Atlantico.
Entrambi sono in grado di portarci a
destinazione, ma il microscopo operatorio garantisce un grado di velocità,
comfort ed efficienza impensabile con
altri mezzi.
In conclusione, quando si perde la pervietà canalare e/o si verifica un danno
iatrogeno, è bene considerare l’errore o il
problema come un’esperienza istruttiva
di cui far tesoro per evitare che si crei la
stessa situazione in futuro. Col tempo, il
clinico acquisirà la capacità di prevenire
l’errore, riuscendo così ad eseguire trattamenti di maggiore successo.
A parte i suggerimenti pratici sopra
elencati, per ottenere e mantenere la
pervietà nonché preparare i canali curvi
con perizia e fiducia in se stessi è fondamentale che il clinico mantenga la
concentrazione sulla zona d’intervento per arrivare ad ottenere i risultati
migliori. È facile che, durante il trattamento, l’operatore ceda alla stanchezza
o alle distrazioni oppure che l’effetto
dell’anestesia cessi prima della conclusione dell’intervento. Esiste una naturale tendenza a fare presto, al costo di
rinunciare a raggiungere la lunghezza di
lavoro o a portare a termine la procedura
correttamente. Come una squadra di calcio che non perde mai la concentrazione
fino al fischio finale, così da non buttar
via la partita beccandosi uno stupido
goal nei minuti di recupero, anche noi
clinici dobbiamo rimanere concentrati
e dare il meglio di noi stessi per tutta
la durata del trattamento. Solo così porteremo a termine nel modo migliore la
preparazione di tutti i canali (non solo
di quelli che presentano curvature eccezionali). Un canale deterso e sagomato
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
2005
5b
5a
e poi otturato dall’orifizio canalare fino
al minor diametro apicale è un risultato
che si accompagna costantemente con la
riuscita a lungo termine dell’intervento
(Fig. 5A-C).
Il dottor Mounce desidera ringraziare il
Dr. Arnaldo Castellucci, il Dr. Gary Carr,
la EIE 2, PERF e “The digital office for
Endodontists” per le immagini delle figure
1 e 2.
Il dottor Mounce non ha alcun interesse di
natura commerciale nei prodotti dentali menzionati in questo articolo o altrove.
5c
Figura 5 a-c
Casi trattati con ottenimento e mantenimento della pervietà apicale come
considerazioni basilari.
Traduzione dell’articolo originale:
Creating endodontic excellence. Management
of curved canals
Irish Dentist, September 2004:25-27
BIBLIOGRAFIA
1) - Crump, M.C., Natkin, E.: Relationship of
broken root canal instruments to Endodontic
case prognosis: a clinical investigation. . J.
Am.Dent. Assoc. 80:1341-1347, 1970.
2) - Feldman, G., Soloman, C., Notaro, P.:
Retrieving broken Endodontic Instruments. J
Am.Dent. Assoc. 88:588, 1989.
3) - Hulsmann, M.: Methods for removing
metal obstructions from the root canal.
Endod. Dent. Traumatol. 9:223-237, 1993.
4) - Molven, O.: Nonpenetrable root canal as
assessed by a standardized instrumentation
procedure. Oral Surg. 35:232-237, 1973.
5) - Roig-Greene, J.L.:The retrieval of foreign
objects from root canals: a simple aid. J.
Endod 9(9):394-397, 1983.
Pag. - 29
Alcune considerazioni in tema
di “Lunghezza di Lavoro”
Parte II. Il limite dell’otturazione canalare
Dr. Arnaldo Castellucci
Figura 1
La giunzione cemento-dentinale è
difficilmente localizzabile anche istologicamente.
Figura 2
Il fascio vascolo-nervoso della polpa
ha le stesse caratteristiche sia prima
che dopo aver attraversato il forame
apicale.
Figura 3
La costrizione apicale in questo caso è
dovuta ad un restringimento del lume
del canale e non alla giunzione cemento-dentinale.
1
Giunzione cemento-dentinale
Come è già stato accennato nel precedente articolo,4 molti Autori, in accordo
con quanto sostenuto da Grove 9 nel
1929, sostengono che l’otturazione canalare deve fermarsi a livello della giunzione cemento-dentinale, in corrispondenza
della quale esiste la massima costrizione
apicale. In quel punto inoltre termina il
tessuto pulpare ed inizia il tessuto parodontale. Le pareti non sono più formate
da dentina, ma da cemento.
In teoria, questo modo di vedere le cose
è giustissimo, in quanto la costrizione
apicale dovrebbe assicurare un buono
stop al nostro materiale da otturazione
che deve avere il massimo rispetto per il
parodonto. Otturando fino a quel punto,
si ottura il canale radicolare senza invadere i tessuti periapicali e si favorisce
così la chiusura fisiologica del canale
radicolare da parte dei “grandi attori del
meccanismo di guarigione dell’apice”
con formazione di cemento.22
In pratica però le cose vanno diversamente.
Coolidge 5 già nel 1929 scriveva che la
2
Pag. - 32
sede della giunzione cemento-dentinale
è così variabile, che tentare di usarla
come guida può essere di scarso aiuto
per l’operatore. Tale giunzione, infatti,
ha spesso limiti non netti e si può trovare a differenti livelli all’interno del
canale stesso (Fig. 1).
La giunzione cemento-dentinale può
addirittura trovarsi sulla superficie esterna della radice.26
Anche Skillen 33 sottolinea l’impossibilità, dal punto di vista istologico, di
definire una netta linea di demarcazione
tra polpa da una parte e “membrana
parodontale” dall’altra, per cui risulta
impossibile anche istologicamente trovare un punto all’interno del canale nel
quale finisca il tessuto pulpare e cominci
quello parodontale (Fig. 2).
Orban,21 in accordo con quanto scritto
da Coolidge, afferma come da un punto
di vista pratico sia impossibile usare la
giunzione cemento-dentinale come confine dell’otturazione endodontica e che
quando questo si verifica, il più delle
volte è per caso.
Bisogna inoltre tenere presente che,
sempre da un punto di vista pratico, la
localizzazione della giunzione cemento-dentinale, come sede della massima
costrizione apicale, affidata alla sensibilità tattile può essere spesso ingannevole. La massima costrizione del lume
canalare può essere infatti dovuta alla
presenza di un restringimento del canale (Fig. 3) o ad una calcificazione più o
3
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
2005
meno lontana dal reale termine dell’endodonto (Fig. 4).
In conclusione, sia per motivi istologici
che per motivi clinico-pratici, è purtroppo impossibile, anche se sarebbe
auspicabile, terminare l’otturazione ogni
volta con esattezza nella sede della giunzione cemento-dentinale.
Inoltre, la chiusura dell’estremità della
radice con cemento radicolare, se da una
parte è possibile e desiderabile, dall’altra è più facilmente dimostrabile nell’animale da esperimento che nell’uomo
(Fig. 5) ed inoltre non è necessaria per
la salute e la funzionalità del parodonto
apicale.27
Secondo Langeland 14 sono ben pochi
i ricercatori che la hanno dimostrata
istologicamente con sezioni seriate: ciò
che spesso viene interpretato come chiusura biologica dell’apice, è in realtà la
dentina della parete del canale, il quale,
rispetto alla sezione in esame, girava in
altra direzione.
Sempre secondo Langeland,25 la deposizione di tessuto calcifico da parte del
moncone pulpare apicale non può essere
considerata un processo fisiologico di
guarigione. Egli infatti ricorda come
in patologia generale la calcificazione
(a parte la deposizione di sali di calcio
5b
5c
Figura 4
In questo caso la costrizione apicale
è dovuta alla presenza di una calcificazione distante alcuni millimetri dalla
giunzione cemento-dentinale, peraltro
difficilmente identificabile.
4
5a
5d
Figura 5
A. Il primo molare inferiore sinistro
di questa paziente è stato trattato
endodonticamente con tecnica di
condensazione laterale, restando corti
dall’apice radiografico, fiduciosi nella
chiusura “biologica” del forame apicale da parte dei “grandi attori” della
guarigione dell’apice. Il dente ha una
frattura verticale della radice mesiale
e pertanto deve essere estratto.
B. Il dente estratto mostra evidente la
frattura verticale.
C. Il dente fotografato dall’apice.
D. Il forame apicale della radice distale
fotografato a maggiore ingrandimento:
il forame è rimasto aperto e la porzione di canale non otturata può fare da
riserva di batteri ed essere una chiara
causa di fallimento!
Pag. - 33
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Arnaldo Castellucci dal 1979 esercita la professione limitatamente
all’Endodonzia. Attualmente è Professore a Contratto di Endodonzia Clinica presso il Corso di Laurea in
Odontoiatria e Protesi dell’Università di Firenze. Past President dell’ IFEA e della SIE, è anche Active
Member della American Association of Endodontists (AAE) e della European Society of Endodontology
durante il turn-over osseo) è definita
come “la deposizione di sali di calcio
in tessuto in via di necrosi o già necrotico”.38 Pertanto, termini come “chiusura biologica” o “chiusura fisiologica”
sono errati, in quanto sono fenomeni che
avvengono in presenza di infiammazione.
Infine, in un recente articolo Ricucci
e Langeland 25 affermano che il limite
della preparazione e dell’otturazione non
solo non deve essere il termine radiografico del canale, non solo non deve
essere la giunzione cemento dentinale né
la distanza di un millimetro dall’apice
radiografico, bensì deve essere la “costrizione apicale”, la cui localizzazione anatomica non può essere determinata clinicamente con accuratezza (dato che la sua
distanza dall’apice radiografico cambia
continuamente anche all’interno dello
stesso canale) e che è stato visto essere
anche a 3,8 mm dall’apice anatomico!11
Secondo i suddetti autori, l’unica maniera per poter localizzare la “costrizione
apicale” consiste nell’avere a portata di
mano delle buone radiografie, nel possedere una buona conoscenza dell’anatomia endodontica ma soprattutto nell’utilizzare la sensibilità tattile, mentre
i localizzatori apicali non sarebbero di
alcuna utilità! In altre parole, la preparazione e l’otturazione canalare dovrebbero terminare là dove si fermano gli
strumenti, semplicemente perché con le
nostre dita non siamo in grado di farli
procedere più apicalmente! (Fig. 6). E
ciò per il rispetto del moncone pulpare
apicale, che sarebbe sempre vitale, anche
in presenza di lesioni periapicali e che,
se diventasse necrotico, verrebbe rimosso
dalla circolazione parodontale e dalla
reazione da corpo estraneo!
D’altra parte, numerosi altri autori, tra
cui Blaskovic e coll.3, Olson e coll.20,
sostengono che la regola arbitraria per
6
Pag. - 34
cui la preparazione canalare deve terminare 1 mm (o più) corta rispetto all’apice
radiografico sta diventando sempre più
inaccettabile nella moderna endodonzia:
questa tecnica infatti potrebbe risultare
in una strumentazione corta rispetto al
vero termine del canale, con la possibilità di lasciare al di là materiale necrotico
ed infetto, predisponendo il caso ad un
fallimento
Secondo Schilder,29 infine, l’avere otturato un canale radicolare tridimensionalmente fino a 0,5-1 mm dal termine radiografico del canale, vuol dire in pratica
averlo riempito nella sua totalità, ed è
questo che ha dato il successo alla terapia, più che il rispetto dei “grandi attori
della guarigione dell’apice”, come sostenuto da Pecchioni.22
Volendo definire la regione apicale e
chiarire la confusione esistente in letteratura, ricordiamo che per termine radiografico del canale s’intende il punto di
incontro del canale radicolare, evidenziato dallo strumento endodontico che
lo percorre, con il profilo esterno della
radice. Questo non deve essere confuso con l’apice anatomico, che rappresenta
il vertice geometrico della radice, né
con l’apice radiografico, che rappresenta
l’apice anatomico visto in radiografia.
L’apice endodontico o apice fisiologico, inoltre, indica la giunzione cemento-dentinale, corrispondente di solito (ma non
necessariamente) al punto di massimo
restringimento del lume canalare, mentre con il termine forame apicale si indica l’apertura del canale radicolare sulla
superficie esterna della radice (Fig. 7).
Termine radiografico del canale
Secondo altri Autori è preferibile estendere l’otturazione fino al termine radiografico del canale, in quanto ciò dà maggiori garanzie di aver otturato il 100%
del sistema dei canali radicolari, anche
(ESE). Relatore di fama internazionale, è autore del testo “Endodonzia”, è direttore responsabile del
Giornale Italiano di Endodonzia, è Direttore Responsabile e Scientifico della rivista “L’Informatore
Endodontico”, è fondatore del Centro per l’Insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove
insegna e tiene corsi teorico-pratici di Endodonzia Clinica e Chirurgica al microscopio.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
se ciò comporta talvolta un’iperestensione dell’otturazione di qualche frazione
di millimetro oltre apice.
Ovviamente, siamo tutti d’accordo con
Schilder quando afferma che alcuni canali molto curvi emergono nelle loro radici in punti che non sono visibili sulle
radiografie e che distano svariati millimetri dall’apice anatomico: in questi
casi è da evitare l’otturazione al termine
radiografico del canale, perché ciò comporterebbe un notevole eccesso. In tali
casi limite è da evitare anche l’otturazione a 0,5-1 mm, perché saremmo fuori
ugualmente (Fig. 8).
Questi casi sono tuttavia l’eccezione e
non la regola e devono essere trattati
all’“apice elettronico”.
Il successo dei casi otturati fino al termine radiografico del canale (Fig. 9) è
pertanto dovuto alla completezza e alla
tridimensionalità dell’otturazione e la
minima iperestensione verticale è irrilevante così come lo era la minima sottoestensione verticale.
Sjogren e coll.32 hanno studiato le percentuali di successo di denti i cui canali
radicolari erano stati otturati sia lunghi
che corti, con culture batteriche sia positive che negative in ciascun gruppo al
momento dell’otturazione. Essi hanno
dimostrato che le alte percentuali di
successo potevano essere ottenute indipendentemente dal fatto che l’otturazione fosse lunga o corta, solo quando le
colture batteriche risultavano negative,
mentre quando esse erano positive, andavano incontro a successo solo i casi otturati interamente. Gli autori ipotizzarono
che il successo veniva raggiunto perché
i restanti batteri erano stati seppelliti all’interno dei canali. Sia che fossero
infetti sia che non lo fossero (tra i batteri
presenti al momento dell’otturazione dei
casi successivamente guariti perfettamente, gli autori dello studio avevano isolato
2005
�
�
�
Figura 6
In un caso come questo, fermarsi alla
“costrizione” significa restare corti di
7 o forse più millimetri, data la posizione coronale della calcificazione, che
rappresenta una “costrizione” canalare
che impedirà di portare gli strumenti
alla “giusta” lunghezza di lavoro.
�
7
Figura 7
A: Apice anatomico.
F: Forame apicale.
D: Giunzione cemento-dentinale.
E: Apice endodontico.
�
Peptostreptococcus anaerobious, Actinomyces
naeslundii, Fusobacterium nucleatum e il
tanto studiato Enterococcus faecalis), tutti i
casi andavano incontro a successo quando i canali erano stati riempiti fino al
loro termine o anche al di là!
8a
Figura 8
Il forame apicale in questo premolare
inferiore non è visibile radiograficamente. Si noti la distanza del forame
dal vertice della radice. A. Aspetto
vestibolare. B. Aspetto mesiale.
8b
Pag. - 35
Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di lavoro”
Parte II. Il limite dell’otturazione canalare
Figura 9
A. Radiografia pre-operatoria dell’incisivo centrale inferiore destro da
trattare endodonticamente per motivi
parodontali e protesici. B. Radiografia
post-operatoria: l’otturazione è stata
eseguita al termine radiografico del
canale. C. Il dente è stato estratto
per motivi parodontali otto anni dopo
ed è stato fotografato allo stereomicroscopio: si noti la guttaperca che
sigilla il forame apicale senza la minima
estrusione. D. Lo stesso apice fotografato da un altro angolo.
9a
9b
9c
9d
Da questo interessante studio possiamo
trarre le seguenti conclusioni:
- dal momento che nessuno può assicurare la completa sterilità in alcun
canale radicolare, le maggiori possibilità di ottenere il successo clinico si
ottengono quando il sistema dei canali
radicolari, con tutte le sue complessità, viene riempito fino alla sua massima estensione sia apicale che laterale,
anche se questo può comportare un
surplus di materiale al di là dei confini
dello spazio endodontico;
- è infine vero il vecchio adagio secondo il quale addirittura non sarebbe
necessario otturare i canali radicolari
se solo potessimo creare nel loro interno un ambiente assolutamente sterile
e posizionare al di sopra un perfetto e
duraturo sigillo coronale;30
- lo scopo ultimo dell’otturazione canalare è quello di prendersi cura dei batteri
involontariamente sfuggiti alle manovre anche le più accurate di detersione.
Questo è in accordo con i risultati dello
studio di Peters e coll.24 che hanno
Pag. - 36
dimostrato che la presenza di un a coltura batterica positiva al momento dell’otturazione non influenza il risultato
del trattamento, in quanto il materiale
da otturazione priva i microrganismi
rimasti delle sostanze nutritizie e non
lascia loro lo spazio per moltiplicarsi in
numero sufficiente da provocare o mantenere la patologia.
Soprattutto nel caso di denti necrotici,
anche Pecchioni 22 si dichiara favorevole
ad un riempimento maggiore rispetto a
quello eseguito a 0,5-1 mm dall’apice
radiografico, in quanto si deve evitare
di lasciare residui gangrenosi o infetti
o uno spazio vuoto all’estremità apicale
del canale radicolare
Sovrariempimento e iperestensione
È necessario a questo punto fare una
distinzione tra sovra- e sotto-riempimento e tra iper- e ipo-estensione.
Iper- e ipo-estensione si riferiscono solo
alla dimensione verticale dell’otturazione al di là o al di qua del forame apicale
radicolare.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
10a
10b
Sotto-riempimento si riferisce ad un’otturazione che è stata eseguita in maniera
inadeguata in tutte le dimensioni (ad
esempio un cono d’argento corto e sottile in un canale più lungo e più ampio;
un’otturazione in solo cemento, corta e
piena di immancabili vuoti).
Sovra-riempimento si riferisce ad un’otturazione che è stata eseguita nelle tre
dimensioni, nella quale una piccola porzione di materiale estrude al di là del
forame.
Pertanto è ben diversa la situazione di
un canale con un leggero sovrariempimento, nel quale l’otturazione riempie
il 100% dell’endodonto nelle sue tre
dimensioni ed un sovrappiù di materiale fuoriesce dal forame apicale, rispetto
alla situazione presente in un canale con
un’iperestensione verticale ed un sottoriempimento. In quest’ultimo caso,
infatti, il materiale da otturazione sporge oltre apice senza però sigillare quel
forame apicale e quindi senza otturare
tridimensionalmente quel sistema di
canali radicolari.
Ciò che causa il fallimento in questi
casi non è la punta del cono d’argento o
di guttaperca che “buca” il parodonto,
ma il fatto che essa non sigilla il forame apicale. Può essere allora indicato
10c
2005
Figura 10
Il materiale in eccesso rappresenta
un’indicazione al trattamento chirurgico solo se non sigilla il sistema dei
canali radicolari e l’intervento in questo caso è mirato, più che a rimuovere
l’eccesso, a migliorare il sigillo per via
retrograda. A. Radiografia pre-operatoria dell’incisivo laterale superiore
sinistro. Si noti la preparazione cilindrica che era stata data al canale. Quel
cono di guttaperca, anche se sporge
oltre apice, non sigilla. L’otturazione è
iperestesa ma il canale è sottoriempito: c’è l’indicazione all’intervento di
apicectomia per l’esecuzione di un’otturazione retrograda. B. Radiografia
post-operatoria. C. Radiografia di
controllo dopo 2 anni dall’intervento.
l’intervento chirurgico, al solo scopo di
migliorare il sigillo del sistema dei canali radicolari per via retrograda (Fig. 10).
Ingle,13 inoltre, afferma che in Endodonzia si raggiunge un’alta percentuale
di successo nonostante i sovrariempimenti. Weine 37 afferma che fortunatamente la guttaperca è così ben tollerata
dai tessuti periapicali, che un insuccesso
endodontico si accompagna solo raramente ad un sovrariempimento. Nella
maggior parte dei casi radiograficamente
non si nota niente di anormale (Fig. 11),
11
Figura 11
Radiografia dell’incisivo centrale
superiore sinistro, reimpiantato dopo
avulsione traumatica 3 anni prima. La
radice ha subito un riassorbimento
con sostituzione. La guttaperca appare
radiograficamente a contatto con l’osso e non è apprezzabile alcun segno
radiografico di infiammazione.
Pag. - 37
Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di lavoro”
Parte II. Il limite dell’otturazione canalare
Figura 12
A. Radiografia pre-operatoria dell’incisivo laterale superiore destro. B.
Radiografia post-operatoria: la punta
del cono è scivolata oltre apice di 2-3
mm, probabilmente perché quel cono
aveva il “tug-back” coronale, anziché
apicale. C. Radiografia di controllo
dopo 12 mesi: il materiale in eccesso
appare sezionato a livello del forame
apicale. D. Radiografia di controllo
dopo 24 mesi: la punta del cono giace
ora orizzontale sull’apice della radice.
E. Radiografia di controllo dopo 7
anni: del materiale in eccesso non è
rimasto che una minima traccia. F. La
radiografia di controllo eseguita dopo
20 anni conferma che il materiale scivolato involontariamente oltre apice
in un canale che peraltro è tridimensionalmente sigillato, NON è causa di
fallimento NE’ rappresenta un’indicazione per la chirurgia.
12a
12b
12c
12d
12e
12f
mentre in alcuni casi si assiste ad una
vera e propria amputazione del sovrariempimento con secondaria fagocitosi
della massa fuoriuscita (Fig. 12).
Schilder 27 afferma di non avere mai trovato un caso di insuccesso per sovrariempimento.
I casi che vengono etichettati come fallimenti per la presenza di materiale oltre
apice sono verosimilmente casi sottoriempiti, con iperestensione verticale
dell’otturazione e il fallimento è legato
alla presenza di batteri rimasti all’interno del sistema canalare non tridimensionalmente otturato. 15 La letteratura
infatti ha ampiamente dimostrato che
Pag. - 38
la causa dei fallimenti in endodonzia va
ricercata o in un’inadeguata detersione o
in un incompleto sigillo del sistema dei
canali radicolari,8,15,19 mentre l’estensione apicale dell’otturazione stessa non è
un fattore determinante.12,31,32
Il materiale in eccesso al di là della
giunzione cemento-dentinale non gioca
nessun ruolo nella guarigione 6,10 e può
pertanto essere considerato irrilevante.
Va evitato solo perché non è necessario
e perché può dare qualche disturbo al
paziente al momento dell’otturazione.27
Le ricerche esclusivamente cliniche fatte
sull’influenza del materiale in eccesso
nel determinare il fallimento non pos-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
sono essere prese in considerazione, in
quanto escludono troppe varianti, circa
la maniera in cui questi canali sono stati
detersi e sagomati e circa la reale tridimensionalità dell’otturazione.
Ricerche istologiche condotte sull’animale da esperimento da Deemer
e Tsaknis,6 da Tavares e coll.36 hanno
dimostrato che la guttaperca è perfettamente tollerata dai tessuti circostanti ed
i loro risultati concordano con quelli di
Schilder 28 condotti su materiale umano.
Gutierrez e coll.10 hanno inoltre dimostrato nell’animale da esperimento che
la guttaperca in contatto con i tessuti ed
i fluidi tissutali viene disintegrata ed in
seguito rimossa dai macrofagi. Questo
corrisponde al fenomeno clinico notato
nella regione periapicale di denti umani.
Bergenholtz e coll.2 affermano che nel
caso di sovrariempimenti, il materiale
da otturazione di per sé non è necessariamente la causa immediata dell’insuccesso.
La guttaperca, sia in vitro con le colture
cellulari,34 sia in vivo con impianti nell’animale da esperimento,7,35 ha dimostrato di essere compatibile con i tessuti
vitali. Recenti studi radiografici hanno
dimostrato che il materiale estruso oltre
apice viene col tempo rimosso dai tessuti periradicolari.1,12 Di conseguenza i
fattori che impediscono la guarigione in
caso di sovrariempimenti vanno ricercati
altrove.
Per quanto riguarda il tanto temuto
granuloma da corpo estraneo attorno
al materiale in eccesso, Yusuf 38 in un
suo recente articolo ha dimostrato la
presenza di infiammazione attorno ai
frustoli di dentina e cemento ritrovati
oltre apice nel tessuto di granulazione
dove si comportano come corpo estraneo. Al contrario, frustoli di amalgama o di altri materiali da otturazione
canalare erano di solito associati ad una
reazione fibrosa con loro incapsulamento, in assenza di infiammazione attiva.
Questa è un’ulteriore conferma della
tollerabilità tissutale del materiale per
otturazione canalare, per cui il sovrariempimento accidentale di un canale
correttamente deterso, sagomato e tridimensionalmente riempito NON è un’indicazione alla rimozione chirurgica dell’eccesso (Figg. 13, 14). Se ciò è vero per
gli eccessi di guttaperca, è ancora più
vero per gli eccessi di cemento, che, nel
caso del Pulp Canal Sealer, è stato dimostrato avere un buon grado di biocompatibilità. Pertot e coll.23 infatti hanno
dimostrato nell’animale da esperimento
che 12 settimane dopo l’impianto di
Pulp Canal Sealer nell’osso della mandibola i macrofagi, i linfociti e le plasmacellule non erano più presenti (Fig. 15).
In molti casi, era stata osservata la formazione di nuovo osso in diretto contatto con il cemento. L’assenza di un’anche
moderata reazione infiammatoria dopo
12 settimane indica che la citotossicità
del cemento appena preparato descritta
in vitro dalla letteratura 16-18 diminuisce
fino a sparire con il tempo.
Se inoltre si accetta il materiale che sporge oltre il forame apicale di molti millimetri nei casi di impianti endodontici,
a maggior ragione deve essere accettata
la frazione di millimetro di guttaperca
che accidentalmente può sporgere oltre
apice in un canale tridimensionalmente
riempito.
Infine, se il materiale da otturazione
canalare è ben tollerato dal moncone pulpare lasciato intenzionalmente
nelle ultime porzioni apicali dei canali vitali da chi vuole stare più o meno
corto, come può essere responsabile dei
granulomi da corpo estraneo e quindi dei fallimenti endodontici una volta
spinto accidentalmente oltre apice in
un canale tridimensionalmente riempi-
Pag. - 39
2005
Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di lavoro”
Parte II. Il limite dell’otturazione canalare
to? Ricordiamoci che di “madre natura” dentro a quei canali ce n’è molto
poca, mentre attorno a quella goccia di
cemento o a quella punta di guttaperca
c’è l’intero paziente con tutte le sue dife-
Figura 13
A. Radiografia pre-operatoria del
primo molare inferiore destro
già trattato endodonticamente in
maniera incongrua: il canale distale è
sottoriempito, mentre dai due canali
mesiali fuoriescono due sottili coni
di guttaperca, visibili all’interno della
lesione che circonda entrambi gli
apici radicolari. B. Radiografia intraoperatoria: nonostante il tentativo
di rimuovere in toto la guttaperca
dai canali mesiali, il materiale rimane
oltre apice. C. Radiografia post-operatoria: i due sottili coni sono sempre
visibili nella lesione. D. Radiografia di
controllo dopo 7 mesi. E. Radiografia
di controllo dopo 3 anni: la lesione è
guarita completamente e i due coni
di guttaperca non sono più presenti.
Evidentemente, la radiotrasparenza
era dovuta ad una lesione di origine
endodontica e non era un granuloma
da corpo estraneo sostenuto dai due
frammenti di guttaperca presenti nei
tessuti periapicali.
Figura 14
A. Radiografia preoperatoria del
primo molare inferiore destro, già
trattato endodonticamente in maniera
incongrua: si nota una radiotrasparenza soprattutto a carico della radice
mesiale ed è presente del materiale da
otturazione (cemento e/o guttaperca)
nei tessuti periapicali. B. Nel corso del
ritrattamento è stata accertata la presenza di due canali radicolari dimenticati dal precedente operatore: il canale distolinguale ed il canale mesiale
mediano. Radiografia post-operatoria.
C. Radiografia di controllo dopo 5
anni: non solo è guarita la lesione,
ma è sparito anche il materiale oltre
apice, a conferma che non si trattava
di un granuloma da corpo estraneo!
Pag. - 40
se immunitarie e tutto il suo potenziale
di guarigione.
Sarebbe ora che chi sostiene quelle cose
la smettesse di prendere in giro con le
sue chiacchiere!
13a
13b
13c
13d
13e
14a
14b
14c
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
15a
15b
Figura 15
Reazione ossea dopo 12 settimane
dall’impianto di Pulp Canal Sealer. A.
L’osso neoformato è in diretto contatto con il Pulp Canal Sealer, senza interposizione di connettivo fibroso o di
cellule infiammatorie (Ingrandimento
originale x 10. Masson Tricromica). B.
Aspetto normale dell’osso neoformato, con osteociti vivi e spazi midollari
normali (Ingrandimento originale x
50. Ematossilina-eosina). (Per gentile
concessione del Dr. Wilhelm-Joseph
Pertot)
BIBLIOGRAFIA
1) - AUGSBURGER, R.A., PETERS, D.D.:
Radiographic evaluation of extruded obturation materials. J. Endod. 16: 492, 1990.
2) - BERGENHOLTZ, G., LEKHOLM, U.,
MILTHON, R., ENGSTROM, B.: Influence of
apical overinstrumentation and overfilling on
retreated root canals. J. Endod. 5:310, 1979.
3) - BLASKOVIC-SUBAT,V., MARICIC, B.,
SUTALO, J.: Asymmetry of the root canal
foramen. Int. Endod. J. 25:158, 1992.
4) - CASTELLUCCI, A.: Alcune considerazioni
in tema di lunghezza di lavoro. Parte I. Il limite
della preparazione canalare. L’Informatore
Endodontico. 8(1):32-41, 2005.
5) - COOLIDGE, E.D.: Anatomy of the root
apex in relation to treatment problems. J. Am.
Dent. Assoc. 16:1456, 1929.
6) - DEEMER, J.P., TSAKNIS, P.J.: The effects
of overfilled polyethylene tube intraosseous
implants in rats. Oral Surg. 48:358, 1979.
7) - FELDMANN, G., NYBORG, H.: Tissue
reactions to filling materials. Comparison
between gutta-percha and silver amalgam
implanted in rabbit. Odontol. Revy. 13(1):1,
1962.
8) - FUKUSHIMA, H.,YAMAMOTO, K.,
HIROHATA, K., SAGAWA, H., LEUNG, K.P.,
WALKER, C.B.: Localization and identification
of root canal bacteria in clinically asymptoma-
2005
tic periapical pathosis. J. Endod. 16:534, 1990.
9) - GROVE, C.J.: A simple standardized technic for filling root canal to dentino-cemental
junction with perfect fitting impermeable
materials. J. Am. Dent. Assoc. 16:1594, 1929.
10) - GUTIERREZ, H.H., GIGOUX, C.,
ESCOBAR, F.: Histologic reactions to root
canal fillings. Oral Surg. 28:557, 1969.
11) - GUTIERREZ, H.H., AGUAYO, P.: Apical
foraminal openings in human teeth. Number
and location. Oral Surg. 79:769, 1995.
12) - HALSE, A., MOLVEN, O.: Overextended
gutta-percha and kloropercha N-o root canal
filling. Radiographic findings after 10-17 years.
Acta Odontol. Scand. 45:171, 1987.
13) - INGLE, J.I.: Root canal obturation. J. Am.
Dent. Assoc. 53:47, 1956.
14) - LANGELAND, K.: Comunicazione personale.VIII Congresso S.I.E. Napoli, 1987.
15) - LIN, L.M., SKRIBNER, J.E., GAENGLER,
P.: Factors associated with endodontic treatment failures. J. Endod. 18:625, 1992.
16) - LINDQVIST, L., OTTESKOG,P.: Eugenol
liberation from dental materials and effect on
human diploid fibroblast cells. Scand. J. Dent.
Res. 89:552, 1981.
17) - MERYON, S.D., JAKERMAN, K.J.: The
effects in vitro of zinc released from dental
restorative materials. In. Endod. J. 18:191,
Pag. - 41
Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di lavoro”
Parte II. Il limite dell’otturazione canalare
1985.
18) - MERYON, S.D., JOHNSON, S.G.,
SMITH, A.J.: Eugenol release and the cytotoxicity of different zinc oxide-eugenol combinations. J. Dent. Res. 16:66, 1988.
19) - NAIR, P.N.R., SJOGREN, U., KREY,
G., KAHNBERG, K.E., SUNDQVIST, G.:
Intraradicular bacteria and fungi in root-filled,
asymptomatic human teeth with therapyresistant periapical lesions: a long-term light
and electron microscopic follow-up study. J.
Endod. 16:580, 1990.
20) - OLSON, A.K., GOERIG, A.C.,
CATAVAIO, R.E., LUCIANO, J.: The ability of
the radiograph to determine the location of
the apical foramen. Int. Endod. J. 24:28, 1991.
21) - ORBAN, B.: Why root canal should be
filled to the dentino-cemental junction. J. Am.
Dent. Assoc. 16:1086, 1930.
22) - PECCHIONI, A.: Endodonzia. Manuale
di tecnica operativa. IV ed. I.C.A. Milano, 1986.
23) - PERTOT, W.J., CAMPS, J., REMUSAT,
M., PROUST, J.P.: In vivo comparison of the
biocompatibility of two root canal sealers
implanted into the mandibular bone of rabbits. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 73:613,
1992.
24) - PETERS, L.B., WESSELINK, P.R.,
MOORER, W.R.: The fate and the role of
bacteria left in root dentinal tubules. Int.
Endod. J. 28:95, 1995.
25) - RICUCCI, D., LANGELAND, K.: Apical
limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study. Int. Endod.
J. 31:394, 1998.
26) - ROBBINS: Pathologic basis of disease.
In: Cotran, R.S., Kumar,V., Robbins, S.L. eds, 5th
edn. Cellular Events. Philadelpia and London:
WB Saunders Co. 1994. pp 30-1.
27) - SCHILDER, H.: Filling root canals in
three dimensions. Dent. Clin. North Amer.,
Pag. - 42
1967, pp. 723-744.
28) - SCHILDER, H.: Advanced course in
Endodontics. Boston University School of
Graduate Dentistry. Boston, MA, 1978.
29) - SCHILDER, H.: Corso di Endodonzia
Avanzata. ISINAGO. Firenze, 1987.
30) - SELTZER, S.: Endodontology: Biologic
considerations in endodontic procedures.
New York, NY. McGraw-Hill, 317, 1971.
31) - SJOGREN, U., HAGGLUND, B.,
SUNDQVIST, G., WING, K.: Factors affecting
the long-term results of endodontic treatment. J. Endod. 16: 498, 1990.
32) - SJOGREN, U., FIDGOR, D., PERSSON,
S., SUNDQUIST, G.: Influente of infection at
the time of root filling on the outcome of
endodontic treatment of teeth with apical
periodontitis. Int. Endod. J. 30:297, 1997.
33) - SKILLEN, W.G.: Why root canal should
be filled to the dentino-cemental junction. J.
Am. Dent. Assoc. 16:2082, 1930.
34) - SPANGBERG, L.: Biological effects of
root canal filling materials. Toxic effect in vitro
of root canal filling materials on HeLa cells
and human skin fibroblasts. Odontol. Revy.
20:427, 1969.
35) - SPANGBERG, L.: Biological effects of
root canal filling materials. Reaction of bony
tissue to implanted root canal filling material
in Guinea pigs. Odontol. Tidskr. 77:133, 1969.
36) - TAVARES, T., SOARES, I.J., SILVEIRA,
N.L.: Reaction of rat subcutaneous tissue to
implants of gutta-percha for endodontic use.
Endod, Dent. Traumatol. 10:174, 1994.
37) - WEINE, F.S.: Endodontic therapy. 3rd ed.
The C.V. Mosby Company, St. Louis, 1982.
38) - YUSUF, H.: The significance of the presence of foreign material periapically as a
cause of failure of root treatment. Oral Surg.
54:566, 1982.
Il nuovo
“Elements Diagnostic System”
per stare “sintonizzati”
Rickard E. Mounce, DDS
Figura 1
Il punto ideale in cui terminare
l’otturazione di un canale radicolare
è la costrizione apicale,
sotto indicata con la lettera “B”.
A = apice radiografico
B = costrizione apicale
C = canale radicolare
F = forame apicale
1a
Pag. - 4
Praticare il Windsurf può essere estremamente eccitante quando si sta su una
tavola delle giuste dimensioni, c’è un
bel vento e tutto è in sintonia. E’ difficile descrivere la sensazione che si ha
quando si è spinti in velocità da un forte
vento e stiamo letteralmente volando
attraverso l’acqua, su di un cuscino di
aria. E’ come essere legati ad un missile!
Gli appassionati di windserf questo lo
chiamano “essere sintonizzati”, quando
tutti gli elementi che compongono la
loro attrezzatura e la posizione del loro
corpo sono perfettamente in sintonia,
per dare il massimo della velocità e del
bilanciamento. Veleggiare bene in tali
condizioni avviene praticamente senza
quasi alcuno sforzo.
Al pari di un’attrezzatura inadeguata per
un windsurfer, un localizzatore apicale
inaffidabile o complicato da usare può
trasformare un trattamento endodontico
in un lavoro difficoltoso e frustrante per
il clinico.
Utilizzare il nuovo localizzatore apicale di quarta generazione con abbinato il test elettrico, chiamato Elements
Diagnostic Unit (SybronEndo, prima
conosciuta come Analytic, Orange, CA)
mi riporta ai giorni in cui praticavo il
windsurf.
Quando uso l’Elements Diagnostic Unit,
mi sento come se stessi “planando” senza
sforzo verso l’apice, esattamente come se
stessi sulla mia tavola quando tutto sta
funzionando alla perfezione.
La determinazione della lunghezza di
lavoro deve essere un processo multifattoriale e deve poter incorporare più
metodi per poter assicurare una maggiore accuratezza nel caso che una singola
tecnica si dimostri inaffidabile. I canali
radicolari devono essere strumentati fino
al livello del minore diametro apicale, all’altezza della giunzione cemento-dentinale (Fig. 1). I quattro metodi
per determinare la corretta lunghezza di
lavoro sono:
1) sensibilità tattile
2) radiografia
3) punto di sanguinamento
4) localizzatore elettronico apicale.
Fare endodonzia senza un localizzatore
apicale attendibile è come fare surf con
una sola misura di vela. Una vela di
una certa dimensione può funzionare
solo in una determinata condizione di
vento, ma può rivelarsi molto pericolosa
in situazioni differenti. Sapere in ogni
momento della sagomatura a che altezza
siamo del sistema dei canali radicolari
è di importanza fondamentale per ottenere un’eccellente detersione ed evitare
un sacco di errori procedurali (gradini,
trasporti, perforazioni, intasamenti, etc.)
che capitano quando l’operatore lavora
nel canale senza avere la cognizione esatta di dove si trova.
Lo scopo di questo articolo è descrivere
il nuovo strumento Elements Diagnostic
Unit che, paragonato ai suoi predecessori, è basato su nuovi criteri e nuovi
principi matematici ed elettronici. Si
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
2005
daranno qui di seguito anche dei suggerimenti pratici per il suo utilizzo.
I localizzatori apicali sono strumenti
generalmente molto accurati, ma affinché risultino più efficaci occorre usarli
in combinazione con almeno uno degli
altri tre metodi sopra elencati per la
determinazione della lunghezza di lavoro. Una lunghezza di lavoro confermata
da almeno due metodi è da considerarsi
molto accurata, purché il risultato sia lo
stesso in entrambi i casi. I localizzatori
apicali sono inestimabili per il trattamento dei denti di cui per una varietà di
ragioni anatomiche è difficile effettuare
delle radiografie. Si rivelano inoltre preziosi nel caso di pazienti per i quali è
auspicabile una riduzione dell’esposizione a radiazioni (gravidanza), disabili o
persone che presentano un forte riflesso
del vomito.
I localizzatori apicali delle generazioni
precedenti (in particolare quelli di terza
generazione) erano in grado di ricavare
l’impedenza dai segnali utilizzati. Per
rilevare la lunghezza di lavoro le unità
dovevano eseguire una gran quantità di
calcoli matematici, la qual cosa determinava frequenti “blocchi”, proprio come
accade a un computer quando contemporaneamente sono aperti molti programmi. Ciò andava a scapito dell’accuratezza della lettura o causava delle
letture confuse. L’ Elements Diagnostic
Unit misura la resistenza e la capacitanza, permettendo direttamente all’apparecchio di consultare un set interno di
valori precalcolati molto simili agli assi
x/y dei diagrammi cartesiani. In altre
parole, poiché la macchina determina
la resistenza e la capacitanza, essa è in
grado di localizzare la punta della lima
istantaneamente senza eseguire tutti i
calcoli necessari per il funzionamento
dei sistemi delle precedenti generazioni.
Questo rende possibili letture più accu-
rate e costanti, qualsiasi tipo di fluido
si trovi all’interno del sistema dei canali radicolari: sangue, pus, ipoclorito di
sodio, EDTA, acqua, etc.
L’ Elements Diagnostic Unit (Fig. 2)
è munito di un monitor separato chiamato “satellite” che può essere fermato
con una clip al tovagliolino del paziente o su qualunque superficie si desideri per facilitarne l’uso (Figg. 3 a, b).
Questa caratteristica ergonomica consente all’operatore di guardare il satellite, rimanendo concentrato sulla zona da
trattare, mentre le unità convenzionali
lo costringerebbero a voltarsi indietro
per vedere lo schermo del monitor. A
differenza del satellite, tutti i cavi dell’unità sono autoclavabili. La Pinnacle
Dental Products ha ideato una custodia
di protezione fatta su misura e chiamata “Cover-All” (modello #3700-C) per
prevenire la contaminazione incrociata. Il satellite è collegato alla macchina
per mezzo di un cavetto. Sia il monitor
principale che il satellite hanno superfici
anabbaglianti, molto facili da leggere
anche a distanza.
L’ Elements Diagnostic Unit ha una fun-
Figura 2
Il nuovo localizzatore di 4° generazione Elements Diagnostic Unit della
SybronEndo (Orange, CA).
1a
Pag. - 5
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dottor Mounce esercita la sua attività limitatamente all’endodonzia a Portland, Oregon. Tiene lezioni e conferenze in tutto il mondo e pubblica articoli con
continuità. Il dottor Mounce non ha alcun interesse commerciale nell’Elements Diagnostic o nei
prodotti SybronEndo.
punte che consentono di effettuare elettricamente la misurazione della vitalità
pulpare e la localizzazione dell’apice in
una varietà di contesti clinici (punta per
la misurazione della vitalità pulpare tradizionale e per denti rivestiti da corone,
clip da collegare alle lime endodontiche e sonda biforcata per appoggiarla ad
esse).
Questi sono i suggerimenti per usare lo
strumento. Alcuni di essi sono ovviamente validi per tutti i localizzatori apicali e per l’ Elements Diagnostic Unit in
particolare.
3a
Figura 3a
Il “satellite” può essere fermato con
un morsetto al tovagliolino del paziente. Ciò consente una facile lettura
senza dover allontanare troppo lo
sguardo dalla posizione della lima nel
canale.
Figura 3b
La protezione Pinnacle per prevenire
l’infezione incrociata usando il satellite.
3b
zione di spegnimento automatico per
risparmiare le batterie. Queste sono ricaricabili e una singola carica dura per
diverse settimane. L’unità è autocalibrante, vale a dire è pronta all’uso senza
che siano necessarie ulteriori operazioni per adattarla al singolo paziente, il
che comporta un notevole risparmio di
tempo. L’unità è munita di varie sonde e
Pag. - 6
1.Usate la lima di diametro maggiore
che raggiunga la lunghezza desiderata
nel canale. Utilizzare lime piccole e
quindi non impegnate in canali ampi
può compromettere l’accuratezza della
lettura.
2.Nei canali ampi, è opportuno collegare la clip ad uno strumento rotante in
nickel titanio dopo la creazione di un
sentiero di percorribilità. Ciò consente
di valutare la posizione dello strumento mentre scende nel canale durante la
strumentazione, specialmente nel terzo
apicale.
3.Tutti i localizzatori apicali sono più
efficaci quando la stragrande maggioranza del tessuto pulpare è già stata
rimossa dal sistema canalare. Usarli
prima della rimozione del maggiore
volume possibile di tessuto pulpare
tende a riempire i terzi apicali dei piccoli canali con frammenti di polpa,
che in seguito possono rivelarsi invalicabili, o aumentare il rischio di letture
non accurate.
4.Malgrado il localizzatore apicale possa
essere utilizzato in una miriade di
modi diversi, molti endodontisti lo
usano solo dopo che hanno sostanzialmente terminato la strumentazione del
canale per verificare la lunghezza di
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
lavoro finale. All’inizio del trattamento si è soliti eseguire una radiografia
intraoperatoria che mostra una lima
all’interno del canale e portare la strumentazione alla lunghezza desiderata a
partire da questa immagine. L’effettiva
lunghezza di lavoro viene quindi confermata dal localizzatore apicale dopo
la strumentazione. Successivamente,
la lunghezza di lavoro viene di nuovo
controllata dalla presenza di una piccola macchia di sangue sulla punta del
cono di carta prima di eseguire l’otturazione (indice della pervietà apicale)
o con la radiografia dei coni in prova.
Un caso trattato in maniera simile è
presentato nelle figure 4 A-D. Il dottor Dave Rosenberg di Vero Beach,
Florida, ha recentemente pubblicato
un eccellente articolo (L’Informatore
Endodontico, n° 2 2003) in cui spiega
come usare i coni di carta per la deter-
4a
4c
2005
minazione della lunghezza di lavoro.
5.Nei casi in cui l’estremità della radice
non sia completamente sviluppata, c’è
da aspettarsi che il localizzatore offra
una rilevazione non del tutto accurata.
In tali situazioni la verifica radiografica è essenziale.
L’ Elements Diagnostic Unit necessita
di essere testato in ambito universitario con uno studio che la confronti con
strumenti simili disponibili in commercio. Penso che superi brillantemente il
paragone. Ho potuto infatti verificare
empiricamente che questo localizzatore
apicale è più stabile, accurato e più facile da leggere rispetto ai modelli più vecchi che ho usato in precedenza. Quando
la lima scende giù per il canale, l’unità
rileva una lunghezza, che intuitivamente “sentiamo giusta”, data l’informazione tattile che contemporaneamente
riceviamo sulla punta delle nostre dita.
4b
4d
Figure 4 a-d
Il caso è stato trattato con l’Elements
Diagnostic Unit. Si noti la radiografia
della prova dei coni di guttaperca e
due radiografie post-operatorie di cui
una effettuata con una diversa angolazione per separare i canali mesiali e
valutare ciascuna otturazione individualmente.
Pag. - 7
Il nuovo “Elements Diagnostic System” per stare “sintonizzati”
Quindi il monitor ci mostra una lettura
che conferma la percezione che l’operatore ha di quanto sta accadendo effettivamente nel canale, man mano che
la lima avanza in direzione dell’apice.
Finora non ho mai visto né “sentito”
un localizzatore apicale funzionare in
questo modo. Il suono che si produce al
momento della localizzazione del forame apicale è regolabile, così da offrire
un’alternativa più piacevole allo stridore
delle macchine che usavo in precedenza.
Per me era molto frustrante non riuscire
ad ottenere una lettura accurata, quando
ormai il trattamento era a buon punto,
per ragioni spesso incerte e imprevedibili. Con l’ Elements Diagnostic Unit non
ho mai verificato questo tipo di incostanza. L’unità funziona costantemente
nelle mie mani ed è stato facile imparare
ad usarla. A differenza dei sistemi precedenti, non ho mai avuto bisogno di
Traduzione dell’articolo originale:
The Elements Diagnostic System: Getting
Dialed In
Oral Health, 42-45, December 2003
Pag. - 8
capire se la macchina “mentiva” né di
tentare un’azione elusiva come si faceva
un tempo. In altre parole, l’Elements
Diagnostic non richiede di essere interpretato come ho sempre fatto con gli
altri localizzatori apicali di cui mi sono
servito.
Qualsiasi progresso consenta un trattamento endodontico più efficace, accurato, piacevole e pratico è un passo avanti nella giusta direzione. Un’accurata
determinazione della lunghezza di lavoro è fondamentale per la riuscita di un
trattamento endodontico. Se finora non
avete usato un localizzatore apicale o se
il vostro localizzatore non è stato sempre
sincero con voi, l’Elements Diagnostic
Unit (anche se purtroppo non può raddoppiare la velocità del vostro windsurf!)
vi aiuterà a rendere il vostro trattamento
endodontico più prevedibile, consentendovi di ottenere risultati eccellenti.
La radiografia digitale nella
pratica endodontica
Dr. Koh Eng Tiong
L’acquisizione quasi istantanea di immagini di alta qualità, la facilità di funzionamento e un buon pacchetto software
sono i notevoli vantaggi che la radiografia digitale offre al dentista impegnato
in interventi complessi come i trattamenti endodontici.
Il cuore del sistema è il sensore CCD,
Charge Coupled Device (dispositivo ad
accoppiamento di carica), in una variante
progettata appositamente per la radiologia diagnostica. Il sensore viene posizionato nella cavità orale, avvalendosi o
meno di un posizionatore, e può essere
utilizzato con qualsiasi generatore di
raggi x che funzioni con tempi di esposizione brevi (Fig. 1).
Dopo l’esposizione, l’immagine digitale
appare sul monitor e può essere facilmente memorizzata nel database. Il software è costantemente impegnato nell’acquisizione dati: il sensore rivela automaticamente la presenza dei raggi X e
acquisisce l’immagine, che il sistema
invia al software senza richiedere alcun
intervento da parte dell’operatore.
Esperienze cliniche
Uno dei principali vantaggi della radiografia digitale rispetto ai metodi convenzionali è la minore quantità di radiazione emessa durante ciascuna esposizione. Per ogni trattamento canalare occorre effettuare almeno 3 radiografie. Una
preoperatoria, una intraoperatoria di
misurazione della lunghezza di lavoro,
e una post-operatoria. Poiché il sensore
CCD è estremamente sensibile, per catturare un’immagine di alta qualità è sufficiente un tempo di esposizione breve.
Il software è inoltre capace di regolare la
luminosità e il contrasto dell’immagine
1b
1a
Pag. - 10
1c
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
2005
2a
ovviando così alla necessità di ripetere la
radiografia in caso di sovra o sottoesposizioni. Sia per i denti anteriori sia per
quelli posteriori, è necessario utilizzare
sempre un tempo di esposizione di soli
0,08 secondi.
Le dimensioni dell’immagine digitale possono essere ingrandite o ridotte.
Ciò comporta un notevole vantaggio,
soprattutto perché consente di mostrare al paziente un’immagine più grande rispetto a una minuscola radiografia
periapicale convenzionale (Fig. 2).
Esiste un rischio di infezione incrociata,
in particolare, nella fase di valutazione della lunghezza di lavoro. L’uncino
della diga di gomma può infatti tagliare
la pellicola di plastica lasciando che la
saliva contamini il sensore CCD. Per
ovviare al problema, si può utilizzare la
doppia guarnizione mostrata in figura 3.
Poiché il sistema permette di ottenere
un’immagine istantanea mentre il sensore è ancora nella cavità orale, è possibile
4a
2b
Figura 2
Presentazione del caso al paziente.
a. Radiografia tradizionale.
b. Radiografia digitale.
3
Figura 3
Il sensore provvisto di protezione.
regolare la posizione del fascio di raggi
x in modo da rendere più dettagliata la
radiografia. In questo modo appariranno
più evidenti le caratteristiche dell’anatomia del canale radicolare, come ad esempio la presenza di due canali nella radice
mesiovestibolare (Fig. 4).
Con un localizzatore apicale elettronico
a doppia frequenza e con la radiografia
digitale in cui le immagini appaiono
quasi istantaneamente, quando posso
effettuare la radiografia diagnostica o
misurare la lunghezza di lavoro?
4b
Figura 4
a. Radiografia pre-operatoria.
b. Radiografia post-operatoria.
c. La radiografia digitale angolata
mostra i due canali della radice
mesiovestibolare.
4c
Pag. - 11
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Koh Eng Tiong si è laureato in odontoiatria presso l’Università Nazionale di Singapore nel 1984 e ha conseguito il Master Degree in Endodontics
(cum laude) presso l’Università di Londra nel 1995. Membro dell’Accademia di Medicina
di Singapore, lavora anche come insegnante part-time presso la facoltà di Odontoiatria della
Università Nazionale di Singapore. Attualmente esercita la professione limitatamente all’Endodonzia.
5a
5b
5c
Figura 6a-c
Il microscopio permette
di evidenziare la perforazione.
A meno che non vi siano dubbi riguardo
alla lunghezza di lavoro, di norma non
eseguo una radiografia diagnostica. I
localizzatori elettronici apicali di ultima
generazione sono molto accurati e di
solito riconfermo la lunghezza di lavo-
6b
6a
Pag. - 12
ro nel corso dell’otturazione, dopo aver
posizionato la mia prima porzione di
guttaperca. La radiografia digitale è uno
strumento ideale per chi sceglie di lavorare in questo modo, in quanto si può
procedere senza indugio con il backfill
(Fig. 5).
Il programma garantisce inoltre un’estrema versatilità nella gestione di qualsiasi
tipo di immagine digitale (ad esempio,
filmati ottenuti con la videocamera a
colori) nei file clinici del paziente, come
mostrato nella figura 6.
Da quando ho cominciato a esercitare
la professione, più di due anni fa, ho
evitato di usare la radiografia periapicale convenzionale, scegliendo il formato digitale per tutti i miei pazienti
(Fig. 7). Prima di questo, ho lavorato
per quattro anni in ospedale, dove tutte
le cartelle dei miei pazienti contenevano radiografie periapicali convenzionali.
Per raccogliere il materiale di ricerca
e la documentazione per le conferen-
6c
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 2
ze, utilizzavo la videocamera digitale
collegata al microscopio operatorio per
acquisire le immagini radiografiche con
il programma VixWin. Il bello di questo
metodo è la velocità. Basta premere la
barra spaziatrice sulla tastiera, e l’immagine a raggi X è catturata quasi all’istante. Se non si è soddisfatti dell’immagine,
è possibile cancellarla, mentre, una volta
ottenuto il risultato desiderato, basta
salvarlo nel sistema. Utilizzare lo scanner per fare lo stesso lavoro comporta un
notevole spreco di tempo. Nele immagini delle figure 8 e 9 si può osservare la
disposizione delle apparecchiature ed un
esempio delle immagini ottenute con il
metodo appena descritto.
2005
7
Figura 8
Uso del microscopio per acquisire le
immagini delle radiografia convenzionali con il software VixWin.
8
9b
Per stampare le radiografie, si può utilizzare carta fotografica e stampante a getto
di inchiostro. La carta nel formato A4
può essere tagliata in quattro parti e si
possono stampare tutte le copie che uno
desidera. Di solito consegno una copia al
9a
Figura 9a, b
Diapositiva 35mm e immagine radiografica periapicale, acquisite mediante
il microscopio operatorio con il software VixWin.
10
Figura 10
Al referring dentist si può dare una
copia della doppia radiografia (a sinistra) o, meglio, una stampa con tutte
le nostre immagini (a destra).
dentista che ha inviato il paziente e una
al paziente stesso, qualora la richieda.
La radiografia periapicale convenzionale
consente di ottenere al massimo due
copie (Fig. 10).
I metodi di archiviazione sono una parte
Pag. - 13
La radiografia digitale nella pratica endodontica
Figura 11
Disco rigido esterno da 10 o 20 GB.
11a
essenziale dell’uso dei computer. Se il
database non è stato archiviato, un guasto dell’hard disk comporterà la perdita
dei dati acquisiti. Per ovviare al problema, si possono utilizzare vari metodi di
archiviazione: floppy disk, CD o formato
Zip (Fig. 11).
L’inconveniente di questi metodi è lo
scarso spazio di memoria. Di recente, si
Traduzione dell’articolo originale:
Digital radiography in an endodontic
practice.
Contemporary Endodontics 2002, 25-27
Pag. - 14
11b
è ovviato al problema introducendo hard
disk portatili la cui memoria arriva fino
a 80 Gigabyte; sono piccoli e utilizzano
un’interfaccia FireWire.