mod.2-AdeguamentoAuto trasporto disabile

Struttura Semplice Dipartimentale
ASSISTENZA INTEGRATIVA E PROTESICA
Distretti 2-3
Via Monginevro 130 – 10141 Torino
telefono 011.70954635 – fax 011.70954627
SEDE LEGALE: Via San Secondo, 29 - 10128 TORINO – C.F. - P.I. 09737640012
Tel. +39 011 566.1566 - posta certificata: [email protected]
Richiesta di contributo alla spesa
per l’adattamento dell’auto/dispositivi esterni all’auto per il trasporto di persona disabile
ai sensi della nota Reg. Piemonte 13875/29.4 – 27.8.2002
Dichiarazione sostitutiva di certificazione/atto notorio (art. 46 e 47del D.P.R. 28.12.2000 n. 445)
Il sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a il _____________________
a__________________________ e residente a Torino, via ________________________________ n. ____
telefono ______________ cellulare__________________ e-mail ___________________________________
DICHIARA
•
di aver sostenuto la spesa di € ______________ (inclusa IVA 4%) per
l’adattamento dell’auto propria di cui si riportano i dati identificativi
marca e modello ____________________________________ data di immatricolazione __________
n° targa ___________________________ n° telaio _______________________________________
con gli interventi di seguito indicati: ________________________________________
______________________________________________________________________________
i dispositivi esterni all’auto di seguito indicati (es. sollevapersone, pedane):
_____________________________________________________________________
**********************************************************************************************
Da compilare se il contributo è richiesto dal familiare del disabile
Per il trasporto del proprio familiare fiscalmente a carico di seguito indicato: ___________________
(indicare il grado di parentela)
Nome e cognome _____________________________________ nato/a ______________________
il ________________ e residente in Torino, via __________________________________________
n. _____ portatore di disabilità come da documentazione/dichiarazione allegata
***************************************************************************
DICHIARA INOLTRE
•
•
di non aver richiesto e/o ottenuto contributi, a carico del bilancio dello Stato o di altri Enti pubblici,
per la spesa qui dichiarata
di non avere, nel quadriennio pregresso, fruito di contributo a carico del S.S.N. per adattamenti
analoghi a quelli di cui alla presente istanza
www.regione.piemonte.it/sanita
CHIEDE
pertanto, il contributo da erogarsi a carico della competente ASL di residenza dell’assistito disabile, previsto
dalla nota regionale 13875/29.4 – 27.8.2002 (20% della spesa sostenuta e qui dichiarata).
A tal fine allega alla presente domanda la documentazione di seguito indicata:
(*) copia conforme all’originale del verbale di invalidità/verbale attestante lo stato di handicap ex
legge 104/92 da cui risulta la natura motoria della disabilità e la ridotta o impedita capacità motoria
permanente
dichiarazione di atto notorio che quanto attestato dal documento sopra citato (verbale
invalidità/handicap) non è stato revocato, modificato o sospeso
copia conforme all’originale del libretto di circolazione da cui risulta che il veicolo è adattato in
funzione della minorazione fisico-motoria
fattura originale quietanzata rilasciata per i lavori di modifica o per l’acquisto e montaggio dei
dispositivi esterni dalla quale chiaramente si evincono i dati identificativi del veicolo e l’intervento
eseguito:
fattura ditta _______________________________________ n. __________ del ________________
copia del codice fiscale (se si opta per l’erogazione tramite assegno)
In caso di favorevole accoglimento dell’istanza, opta per la seguente forma di erogazione del contributo:
□ assegno circolare (solo per importi inferiori a 1.000 euro)
□ accredito sul c/c bancario IBAN ___________________________________________________________
intestato a ____________________________________________________________________________
data ____________________ firma del dichiarante _____________________________________________________
(*) La sussistenza delle condizioni personali, può essere fornita anche mediante dichiarazione sostitutiva di atto di
notorietà attestante che l’invalidità comporta ridotte o impedite capacità motorie permanenti e dovrà fare riferimento a
precedenti accertamenti sanitari effettuati da organi abilitati all’accertamento di invalidità.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato che
le informazioni fornite nella presente istanza sono prodotte in sostituzione delle certificazioni/atti di notorietà relativi e che
ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi
previsti dal già citato DPR è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e, ai sensi dell’ art. 75,
decade dai benefici ottenuti.
ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, i dati richiesti sono necessari ai fini del procedimento di
erogazione del contributo richiesto e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per tale scopo. In
relazione al trattamento dei dati stessi, il cui titolare è la ASLTO1, all’interessato competono i diritti di cui all’art. 7 e ss.
del D.Lgs. 196/2003 citato.
Il sottoscritto preso atto di quanto sopra, sottoscrive la dichiarazione resa e autorizza il trattamento dei dati
data ____________________ firma del dichiarante ______________________________________________________
Certifico apposte in mia presenza le firme del dichiarante (1)
________________________________
firma del dipendente addetto
(1) Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente
addetto ovvero sottoscritta ed inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del
sottoscrittore all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato o a mezzo posta.
www.regione.piemonte.it/sanita