Profilassi TVP

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Profilassi TVP

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO
Profilassi TVP
Linee Guida Aziendali
per la Profilassi della Malattia
Tromboembolica Venosa
Aggiornamento Marzo 2008
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO
“MOLINETTE”
Profilassi TVP
Linee Guida Aziendali
per la Profilassi della Malattia/Tromboembolica Venosa
Aggiornamento Marzo 2008
Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista
Corso Bramante 88/90 - 10126 Torino
Direttore Generale:
Direttore Sanitario:
Direttore Amministrativo:
Dott. Giuseppe Galanzino
Dott. Ottavio Davini
Dott. Paolo Giunta
Progetto Grafico, Impaginazione e Stampa: Visual Data Snc - Torino
© La riproduzione, totale o parziale, di questa pubblicazione a scopo di lucro è vietata.
Copia del documento in formato PDF è disponibile sui siti:
- www.molinette.piemonte.it/linee_guida
- www.cpo.it/lineeguida
3
Indice
Metodi......................................................................................................................................7
Raccomandazioni generali....................................................................................................8
Controindicazioni all’utilizzo dei presidi di profilassi.................................................. 10
Profilassi e insufficienza renale......................................................................................... 11
Profilassi e anestesia loco-regionale............................................................................... 12
Chirurgia generale.............................................................................................................. 14
Chirurgia Urologica............................................................................................................ 16
Chirurgia toraco-polmonare............................................................................................ 18
Chirurgia Vascolare............................................................................................................. 20
Cardiochirurgia.................................................................................................................... 22
Neurochirurgia.................................................................................................................... 24
Chirurgia ORL-Maxillo-Facciale....................................................................................... 26
Chirurgia plastica................................................................................................................ 28
Trauma/Lesione midollare/Ustione................................................................................. 30
Chirurgia Ortopedica......................................................................................................... 32
Chirurgia della colonna senza danno midollare........................................................... 33
Chirurgia ortopedica Traumatica..................................................................................... 34
Medicina................................................................................................................................ 36
Lista delle raccomandazioni.............................................................................................. 39
4
Gruppo di lavoro
Dr Camillo Antro
Dr Maurizio Berardino
Dr.ssa Lodovica Bonino
Dr.ssa Alessandra Borchiellini
Dr Marco Bronda
Dr.ssa Donata Campra
Dr.ssa Tecla Capello
Dr Antonio Cavallo
Dr Paolo Cerrato
Dr.ssa Giovanna Gallo
Dr.ssa Giuliana Ferfoglia
Dr Giosuè Gargiulo
Dr.ssa Patrizia Gianferrari
Dr.ssa M. Messina
Prof Giuseppe Montrucchio
Dr Francesco Moro
Dr Giancarlo Pecorari
Dr.ssa Rosaria Perani
Dr.ssa Ida Raciti
Dr Luca Scaglione
Dr.ssa Piercarla Schinco
Dr Rosario Urbino
Dr Aldo Verri
Dr Andrea Zitella
Med Urg
Anest e Rian 2
Med Urg
Ematologia 1
Chirurgia Esofagea
Chir Gen 7
Med gen 6
Chir Toracica
Neurologia
Neurologia
Med Gen 6
Ortopedia
Anest e Rian 9
Nefrologia
Med Gen 5
Chir Gen 8
ORL 1
Anest e Rian 7
Qualità e RM
Medicina Generale 9/Epidemiologia dei Tumori
Ematologia 1
Anest e Rian 3
Chir Vascolare
Urologia 1
5
Legenda
ACCP
ASA
AO
aXa
BPC
BMI
CE
CPI
EBPM
ENF
EP
FdR
HIT
LG
MTEV
NICE
SFAR
TVP
TURP
TURB
linee guida dell’American College of Chest Physician
acido acetil salicilico
anticoagulante orale
anti-Fattore Xa
Buona Pratica Clinica; sono indicazioni che il gruppo ritiene importanti pur non
essendo possibile formulare delle raccomandazioni
indice di massa corporea (kg/m2 )
calze elastiche
compressione pneumatica intermittente
eparina a basso peso molecolare
eparina calcica non frazionata
embolia polmonare
fattore/i di rischio
Heparin Induced Thrombocytopenia
Linee Guida
malattia tromboembolica venosa (TVP + EP)
linee guida del National Institute for Clinical Excellence
linee guida della Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
trombosi venosa profonda
resezione prostatica trans-uretrale
resezione di lesioni vescicali trans-uretrale
6
Grading delle raccomandazioni
Grado
Rischio/
Beneficio
Forza Metodologica delle Prove
Implicazioni
1A
Chiaro
RCT senza limiti importanti o evi- Raccomandazione forte; può essedenza schiacciante da studi osser- re applicata alla maggior parte dei
pazienti in quasi tutte le circostanze,
vazionali
senza limitazioni
1B
Chiaro
Basata su studi randomizzati con
limiti importanti (risultati inconsistenti, problemi di metodo, ecc) o
evidenza molto forte da studi osservazionali
Raccomandazione forte; può essere applicata alla maggior parte dei
pazienti in quasi tutte le circostanze,
senza limitazioni
1C
Chiaro
Studi osservazionali o serie di casi
Raccomandazione forte ma può cambiare se compaiono nuove prove di
migliore qualità
2A
Non Chiaro
RCT senza limiti importanti o evi- Raccomandazione debole; la decidenza schiacciante da studi osser- sione dipende dalle circostanze, preferenze dei pazienti o valori della
vazionali
società
2B
Non Chiaro
Basata su studi randomizzati con
limiti importanti (risultati inconsistenti, problemi di metodo, ecc) o
evidenza molto forte da studi osservazionali
Raccomandazione debole; la decisione dipende dalle circostanze, preferenze dei pazienti o valori della
società
2C
Non Chiaro
Studi osservazionali e serie di casi
Raccomandazione molto debole;
altre alternative possono essere
egualmente ragionevoli
BPC
Buona pratica clinica: sono indicazioni che il gruppo ritiene importanti anche se non è possibile
formulare delle raccomandazioni specifiche
(Guyat G et al. Chest 2006;129;174-181, modificata)
7
Metodi
La revisione delle “Linee guida aziendali per la profilassi della malattia tromboembolica venosa” del
2001 (http://www.molinette.piemonte.it/Molinette/guida/pdf_files/1391281169.pdf) è stata fatta seguendo le indicazioni del manuale metodologico aziendale per la produzione di linee guida; in breve:
a) sono state identificate e discusse le linee guida pubblicate dopo il documento aziendale, b) quando
necessario sono stati presi in esami ulteriori documenti (revisioni sistematiche, RCT, review/editoriali), c) è stata prodotta una bozza che è stata inviata 2 volte a dei revisori esterni al gruppo (primari,
capi dipartimento), d) i suggerimenti, le critiche ed i commenti sono stati discussi ed eventualmente
incorporati nel documento finale. Le linee guida utilizzate per la revisione sono le seguenti:
1.William H. Geerts, Graham F. Pineo, John A. Heit, David Bergqvist, Michael R. Lassen, Clifford W.
Colwell and Joel G. Ray. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference
on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004;126;338-400 http://www.chestjournal.
org/cgi/content/full/126/3_suppl/338S
2.Venous Thromboembolism:Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis
and pulmonary embolism) in inpatients undergoing surgery. CG 46, April 2007, NICE http://guidance.nice.org.uk/CG46/guidance/pdf/English
3.C.-M. Samama, P. Albaladejo, S. Laversin, E. Marret. Prévention de la maladie thromboembolique
veineuse périopératoire et obstétricale. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation
2005;24:853–861 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Il documento “Revisione delle linee guida aziendali per la profilassi della malattia tromboembolica
venosa – valutazione della letteratura” riporta la valutazione della letteratura. Tale documento è disponibile sul sito aziendale (http://www.molinette.piemonte.it/linee_guida/). Nel medesimo sito sono
scaricabili i reminders da inserire in cartella (“Schede di valutazione del rischio”).
Note per gli utilizzatori
Le raccomandazioni contenute in questo documento sono fatte per gruppi di pazienti, in cui i benefici della profilassi superano i rischi ad essa connessi. Tuttavia, la decisione di attuare la profilassi nel
singolo paziente deve essere presa dal medico combinando le conoscenze espresse dalle raccomandazioni di questa Linea Guida con il giudizio clinico (rischio di trombosi, rischi legati alle metodiche
di profilassi ecc). In questa ottica il medico può doversi discostare dalle raccomandazioni fornite
dalla Linea Guida, tuttavia, l’allontanarsi in modo significativo dalle raccomandazioni dovrebbe essere
documentato e giustificato nella cartella clinica.
Questo documento è una Linea Guida e non un protocollo terapeutico, pertanto le raccomandazioni
riguardo l’uso dei farmaci e dei presidi sono generiche. Prima di utilizzare un farmaco o un presidio
si raccomanda di consultare il materiale informativo allegato, riguardo le indicazioni, i dosaggi e le
controindicazioni.
8
Raccomandazioni generali
Si raccomanda che tutti i pazienti ammessi nelle unità di degenza, mediche o chirurgiche,
siano valutati per il loro rischio tromboembolico.
1C
Lo screening degli stati di trombofilia molecolare non è raccomandato ai fini della profilassi per la MTEV
1C
Nei pazienti in cui vi è l’indicazione all’uso della profilassi con anticoagulanti (eparine o
dicumarolici) si raccomanda di valutare la presenza di fattori che ne controindichino l’uso
1C
Nei pazienti ad elevato rischio di sanguinamento o altre controindicazioni all’uso dei farmaci anticoagulanti (eparine o dicumarolici) si raccomanda l’utilizzo delle CE o della CPI
1C
Poiché esistono metodi di profilassi più efficaci, l’uso dell’aspirina o altri antiaggreganti
non è raccomandato come unico metodo per la profilassi della MTEV
1A
In tutti i pazienti sottoposti a profilassi con eparina (ENF o EBPM) si raccomanda l’esecuzione di un esame emocromocitometrico basale, e quindi di monitorare la conta piastrinica ogni 2-3 giorni sino al 14° giorno o alla sospensione della somministrazione di
eparina
1C
Per i pazienti in trattamento con eparina (ENF o EBPM) o che le hanno ricevute nelle
due settimane precedenti, si raccomanda di escludere la diagnosi di HIT se la conta piastrinica scende del 50% e/o si verifica un evento trombotico tra il giorno 4 e 14 dall’inizio
della terapia con eparina anche se il paziente non sta più ricevendo l’eparina quando si
verifica la trombocitopenia o la trombosi
1C
Poiché la deambulazione precoce riduce il rischio di MTEV, tutti i pazienti dovrebbero
essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile
BPC
La coesistenza di più fattori di rischio determina un incremento cumulativo del rischio di MTEV
BPC
Nelle donne in cui si programma un intervento chirurgico si deve bilanciare l’eccesso di
rischio conferito dall’uso di anticoncezionali estroprogestinici con il rischio di sospendere la terapia anticoncezionale 4-6 settimane prima dell’intervento (gravidanza non voluta,
effetto della chirurgia e dell’anestesia sulla gravidanza, rischio di un aborto)
BPC
Il personale sanitario dovrebbe educare i pazienti su come indossare e utilizzare le calze
elastiche e dovrebbe controllare che i mezzi fisici siano utilizzati in modo corretto
BPC
Nei pazienti trattati con ENF, particolarmente se anziani, con peso <50 kg o in insufficienza renale si consiglia il controllo periodico dei valori di aPTT
BPC
La scelta della dose di ENF (5000 U/8 ore vs 5000 U/12 ore) dovrebbe essere fatta considerando il rischio tromboembolico ed il rischio di sanguinamento
BPC
Nella scelta del farmaco da utilizzare per la profilassi si consiglia di considerare che:
• l’EBPM rispetto all’ENF conferisce un minor rischio di piastrinopenia indotta da eparina
• l’EBPM rispetto all’ENF ha una maggior facilità d’uso
• Nei pazienti con grave insufficienza renale l’ENF può essere monitorizzata mediante il
dosaggio dell’aPTT
BPC
9
L’associazione dell’eparina (ENF o EBPM) a dosi profilattiche con la terapia antiaggregante sembra sicura; tuttavia, poiché tale associazione può aumentare il rischio di sanguinamento, il medico dovrà decidere sulla base del singolo paziente se i vantaggi siano
maggiori dei rischi
BPC
Per i pazienti con storia di trombocitopenia indotta da eparina che necessitino della
profilassi per la MTEV si consiglia la consulenza di un ematologo
Le opzioni profilattiche includono l’uso di mezzi fisici, gli analoghi dell’irudina (unico
farmaco disponibile in Italia con l’indicazione per la HIT), il dermatansolfato, e il fondaparinux
BPC
Fattori di rischio per TVP
Età >40; il rischio aumenta con l’aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni)
dell’età
Storia di TVP o embolia polmonare
Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva
ormonale
Neoplasia attiva o terapia per neoplasia
Sindrome nefrosica
Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardia- Malattia infiammatoria intestinale
ca, ecc)
Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento)
Malattie mieloproliferative e paraproteinemie
Viaggio prolungato prima dell’intervento
LAC, anticorpi anticardiolipina
Vene varicose
Condizioni Trombofiliche Molecolari
Obesità grave (BMI: F >28, M>30)
10
Controindicazioni all’utilizzo dei presidi di profilassi
Eparine
Coagulopatie o Piastrinopenia Sanguinamento incontrollato
(PLT ≤70x109/l)
CE e CPI
Edema massivo delle gambe
Ulcera peptica (attiva/recente Lesione midollare spinale incom- Gravi lesioni cutanee
sanguinamento)
pleta con ematoma perispinale
Varici esofagee e recente san- Lesioni oculari traumatiche
guinamento
Grave patologia ischemica
degli arti inferiori
Malformazioni vascolari cere- Allergia ad eparina
brali
Frattura di ossa delle gambe
Emorragia cerebrale (attuale o
recente)
Deformità estreme delle
gambe
Trombocitopenia/trombosi da
eparina
TVP o sospetta TVP (solo
CPI)
Dosi di eparina calcica, eparina basso peso molecolare e fondaparinux
Basse dosi
Alte dosi
Eparina calcica (es. Ecafast) 5000 U/12 ore
Enoxaparina (es. Clexane) 2000 U anti-Xa/24 ore
Nadroparina (es. Fraxiparina, Seleparina) 2850 U anti-Xa /24 ore
Dalteparina (Fragmin) 2500 U anti-Xa /24 ore
Eparina calcica (es. Ecafast) 5000 U/8 ore
Enoxaparina (es. Clexane) 4000 U anti-Xa/24 ore
Dalteparina (es. Fragmin) 5000 U anti-Xa /24 ore
Nadroparina (es. Fraxiparina, Seleparina) 60 U anti-Xa /kg/24 ore
Fondaparinux (es. Arixtra) 2,5 mg/24 ore
11
Profilassi e insufficienza renale
Nei pazienti con aumento dei livelli di creatinina e nei pazienti anziani (anche con livelli
di creatinina nel range di normalità) si consiglia di stimare il filtrato glomerulare (eGFR).
Possono essere utilizzate le seguenti formule:
MDRD modificata:
eGFR [ml/min] = [(175*Cr-1,154)*(età-0,203)*(0,742 se femmina)]
http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/idms_con.htm
Cockroft-Gault:
eGFR [ml/min] = [(0,85 se femmina)*(140-età)*peso]:(72*creatinina)
http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi
BPC
Nei pazienti con insufficienza renale severa (eGFR <30 ml/m), soprattutto quando associata ad età avanzata e/o basso peso corporeo (<50 kg) o quando si prevede una
profilassi prolungata si suggerisce cautela nell’uso dell’EBPM
BPC
Nei pazienti con insufficienza renale severa (ClCr <20 ml/m) non si dovrebbe utilizzare
il fondaparinux
BPC
Nei pazienti con insufficienza renale severa, in assenza di dati della letteratura che possano guidare le scelte terapeutiche del clinico, si suggeriscono le seguenti opzioni:
• Monitoraggio attento dei segni e sintomi di sanguinamento
• Considerare la sospensione di altri farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento
• Uso di mezzi non farmacologici di profilassi (CE o CPI): ad esempio nei pazienti chirurgici a rischio moderato tale metodica si è dimostrata efficace e non aumenta il rischio
di sanguinamento
• Uso dell’eparina non frazionata monitorizzando l’aPTT: questa metodica si è dimostrata efficace in una vasta gamma di situazioni cliniche (vedi schede specifiche); non può,
però, essere considerata nei pazienti a rischio più elevato quali i pazienti sottoposti a
chirurgia ortopedica maggiore
• Riduzione empirica della dose di EBPM o fondaparinux: solo per l’enoxiparina viene
fornita in scheda tecnica la modalità di riduzione della dose (Tab 1). Si deve tuttavia
ricordare che l’efficacia e sicurezza di tale approccio non è nota. Anche per il fondaparinux è fornita nella scheda tecnica la modalità di riduzione del dosaggio (Tab1)
• Monitoraggio del anti-fattore Xa: permette di variare la dose di EBPM a seconda dei
livelli di anti-fattore Xa per evitare l’accumulo del farmaco. L’efficacia e sicurezza di
tale aproccio non sono tuttavia noti. I tempi del dosaggio e i livelli dell’anti-Fattore Xa
saranno forniti quando sarà disponibile il dosaggio in Ospedale
BPC
12
Tab 1. Modalità di riduzione della dose di enoxaparina e fondaparinux
nei pazienti con insufficienza renale
Enoxaparina
eGFR<30 ml/m
Profilassi in Chir Addominale: 30 mg sc/24 ore
eGFR<30 ml/m
Chir ortopedica maggiore: 30 mg sc/24 ore
eGFR<30 ml/m
Medicina: 30 mg sc/24 ore
Peso <45 kg
Considerare riduzione dose, monitoraggio anti-Fattore
Xa se necessario
Fondaparinux
eGFR 20-50 ml/m
Peso < 50 kg
1,5 mg sc/ 24 ore
Cautela nell’uso
Profilassi e anestesia loco-regionale
Nei pazienti in cui la puntura è stata traumatica si raccomanda di postporre la continuazione della profilassi farmacologica e di utilizzare i mezzi fisici di profilassi
1C
Si raccomanda un intervello di 4 ore tra l’esecuzione del blocco spinale o la rimozione
del catetere peridurale e le dosi precedenti o successive di ENF
1C
Si raccomanda un periodo di 12 ore tra l’ultima somministrazione di EBPM e l’esecuzione del blocco spinale o la rimozione del catetere peridurale
Si raccomanda un intervallo di 4 ore tra l’esecuzione del blocco spinale o la rimozione
del catetere peridurale e la dose successiva di EBPM
1C
Nei pazienti in terapia con eparina sodica ev si raccomanda un intervallo di almeno 1
ora tra l’esecuzione del blocco e la somministrazione dell’eparina non frazionata sodica
ed un intervallo di 4 ore tra la sospensione dell’eparina e la puntura spinale o rimozione
del catetere
1C
La profilassi con fondaparinux non è consigliata nei pazienti che ricevono analgesia mediante catetere epidurale.
La profilassi con fondaparinux non è consigliata nei pazienti che ricevono più di un tentativo di puntura o hanno una puntura traumatica
2C
Nei pazienti in terapia con AO si raccomanda un I.N.R. <1.5 per l’esecuzione del blocco
o la rimozione del catetere
1C
Gli antinfiammatori non steroidei e l’aspirina non sembrano aumentare il rischio di ematoma perispinale, pertanto non è necessaria la loro sospensione prima della puntura
spinale
1C
Nei pazienti in terapia con clopidogrel o ticlopidina si consiglia la sospensione del farmaco prima della puntura spinale (7 e 14 giorni, rispettivamente)
1C
13
L’associazione di antiaggreganti ed eparine può aumentare il rischio di ematoma spinale;
nei pazienti in terapia antiaggregante e in profilassi con eparina la decisione riguardo il
tipo di anestesia e riguardo la sospensione della terapia antiaggregante deve essere presa
pesando attentamente i rischi e i benefici delle diverse opzioni
BPC
Gli anestesisti, i chirurghi e gli infermieri devono essere consci del rischio di ematoma
del canale vertebrale nel postoperatorio; si raccomanda un’osservazione attenta per
evidenziare la comparsa di segni precoci di compressione midollare (risalita del livello
del blocco/dolore lombare/parestesie arti inferiori)
BPC
In caso di aspirato emorragico si dovrebbe evitare il blocco spinale
BPC
Per il controllo del dolore postoperatorio per via peridurale nei pazienti sottoposti a
profilassi tromboembolica, è raccomandabile l'uso di oppioidi e/o anestetici locali a bassa
concentrazione per poter eseguire un corretto e continuo monitoraggio neurologico
BPC
In caso di sospetto occorre eseguire tempestivamente una TC o RM e in caso di positività trattare l'ematoma con decompressione chirurgica; se l'intervallo di tempo tra la paraplegia e l'intervento chirurgico non supera le 8 ore vi è una diminuzione di morbilità
BPC
14
Chirurgia generale
Fattori di rischio per TVP perioperatoria
dell’età
ormonale
ca, ecc)
Vene varicose
Rischio
Basso
Moderato
Tipo di chirurgia
FdR del paziente
Profilassi
Chirurgia addominale “non maggiore”
-
Nessuna o CE
+
EBPM (<3400 U aXa/24
ore) o ENF (5000 U/12 ore)
o CE
-
o CE
+
EBPM (>3400 U aXa/24
-
+
o fondaparinux (2,5 mg/24
ore) associate a CE
Esempi: colecisti non infiammata,
appendicite, parete addominale,
proctologia
Chirurgia “non maggiore” e:
• dissezione estesa
• grave sanguinamento
• intervento d’urgenza
• tempo operatorio abnormemente
lungo
Chirurgia addominale “maggiore”
Alto
Esempi: chirurgia del pancreas,
fegato, colon, patologie infiammatorie
o neoplastiche del tratto gastrointestinale, chirurgia bariatrica
In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce
L’uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto
rischio tromboembolico
Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile
CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compressione pneumatica intermittente
15

Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio
quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa)

Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida

Per dosaggi e indicazioni consultare il “foglio illustrativo” allegato alla confezione del farmaco

Per gli interventi laparoscopici si raccomanda di utilizzare le medesime procedure di profilassi degli interventi laparotomici

Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori

La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o
con un rischio tromboembolico molto elevato

Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l’esecuzione di un emocromo
basale e ogni 2-3 giorni sino al 10-14° giorno

In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso
corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT

Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei
EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni
disponibili prevedono l’uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l’utilizzo
dell’ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista

Valutare le controindicazioni all’uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella
1 pag. 10)
16
Chirurgia Urologica
dell’età
ormonale
ca, ecc)
Vene varicose
Rischio
Tipo di chirurgia
FdR del paziente
Profilassi
-
Nessuna o CE
Basso
Esempi:
chirurgia percutanea del rene
Chirurgia percutanea dei surreni
Ureteroscopia, chirurgia dell’uretere
TURB e TURP
Chirurgia per incontinenza perineale
Chirurgia dei testicoli e dell'uretra
+
o CE
-
+
associate a CE
Alto
Esempi:
chirurgia del rene
Chirurgia di prostata, vescica
Chirurgia per incontinenza urinaria
Dissezione linfonodale (pelvi, addome)
Trapianto renale

17



Per gli interventi laparoscopici si raccomanda di utilizzare le medesime procedure di profilassi degli interventi laparotomici






1 pag. 10)
18
Chirurgia toraco-polmonare
dell’età
ormonale
ca, ecc)
Vene varicose
Rischio
Basso
Alto
Tipo di chirurgia
Esempi:
Mediastinoscopia, pleuroscopia
Esempi:
resezione polmonare toracoscopica
o toracotomica
FdR del paziente
Profilassi
-
Nessuna o CE
+
o CE
-
+
associate a CE


19







Valutare le controindicazioni all’uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella 1
pag. 10)
20
Chirurgia Vascolare
dell’età
ormonale
ca, ecc)
Vene varicose
Rischio
Basso
Alto
Tipo di chirurgia
Esempio:
Chirurgia per vene varicose
Esempi:
Chirurgia dell’aorta addominale
Aneurisma dell’aorta (endovascolare)
Chirurgia vascolare degli arti inferiori
FdR del paziente
Profilassi
-
Nessuna o CE
+
o CE
-
+
associate a CE


21






1 pag. 10)
22
Cardiochirurgia
dell’età
ormonale
ca, ecc)
Vene varicose
Rischio
Alto
Tipo di chirurgia
FdR del paziente
Profilassi
-
+
associate a CE
Esempio:
By-pass Aortocoronarico





23



1 pag. 10)
24
Neurochirurgia
dell’età
ormonale
ca, ecc)
Vene varicose
Rischio
Alto
Tipo di chirurgia
FdR del paziente
Profilassi
-
CE e/o CPI
+
CE e/o CPI
+/EBPM o ENF
Chirurgia intracranica





25



1 pag. 10)
26
Chirurgia ORL-Maxillo-Facciale
dell’età
ormonale
ca, ecc)
Vene varicose
Rischio
Basso
Moderato
Tipo di chirurgia
Esempi: rinoplastica, chirurgia
dell’orecchio
(lunga durata, dissezioni estese, patologie oncologiche)
Esempio:
chirurgia oncologica laringea
FdR del paziente
Profilassi
-
Nessuna
+
o CE
-
o CE
+
associate a CE



27





1 pag. 10)
28
Chirurgia plastica
dell’età
ormonale
ca, ecc)
Vene varicose
Rischio
Basso
Moderato
Tipo di chirurgia
Esempi:
Liposuzioni minime, face lifting
Esempi:
Plastica addominale, liposuzioni
importanti, interventi combinati
FdR del paziente
Profilassi
-
Nessuna
+
o CE
-
o CE
+
associate a CE


29






1 pag. 10)
30
Trauma/Lesione midollare/Ustione
dell’età
ormonale
ca, ecc)
Vene varicose
Rischio
Tipo di chirurgia
Profilassi
•EBPM (>3400 U aXa/24 ore) (iniziate quando sicuro)
Alto
Trauma
Lesione acuta del midollo spinale
Ustione
•CE e/o CPI (se elevato rischio di sanguinamento o se
EBPM deve essere posticipata)
•Screening ultrasonografico (se non possibile profilassi
o profilassi subottimale)
31






1 pag. 10)
32
Chirurgia Ortopedica
dell’età
ormonale
ca, ecc)
Vene varicose
Rischio
Basso
Tipo di chirurgia
FdR del paziente
Profilassi
Artroscopia del ginocchio
+
No profilassi, CE
CE, EBPM, ENF
Protesi anca
•EBPM+/- CE:
>3400 UI aXa iniziata 12 ore prima
dell’intervento
>3400 UI aXa iniziata 12-24 ore dopo
l’intervento
dose dimezzata iniziata 4-6 ore dopo
l’intervento, dose normale (>3400 UI
aXa) a partire dal giorno seguente
•Fondaparinux +/- CE (2,5 mg iniziati 6-8
ore dopo l’intervento)
Protesi ginocchio
•EBPM+/- CE:
>3400 UI aXa iniziata 12 ore prima
dell’intervento
>3400 UI aXa iniziata 12-24 ore dopo
l’intervento
dose dimezzata iniziata 4-6 ore dopo
l’intervento, dose normale (>3400 UI
aXa) a partire dal giorno seguente
•Fondaparinux +/- CE (2,5 mg iniziati 6-8
ore dopo l’intervento)
•CPI
Alto
33
Chirurgia della colonna senza danno midollare
Rischio
Tipo di chirurgia
FdR del paziente
Profilassi
Esempi: disco erniato
Laminectomia (1 o 2 livelli)
+
Nessuna o CE
Basso
EBPM (<3400 U aXa/24 ore) o ENF (5000
U/12 ore) o CE
-
EBPM (<3400 U aXa/24 ore) o ENF (5000
U/12 ore) o CE
Moderato
Esempi:
Laminectomia estensiva
Osteosintesi spinale
Approccio chirurgico
anteriore
+
ENF (5000 U/8 ore) +/- CE
EBPM (>3400 U aXA/24 ore) +/- CE
In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce.
34
Chirurgia ortopedica Traumatica
dell’età
ormonale
ca, ecc)
Vene varicose
Rischio
Basso
Moderato
Tipo di chirurgia
Lesione traumatica di legamenti
Trauma del ginocchio (senza frattura)
FdR del
paziente
Profilassi
+
Da valutare caso per caso
-
Da valutare caso per caso
+
EBPM o ENF
EBPM o ENF
Frattura delle estremità inferiori
(tibia, perone, caviglia, piede)
Frattura della diafisi femorale
EBPM (>3400 U aXa/24 ore) o
ENF (5000 U/8 ore)
EBPM (>3400 U aXa/24 ore) o
Alto
Frattura di femore
Fondaparinux (2,5 mg/24 ore)
o ENF (5000 U/8 ore)
35




Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori; per i
pazienti sottoposti a protesi d’anca, di ginocchio e per quelli operati per frattura di femore
si raccomanda la profilassi per almeno 10 giorni. Per i pazienti sottoposti a protesi d’anca e
per quelli operati per frattura di femore si raccomanda la profilassi per 28-35 giorni dopo
l’intervento chirurgico.





1 pag. 10)
36
Medicina
dell’età
ormonale
ca, ecc)
Vene varicose
Patologie
Raccomandazioni
Internistiche
Età > 40 aa e allettamento e:
•Insufficienza respiratoria acuta, Scompenso cardiaco acuto NYHA III-IV, Ictus ischemico con emiparalisi, Ictus emorragico con emiparalisi, Ischemia
critica di un arto, Infarto miocardio acuto, Infezioni
acute gravi, Patologie reumatiche acute (es. artrite
arti inf., compress. vertebr.), IBD
•Multipli fattori di rischio (Neoplasia attiva o terapia
per neoplasia, Età > 75 anni, Storia di TVP, Obesità
(BMI > 30 kg/m2), Vene varicose, Terapia ormonale,
Sd Nefrosica, Trombofilia, Puerperio/Postpartum
ENF (5000 U s.c./8 o 12 ore)
o
EBPM (Dalteparina 5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina
4000 U s.c./24 ore)
Ictus ischemico acuto e ridotta mobilità
ENF (5000 U s.c./12 o 8 ore) o EBPM (Dalteparina
5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore)
CPI e/o CE
Emorragia cerebrale acuta e ridotta mobilità
Rischio molto elevato
CPI e/o CE
+/- ENF
(quando si ritiene che il rischio di peggioramento
della lesione emorragica sia superato)
Terapia intensiva
ENF (5000 U s.c./8 ore) o EBPM (Dalteparina 5000
U s.c./24 ore o Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore)
Rischio più elevato (trauma maggiore, dopo chirurgia
ortopedica o chirurgia oncologica)
EBPM (Dalteparina 5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina
4000 U s.c./24 ore) o fondaparinux (2,5 mg/24 ore)
associate a mezzi fisici
37






L'associazione dell’eparina (ENF o EBPM) a dosi profilattiche con la terapia antiaggregante
sembra sicura; tuttavia, poiché tale associazione può aumentare il rischio di sanguinamento, il
medico dovrà decidere sulla base del singolo paziente se i vantaggi sono maggiori dei rischi

Nei pazienti con ictus, prima di iniziare la profilassi con eparina o ASA, si raccomanda l’esecuzione di una TC del cranio

Nei pazienti con ictus ischemico in cui il medico reputi che il rischio di sanguinamenti sia
elevato (infarti cerebrali di dimensioni molto grosse, ipertensione arteriosa non controllata)
possono essere utilizzati i mezzi fisici di profilassi; la profilassi farmacologica (ENF o EBPM)
potrà eventualmente essere iniziata successivamente, superata la fase di elevato rischio

Nei pazienti con ictus ischemico, in caso di trombolisi farmacologica, l'uso dell'eparina a
basse dosi dovrebbe essere posticipato di 24 ore

1 pag. 10)
38
Cohen et al. Thromb Haemost 2005;94:750-9, modificato
39
LISTA DELLE RACCOMANDAZIONI
Chirurgia Generale
Basso rischio di MTEV
Nei pazienti a basso rischio sottoposti a interventi chirurgici minori non complicati, non
si raccomanda la profilassi farmacologica ma si raccomanda la deambulazione precoce
In considerazione del favorevole profilo di rischio e dell’efficacia dimostrata nei pazienti
chirurgici a rischio più elevato, si può considerare l’uso delle calze elastiche
In presenza di fattori di rischio si raccomanda di utilizzare la profilassi consigliata per i
pazienti a “rischio moderato”
1C
Rischio moderato di MTEV
Nei pazienti chirurgici a rischio moderato si raccomanda la profilassi con EBPM (<3400
U/die), ENF (5000 U/12 ore) o CE. In presenza di fattori di rischio si raccomanda di
utilizzare la profilassi consigliata per i pazienti a “rischio alto”
1C
Rischio alto di MTEV
Nei pazienti chirurgici a rischio alto si raccomanda la profilassi con EBPM (>3400 U/die),
ENF (5000 U/8 ore). In presenza di più fattori di rischio, in particolare neoplasia attiva,
storia di TVP, età avanzata, si raccomanda di associare un mezzo meccanico di profilassi
1A
Nei pazienti chirurgici a rischio alto, in particolare in quelli oncologici, può essere preso
in considerazione anche l’uso del fondaparinux (2,5 mg sc/24 ore)
2A
Elevato rischio di sanguinamento
Nei pazienti di chirurgia generale con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda
l’uso della profilassi meccanica con CE o CPI, almeno inizialmente e fino a quando il
rischio di sanguinamento non si riduce
1A
Inizio della profilassi
Non è possibile formulare una raccomandazione precisa riguardo la tempistica di inizio
della profilassi farmacologica (pre- vs post-operatoria); il gruppo ha deciso di consigliare
l’inizio pre-operatorio (la maggior parte degli studi iniziano la profilassi prima dell’intervento); tale schema potrà essere variato sulla base del rischio emorragico
BPC
Durata
1A
In selezionati pazienti di chirurgia generale ad alto rischio, inclusi quelli sottoposti a
chirurgia oncologica maggiore, si suggerisce una profilassi con EBPM dopo la dimissione
per un totale di 4 settimane
2A
Chirurgia laparoscopica
Per i pazienti sottoposti ad intervento laparoscopico si raccomanda di utilizzare le
medesime procedure di profilassi che si utilizzano per gli interventi laparotomici
1C
40
Chirurgia Urologica
Nei pazienti a basso rischio sottoposti a interventi di chirurgia urologica minore non
complicati, non si raccomanda la profilassi farmacologia ma si raccomanda la deambulazione precoce
In presenza di fattori di rischio si raccomanda di utilizzare la profilassi con CE, ENF o
EBPM a dosi più basse
1C
Nei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia urologica a rischio alto si raccomanda
la profilassi con EBPM (>3400 U/die), ENF (5000 U/8 ore). In presenza di più fattori
di rischio, in particolare neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata, si raccomanda di
associare un mezzo meccanico di profilassi
1A
Nei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici urologici con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso della profilassi meccanica con CE o CPI, almeno inizialmente
e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce
1A
Durata
1C
In pazienti selezionati sottoposti ad interventi di chirurgia urologica ad alto rischio,
inclusi quelli sottoposti a chirurgia oncologica maggiore, si suggerisce di proseguire la
profilassi dopo la dimissione per un totale di 4 settimane
2C
Chirurgia laparoscopica
Per i pazienti sottoposti ad intervento laparoscopico si raccomanda di utilizzare le
medesime procedure di profilassi che si utilizzano per gli interventi laparotomici
1C
Chirurgia Vascolare
si raccomanda la profilassi farmacologica ma si raccomanda la deambulazione precoce.
In presenza di fattori di rischio si raccomanda di utilizzare la profilassi consigliata per i
pazienti a “rischio moderato”
1C
Rischio elevato di MTEV
Nei pazienti sottoposti a chirurgia dell’aorta addominale o a chirurgia vascolare si raccomanda la profilassi farmacologia con ENF o EBPM
1C
Nei pazienti con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso della profilassi
meccanica con CE o CPI, almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento
non si riduce
1A
41
Durata
1C
Chirurgia Toraco-polmonare
si raccomanda la profilassi farmacologica ma si raccomanda la deambulazione precoce
In presenza di fattori di rischio si raccomanda di utilizzare la profilassi con mezzi fisici o
EBPM a dosi basse o ENF a dosi basse
1C
Nei pazienti chirurgici a rischio alto si raccomanda la profilassi con EBPM (>3400 U/die),
ENF (5000 U/8 ore). In presenza di più fattori di rischio, in particolare neoplasia attiva,
storia di TVP, età avanzata, si raccomanda di associare un mezzo meccanico di profilassi
1C
Nei pazienti di chirurgia toracica con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda
1A
Durata
1C
In selezionati pazienti di chirurgia toracica ad alto rischio, inclusi quelli sottoposti a
chirurgia oncologica maggiore, si suggerisce una profilassi con EBPM dopo la dimissione
per un totale di 4 settimane
2C
Chirurgia toracoscopia
Per i pazienti sottoposti ad intervento toracoscopico si raccomanda di utilizzare le
medesime procedure di profilassi che si utilizzano per gli interventi toracotomici
1C
Cardiochirurgia
Nei pazienti sottoposti a by-pass aortocoronarico si raccomanda la profilassi con EBPM
(>3400 U/die) o ENF (5000 U/8 ore). In presenza di più fattori di rischio, in particolare
neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata, si raccomanda di associare un mezzo meccanico di profilassi
1C
Elevato rischio di sanguinamento
Nei pazienti con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso della profilassi
meccanica con CE o CPI, almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento
non si riduce
1A
42
Neurochirurgia
Ai pazienti sottoposti ad interventi neurochirurgici dovrebbe essere offerto un mezzo
fisico di profilassi
1A
Ai pazienti sottoposti ad interventi neurochirurgici con uno o più fattori di rischio
dovrebbe essere offerto un mezzo fisico di profilassi associato ad EBPM o ENF. Si raccomanda di iniziare i mezzi farmacologici dopo l’intervento chirurgico
2A
Chirurgia ORL e Maxillo-Facciale
In considerazione del basso rischio di malattia tromboembolica venosa, nella maggior
parte dei pazienti sottoposti ad interventi a livello di testa-collo non è raccomandato
alcun tipo di profilassi ad eccezione della deambulazione precoce
1C
Nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore (lunga durata, dissezioni estese,
patologie oncologiche), in particolare in presenza di fattori di rischio, si raccomanda la
profilassi con ENF, EBPM o calze elastiche
1C
Nei pazienti di chirurgia ORL con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso
della profilassi meccanica con CE o CPI, almeno inizialmente e fino a quando il rischio
di sanguinamento non si riduce
1A
Chirurgia Plastica
In considerazione del basso rischio di malattia tromboembolica venosa, nella maggior
parte dei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia plastica non è raccomandato
alcun tipo di profilassi ad eccezione della deambulazione precoce
1C
Nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia plastica maggiore (lunga durata, dissezioni estese, anestesia generale), in particolare in presenza di fattori di rischio, si raccomanda la profilassi con ENF, EBPM e/o calze elastiche
1C
Nei pazienti di chirurgia plastica con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda
1C
Chirurgia Ortopedica
Chirurgia artroscopica del ginocchio
Nei pazienti a basso rischio sottoposti a chirurgia artroscopica del ginocchio, si consiglia
di non usare metodi di tromboprofilassi di routine oltre alla mobilizzazione precoce
2B
Nei pazienti sottoposti a chirurgia artroscopica del ginocchio che sono a più elevato
rischio (fattori di rischio per TVP, procedure complesse o prolungate) si consiglia la
tromboprofilassi con EBPM, ENF o CE
2B
43
Chirurgia protesica d’anca
Nei pazienti sottoposti a chirurgia protesica dell’anca si raccomanda l’uso routinario di
uno di questi anticoagulanti:
1. EBPM:
a. >3400 UI aXa iniziata 12 ore prima dell’intervento
b. >3400 UI aXa iniziata 12-24 ore dopo l’intervento
c. dose dimezzata iniziata 4-6 ore dopo l’intervento, dose normale (>3400 UI aXa)
a partire dal giorno seguente
2. Fondaparinux (2,5 mg iniziati 6-8 ore dopo l’intervento)
3. TAO a dose aggiustata iniziata la sera precedente o la sera dopo l’intervento (INR
target 2,5, range 2,0 – 3,0)
1A
Chirurgia protesica del ginocchio
Nei pazienti sottoposti a chirurgia protesica del ginocchio si raccomanda la tromboprofilassi di routine con uno dei seguenti anticoagulanti:
1. EBPM:
a. >3400 UI aXa iniziata 12 ore prima dell’intervento
b. >3400 UI aXa iniziata 12-24 ore dopo l’intervento
c. dose dimezzata iniziata 4-6 ore dopo l’intervento, dose normale (>3400 UI aXa)
a partire dal giorno seguente
2. Fondaparinux (2,5 mg iniziati 6-8 ore dopo l’intervento)
3. TAO a dose aggiustata iniziata la sera precedente o la sera dopo l’intervento (INR
target 2,5, range 2,0 – 3,0)
1A
Nei pazienti sottoposti a chirurgia protesica del ginocchio, l’uso ottimale della CPI è
un’opzione alternativa alla profilassi anticoagulante
1B
Nei pazienti sottoposti a chirurgia protesica di anca o ginocchio, l’uso adiuvante delle
CE può aumentare l’efficacia dei farmaci anticoagulanti
1C
Nei pazienti sottoposti a chirurgia protesica di anca o ginocchio, si raccomanda l’utilizzo
della CPI nei pazienti con rischio di sanguinamento molto aumentato
1C
Durata della profilassi
Si raccomanda che i pazienti sottoposti ad intervento di protesi d’anca o protesi di
ginocchio ricevano la tromboprofilassi con EBPM (dose per alto rischio), fondaparinux
(2,5 mg/die) o TAO (INR target 2,5, range 2,0 – 3,0) per almeno 10 giorni
Si raccomanda che i pazienti sottoposti ad intervento di protesi d’anca ricevano una
tromboprofilassi fino a 28-35 giorni dopo l’intervento chirurgico (1A). Le opzioni raccomandate dopo l’intervento di protesi d’anca includono l’EBPM (1A), la TAO (1A) o il
fondaparinux (1C)
1A
1A
Timing dell’inizio della profilassi
Per gli interventi chirurgici ortopedici maggiori si raccomanda che la scelta su quando
iniziare la profilassi sia basata sul rapporto efficacia/sanguinamento per quel particolare
farmaco
Per quanto riguarda l’EBPM ci sono solo piccole differenze tra l’iniziarla prima o dopo
l’intervento e ambedue le opzioni sono accettabili
1A
44
Chirurgia spinale senza lesione del midollo
Per i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia del rachide a basso rischio, in elezione
e senza fattori di rischio addizionali la tromboprofilassi, con l’eccezione delle mobilizzazione precoce e persistente, non è generalmente raccomandata
chirurgici a rischio più elevato, si può considerare l’uso delle calze elastiche. (GdL)
Per i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia del rachide a basso rischio con fattori di
rischio addizionali o per quelli sottoposti ad interventi più complessi (approccio chirurgico anteriore, osteosintesi spinale, laminectomia estensiva) si raccomanda la profilassi
con ENF o EBPM iniziate nel postoperatorio o con mezzi fisici
Nei pazienti con multipli fattori di rischio per TVP si raccomanda l’uso combinato di
ENF o EBPM + CE e/o CPI
1C
1B
Chirurgia ortopedica Traumatica
Chirurgia per la frattura di femore
Per i pazienti sottoposti a chirurgia per frattura di femore noi raccomandiamo l’uso
routinario del fondaparinux (1A), l’EBPM alla dose per alto rischio (1C+), la TAO a dose
aggiustata (INR target 2,5, range 2,0 – 3,0) (2B) o ENF (2B)
L’uso dell’aspirina come unico farmaco di profilassi non è raccomandato
1A
Se è probabile che l’intervento sia posticipato, si raccomanda la profilassi con EBPM o
ENF nel periodo tra il ricovero e il momento dell’intervento chirurgico
1C
Se la profilassi con anticoagulanti è controindicata per il rischio di sanguinamento si
raccomanda l’uso dei mezzi meccanici
1C
Lesione isolate delle estremità inferiori
La necessità della profilassi nei pazienti con lesioni isolate degli arti inferiori è tuttora
incerta. Nei pazienti con fattori di rischio aggiuntivi si consiglia la profilassi con EBPM
o con ENF
Nei pazienti senza fattori di rischio non si può formulare una raccomandazione a favore
o contro; si consiglia di decidere caso per caso tenendo in considerazione le preferenze
del paziente
2A
Durata della profilassi
Si raccomanda che i pazienti sottoposti ad intervento per frattura di femore ricevano
la tromboprofilassi con EBPM (dose per alto rischio), fondaparinux (2,5 mg/die) o TAO
(INR target 2,5, range 2,0 – 3,0) per almeno 10 giorni
Si raccomanda che i pazienti sottoposti ad intervento per frattura di femore ricevano
una tromboprofilassi fino a 28-35 giorni dopo l’intervento chirurgico (1A). Le opzioni
dopo l’intervento di frattura di femore includono l’EBPM (1C+), la TAO (1C+) o il
fondaparinux (1A)
1A
45
Trauma/Ustione/Lesione acuta midollo
Trauma e Lesione acuta del midollo (LAM)
Si raccomanda che tutti i pazienti con trauma ed almeno un fattore di rischio per
malattia tromboembolica venosa e tutti i pazienti con LAM ricevano, se possibile, la
tromboprofilassi
1A
In assenza di controindicazioni maggiori raccomandiamo la profilassi con EBPM iniziata
non appena si considera sicuro farlo
1A
Si raccomanda di utilizzare la profilassi meccanica con CPI o forse con le CE se la
profilassi con EBPM è ritardata o non può essere praticata per sanguinamento attivo o
rischio emorragico
1B
Nei pazienti ad alto rischio di malattia tromboembolica venosa (es. SCI, frattura della
pelvi o arti inferiori, trauma cranico maggiore, accesso venoso femorale) che hanno
ricevuto una profilassi subottimale o non hanno ricevuto profilassi, si raccomanda lo
screening con ecodoppler
1C
Nei pazienti con trauma e in quelli con LAM non si raccomanda l’uso del filtro cavale
come forma di profilassi primaria
1C
Si raccomanda di proseguire la profilassi fino alla dimissione dall’ospedale includendo il
periodo di riabilitazione
Nei pazienti con importante riduzione della mobilità si consiglia di proseguire la profilassi dopo la dimissione utilizzando EBPM o la TAO (INR target 2,5, range 2-3)
1C
2C
Ustione
Si raccomanda che i pazienti ustionati con fattori di rischio addizionali inclusi età avanzata, obesità patologica, ustioni estese o agli arti inferiori, concomitante trauma agli
arti inferiori, accessi venosi femorali e/o immobilità prolungata ricevano, se possibile, la
tromboprofilassi
1C
In assenza di controindicazioni si consiglia l’uso di ENF o EBPM iniziando non appena
si ritiene sicuro farlo
1C
Medicina Generale
Nei pazienti ricoverati per patologie acute (infettive, cardio-respiratorie, infiammatorie e neurologiche) e ridotta mobilità o nei pazienti allettati che hanno uno o più
fattori di rischio si raccomanda la profilassi con ENF (5000 U s.c./8 o 12 ore) o EBPM
(Dalteparina 5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore)
Nei pazienti con fattori di rischio per tromboembolismo venoso in cui c’è una controindicazione all’uso della profilassi con anticoagulanti si raccomanda l’uso della profilassi
con mezzi meccanici (CE o CPI)
Non è raccomandata la profilassi di routine per prevenire la trombosi venosa associata
all’uso di cateteri venosi centrali nei pazienti neoplastici
1A
1C
2B
46
Ictus ischemico
Nei pazienti con ictus ischemico acuto e mobilità ridotta si raccomanda la profilassi con
ENF (5000 U s.c./12 o 8 ore) o EBPM (Dalteparina 5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina
4000 U s.c./24 ore)
1A
Nei pazienti in cui c’è una controindicazione all’uso della profilassi con anticoagulanti si
raccomanda l’uso della profilassi con mezzi meccanici (CE o CPI)
1C
Nei pazienti con ictus, prima di iniziare la profilassi con eparina, si raccomanda l’esecuzione di una TC del cranio
BPC
Nei pazienti con ictus ischemico in cui il medico reputi che il rischio di sanguinamenti
sia elevato (infarti cerebrali di dimensioni molto grosse, ipertensione arteriosa non
controllata) si consiglia l’uso di mezzi fisici di profilassi; la profilassi farmacologica (ENF
o EBPM) potrà eventualmente essere iniziata quando si ritiene sicuro farlo
BPC
Nei pazienti con ictus ischemico, in caso di trombolisi farmacologica, l’uso dell’eparina a
basse dosi dovrebbe essere posticipato di 24 ore
BPC
Emorragia cerebrale
Nei pazienti con emorragia cerebrale si raccomanda l’uso dei mezzi meccanici (CPI e/o
CE)
1C
Nei pazienti con emorragia cerebrale e rischio tromboembolico particolarmente elevato, l’ENF può essere aggiunta ai mezzi fisici quando si ritiene che il rischio di peggioramento della lesione emorragica sia superato
2B
Terapia intensiva
Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento si raccomanda la profilassi meccanica con
CE e/o CPI fino alla riduzione di tale rischio
1C
Nei pazienti in ICU a rischio moderato (patologie mediche o post-chirurgiche) si raccomanda l’uso di ENF (5000 U s.c./8 ore) o EBPM (Dalteparina 5000 U s.c./24 ore o
Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore)
1A
Nei pazienti a rischio più alto, come i pazienti con trauma maggiore, dopo chirurgia
ortopedica o chirurgia oncologica, si raccomanda l’uso di EBPM (Dalteparina 5000 U
s.c./24 ore o Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore) o fondaparinux (chirurgia ortopedica o
chirurgia generale) eventualmente associati ai mezzi fisici
1A

Profilassi TVP

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