Il d t GISCi i di i i t t HPV h Il documento GISCi: indicazioni test HPV

Il d
documento
t GISCi
GISCi: indicazioni
i di
i i test
t t HPV-hr
HPV h
all'interno
a
te o de
del p
programma
og a
ad
di screening
sc ee
g pe
per il
carcinoma cervicale.
Padova, 05 Novembre 2012
Gian Piero Fantin
NUOVO DOCUMENTO GISCi
Aggiornamento*
A
i
t *d
dell documento:
d
t
‘Utilizzo del test HPV-HR nel triage delle diagnosi
citologiche di ASC-US e delle diagnosi di L-SIL in
donne con più di 35 anni nonché del follow-up
delle lesioni CIN2-3 come indicatore di rischio di
recidiva”
*Approvato al convegno Nazionale GISCi 2012 (L’Aquila 21
21-22
22
giugno 2012)
RAZIONALE ED OBIETTIVI
• Fornire indicazioni su come e quando inserire il test HPV-hr
nel follow-up dopo approfondimento di II ° livello negativo
per CIN2+ delle anormalita
anormalita’ citologiche in una logica di
uniformare e ridurre i controlli di follow-up.
• Fondamentalmente basato sull’alto
sull alto VPN del test HPV
HPV-hr
hr.
N t
Nota
Non e
e’ un protocollo di colposcopia o una Linea Guida,
Guida
ma l’aggiornamento
gg
di un documento GISCI.
GRUPPO DI LAVORO
Coordinatore: Francesca Carozzi
• Paolo Giorgi Rossi
•Annarosa Del Mistro
• Anna Iossa
• Patrizio Raggi
• Guglielmo Ronco
• Aurora Scalisi
• Maria Luisa Schiboni
• Mario Sideri
• Marco Zappa
METODO
Valutazione di
• Letteratura scientifica
• Linee Guida europee
• Linee Guida Americane
• Raccomandazioni delle Società Scientifiche
• Indicazioni delle Agenzie Governative più influenti
NUOVO DOCUMENTO GISCi
Indice
• Triage e gestione delle donne con citologia ASC-US
• Triage e gestione delle donne con citologia L-SIL
• Gestione delle donne con citologia AGC
g ASC-H e H-SIL
• Gestione delle donne con citologia
• Test HPV come indicatore di recidiva
• Appendice: livello delle evidenze e forza delle
raccomandazioni
NUOVO DOCUMENTO GISCi
• La bozza è stata preparata dopo uno studio della letteratura
esistente delle linee guida europee,
esistente,
europee americane e inglesi e
delle raccomandazioni delle società scientifiche e agenzie
governative più
g
p influenti.
NUOVO DOCUMENTO GISCi
• Sono stati aggiornati gli attuali capitoli 1 e 2. I capitoli 3 e 4
sono specifici di questa nuova edizione.
edizione Il capitolo 5 (il test
HPV come indicatore di recidiva) non è stato oggetto di
revisione in questo documento e riporta esattamente il
contenuto
t
t del
d l capitolo
it l 2 della
d ll precedente
d t versione.
i
NUOVO DOCUMENTO GISCi
• Questo documento non è un protocollo di colposcopia o
una linea guida (LLGG), ma un documento in cui vengono
fornite indicazioni su come e quando è possibile inserire il
test HPV-HR nel follow-up post colposcopia delle ASC-US,
delle L-SIL, delle ASC-H e delle H-SIL
• Esso è fondamentalmente basato sull’alto valore predittivo
negativo (VPN) del test HPV
HPV-HR
HR in una logica di ridurre e
uniformare i controlli di follow-up.
NUOVO DOCUMENTO GISCi
Rischio di CIN2+
• due gruppi di donne sulla base della citologia di
primo
i
livello:
li ll
donne con ASC-US ed LSIL
d
donne
con ASC-H,
ASC H AGC e H
H-SIL.
SIL
(figura 1)
NUOVO DOCUMENTO GISCi
VPP per CIN2+ delle varie categorie citologiche
NUOVO DOCUMENTO GISCi
Note interpretative
Approfondimento di II°livello negativo per CIN2+
Esame colposcopico negativo o colposcopia con
biopsia e risultato istologico negativo per CIN2 +..
NUOVO DOCUMENTO GISCi
Note interpretative
I test per la ricerca di HPV oncogeni utilizzati nello
screening del cervicocarcinoma :
• test primario,
• test di triage
• test nell follow-up
f ll
a. clinicamente
li i
t validati
lid ti per specificità
ifi ità e sensibilità
ibilità
b è sufficiente
b.
ffi i t ttestare
t
il gruppo HPV ad
d alto
lt rischio
i hi
in toto (HPV 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59).
NUOVO DOCUMENTO GISCi
1) TRIAGE E GESTIONE DELLE ASC
ASC-US
US
1a) Triage delle donne con ASC-US
Dai dati delle Survey Gisci del 2010/2011 emerge che il triage con HPV-HR
ha un VPP per CIN2 o lesioni più gravi (CIN2+) maggiore rispetto alle altre
due opzioni e ne riduce la variabilità tra centri (Fig 2).
Raccomandazione GISCi:
Il triage delle ASC-US con HPV-HR viene fortemente raccomandato se la
citologia è il test primario. Livello 1 Forza A
NUOVO DOCUMENTO GISCi
VPP per CIN2+ delle 3 opzioni in caso di Asc-us/Lsil
NUOVO DOCUMENTO GISCi
1b) Gestione delle donne con citologia ASC-US e HPV-HR come test di triage
Raccomandazione GISCi:
•
in caso di test HPV-HR negativo la donna rientra nei normali intervalli di
screening Livello I Forza A
screening.
•
In caso di test HPV-HR positivo: invio in colposcopia. Livello I Forza A
NUOVO DOCUMENTO GISCi
Nota organizzativa
Raccomandazione GISCi:
•
Particolare attenzione va posta alla compliance al richiamo per il
prelievo HPV nel caso non si utilizzi la citologia in fase liquida, e
all’adesione
all
adesione alla colposcopia delle donne HPV-HR
HPV HR positive
•
Si raccomanda quindi di verificare periodicamente la compliance sia al
nuovo prelievo per HPV
HPV-HR
HR che al richiamo al secondo livello.
•
Il limitato numero di citologie ASC-US per programma induce a
considerare l’eventuale
l eventuale centralizzazione degli HPV-HR
HPV HR di triage a livello
regionale.
NUOVO DOCUMENTO GISCi
1c)) Gestione delle donne con citologia
g ASC-US,, test HPV- HR p
positivo e
approfondimento di II° livello negativo per CIN2+
Raccomandazione GISCi (fig. 3):
•
le donne ASC-US/HPV–HR p
positivo e con approfondimento
pp
di II° livello negativo
g
per CIN2+ ripeteranno un test HPV-HR dopo 1 anno. Livello III Forza A
•
In caso di test HPV-HR negativo
g
la donna rientrerà nello screening.
g
NUOVO DOCUMENTO GISCi
1c) (segue) Gestione delle donne con citologia ASC-US,
ASC US test HPV
HPV-HR
HR positivo e
approfondimento di II° livello negativo per CIN2+
Raccomandazione GISCi (fig.
(fig 3):
•
in caso di test HPV-HR positivo la donna sarà invitata a ripetere una
colposcopia Livello III Forza B
colposcopia.
•
Se anche
S
h il nuovo approfondimento
f di
t di II° livello
li ll sarà
à negativo
ti per CIN2
CIN2+, la
l
donna sarà invitata a ripetere il HPV-HR dopo 12 mesi
- In
I caso di HPV-HR
HPV HR negativo,
ti
l donna
la
d
rientrerà
i t à neii normali
li intervalli
i t
lli di
screening.
- In caso di HPV-HR positivo la donna sarà invitata a ripetere la
colposcopia e un Pap test.
test
NUOVO DOCUMENTO GISCi
ASC-US-HPV-hr +/ LSIL con o senza triage
Colposcopia n°
1
≥ CIN 2+
2
Fig 3
Trattamento e
follow up
II°
livello negativo per CIN2+
HPV hr dopo 12 mesi
HPV–hr
HPV –hr positivo
HPV-hr negativo
g
II°
Rientra nello
screening
livello negativo per CIN2+
HPV hr dopo 12 mesi
HPV-hr
HPV –hr positivo
Colposcopia e Pap test
Colposcopia n 2
≥ CIN 2+
NUOVO DOCUMENTO GISCi
2) Triage e Gestione delle donne di età ≥ 35 con citologia di I° livello L-SIL
2a) Triage delle donne con citologia di primo livello L-SIL
•
La p
proporzione
p
di donne HPV-HR p
positive trovata è molto variabile ed in
diversi casi molto alta (vedi Survey GISCi 2011). In base alle situazioni
locali, può essere proposto in alternativa un limite di età maggiore, ad
esempio in donne di età ≥ 45 anni (11)
Raccomandazione GISCi
L’introduzione del triage HPV-HR per L-SIL è quindi consigliabile per le
donne di età ≥ 35 anni solo per i programmi in cui la citologia LSIL ha un
basso VPP (< a 5-10%) e dopo uno studio pilota che valuti la proporzione
locale di HPV
HPV-HR+
HR+ nelle L
L-SIL
SIL Livello II Forza B
NUOVO DOCUMENTO GISCi
2) Triage e Gestione delle donne di età ≥ 35 con citologia di I° livello L-SIL
2b) Gestione delle donne con citologia LSIL e HPV
HPV-HR
HR come test di triage
Raccomandazione GISCi
In caso di test HPV-HR negativo la donna rientrerà nello screening, mentre si prevede
ll’invio
invio in colposcopia in caso di test HPV-HR positivo
positivo.Livello
Livello I Forza A
NUOVO DOCUMENTO GISCi
2c) Gestione delle donne con citologia LSIL e approfondimento di II° livello
negativo per CIN2+
Raccomandazione GISCi (fig 3):
• In caso di HPV
HPV-HR
HR positivo la donna sarà inviata a colposcopia.
colposcopia Livello III
Forza B
•
In caso di ulteriore II
II° livello negativo per CIN2+,
CIN2 , la donna sarà invitata a
ripetere un test HPV-HR dopo 12 mesi. In caso di positività la donna sarà
invitata a ripetere la colposcopia e il Pap test.
Nota
Tale protocollo di follow-up che utilizza il test HPV-HR dopo un
pp
di II° livello negativo
g
p
per CIN2+, p
può essere adottato anche
approfondimento
qualora non sia stato effettuato un triage iniziale con HPV-HR
NUOVO DOCUMENTO GISCi
ASC-US-HPV-hr +/ LSIL con o senza triage
Colposcopia n°
1
≥ CIN 2+
2
Fig 3
Trattamento e
follow up
II°
livello negativo per CIN2+
HPV hr dopo 12 mesi
HPV–hr
HPV –hr positivo
HPV-hr negativo
g
II°
Rientra nello
screening
livello negativo per CIN2+
HPV hr dopo 12 mesi
HPV-hr
HPV –hr positivo
Colposcopia e Pap test
Colposcopia n 2
≥ CIN 2+
NUOVO DOCUMENTO GISCi
3) Gestione delle donne con citologia AGC
L AGC non è una citologia molto frequente (10) e al contempo è spesso
L’AGC
associata a situazioni benigne, come alterazioni cellulari reattive o polipi.
In letteratura però è riportato anche che il 9 - 38% delle donne con AGC ha
CIN2+ e che il 3 -17%
% ha un carcinoma invasivo ((10).
0)
una lesione C
Le atipie su cellule ghiandolari possono interessare le cellule endometriali o
le cellule endocervicali.
NUOVO DOCUMENTO GISCi
3) Gestione delle donne con citologia AGC
Le Linee Guida Europee (LGE) (2)
Differenziano il percorso diagnostico a seconda se si tratti di un AGC
suggestivo per neoplasia o AIS o di un AGC NOS
NOS.
Per donne di età > di 35 anni in caso di AGC suggestivo per neoplasia
ll’indicazione
indicazione è l’esecuzione
l esecuzione di una colposcopia con prelievo endometriale ed
endocervicale.
In caso di colposcopia negativa, in questi casi è comunque consigliata la
g
conizzazione diagnostica.
In caso di AGC Nos con colposcopia negativa le LGE prevedono un Pap test
ogni 6 mesi per 2 anni.
NUOVO DOCUMENTO GISCi
3)) Gestione delle donne con citologia
g AGC
Le Linee Guida Americane (LGA)
Prevedono per tutte le categorie di AGC
colposcopia con prelievo endocervicale e raccomandano inoltre un prelievo
endometriale in tutte le donne di età superiore ai 35 anni o in quelle donne
gg
per p
p
patologia
g neoplastica
p
che hanno elementi clinici suggestivi
dell’endometrio.
Le LGA indicano inoltre la colposcopia nel caso non venga individuata una
patologia endometriale e consigliano l’effettuazione di un HPV-hr al momento
d ll colposcopia.
della
l
i
NUOVO DOCUMENTO GISCi
3) Gestione delle donne con citologia AGC
Le Linee
L
Li
Guida
G id Inglesi
I l i
Non seguono la classificazione Bethesda 2001, hanno solo la categoria
cellule endometriali benigne e non hanno una classe citologica per
anormalità su cellule endocervicali.
endocervicali
Box 6
NUOVO DOCUMENTO GISCi
3) Gestione
G ti
delle
d ll donne
d
con citologia
it l i AGC
Raccomandazione GISCi per la gestione delle AGC
Si consiglia l’effettuazione di un test HPV-HR in sede di prima colposcopia,
qualora non fosse già disponibile come test di primo livello,
per aiutare ad escludere l’origine cervicale delle lesioni ghiandolari in caso di
negatività.
NUOVO DOCUMENTO GISCi
4) Gestione delle donne con citologia ASC-H
ASC H e H
H-SIL
SIL e approfondimento di
II° livello negativo per CIN2+
Le H
H-SIL
SIL e le ASC
ASC-H,
H per l’alto
l alto VPP
VPP, vanno inviate direttamente in
colposcopia.
Mentre esiste uniformità nelle indicazioni in caso di lesioni CIN2+ (terapia
escissionale).
escissionale)
In caso approfondimento negativo, non esiste uniformità d’indicazioni.
Proposta GISCi
1) Se nella prima colposcopia la giunzione è visualizzata (figura 4) e l’eventuale
biopsia non ha evidenziato alcuna lesione di alto grado la donna sarà reinvitata ad effettuare una colposcopia dopo 6 mesi e contestualmente
effettuerà un test HPV-hr ed un Pap test (il Pap test è consigliabile
particolarmente nel caso di una citologia iniziale di ASC-H). Livello III Forza B
a) Se l’approfondimento di II° livello dopo sei mesi è positivo per CIN2+ si
invierà la donna al trattamento.
NUOVO DOCUMENTO GISCi
b) Se l’approfondimento di II° livello dopo sei mesi è negativo e il test l’HPV-hr e il Pap
test sono negativi: la donna sarà invitata a ripetere un HPV-hr e Pap test dopo 12 mesi
b1) se dopo
d
12 mesii il P
Pap ttestt sarà
àH
H-SIL,
SIL ASC-H
ASC H o AGC sii iinvierà
i à lla
d
donna
a
colposcopia indipendentemente dal risultato del test HPV-hr.
b2) se dopo 12 mesi l’HPV-hr si confermerà negativo e il Pap test risulterà
negativo si invierà la donna ad intervallo di screening
Nota
Per uscire dal follow-up è quindi necessario avere due colposcopie negative, due HPV-hr
negativi e un Pap test negativo
negativo.
b3) se a 12 mesi l’HPV-hr si confermerà negativo ma il Pap test sarà ASCUS o LSIL si inviterà la donna a ripetere un test HPV-hr
HPV hr e un Pap test dopo
12 mesi
b4) se dopo 12 mesi l’ HPV-hr diventerà invece positivo e il Pap test sarà
negativo o ASC-US
ASC US o LSIL si inviterà la donna a ripetere un HPV-hr
HPV hr e Pap
test dopo 12 mesi. Livello III Forza A
NUOVO DOCUMENTO GISCi
c) Se l’ approfondimento di II° livello dopo sei mesi sarà negativo per
CIN2+ ma il test HPV-hr risulterà positivo il ginecologo valuterà se:
c1)) effettuare una leep
p diagnostica
g
o un trattamento escissionale
c2) ripetere la colposcopia, l’HPV-hr e il Pap test dopo sei mesi
NUOVO DOCUMENTO GISCi
2) Se la prima colposcopia non aveva visualizzato la giunzione possono
essere prese in considerazione le seguenti opzioni (figura 5) :
•Per l’HSIL
a) ripetizione della colposcopia a intervallo ravvicinato
b) campionamento del canale cervicale
c) LEEP diagnostica
•Per l’ASC-H
a) revisione del vetrino:
•nel caso alla revisione il vetrino risultasse negativo, ASC-US o L-SIL si
ripeterà
p
il test HPV-hr dopo
p un anno.
•nel caso la revisione confermi una citologia ASC-H campionamento del
canale cervicale
b) LEEP diagnostica
Livello V Forza B
NUOVO DOCUMENTO GISCi
HSIL: LEEP,
LEEP ripetizione ravvicinata
colposcopia, campionamento
canale cervicale
ASC H e H
ASC-H
H-SIL
SIL
Giunzione non visualizzata
Colposcopia n° 1
Fig 4
Trattamento e
≥CIN 2+
follow up
giunzione visualizzata
ASC-H: revisione vetrini, LEEP
II°
livello negativo per CIN2+
Colpo, HPV hr e Pap test dopo 6 mesi
c)
a)
b)
2° approfondimento II° livello
neg per cin2+ e HPV
HPV-hr
hr pos
(vedi protocollo su fig 6)
2° approfondimento II° livello
neg per cin2+ e HPV-hr neg
Pap test e test HPV-hr dopo 12 mesi
HPV-hr neg e Pap
test negativo
Rientra nello
screening
HPV-hr Neg e Pap
ASC-US o LSIL
HPV-hr e Pap test
dopo 12 mesi
HPV-hr pos e Pap test
neg, ASC-US o LSIL
HPV-hr e Pap test
dopo 12 mesi
2°
II°
approfondimento
livello >=CIN2+
Pap test ASC-H,
HSIL o AGC,,
indipentemente
dal risultato di
HPV-hr
Colposcopia
NUOVO DOCUMENTO GISCi
ASC-H e H-SIL
Fig 5
Colposcopia n°
n
1 giunzione visualizzata e II
II° livello negativo per
CIN2+: ripetizione colpo + HPV-hr+ pap-test dopo 6 mesi
c)
2°
2
Colpo neg e HPV
HPV-hr
hr pos
Leep diagnostica o
Trattamento escissionale
2
2°
Colposcopia
positiva per CIN2 +
Ri
Ripetizione
ti i
colposcopia
l
i ,
HPV-hr e/o pap test dopo sei
mesi
Trattamento e
follow up
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!
……e complimenti per la resistenza!!!