MOD NAS - Casagit

Spett. CASAGIT
Cassa Autonoma di Assistenza Integrativa
dei Giornalisti Italiani “Angiolo Berti”
Via Marocco, 61 – 00144 Roma
tel.06548831 (R.A.) – fax 0654883330
e-mail: www.casagit.it sezione contatti
DOMANDA PER IL CONTRIBUTO DI NON AUTOSUFFICIENZA
(Mod. NAS)
NAS)
Il sottoscritto titolare di posizione Casagit, cognome e nome (*)____________________________________________
codice socio___________ nato a _____________________ il _______________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità
negli atti, uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità,
AUTOSUFFICIENZA
A
CHIEDE DI POTER ACCEDERE AL CONTRIBUTO PER LA NON AUTOSUFFICIENZ
per sè
per il familiare (indicare cognome e nome) ____________________________________________________
DICHIARA CHE IL DESTINATARIO DEL CONTRIBUTO
percepisce l’assegno di superinvalidità dell’INPGI
non percepisce l’assegno di superinvalidità dell’INPGI
Il sottoscritto si impegna formalmente, sotto la propria responsabilità, a comunicare immediatamente alla
Casagit, qualsiasi variazione possa intervenire in merito al livello di invalidità attestato dal Certificato di Invalidità,
all’erogazione dell’assegno di superinvalidità dell’INPGI o di reddito nel caso si usufruisca dell’agevolazione per
reddito familiare.
La mancata comunicazione autorizza Casagit al recupero degli importi erogati ma non dovuti e alla sospensione
del diritto all’erogazione del contributo.
Data _________
Firma__________________________________
Il sottoscritto dichiara di aver preso conoscenza delle Norme dell’erogazione delle prestazioni che disciplinano le
condizioni di rimborso del contributo di non autosufficienza.
Data _________
Firma__________________________________
(*) In caso di incapacità da parte del Socio titolare di redigere la domanda indicare il nominativo del familiare che la compila in sua vece
specificando il grado di parentela
Allegati:
-
Copia del Certificato di invalidità
-
Mod. ADL, salvo il caso di certificata invalidità con accompagno (L. 18/80, L. 508/88 e D.lgs 509/88)
-
In caso di reddito familiare del Titolare inferiore ai € 40.000 – Certificato ISEE