Il trattamento in tempo unico della litiasi colecisto-coledocica

The last decade, improvement of the
techniques has changed the diagnostic
and therapeutic approach of gallbladder
and bile duct stone disease. Although the
sequential treatment (ERCP + EST) remains
the most widely practiced method, the
single-step procedure, is currently the
best cost-effectivenes approach. As part
of the single-step procedure, endoscopic
exploration of bile duct should be
implemented as it is associated with fewer
complications, less use of resources and
overall cost, and a shorter hospital stay.
Parole chiave: calcolosi colecisto-coledocica,
coledocoscopia, CPRE, VLC
Key words: choledocholithiasis, laparoscopic
common bile duct exploration, ERCP
IF
Enrico Ciliberto
Isidoro Buoncompagni
Cesare Cavaliere
Chiara Frandina
Michele Middonno
Mariafrancesca Loria
Unità di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Ospedale "S. Giovanni di Dio"
di Crotone
Introduzione
La gestione dei pazienti affetti da calcolosi della colecisti complicata da calcolosi della via biliare rimane a
tutt’oggi un tema discusso in quanto esistono molte
opzioni terapeutiche disponibili, tutte efficaci, anche
se la migliore pratica in assoluto non è, ancora, unanimemente condivisa. La colecistectomia laparoscopica è oramai riconosciuta come trattamento ideale per
la calcolosi della colecisti. In caso di contemporanea
presenza di calcolosi del coledoco, diverse sono le
opzioni terapeutiche possibili: la CPRE/SE pre., intra o
post-laparoscopia o l’esplorazione endoscopica delle
vie biliari in corso di VLC. Scopo di questa review è
quello di valutare la possibilità di un trattamento in un
unico tempo della calcolosi colecisti-coledocica mediante approccio “laparo-coledoscopico”, in quanto
offre indubbi vantaggi non solo ai chirurghi, agli endoscopisti ma soprattutto ai pazienti (che si sottopongono
ad un'unica procedura) ed anche alle amministrazioni,
grazie alle notevoli ricadute in termini di economicità
ed efficienza, fermo restando che l’efficacia rimane
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ll miglioramento delle tecniche
ha modificato nell'ultimo decennio
l'approccio diagnostico e terapeutico
della litiasi colecisto-coledocica. Il
trattamento sequenziale (CPRE+SE e
VCL) rimane la metodica universalmente
più praticata, tuttavia, il trattamento
in un unico tempo, rappresenta
attualmente, dal punto di vista del
rapporto costo/efficacia, l’approccio
migliore. Nell'ambito del tempo unico,
l'esplorazione endoscopica della VB in
corso di VCL, ci sembra una metodica
da implementare in quanto gravata da
minori complicanze, minore impiego di
risorse complessive e con costi e tempi
di degenza più contenuti.
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
Il trattamento in tempo
unico della litiasi
colecisto-coledocica
127
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Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
sovrapponibile nelle varie opzioni. Di fatto oggi ciò è
possibile, nella maggioranza dei casi, grazie alle tecnologie oggi disponibili, sebbene si richieda un adeguato
assetto organizzativo.
Epidemiologia
La calcolosi biliare si verifica nel 15% della popolazione
generale e nel 70-80% decorre in maniera asintomatica, mentre diventa sintomatica o si complica in una
percentuale che va dal 10% al 50% nell’arco di 10-20
anni dalla diagnosi. La sua storia naturale non è ben nota,
sebbene le complicanze sembrano più frequenti e severe
in quella sintomatica. La prevalenza della calcolosi coledocica aumenta con l’età; infatti sotto i 60 anni è dell’8-15%
mentre può interessare il 15-60% degli ultra sessantenni
(1). Approssimativamente il 10-18% dei pazienti sottoposti a colecistectomia presenta contemporanea calcolosi
della via biliare. Fino ad un quarto dei casi la calcolosi del
coledoco viene scoperta incidentalmente, spesso tramite
colangiografia intra-operatoria (CIO 4-10% ) all’atto dell’intervento di colecistectomia (2).
Diagnosi
La diagnosi di calcolosi colecisto-coledocica, che già si
avvale di criteri clinici e diagnostici di base, grazie all'integrazione di tutte le metodiche diagnostiche non invasive,
fornisce anche sensibili scores “probabilistici” di malattia
Enrico Ciliberto et al > Management della litiasi colecisto-coledocica
128
(tabella 1). Grazie alla loro accuratezza, come noto, la
CPRE non è più utilizzata al solo fine diagnostico, conservando un ruolo solo nella fase terapeutica come in
caso di pancreatite acuta biliare (PAB) e/o colangite,
da effettuare precocemente (3-7). L'ecografia resta la
metodica più usata in quanto diffusamente disponibile, non-invasiva ed economica. Pur essendo operatore
dipendente, seppur dotata di una modesta sensibilità
nell’individuazione dei calcoli della VBP (20-55%) resta,
tuttavia, significativa nell’identificare la dilatazione della
VBP, per la quale ha una buona sensibilità (77-87%). Di
contro, il riscontro della mancata dilatazione della VBP
all’ecografia addominale, presenta un valore predittivo
negativo del 95-96%(8).
L’ecografia addominale ed i criteri clinico-laboratoristici,
seppur privi di valore peculiare, qualora presi singolarmente, possono, se combinati insieme, esprimere una
elevata sensibilità sul rischio di litiasi della VBP. Nello studio pre-operatorio, in tutti quei casi nei quali la diagnosi
di calcolosi della VBP rimane dubbia, la colangio-RM
dovrebbe essere eseguita routinariamente, essendo
dotata di una sensibilità dell’84% e di una specificità del
96%, seppur tenendo conto dei falsi negativi per calcoli
< di 5 mm (9). Di recente la disponibilità dell’ecoendoscopia delle vie biliari (EUS), grazie alla sua maggiore
accuratezza diagnostica, ha consentito di ottenere ulteriori guadagni. Questa metodica risulta maggiormente
vantaggiosa soprattutto nell’identificazione di calcoli o
foci iperecogeni di piccole dimensioni (0.2-5mm) riferibili a microlitiasi o sabbia biliare, spesso non visualizzati
dalla colangio-RM (10,11).
tabella 1: score probabilistici di coledocolitiasi
PROBABILITÀ DELLA COLEDOCOLITIASI
BASSA PROBABILITÀ
Alterazioni biochimiche senza dilatazione della via biliare nè segni evidenti di coledocolitiasi all’ecografía
Dilatazione del coledoco senza alterazioni biochimiche
MODERATA PROBABILITÀ
Pazienti asintomatici, con colecistite litiasica o pancreatite biliare acuta con: dilatazione della via biliare ed alterazioni di laboratorio nel range inferiore
Quadro di coledocolitiasi in risoluzione: colica biliare con rapido miglioramento, colelitiasi e dilatzione del coledoco, rapida normalizazione del
laboratorio
ELEVATA PPROBABILITÀ
Ostruzione biliare e/o colangite acuta
Calcoli evidenziati con imaging via biliare extra-epatica (Eco e/o TAC/MRCP/EUS)
Diagnosi clinica della Coledocolitiasi sintomatica:
• Colica biliare +
• Colelitiasi con dilatazione della VBE (> 8 mm) +
• Alterazione di laboratorio (2 o +):
- FA > 216 UI/L
- BT > 1.5 mg/dl
- GOT > 100 UI/L
- GPT > 100 UI/L
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> Tecniche endoscopiche
Nell'ultimo ventennio, grazie all'affermazione delle procedure minimamente invasive, la colecistectomia per via laparoscopica (VLC) è diventata il gold standard per il trattamento della litiasi della colecisti; inevitabilmente la “cultura della mini-invasività” si è necessariamente estesa al
trattamento endoscopico della concomitante litiasi della
VBP. In tali casi la scelta più praticata rimane l'approccio sequenziale, con la quale si combina in sequenza temporale prima la CPRE e poi la Colecistectomia
(sequenziale classica) o viceversa (sequenziale inversa).
Relativamente alla sequenziale classica, si ritiene utile
approfondire alcune considerazioni inerenti l’intervallo di
tempo più adatto tra l’esecuzione della CPRE-SE e l’esecuzione della colecistectomia. Infatti, a tal proposito,
ci sembra opportuno stigmatizzare la problematica del
timing CPRE/Chirurgia, che è stata poco dibattuta da
gastroenterologi ed endoscopisti, ma che in ambito chirurgico è stata, per ovvi motivi, considerata di rilievo, tale
da indurre alcuni autori a battezzarla come “Paradigma
Chirurgico”. Di recente si è visto come a seguito della
sfinterotomia endoscopica e delle manipolazioni strumentali per la rimozione dei calcoli, molti pazienti vanno
incontro ad una infezione biliare quasi sempre a decorso
occulto o tutto al più sub-clinico, tale però da comportare un certo grado di flogosi del legamento epato-duodenale che, seppur come detto, il più delle volte clinicamente non manifesto, è comunque tale da determinare
una maggiore tendenza alla formazione di aderenze che
inciderebbero sensibilmente, come dimostrato, non solo
sul tasso di conversione da VL in Chirurgia Open, ma
anche sulle complicanze post-operatorie e, quindi, sui
tempi di degenza e costi (12-13).
È recente l’acquisizione che tale reazione infiammatoria
post-CPRE sia maggiore tra la seconda e la sesta settimana dalla procedura endoscopica e che, pertanto,
la colecistectomia debba essere convenientemente effettuata quanto più precocemente possibile, meglio se
entro la prima settimana.
Nello specifico il recente studio retrospettivo su 167 pazienti consecutivi di Anandi H.W. et al, ha evidenziato
come le complicanze post-chirurgiche possano progressivamente aumentare quando la VLC venga effettuata oltre la prima settimana dalla CPRE (24% versus
11%), allungando significativamente i tempi di degenza
(p=0.09), il tasso di conversione (21% versus 9,7%) ed
i costi complessivi (13). Nel lavoro di A. De Vries et al i
pazienti sono stati suddivisi in 3 gruppi a seconda che
abbiano effettuato la VLC entro una settimana, tra la
seconda e la sesta settimana ed oltre la sesta settimana. Il tasso di conversione della VCL è notevolmente
più alto nel secondo gruppo, quando la colecistectomia viene effettuata tra la seconda e la sesta settimana
dall’ERCP (p = 0.027)(14).
Nel recente trial randomizzato di Reinders J.S. et al del
2010, 96 pazienti sono stati randomizzati in due gruppi;
nel I° la VLC è stata effettuata precocemente entro le
72 ore e nel II° braccio tra la VI^ ed VIII^ settimana. In
termini di conversione chirurgica la differenza non è stata
significativa, seppur attestandosi al 4.3% nel I° gruppo
contro l’8.7% del II°, confermando però indirettamente
che il periodo più critico rimarrebbe l’intervallo temporale
tra la seconda e sesta settimana; mentre le complicanze biliari sono state dell’1% nel gruppo operato entro
le 72 ore dalla CPRE versus il 36% di quello operato
tra la sesta e l’ottava settimana (p=0.01)(15). Infine, in
considerazione della sempre più frequente ricorrenza di
pazienti anziani e/o ad alto rischio, rimane condiviso che
la CPRE+SE debba essere considerato come unico trattamento, in quanto è del tutto improbabile una successiva migrazione di calcoli dalla colecisti, che comunque
beneficerebbe di un re-trattamento endoscopico.
Trattamento
one-time o single
stage strategy
Tutti gli studi, incluse le più recenti metanalisi sull'argomento, hanno dimostrato che, sia l’approccio classico in
due tempi (CPRE + VCL) che quello in un unico tempo
(VCL+coledoscopia intraoperatoria) hanno un’equivalente efficacia in termini di clearance della VBP, oltre a
non esserci differenze statisticamente significative tra i
due approcci in termini di mortalità, morbidità, lunghezza
media del periodo di ospedalizzazione (16-20). Va però
considerato che l’approccio classico, in due tempi, sebbene efficace, presenta alcuni svantaggi. Infatti richiede
due diverse sedute con doppio impegno anestesiologico e, qualora la colecistectomia non sia effettuata
nell’immediato, anche due diversi ricoveri ospedalieri,
con conseguenti ricadute in termini di ospedalizzazione
e di costi sanitari. Ci sono poi da considerare le complicanze aggiuntive della CPRE, sia che venga effettuata
intra-operatoriamente, in unico tempo, sia in modo tradizionale che con tecnica Randez-Vous, poiché correlate
prevalentemente alla sfinterotomia. Inoltre, come conseguenza, la perdita dell’integrità anatomica dello sfintere
di Oddi, ancor oggi ritenuta dannosa da molti autori (18).
Il metodo da noi raccomandato prevede l'impiego della
coledoscopia in corso di VLC e, nell'evitare le complicanze suddette, concretizza a pieno il concetto dell'unicità temporale dei trattamenti minimizzando l'invasività. La coledocoscopia prevede due accessi, quello
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Trattamento
della coledocolitiasi
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Enrico Ciliberto et al > Management della litiasi colecisto-coledocica
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trans-cistico e quello previa coledocotomia. Come primo atto è sempre opportuno procedere, se possibile,
per via trans-cistica grazie all'utilizzo di coledoscopio
di piccolo calibro (2-3 mm). Qualora non si disponga
di tale strumento è possibile utilizzare direttamente un
cestello di Dormia, direttamente sotto controllo radioscopico e dopo tenue iniezione di mezzo di contrasto.
Essa è praticabile, però, soltanto nei casi in cui si tratti
di piccoli calcoli, o quando la morfologia del cistico non
consente l’attraversamento con lo strumento, limite superabile previa dilatazione del dotto cistico. Il calibro, la
lunghezza, la morfologia e la varietà dell’impianto cistico-coledocico spesso non consentono l’esplorazione
e soprattutto la bonifica dai calcoli, soprattutto in caso
di grossi calcoli, di calcolosi multipla e/o intraepatica.
Qualora la via trans-cistica risulti inefficace si ricorrerà
alla coledoco-litotomia sopraduodenale laparoscopica, sebbene effettuabile quando la via biliare abbia un
calibro di almeno 7-8 mm, in modo tale da consentire l’agevole transito del coledocoscopio ed una sicura
coledoco-raffia. La via trans-coledocica, a differenza
di quella trans-cistica, consente sempre l’esplorazione
completa della VBP e delle vie biliari intra-epatiche, la
bonifica sotto controllo diretto di tutto l’albero biliare sino alla papilla, che risulta sempre chiaramente visibile e
valutabile. La metodica non esclude, altresì, la possibilità
di utilizzare il litotritore intracanalare per la frammentazione di grossi calcoli. Da quanto su detto si può, pertanto, affermare che la VLC con bonifica transcistica della
VBP, quando possibile, o con coledocolitotomia ideale,
quando necessaria, rappresentano una ottima opzione
terapeutica nella calcolosi colecisto-coledocica, rivelandosi indubbiamente più gradita al paziente, ma soprattutto confortati dall’evidenza scientifica che entrambe le
tecniche sono riconosciute e considerate appropriate
nella rimozione dei calcoli dalla VBP (Evidenza di grado
IB, Raccomandazione di grado A) (1.21-25). A questo
punto si pone la problematica del drenaggio biliare ed
a tal proposito, alla luce delle evidenze della letteratura, bisogna fare alcune considerazioni, posto che il suo
utilizzo o meno rimane ancora oggi alquanto controverso e dibattuto. Infatti, qualora non venga applicato un
drenaggio esterno della via biliare, il decorso è del tutto
sovrapponibile a quello di una semplice VLC non com-
plicata. D’altro canto il drenaggio esterno della VBP è
indicato solo in casi eccezionali ed il tubo a T di Kher
oggi è, dalla maggior parte dei chirurghi, considerato autentico “amuleto chirurgico” come già veniva definito da
Chande e David sin dal 1973. Qualora, però, il chirurgo
preferisse applicare un drenaggio esterno, la tecnica della coledocorraffia in laparoscopia è ormai ben codificata
e grazie a speciali fili di sutura viene realizzata con grande semplicità ed affidabilità. A tal proposito alcuni autori,
soprattutto asiatici, hanno proposto ed adottato come
forma di drenaggio precauzionale dopo coledocotomia,
lo stenting anterogrado. Alcuni studi retrospettivi di confronto tra l’uso di uno stent biliare anterogrado e l’uso del
T-tube dopo coledocotomia mostrano, nel gruppo del
T-tube, tempi di intervento complessivamente maggiori
e degenza post-operatoria più lunga rispetto al gruppo
che veniva sottoposto a stent anterogrado. Tuttavia, in
quest’ultimo gruppo, l’insorgenza di leak biliare era significativamente più alta (14.2 % vs. 3.5 %), così come
maggiore era la dose di petidina da somministrare per il
controllo dell’analgesia (26). Per ciò che attiene il timore
di stenosi post-coledocotomia anche la nostra casistica di 158 pazienti, valutati retrospettivamente in oltre 10
anni, è coerente con quanto dimostrato da recentissimi
dati di letteratura (27). In definitiva si può sostenere che
la coledocoscopia in corso di VLC ha un’alta percentuale di successo vicina al 98%. Non ci sono evidenze
di differenze significative in termini di efficacia, mortalità,
morbidità tra l’approccio laparoscopico-coledocoscopico in un tempo e quello chirurgico-endoscopico (CPRE)
in due tempi, sia esso sequenziale classico che inverso,
sebbene la coledocoscopia videolaparoscopica si associ ad un tempo medio di ospedalizzazione minore e sia
gravata da costi complessivamente più bassi, qualora
non si sia inserito il drenaggio biliare esterno (25,28).
Molti studi sistematici che riportano gli outcomes della
esplorazione endoscopico-videolaparoscopica rivelano
tassi di morbidità compresi tra 2 e 17% e tassi di mortalità compresi tra 0.1-0.5%, questi ultimi non strettamente correlati alle manovre endoscopiche, quanto piuttosto
alle comorbidità nei pazienti più anziani (29).
Tali risultati sono del tutto comparabili a quelli dell’ERCP
secondo una recente revisione della letteratura (21) (tabella 2).
tabella 2: confronto tra le metodiche (29)
Confronto tra varie metodiche
% successo
% morbidità
% mortalità
ERCP/ES
90
7
0.4
ERCP/ES + LC
88
13.5
0.5
LC/LCBDE
91
8.4
0.5
LC + ERCP/ES post-op
92
8.8
0.1
IF
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
figura 1: estrazione di un calcolo in coledocoscopia (da 30)
Conclusioni
ll miglioramento delle tecnologie ha modificato nell'ultimo decennio l'approccio terapeutico della litiasi
colecisto-coledocica. In particolare l'accurato studio
pre-operatorio (indici ematici di colestasi, ecografia,
colangio-RM ed ecoendoscopia), ed intraoperatorio delle vie biliari (colangiografia i.o, coledocoscopia
transcistica, U.S. i.o.), hanno notevolmente incrementato la sensibilità diagnostica della litiasi coledocica
concomitante. Il trattamento sequenziale classico o
inverso (CPRE-SE) con bonifica del coledoco, preceduta o seguita dalla videolaparocolecistectomia (VLC),
rimane la metodica universalmente più conosciuta e
valida, soprattutto come ampiamente riportato, con
un timing endoscopico-chirurgico appropriato. Tuttavia, il trattamento in un unico tempo rappresenta attualmente, in mani esperte, non più soltanto una valida alternativa alla metodica classica, ma il percorso
più vantaggioso da perseguire e l’obiettivo da porsi,
anche rispetto alla CPRE intra-operatoria che, benché rispettosa del tempo unico, richiede, comunque,
un’organizzazione più complessa e la disponibilità
immediata di un endoscopista esperto. L’esplorazione endoscopica con coledocoscopia della via biliare
principale e contemporanea rimozione dei calcoli del
coledoco in via laparo-endoscopica in un tempo unico (single-step procedure), è una metodica efficace,
sicura e minimamente invasiva nel
trattamento della calcolosi colecisto-coledocica, oltre che scevra da complicanze stenotiche a
distanza, sempre che eseguita in
centri di riferimento e da operatori
con adeguata esperienza. Il vantaggio principale è la minore invasività chirurgica e la minima ingerenza sull’anatomia della VBP, che
si riflette positivamente nell'accorciamento dei tempi di degenza
medi e sui costi complessivi di
ospedalizzazione. L'impiego di
tale metodica ha il vantaggio di
affrontare la duplice patologia in
un'unica seduta operatoria. Laddove possibile l'approccio transcistico è da preferire alla coledocotomia poiché più sicuro, gravato da minori complicanze e da
un sensibile risparmio economico,
grazie ai minori tempi e costi di
degenza ospedaliera.
Corrispondenza
Enrico Ciliberto
Unità di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Ospedale "S. Giovanni di Dio"
Largo Bologna - 88900 Crotone
Tel. + 39 0962 924279
Fax + 39 0962 924290
e-mail: [email protected]
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