Il nesso di causa nelle Malattie Professionali. Il sistema tabellare ed

Il nesso di causa nelle Malattie
Professionali.
Il sistema tabellare ed
extratabellare.
Dr Giuseppe Pollaci
Dirigente medico di II livello,
Resp.le Centro Medico legale INAIL Catania
“Giornate Etnee di Medicina del Lavoro”
Edizione 2010 - IIa giornata
Denuncia e gestione delle patologie di origine professionale
25 Settembre 2010, sala convegni Ordine dei Medici di Catania
Nella presente comunicazione parleremo
di:
TUTELA ASSICURATIVA DELLE
MALATTIE INFETTIVE E
PARASSITARIE
e
MALATTIE PROFESSIONALI
TABELLATE E NON - IL SISTEMA
MISTO -
Il primo argomento ci consente di
LA TUTELA ASSICURATIVA DELLE
MALATTIE INFETTIVE E
PARASSITARIE
affrontare il tema del nesso di causa;
approfondire il tema del riconoscimento
delle mal. Infettive e parassitarie (tenendo
conto anche delle previsioni tabellari)
Le malattie infettive e parassitarie sono state da
sempre incluse tra gli infortuni sul lavoro
Sec. la classificazione medico-legale delle forze
lesive di Lorenzo Borri (1918) la Causa
Virulenta veniva assimilata alla Causa
Violenta (elemento caratterizzante per
definizione l’infortunio sul lavoro: causa
violenta in occasione di lavoro).
Il lavoratore aveva difficoltà nella
dimostrazione del nesso causale tra l’evento
contagiante e patologia infettiva manifestatasi in
prosieguo di tempo
La Sent. Corte Costituzionale n. 179 / 88
introducendo il cosiddetto Sistema misto
dava di fatto la possibilità di considerare
la malattia infettiva e parassitaria,
oltreché nella usuale fattispecie
infortunistica, anche come tecnopatia
Il lavoratore aveva però difficoltà nel
soddisfacimento dell’onere della prova
che il nuovo sistema poneva a suo carico.
La Corte di Cassazione, con le Sent. n.
8058 / 1991 e n. 3090 / 1992 introduceva il
ricorso al “Principio della Presunzione
Semplice” d’origine, così come previsto
dall’art. 2729 del Codice Civile.
Cosa sono le presunzioni ?
La prova dei fatti in ambito giuridico si dà mediante
specifici mezzi di prova.
Nel diritto civile, secondo una tradizionale
classificazione giuridica, essi sono:
• le prove storiche o dirette cioè quelle che hanno
direttamente ad oggetto il fatto da provare (prove
documentali, prove testimoniali, confessione,
giuramento),
• le prove critiche o indirette, quelle per le quali
dalla prova storica di un fatto (diverso ma
analogo), si risale, per un ragionamento induttivo,
alla indiretta prova del fatto da provare
(presunzioni)
Delle presunzioni (cod. civ.)
2727. Nozione. - Le presunzioni sono le conseguenze
che la legge o il giudice trae da un fatto noto per risalire a
un fatto ignorato.
2728. Prova contro le presunzioni legali. – le
presunzioni legali dispensano da qualunque prova coloro
a favore dei quali esse sono stabilite. Contro le
presunzioni sul fondamento delle quali la legge dichiara
nulli certi atti o non ammette l’azione in giudizio non può
essere data prova contraria, salvo che questa sia
consentita dalla legge stessa.
2729. Presunzioni semplici. – Le presunzioni non
stabilite dalla legge sono lasciate alla prudenza del
giudice, il quale non deve ammettere che presunzioni
gravi, precise e concordanti. Le presunzioni non si
possono ammettere nei casi in cui la legge esclude la
prova per testimoni.
La distinzione va fatta tra le presunzioni legali (previste
dall’art. 2728) e le presunzioni semplici (previste
dall’art. 2729).
le presunzioni legali si distinguono in: assolute (che non
ammettono la prova contraria) e relative (che ammettono
la prova contraria).
Un esempio di presunzione legale assoluta in ambito Inail
è la immodificabilità del danno dopo la scadenza del
termine revisionale (= non è possibile fare revisioni,
d’ufficio o a richiesta, dopo la scadenza del termine
revisionale).
Con le sentenze della Cassazione era
introdotto nella tutela previdenziale il
principio secondo il quale la prova di
un contagio di supposta origine
professionale, sebbene non dimostrata,
poteva ritenersi “presunta” in
presenza di elementi “gravi, precisi e
concordanti”.
Le MP tabellate rientrano invece nell’ambito delle
presunzioni legali relative (è ammessa la prova
contraria)
La nuova disciplina, investiva direttamente
l’attività istituzionale dell’INAIL al fine di una
uniforme gestione dei casi su tutto il territorio
nazionale
LETTERA INAIL del 1° Luglio 1993
(Oggetto: Modalità di trattazione dei casi di epatite
virale a trasmissione parenterale e AIDS)
Allegati alla Lettera:
- PROTOCOLLO OPERATIVO prevedeva, il soddisfacimento di tutta una
serie di circostanze (elementi gravi precisi e concordanti):
1) potevano ravvisarsi al riguardo le seguenti figure professionali :
• Se operanti in reparti di malattie infettive :
chirurghi;
medici addetti a manovre diagnostiche e/o terapeutiche
invasive (comprese le manovre connesse ai riscontri autoptici);
infermieri addetti a prelievi di sangue e a terapia iniettiva.
• Personale addetto alla manipolazione di sangue o sperma per
accertamenti e/o ricerche di laboratorio o autoptiche, emodialisi.
• Personale sanitario e parasanitario addetto ai reparti di
Rianimazione, Emodialisi, Trapianti, Odontoiatria ;
• Personale addetto alla pulizia di strumenti inquinati da sangue o
sperma;
• Personale addetto al rigoverno di ambienti inquinati da sangue.
>>>>
>>>>
2) Il contatto con sangue o sperma sarebbe
dovuto avvenire in tempi compatibili con il
periodo di incubazione della forma virale
diagnosticata.
3) Negli ambienti ove si riteneva essere
accaduto il contatto, avrebbe dovuto
transitare soggetto in condizioni tali da
poter trasmettere i contagio
4) L’assicurato non avrebbe dovuto presentare
comportamenti extraprofessionali “a rischio”
.
CIRCOLARE n. 74 del 23 Novembre 1995 l’INAIL
confermava le precedenti disposizioni ed estendeva
l’applicabilità del Criterio della Presunzione Semplice
anche alle altre patologie infettive e parassitarie.
Nel frattempo altre due sentenze della Corte di
Cassazione ( nn. 1373 e 6390 / 1998) confermavano i
principi già espressi.
L’INAIL emanava nel dicembre 1998 le NUOVE
LINEE GUIDA per la trattazione dei casi di
malattie infettive e parassitarie
- SCHEDA D’INDAGINE mediante la quale
veniva richiesta la conoscenza di :
1) Test
di
laboratorio
eseguiti
nelle
immediatezze dell’evento;
2) Notizie anamnestiche relative a :
¾ natura del materiale biologico sospetto
infettante;
¾ provenienza dello stesso;
¾ possibili
comportamenti
a
rischio
extraprofessionale
Le NUOVE LINEE GUIDA (dicembre 1998) attualmente in vigore - hanno introdotto
elementi esplicativi :
il Criterio
non si applica allorché
l’incidente lesivo risulta denunciato a
breve distanza dal suo accadimento
(…avendo
conoscenza
dello stato
anteriore
dell’Assicurato
per
le
disposizioni prevenzionali in materia di
rischio biologico introdotte dal D.Lgs.
626/94
>>>>
Al contrario, esso risulta di grande ausilio
nei casi
in cui l’Assicurato denunci la
patologia:
a) ricollegandola ad eventi lesivi subiti in
passato per i quali non sia possibile
reperire riscontri oggettivi in merito alla
contagiosità degli stessi
b) ricollegandola
alla
sua
attività
professionale, senza poter documentare
specifici episodi contagianti
Le linee-guida del ‘98 hanno ridefinito L’ITER OPERATIVO di cui al
protocollo precedente (Lettera 1.7.93
e Circ.
n. 74/95) e
autorizzano a considerare :
non
tassativo
l’elenco
delle
figure
professionali,
semplificando il precedente elenco come segue:
¾ personale sanitario e parasanitario che svolge effettiva attività
clinica;
¾ personale addetto alla manipolazione di sangue, liquidi biologici e
componenti tissutali per accertamenti e/o ricerche di laboratorio o
autoptiche;
¾ personale addetto alla pulizia di strumenti e biancheria inquinati
da sangue, liquidi biologici e componenti tissutali;
¾ personale addetto al rigoverno di ambienti inquinati da sangue,
liquidi biologici e componenti tissutali.
>>>>
>>>>
di fondamentale rilevanza, il transito di
Soggetti o la
presenza
di
materiali
biologici infettanti negli ambienti ove si
presume sia avvenuto il contatto.
Le nuove linee-guida infine hanno chiarito
altri aspetti normativi in particolare per
quanto riguarda la decorrenza delle
prestazioni, i termini prescrizionali, ecc..
l’opportunità di raccogliere notizie su
possibili comportamenti o alla presenza di
ulteriori
fattori
di
rischio
extraprofessionale, pur
tenendo
nella
dovuta considerazione i limiti posti dalla
Legge n. 675 del 31 Dicembre 1995 (c.d.
legge sulla privacy).
Per eventuali approfondimenti si può
richiedere direttamente alla Sovrintendenza
Medica della Nostra Direzione Generale
(www.inail.it) la Pubblicazione relativa alle
Malattie-infortunio, che contiene tra l'altro
anche capitoli dedicati alla diagnostica e
alla valutazione del danno.
Attualmente resta confermato l’inquadramento delle
malattie infettive e parassitarie come infortunio.
Si tenga però presente che la maggior parte dei
batteri, virus e parassiti che possono trasmettere
malattie in ambito lavorativo sono inclusi nella
Lista I gruppo 3 dell’elenco delle malattie per le
quali è obbligatoria la denuncia ex art. 139 T.U.
Nel D.Lgs 38/2000 queste malattie godono
di un trattamento preferenziale nel caso
in cui l’assicurato voglia richiedere la
revisione per aggravamento,
L’art. 13, comma 4, del succitato Decreto Legislativo
recita: “Entro dieci anni dalla data dell’infortunio, o
quindici anni se trattasi di malattia professionale,
qualora le condizioni dell’assicurato, dichiarato guarito
senza postumi d’invalidità permanente o con postumi
che non raggiungono il minimo per l’indennizzabilità in
capitale o per l’indennizzabilità in rendita, dovessero
aggravarsi in conseguenza dell’infortunio o della malattia
professionale, l’assicurato stesso può richiedere
all’istituto assicuratore la liquidazione del capitale o della
rendita. ... La revisione dell’indennizzo in capitale ...
può avvenire una sola volta. Per le malattie
neoplastiche, per la silicosi e l’asbestosi e per le
malattie infettive e parassitarie la domanda di
aggravamento, ai fini della liquidazione della rendita, può
essere presentata anche oltre i limiti temporali di cui
sopra, con scadenze quinquennali dalla precedente
revisione.”
LE MALATTIE PROFESSIONALI - IL
SISTEMA MISTO - EVOLUZIONE
DELLA TUTELA
LA TUTELA ASSICURATIVA DELLE MALATTIE
PROFESSIONALI
L’art. 3 del T.U. dell’assicurazione contro gli Infortuni e le
Malattie Professionali, emanato con D.P.R. n. 1124/65
tuttora in vigore, prevede:
“L’assicurazione è altresì obbligatoria per le malattie
professionali indicate nella tabella allegato n. 4 le quali
siano contratte nell’esercizio e a causa delle lavorazioni
specificate
nella tabella stessa ed in quanto tali
lavorazioni rientrino tra quelle previste nell’art. 1. La tabella
predetta può essere modificata o integrata con decreto del
Presidente della Repubblica su proposta del Ministro per il
lavoro e la previdenza sociale, di concerto con il Ministro
per la sanità, sentite le organizzazioni nazionali e di
categoria maggiormente rappresentative...”.
Fino al 1988 la tutela assicurativa delle
malattie professionali è stata limitata, in
applicazione del suddetto art. 3 T.U., a
quelle malattie professionali elencate in
apposite tabelle, una per l’industria, una
per l’agricoltura (c.d. sistema della lista
chiusa).
In applicazione dell’art. 3 del T.U., il lavoratore,
qualora presenti una malattia (prevista in tabella,
all. 4 al T.U.) contratta nell’esercizio e a causa di
una delle lavorazioni tabellate, e con i caratteri
peculiari della malattia indotta dalla specifica
noxa patogena, gode della “presunzione di
legge” prevista dall’art. 2728 del Cod. Civ.,
che lo dispensa da qualunque prova circa il
nesso di causa (le presunzioni legali dispensano
da qualunque prova coloro a favore dei quali
esse sono stabilite), salvo prova contraria da
parte dell’INAIL.
La
Sentenza
n.
179/’88
Corte
Costituzionale: estensione della tutela a
tutte le malattie delle quali il lavoratore è in
grado di provare l’origine professionale
(malattie non tabellate) ha introdotto il
“sistema misto”
Ciò ha comportato la necessità di
approfondire la nozione di malattia
professionale e del rapporto causale (tra
lavorazione e malattia)
Sec. le conclusioni della Commissione di
esperti, nominata dall’INAIL, recepite con
delibera del C.d.A. del febbraio 1991:
La
clausola della “causalità diretta” nell’assicurazione
delle malattie professionali protette è avvalorata dalla
modifica del terzo comma dell’art. 590 del Codice
penale italiano,
Ai sensi dell’art. 590, ultimo comma, c.p. , come modificato
dal’art. 92 della legge n. 689/1981, i reati di lesioni
personali colpose gravi o gravissime che abbiano
determinato una malattia professionale sono sempre
perseguibili d’ufficio, non essendo contenuto nella
norma (*) diversamente dagli infortuni, il riferimento alla
violazione delle norme di prevenzione.
(*) <<fatti commessi con violazione delle norma per la
prevenzione degli infortuni sul lavoro e che abbiano
determinato una malattia professionale>>.
“Nozione di malattia professionale”
la nozione assicurativa di malattia professionale è unica
(sia per le malattie tabellate che non tabellate) e gli
elementi caratterizzanti sono rappresentati da:
¾ esposizione a rischio specifico determinato dalle
lavorazioni di cui agli artt. 1, 206, 207, 208 T.U.,
¾ rapporto causale con tali lavorazioni.
“rapporto causale”:
sec.
dottrina
medico-legale,
sentenze
Corte
Costituzionale e Corte di Cassazione è stato ribadito
che tale rapporto deve essere diretto ed efficiente,
fatta salva, comunque, la possibilità del concorso di
fattori causali extralavorativi.
Il che significa che qualunque
comportamento colposo che abbia
causato una malattia professionale,
costituisce reato di lesioni colpose gravi
o gravissime
Le Nuove tabelle delle malattie professionali
nell'industria e nell'agricoltura sono state
pubblicate con Decreto ministero del
Lavoro e della Previdenza Sociale n. 169
del 9 aprile 2008 (Gazzetta Ufficiale del
21 luglio 2008)
Attualmente la tabella in vigore è quella emanata con D.P.R. n. 336/94 (che per altro ha mantenuto la stessa impostazione formale della
tabella precedente, emanata con D.P.R. 482/75):
Le nuove tabelle in qualche modo hanno
mantenuto l’impostazione formale delle
tabelle precedenti - D.P.R. n. 336/94 e
D.P.R. 482/75), ma sono più complete e
specifiche
Ma qual è il significato delle tabelle di legge?
Esse sono il correlato medico-legale e giuridico delle
acquisizioni (di letteratura, clinica, statistica ecc.) della
Medicina del Lavoro.
E chiaro che , se da un lato agevolano il lavoratore perché
lo esimono dall'onere della
prova, dall’altro per
l’applicazione del criterio della presunzione d’origine, dal
punto di vista medico-legale, occorre identificare con
certezza la malattia professionale tabellata (compresa
ovviamente la lavorazione tabellata), per risalire
presuntivamente alla esposizione professionale al
determinato rischio considerato.
Vediamo quali sono le differenze tra
Malattia professionale tabellata
e
Malattia professionale non tabellata
MP TABELLATE
Il lavoratore si giova del criterio
di presunzione legale di origine
(art. 2728 C.C.) qualora la
malattia sia compatibile con
l’azione di una data noxa
patogena, sia contratta
nell’esercizio e a causa di una
delle lavorazioni tabellate, e
presenti i caratteri peculiari
della malattia indotta dalla
specifica noxa patogena, salvo
prova contraria da parte
dell’Istituto (Inail)
MP NON TABELLATE
Il lavoratore deve dimostrare, sec. le
norme del diritto comune, l’esistenza di
un malattia contratta nell’esercizio ed a
causa dell’attività lavorativa prestata,
che deve rientrare tra quelle previste
dagli artt. 1,206,207 e 208 del T.U.
mediante:
a) idonea documentazione sanitaria
attestante l’esistenza e la natura
professionale della malattia,
b) elementi probatori, con riscontro
obiettivo della esposizione al rischio
(natura intensità, durata, ecc.) che ha
determinato la malattia stessa
nozione assicurativa di malattia professionale unica (sia per le malattie
tabellate che non tabellate) i cui elementi caratterizzanti sono rappresentati da:
- esposizione a rischio specifico determinato dalle lavorazioni di cui agli artt.
1, 206, 207, 208 T.U.,
- rapporto causale con tali lavorazioni, diretto ed efficiente, fatta salva,
comunque, la possibilità del concorso di fattori causali extralavorativi.
Perché si è avuta nel tempo l’evoluzione verso il
sistema misto (sentenza 179 /88 Corte Cost.) e
verso l’attuale quadro di tutela ?
Pur rappresentando le tabelle di legge le Sentenze
della Corte Cost. una valida tutela del lavoratore,
col passare del tempo ci si è resi conto che uno
dei punti di maggiore criticità del sistema era
rappresentato
dall’onere della prova che,
gravando interamente sul lavoratore, si rivelava
spesso un ostacolo insormontabile proprio per
l’insufficiente livello di conoscenze aggiornate
sui rischi e sui danni lavorativi
Inoltre, col passare del tempo ci si è resi
conto che la conoscenza di nuovi rischi e
nuove patologie da lavoro, che la
Medicina del lavoro nel frattempo
evidenziava, non permetteva di tutelare
adeguatamente il lavoratore.
Pertanto l’INAIL nella qualità di Istituto di
assicurazione sociale, con la circolare n. 80
del ’97 ha ritenuto di assumere un ruolo
sempre più attivo, nella protezione delle
patologie
da
lavoro,
collaborando
con
l’assicurato
nell’acquisizione delle prove di
malattia, anche a seguito di denuncia di malattia
non tabellata.
(N.B. si tenga presente peraltro che nella maggior
parte dei casi, all’arrivo della denuncia di
malattia non è quasi mai chiaro se trattasi di
malattia tabellata o malattia non tabellata)
ULTERIORE EVOLUZIONE DELLA TUTELA delle
MP
Il D.Lgs. n. 38 del 2000 all’art. 10 prevede:
al comma 1, la costituzione di una Commissione
scientifica per la elaborazione e la revisione
periodica dell’elenco delle malattie di cui all'art.
139 (denuncia) e delle tabelle di cui agli articoli
3 e 11 T.U.(tabelle di legge).
al comma 3, che alla modifica e all’integrazione
delle tabelle ex artt. 3 e 211 si fa luogo, su
proposta della Commissione, con decreto del
Ministro del Lavoro, di concerto con il Ministro
della Sanità.
Tali prove riguardano:
- atti conoscitivi sul rischio
- richieste ad altri Enti, o ai DL;
- proprie indagini ispettive;
- l’intervento dei professionisti CON.T.A.R.P.
- ulteriori esami clinico-specialistici, svolti a
carico dell’Istituto.
al comma 4 che l’elenco delle malattie ex art. 139 T.U.
conterrà anche liste di malattie di probabile e di
possibile origine lavorativa, da tenere sotto
osservazione ai fini della revisione delle tabelle delle
malattie professionali (ex art. 3 e 211 T.U.). Gli
aggiornamenti dell’elenco sono effettuati con cadenza
annuale con decreto del Ministro del lavoro, su
proposta della Commissione.
al comma 5, la istituzione presso la banca dati INAIL del
“registro nazionale delle malattie causate dal lavoro
ovvero ad esso correlate”. Al registro possono accedere,
oltre la Commissione di cui al I comma, le Strutture del
Sevizio sanitario Nazionale, le Direzioni provinciali del
Lavoro e gli altri soggetti pubblici cui, per legge o
regolamento, sono attribuiti compiti in materia di
protezione della salute e di sicurezza
In definitiva l’art. 10 del Decreto Legislativo 38/2000 :
facilita l’allargamento della tutela, sulla base della
identificazione certa delle tecnopatie, avvalorata da evidenze
scientifiche statisticamente significative (tabella di legge e
lista di cui al comma 4);
semplifica le procedure relative alla modifica e integrazione
delle tabelle di legge, per le quali il comma 3 prevede un
decreto del Ministro del Lavoro, su proposta della
Commissione scientifica, di concerto con il Ministro della
Sanità mentre - si noti - il T.U. del ’65 prevedeva che la tabella
predetta poteva essere modificata o integrata con decreto del
Presidente della Repubblica su proposta del Ministro per il
lavoro e la previdenza sociale, di concerto con il Ministro per
la sanità, sentite le organizzazioni nazionali e di categoria
maggiormente rappresentative.
La circ. 81 del 27 dicembre 2000.
(le malattie professionali emergenti)
L’esperienza maturata presso la SMG
(attraverso l’esame di circa 4.000 pratiche
secondo la procedura prevista dalla
Circolare 80/97 (che prevedeva in un
primo tempo l’esame accentrato dei casi),
l’esperienza mediante la partecipazione a
gruppi di lavoro esterni nonché
i più recenti studi statistico-epidemiologici
Ulteriore
evoluzione
normativa
interna Inail
(riflesso
dello
sviluppo
delle
conoscenze di nuovi rischi e nuove
patologie da lavoro)
portava alla realizzazione di “Linee guida
per il riconoscimento dell'origine
professionale delle malattie da
microtraumi e posture”, a garanzia della
uniformità di trattazione delle pratiche a
livello nazionale.
Tali linee-guida sono state allegate - all. A alla circ. 81 del 27 dicembre 2000.
Patologie oggetto di studio:
le malattie da sovraccarico biomeccanico,
indicate dalla letteratura internazionale con vari
acronimi (CTD -Cumulative Trauma Disorders- ,
RSI -Repetitive Strain Injures, WMSDs –
Workrelated Muscle-skeletal Disorders - ecc.),
che riguardano patologie a carico delle strutture
osteo-muscolo-neuro-tendinee e delle borse, che
sempre con maggior frequenza vengono
correlate ad attività lavorative che si
caratterizzano per la presenza di un costante
impegno funzionale dei vari distretti dell’arto
superiore (spalla, gomito, mano, polso) e di altri
distretti corporei quali il rachide e le ginocchia.
ELENCO DELLE MALATTIE (circ. 81/00)
AFFEZIONI DEI TENDINI DELLE GUAINE E DELLE BORSE
Spalla:
¾ tendinopatie (impingement, conflitto) della cuffia dei rotatori
(usualmente del sovraspinoso), periartrite calcifica (m. di Duplay);
¾ tendinopatia del capo lungo del m. bicipite;
¾ borsite;
Gomito/avambraccio:
¾ epicondilite laterale, epicondilite mediale (epitrocleite);
¾ borsite olecranica;
¾ tendinopatia dell’inserzione distale del tricipite;
polso/mano/dita:
¾ tendiniti e tenosinoviti dei muscoli flessori ed estensori;
¾ malattia di De Quervain;
¾ cisti, dita a scatto;
Ginocchio:
¾ borsite prerotulea, lesione del menisco da lavori prolungati effettuati in
posizione inginocchiata od accovacciata;
¾ tendinopatia del ginocchio;
Le suddette malattie, ad eziopatogenesi
plurifattoriale, sono riscontrabili anche nella
popolazione "non esposta" per cause locali
o cause generali legate a pregressi
traumatismi, all’invecchiamento, a
patologie dismetaboliche/reumatiche ecc.;
analoghi meccanismi da sollecitazioni
biomeccaniche si verificano inoltre in
attività sportive e/o hobbistiche.
NEUROPATIE PERIFERICHE DA COMPRESSIONE
¾ sindrome dello stretto toracico*;
¾ sindrome del tunnel cubitale (intrappolamento del n.
ulnare al gomito);
¾ sindrome del pronatore rotondo, sindrome dell’arcata di
Frohse (del nervo interosseo anteriore)*;
¾ sindrome del nervo interosseo posteriore*.
¾ sindrome del tunnel carpale;
¾ sindrome del canale di Guyon;
ALTRE PATOLOGIE
¾ artrosi acromion-claveare e gleno-omerale*;
¾ rizoartrosi (artrosi trapezio-metacarpale)
¾ ernia discale lombo-sacrale
* non frequenti
ELENCO DELLE LAVORAZIONI (circ. 81/00)
Montaggio, assemblaggio, microassemblaggio, cablaggio su linea a
ritmi prefissati e/o elevati nell'industria metalmeccanica,
elettromeccanica ecc. con o senza l'utilizzo di strumenti manuali,
elettrici, pneumatici ecc..
Approvvigionamento e/o scarico linea macchina (torni, frese, presse)
a ritmi prefissati e/o elevati.
Confezionamento, imballaggio su linea a ritmi prefissati e/o elevati.
Operazioni di cernita/selezione a ritmi prefissati e/o elevati (es.
industria della ceramica e alimentare).
Levigatura manuale e/o con levigatrice orbitale nella lavorazione del
legno, autocarrozzeria, ecc..
Lavorazione della plastica (operazioni di rifilatura e sbavatura).
Lavori di tappezzeria e rivestimenti in ambito industriale e artigianale.
Industria tessile (filatura, orditura ecc.).
Industria dell’abbigliamento, camicerie, maglierie, jeanserie, calzifici
ecc. (taglio, cucitura a macchina o a mano, orlatura e altre rifiniture,
stiratura a mano o con presse).
Industria calzaturiera e pelletteria (taglio, montaggio, cucitura,
incollaggio ecc. a ritmi prefissati e/o elevati).
>>>
ISTRUTTORIA MEDICO-LEGALE :
usuale documentazione amministrativa integrata da:
relazione ispettiva,
parere della CON.T.A.R.P. (Consulenza Tecnica
Accertamento Rischi Professionali) Regionale,
documento della valutazione del rischio, visite mediche
preventive e periodiche ai sensi della legge 626/1994 e
successive integrazioni e modificazioni,
“Questionario anamnesi lavorativa” per le patologie
dell’arto superiore,
“Protocollo Diagnostico” per le patologie della colonna
vertebrale, con due schede allegate, una per i casi di
movimentazione manuale dei carichi, e una per i casi di
esposizione a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo.
Per le specifiche patologie sono inoltre indicate le visite
specialistiche (ortopedica, neurologica ecc.) e gli esami
di laboratorio, e/o accertamenti strumentali da effettuare
>>>
Lavori in edilizia (posatori di pavimenti e rivestimenti,
imbianchini, stuccatori) quando svolti con continuità per
buona parte del turno lavorativo.
Lavorazione del marmo, di pietre, del legno, di metalli
(incisione, taglio, scultura, ecc.).
Lavori di carpenteria con uso di martello, mazza per
almeno un terzo del turno lavorativo.
Lavorazione delle carni (pollame, suini) : macellazione
(scuoio, eviscerazione, disosso ecc.), insaccamento a
ritmi prefissati e/o elevati.
Movimentazione dei carichi per facchinaggio (porto,
aeroporto, traslochi, ecc.), magazzinaggio, alcuni reparti
nosocomiali.
Conduzione mezzi meccanici movimento terra,
trattorista, gruista, carrellista ecc.
Alcuni lavori agricoli (potatura, raccolta e cernita,
tosatura, mungitura manuale ecc.) eseguiti con
continuità.
CIRCOLARE n. 25 del 2004
(Modalità di trattazione delle Malattie
del rachide da sovraccarico
biomeccanico)
Le condizioni di rischio da prendere in
considerazione sono:
¾ le vibrazioni trasmesse al corpo intero
(W.B.V. = Whole Body Vibrations) e
¾ la Movimentazione Manuale di Carichi
(M.M.C.).
VIBRAZIONI TRASMESSE AL CORPO INTERO (W.B.V.)
le più comuni attività lavorative a rischio sono quelle
connesse alla guida dei mezzi di trasporto e delle
macchine semoventi, industriali e agricole.
rispetto ai valori di vibrazioni raggiunti dai mezzi su
rotaia , che risultano i più bassi, quelli prodotti dagli altri
mezzi di trasporto sono:
duplicati, per la guida di autobus di linea e autocarri di
recente progettazione (valori più alti riguardano invece gli
autocarri utilizzati prima della metà degli anni settanta)
triplicati, nella conduzione di trattori agricoli
quadruplicati, nell’uso di carrelli elevatori o di macchine
semoventi a motore diesel
aumentati sino a nove volte, nella conduzione di pale
meccaniche e di mezzi cingolati.
La Direttiva stabilisce il valore limite e il valore di
azione giornaliero di esposizione normalizzato a un
periodo di riferimento di 8 ore [A(8)] e anche il valore
della dose di vibrazione (VDV) come riportato nella
tabella seguente.
Parametro
Valore di
azione
Valore Limite
A (8)
0,5 m/s2
1,15 m/s2
VDV
9,1 m/s1,75
21 m/s1,75
Per la valutazione del rischio la circolare fa espresso
riferimento alla DECRETO LEGISLATIVO 19 agosto
2005, n.187 pubblicato in Gazzetta Ufficiale N. 220 del
21 Settembre 2005 (rec. DIRETTIVA 2002/44/CE del
25/6/2002)
Per inciso rileviamo che il suddetto Decreto Legislativo
riguarda non solo le vibrazioni meccaniche trasmesse al
corpo intero ma anche quelle trasmesse al sistema manobraccio.
Ovviamente la valutazione e la misurazione dei livelli di
vibrazioni meccaniche sono effettuate da personale
adeguatamente qualificato di cui all’art. 8 (RSPP) e i
relativi risultati devono essere riportati nel DVR .
Il superamento del valore di azione
comporta l’adozione della sorveglianza
sanitaria, dell’informazione e formazione
dei lavoratori nonché degli interventi
tecnici ed organizzativi finalizzati a
escludere o a ridurre l’esposizione al
rischio. Il valore limite non deve essere
superato in alcun caso.
Per il calcolo dei suddetti valori è sempre
necessario in ambito Inail il parere tecnico delle
CONTARP regionali.
Ai fini dell’eventuale riconoscimento della
natura professionale della malattia, i dati della
letteratura, la casistica esaminata nonché i
riferimenti delle normative previdenziali di altri
Stati della UE, consentono di ritenere
compatibile un periodo di esposizione al
rischio di almeno 5 anni con valori di A (8)
che si avvicinano al valore limite (1,15 m/s2).
L’art. 47 comma 2 del Decreto Legislativo n.
626/94 definisce:
a) movimentazione manuale dei carichi: le
operazioni di trasporto o di sostegno di un carico
ad opera di uno o più lavoratori, comprese le
azioni di sollevare, deporre, spingere, tirare o
spostare un carico che, per le loro caratteristiche
o in conseguenza delle condizioni economiche
sfavorevoli, comportano tra l’altro rischi di lesioni
dorso-lombari;
b) lesioni dorso-lombari: lesioni a carico delle
strutture osteomiotendinee e nerveovascolari a
livello dorso lombare
LA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI
(M.M.C.)
Per la definizione di “Movimentazione Manuale dei
Carichi” la circolare rinvia al Decreto legislativo n.
626/1994, ove vengono precisati gli elementi di
riferimento sullo specifico rischio
Decreto legislativo n. 626/1994: titolo V, art. 47 e allegato
VI. (*)
(*) oggi D.Lgs n. 81/08, modif. D.Lgs n. 106/09, titolo VI
artt, 167, 168 e All. XXXIII
Ai sensi della circ. 25 le più comuni attività
lavorative da considerarsi a rischio, quando
svolte in maniera esclusiva o prevalente, sono
le seguenti:
¾ lavori di facchinaggio (porti, aeroporti, traslochi,
spedizione merci ecc.)
¾ lavori di magazzinaggio (supermercati ecc.)
¾ lavoro del personale ausiliario e infermieristico in reparti
nosocomiali e altre strutture ove è richiesta
movimentazione assistita dei pazienti.
¾ lavoro del manovale edile, quando la movimentazione
manuale dei carichi costituisce l’attività prevalente.
Per la Valutazione dell’efficienza lesiva del
rischio assumono rilievo:
- durata e
- continuità dell’esposizione
- modalità con la quale la manipolazione viene
eseguita.
I Modelli di analisi tecnica da applicare ai fini
della valutazione, sono quelli riconosciuti in sede
scientifica a fini prevenzionali, nei quali il rischio è
descritto attraverso un indice sintetico (IR =
Indice di Rischio).
Classe di rischio
IR
Accettabile
IR < 0,75
Minimo
0,75 ≤ IR < 1,25
Medio-alto
1,25 ≤ IR < 3
Eccessivo
IR ≥ 3
– NIOSH [1], “Revised NIOSH equation for the design and evaluation
of manual lifting tasks – 1993”, per l’analisi delle attività che
comportano sollevamento di carichi
– Snook e Ciriello, “Liberty Mutual tables for Lifting, Carrying,
Pushing and Pulling”, per le attività in cui sia richiesta azioni di
traino e spinta.
Ai fini della valutazione del rischio nel personale preposto
alla movimentazione e assistenza dei pazienti
ospedalizzati, utili indicazioni devono essere tratte
dall’indice MAPO [2].
____________
1.
2.
National Institute for Occupational Safety and Health.
Metodo MAPO (Movimentazione e Assistenza Pazienti Ospedalizzati) dell’Unità
di ricerca “Ergonomia della Postura e del Movimento” – A.O. Istituti Clinici di
Perfezionamento, Milano.
L’IR, qualora non espressamente indicato nella
documentazione agli atti, deve essere richiesto
alle CONTARP regionali.
Sulla base del valore dell’Indice di Rischio è possibile
modulare la valutazione del rischio
Metodi NIOSH e Snook & Ciriello
Particolarmente esemplificativi risultano i metodi di analisi
(25,26,27):
Metodo MAPO
Classe di rischio
IR
Assente/trascurabile
0 ≤ IR < 1.5
Lieve-medio
1,5 ≤ IR < 5
Elevato
IR ≥ 5
Ai fini del riconoscimento della natura
professionale della malattia, i dati della letteratura
nonché la casistica esaminata consentono di
ritenere compatibile un periodo di esposizione al
rischio di almeno 5 anni per gli IR ≥ 3, secondo
NIOSH e Snook Ciriello, e ≥ 5 secondo MAPO.
Indici di rischio collocati nella classe
immediatamente inferiore assumono rilevanza in
presenza di periodi di esposizione particolarmente
prolungati.
Quadro clinico e l’iter diagnostico (conferma circ.
81/2000):
il distretto della colonna vertebrale maggiormente
interessato dal sovraccarico biomeccanico di
origine lavorativa è il tratto lombare e le relative
cerniere, dorso-lombare e lombo-sacrale.
Sono da ritenere correlati al rischio ernie discali e
protrusioni discali - , associati o meno a
spondilodiscoartrosi del tratto lombare
L’istruttoria delle denunce di malattia
professionale :
¾ Documento di valutazione del rischio,
¾ schede tecniche e manuali d’uso degli automezzi
e macchine semoventi,
¾ questionari compilati dal datore di lavoro
¾ visite mediche preventiva e periodiche
¾ cartelle cliniche di eventuali ricoveri
¾ referti di visite specialistiche
¾ accertamenti strumentali, in particolare gli esami
radiografici in possesso dell’assicurato.
La sussistenza in soggetti esposti a rischio
lavorativo di patologie preesistenti, congenite o
acquisite (come, ad es. marcati dismorfismi
spondilolisi e spondilolistesi, esiti post-traumatici,
spondilite anchilosante, ecc.) deve indurre alla
massima cautela nel riconoscimento.
Per quanto attiene alle localizzazioni a carico degli
altri distretti del rachide, allo stato non risultano
in letteratura studi conclusivi che permettano di
riconoscerne la natura professionale.
L’accertamento medico-legale in sede dovrà
comprendere:
¾ anamnesi e visita, utilizzando come riferimento i
protocolli diagnostici emanati con circolari e altre
disposizioni precedenti
¾ visita specialistica ortopedica e
¾ se necessaria, quella neurologica
¾ RMN
¾ EMG-ENG
¾ Radiografia del rachide in toto, sotto carico,
preferibilmente su unico radiogramma.
NB: In presenza di patologie congenite e/o
acquisite dovrà essere eseguito anche l’esame
radiografico del tratto vertebrale interessato.
<< Premessa
Lettera del Direttore Generale
del 16 febbraio 2006
(Prot.n.7876/bis)
OGGETTO: Criteri da seguire per l’accertamento
della origine professionale delle malattie
denunciate.
Il lungo periodo di latenza di alcune di queste malattie, …..
Il rapido mutamento delle tecnologie produttive, ……
(fa si che)
….la situazione oggettivamente riscontrabile al momento
della denuncia della malattia professionale è radicalmente
diversa da quella esistente all’epoca rispetto alla quale va
valutata l’eziologia della malattia stessa.
La stessa problematica, sia pure per motivi diversi, si
presenta anche per patologie che non sono caratterizzate
da lunghi periodi di latenza. >>
Le patologie denunciate all’Istituto come malattie
professionali dotate di una patognomonicità …..
costituiscono ormai una limitata casistica.
Attualmente prevalgono, infatti, malattie croniche
degenerative e malattie neoplastiche e, più in
generale, a genesi multifattoriale, …..
Prendendo atto della evoluzione giurisprudenziale
nel corso di questi ultimi anni (Corte
Costituzionale e Corte di Cassazione) la lettera
del DG puntualizza che
<< ... è necessario richiamare alcuni fondamentali
principi di natura sostanziale, … >>
<< ESPOSIZIONE A RISCHIO.
La presenza nell’ambiente lavorativo di fattori di nocività,
quando non sia possibile riscontrare con certezza le
condizioni di lavoro esistenti all’epoca della dedotta
esposizione a rischio, può essere desunta, con un
elevato grado di probabilità, dalla tipologia delle
lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti
nell'ambiente di lavoro e dalla durata della prestazione
lavorativa.
A tale scopo ci si dovrà avvalere dei dati delle indagini
mirate di igiene industriale, di quelli della letteratura
scientifica, delle informazioni tecniche, ricavabili da
situazioni di lavoro con caratteristiche analoghe, nonché
di ogni altra documentazione e conoscenza utile a
formulare un giudizio fondato su criteri di ragionevole
verosimiglianza.
Ne consegue che la valutazione finale
dell’esposizione a rischio è rimessa alla funzione
medico-legale, poiché richiede un giudizio di
sintesi ….
In caso di malattia tabellata, una volta che sia
accertata l’adibizione non saltuaria od
occasionale alla lavorazione specificamente
indicata in tabella, l’esposizione a rischio deve
intendersi sussistente, salvo che non sia
provato, da parte dell’INAIL, che la lavorazione
stessa non abbia, in concreto, idoneità lesiva
sufficiente a causare la patologia.
La valutazione dell’efficienza causale degli agenti patogeni
va effettuata non in astratto ma in concreto, cioè con
riferimento alle condizioni fisiche del singolo lavoratore.
Non può, pertanto, escludersi l’efficienza causale, nel
caso concreto, di fattori di rischio in quanto inferiori
alle soglie previste dalla normativa prevenzionale, che
sono misurate in relazione a un astratto lavoratore medio,
dovendo essere valutata, piuttosto, la variabilità della
risposta individuale alle sollecitazioni dell’agente patogeno.
NESSO DI CAUSALITÀ.
…
L’ impossibilità di raggiungere una assoluta certezza
scientifica in ordine alla sussistenza del suddetto
nesso causale non costituisce, peraltro, motivo
sufficiente per escludere il riconoscimento della
eziologia professionale.
A questo fine, infatti, la giurisprudenza consolidata e
concorde della Corte di Cassazione ritiene sufficiente
la ragionevole certezza della genesi professionale
della malattia.
Tale ragionevole certezza, che non può certamente
consistere in semplici presunzioni desunte da ipotesi
tecniche teoricamente possibili, deve ritenersi
sussistente in presenza di un elevato grado di
probabilità dell’etiopatogenesi professionale,
desumibile anche da dati epidemiologici e dalla
letteratura scientifica.
Art. 40 c.p. (Rapporto di causalità.)
Nessuno può essere punito per un fatto
preveduto dalla legge come reato, se
l'evento dannoso o pericoloso, da cui
dipende l'esistenza del reato, non è
conseguenza della sua azione od
omissione.
Non impedire un evento, che si ha
l'obbligo giuridico di impedire, equivale a
cagionarlo.
L’accertamento della sussistenza del nesso eziologico,
sia pure in termini di probabilità qualificata, tra il rischio
lavorativo e la patologia diagnosticata deve indurre a
riconoscere la natura professionale della stessa anche
quando abbiano concorso a causarla fattori di rischio
extralavorativi.
Nel caso di concorrenza di fattori professionali con fattori
extraprofessionali trovano, infatti, applicazione i principi di
cui agli artt. 40 e 41 c.p., che, in quanto principi generali
dell’ordinamento giuridico, sono applicabili anche alla
materia dell’ assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e
le malattie professionali.
Art. 41 c.p. (Concorso di cause. )
Il concorso di cause preesistenti o simultanee o
sopravvenute, anche se indipendenti dall'azione od
omissione del colpevole, non esclude il rapporto di
causalità fra l'azione od omissione e l'evento.
Le cause sopravvenute escludono il rapporto di
causalità quando sono state da sole sufficienti a
determinare l'evento. In tal caso, se l'azione od
omissione precedentemente commessa costituisce per
sé un reato, si applica la pena per questo stabilita.
Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la
causa preesistente o simultanea o sopravvenuta
consiste nel fatto illecito altrui.
In particolare, in forza del principio di equivalenza delle
cause, una volta che sia accertata l’esistenza di una
concausa lavorativa nell’eziologia di una malattia,
l’indennizzabilità della stessa non potrà essere negata
sulla base di una valutazione di prevalenza qualitativa o
quantitativa delle concause extralavorative nel
determinismo della patologia.
Sul piano operativo:
2)
- agenti patogeni lavorativi, non dotati di autonoma
efficacia causale
- concorso di fattori extralavorativi, anch’ essi da soli
non dotati di efficacia causale
= operando insieme, con azione sinergica e
moltiplicativa, costituiscono causa idonea della
patologia diagnosticata, Æ quest’ultima è da ritenere
di origine professionale.
In questo caso, infatti, l’esposizione a rischio di
origine professionale costituisce fattore causale
necessario, senza il quale l’evento non avrebbe
potuto determinarsi (ad es. tumore del polmone in
soggetto fumatore esposto a rischio lavorativo da
amianto);
1)
- agenti patogeni lavorativi dotati di idonea
efficacia causale
- concorrenza di agenti patogeni extralavorativi
(compresi quelli genetici) dotati anch’ essi di
idonea efficacia causale,
= la malattia dovrà essere considerata di origine
professionale, senza che sia rilevante la
maggiore o minore incidenza nel raffronto tra
le concause lavorative ed extralavorative;
(es. d.r.: epitelioma in operaio edile stradale
affetto da albinismo)
3)
- agenti patogeni lavorativi, non dotati di
sufficiente efficacia causale,
- concorso di fattori extralavorativi dotati, invece,
di tale efficacia,
= è esclusa l’origine professionale della malattia.
Grazie per l’attenzione