Complicanza fratturativa dopo intervento di vertebroplastica in corso

Casistica clinica
Vol. 97, N. 7-8, Luglio-Agosto 2006
Pagg. 389-392
Complicanza fratturativa dopo intervento di vertebroplastica
in corso di osteoporosi senile: strategia terapeutica da rivedere?
Giovanna Minenna, Simona D’Amore, Massimo D’Amore
Riassunto. Le fratture da compressione sono frequenti nei pazienti osteoporotici e le
fratture vertebrali sono altamente invalidanti. Fin dal 1892, Julius Wolff et al. si occuparono dell’importanza del carico meccanico esercitato sull’osso e molte implicazioni cliniche sono state studiate. La vertebroplastica e la cifoplastica sono due nuove tecniche
usate per il trattamento delle fratture vertebrali da compressione. La vertebroplastica è
una procedura di radiologia interventistica e consiste nell’iniezione di cemento nel corpo
vertebrale. Tale metodica non è scevra da complicanze ed il rischio di frattura di vertebre adiacenti a quella cementata può essere aumentato. Gli autori descrivono il caso di
nuove fratture vertebrali verificatesi in un paziente affetto da osteoporosi senile.
Parole chiave. Frattura, osteoporosi, vertebroplastica.
Summary. Complication after vertebroplasty in patient with senile osteoporosis: strategical therapy to revise?
Compression fractures are common in patients with osteoporosis and they are crippling. By 1892, Julius Wolff et al. realized that mechanical loads can affect bone architecture in living beings, but the mechanisms responsible for this effect were unknown,
and it had no known clinical applications. In 2003 we know how this effect occurs and
some of its applications. Vertebroplasty and kyphoplasty are relatively new techniques
used to treat painful vertebral compression fractures. Percutaneous vertebroplasty is a
therapeutic, interventional radiologic procedure. The technique consists of the percutaneous puncture of the affected vertebral body, followed by injection of bone cement into a
vertebral body for the relief of pain, and the strengthening of the bone. This procedure
also carries a risk of complications, and the fracture risk of vertebrae adjacent to cement
vertebrae may be increased. The authors describe a case of vertebrae’s fractures adjacent
to cement vertebrae that are occured in a patient with senile osteoporosis.
Key words. Fracture, osteoporosis, vertebroplasty.
Introduzione
La frattura di un corpo vertebrale si genera
quando la combinazione del carico assiale e rotazionale sulla colonna eccede la resistenza offerta
dalla stessa vertebra. La frattura vertebrale da
compressione, frattura osteoporotica più comune, può verificarsi in presenza o anche in assenza di un trauma minimo. L’osteoporosi primaria
è la principale causa di fratture vertebrali; in
tutto il mondo oltre 100 milioni di individui sono
a rischio di incorrere in una frattura spinale nell’arco della vita e la prevalenza dei collassi vertebrali è in costante aumento nella Comunità
Europea. L’alterata biomeccanica spinale dovuta
1
alla deformità cifotica può determinare un sovraccarico a livello delle vertebre adiacenti, aumentando in queste il rischio di sviluppare nuove fratture. La gestione del paziente non responsivo al trattamento conservativo della deformità
vertebrale risulta notevolmente difficoltosa e tali soggetti, spesso anche non aderenti alla terapia antiriassorbitiva consigliata1, sono difficilmente candidabili ad un intervento chirurgico
data l’età avanzata, la frequente compromissione
delle condizioni generali, il trattamento farmacologico spesso complesso. Alla luce di tali situazioni, si sono sviluppate nuove tecniche di radiologia interventistica come la vertebroblastica e la
cifoplastica2,3.
Ambulatorio di Reumatologia, Unità Operativa Medicina Generale e Lungodegenza, Gioia del Colle (Bari);
di Medicina Interna; 3Sezione di Reumatologia, Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Pubblica
Università, Bari.
Pervenuto il 19 aprile 2006.
2Sezione
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Recenti Progressi in Medicina, 97, 7-8, 2006
La vertebroplastica percutanea fu descritta per
la prima volta da Galibert nel 1987 nel trattamento dell’angioma vertebrale4. Tale procedura, ancora oggi valida, trova indicazione nel trattamento
delle metastasi osteolitiche, nel mieloma multiplo
e nelle fratture osteoporotiche da compressione refrattarie alla terapia farmacologica5 e consiste nell’iniezione TC guidata di polimetilmetacrilato nel
corpo vertebrale6,7.
La cifoplastica è una recente modifica alla vertebroplastica percutanea, effettuata per la prima volta
da Reiley nel 19988,9 e comporta l’insufflazione di catetere a palloncino all’interno del corpo vertebrale
collassato per ripristinarne l’altezza, prima della stabilizzazione con cemento osseo. Entrambe le procedure hanno lo scopo di rinforzare la struttura del corpo vertebrale riducendo quindi il dolore da frattura10.
Descriviamo il caso clinico di un paziente sottoposto a vertebroplastica per crollo vertebrale da
osteoporosi senile.
Descrizione del caso
È giunto alla nostra osservazione un uomo di 72 anni,
ex fumatore, ipercolesterolemico. Nell’anamnesi patologica remota si segnala, all’età di 13 anni circa, comparsa di
focolaio broncopneumonico, risoltosi con terapia farmacologica. L’anamnesi rimane muta fino all’età di 45 anni circa quando il paziente, per calcolosi della colecisti, viene
sottoposto ad intervento di colecistectomia; nell’aprile del
1988 (all’età di 55 anni) compare uveite a destra, trattata
con terapia farmacologica locale e sistemica che recidiva
nel luglio dello stesso anno complicandosi ed esitando in
distacco di retina e perdita del visus. Nel novembre dello
stesso anno il paziente, già ipercolesterolemico, fumatore,
ancora in trattamento steroideo sistemico per l’uveite, viene ricoverato per infarto miocardico acuto della parete inferiore, trattato con terapia farmacologica. Negli anni successivi il paziente, in trattamento con ditiazem cloridrato
60mg 1cp/3die, pravastatina sodica 40mg/die, nitroglicerina 10 mg 1 appl./die, ticlopidina 250 mg 1cp/die, ranitidina 150mg 1cp/die, ha goduto di buona salute ed i controlli cardiologici sono risultati sempre discreti. Nel dicembre scorso, improvvisamente ed in pieno benessere,
compare dorsalgia importante non regredita con la comune terapia farmacologica, a causa della quale, il paziente,
consultato lo specialista ortopedico, si sottopone a RMN
della colonna. Tale esame (figura 1), effettuato nel febbraio 2005, evidenzia, oltre alla presenza di piccole ernie
discali C5-C6 e C6-C7, la comparsa di crollo somatico completo di D8 e parziale di D11 di insorgenza recente che per
morfologia e segnale fanno pensare in prima istanza a lesioni secondarie. Il paziente pertanto esegue esami strumentali (TC total body, ecografia transrettale della prostata, gastroscopia, colonscopia) e di laboratorio (routine
completa con marcatori tumorali) che risultano negativi;
viene pertanto avviato all’intervento di vertebroplastica
di D8 con contestuale biopsia della stessa. Viene iniettato
cemento in quantità di 4cc con approccio della vertebra da
destra e posizionamento di ago in sede somatica anterolaterale. La biopsia del frammento osteomidollare risulta
esente da localizzazione neoplastica mostrando atrofia
osteoporotica delle trabecole ossee e sostituzione fibrotica.
Il paziente viene perciò dimesso con la seguente terapia:
Figura 1. RMN della colonna vertebrale. Piccole ernie discali C5-C6 e C6-C7; crollo somatico completo di D8 e parziale di D11.
alendronato cpr 70 mg.: 1cpr/sett., clodronato fl 100 mg.:
1fl/2gg per 15 giorni poi 1fl/sett. intramuscolo, tramadolo
gocce: 20 gocce al bisogno fino a due volte al dì. In seguito
alla persistenza della sintomatologia dolorosa, dopo un
mese circa (marzo 2005), il paziente si sottopone a nuovo
intervento di vertebroplastica a carico della vertebra D11.
Il decorso postoperatorio è normale, la sintomatologia regredisce rapidamente e il paziente, dopo pochi giorni, riprende le attività quotidiane conservando la terapia consigliata nel precedente ricovero. Nel giugno scorso, in
completo benessere, compare dorsolombalgia importante,
resistente al trattamento farmacologico, per cui il paziente si sottopone a RX dorso-lombare (figura 2) che evidenzia diffusa, omogenea rarefazione della struttura di significato osteopenico; i corpi vertebrali collocati all’apice
della cifosi fisiologica appaiono deformati a “cuneo” e si rileva la presenza di materiale radioopaco, esito della vertebroplastica, a livello D8 e D11.
Figura 2. RX dorso-lombare: omogenea, diffusa rarefazione della struttura; corpi vertebrali all’apice della cifosi appaiono deformati a cuneo; presenza di materiale radio-opaco a livello D8 e D11.
G. Minenna, S. D’Amore, M. D’Amore: Complicanza fratturativa dopo vertebroplastica in corso di osteoporosi
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In seguito alla persistenza della sintomatologia dolorosa resistente a qualsiasi trattamento farmacologico, il
paziente giunge alla nostra osservazione. Vengono avviati esami bioumorali e strumentali che escludono la secondarietà, per cui viene avviata una RMN dorso-lombare (figura 3) che evidenzia iniziale crollo somatico dei corpi D10 e D12; la densitometria ossea DEXA mostra un
quadro osteoporotico con T-score:-2,9 al collo del femore.
Gli esami bioumorali effettuati per escludere l’eventuale
presenza di cause secondarie di osteoporosi risultano negativi per cui si fa diagnosi di «fratture secondarie ad intervento di vertebroplastica in paziente con osteoporosi
senile» e si consiglia terapia analgesica e riposo ottenendo, dopo circa 15 giorni, iniziale miglioramento della sintomatologia. Il paziente viene pertanto dimesso con alendronato cpr 70 mg.: 1cpr/sett. calcio carbonato/colecalciferolo cpr 600 mg/400: 1 cpr/di, tramadolo gocce: 20 gocce
al bisogno. Attualmente il paziente gode di discreto benessere.
Eventuali variazioni delle sollecitazioni meccaniche su un segmento osseo inducono, secondo la legge di Wolff, un cambiamento della struttura che si
organizza per far fronte alle nuove sollecitazioni12,13. Nel rachide, il segmento-motore rappresentato da due vertebre con il disco interposto costituisce l’unità anatomo-funzionale, la cui finalità è
di sostenere i carichi via via più intensi procedendo in senso cranio-caudale; i dischi intervertebrali
hanno la funzione di ammortizzare le sollecitazioni di compressione, trazione, rotazione e taglio. Le
curve fisiologiche del rachide consentono inoltre a
ciascun distretto di svolgere un lavoro statico e dinamico altamente specializzato. Quando un segmento osseo viene sottoposto a carichi ripetuti, nei
limiti delle proprie caratteristiche di elasticità, subisce un fenomeno di “fatica”, ossia perde di resistenza e di elasticità e le capacità rigenerative dell’osso
non riescono ad annullare
gli effetti lesivi della sollecitazione a fatica, creandosi –
così – una vera e propria
frattura.
In età adulta, i fenomeni
osteoporotici possono predisporre a microfratture, la cui
propagazione non arrestata
da fenomeni riparativi adeguati porta alle macrofratture. La vertebroplastica ha
Figura 3. RMN dorso-lombare: «Fratture secondarie ad intervento di vertebroplastica in
lo scopo di prevenire e curapaziente con osteoporosi senile».
re le fratture vertebrali con
miglioramento della sintomatologia dolorosa e ha indicazioni e controindicaDiscussione
zioni precise (tabella 1). La metodica non è scevra
di complicanze: stravaso di cemento, in genere ben
L’osso è un tessuto le cui proprietà meccaniche
tollerato quando in minima quantità, causa di decambiano con il variare delle caratteristiche strutficit neurologici quando avviene nel canale midolturali11. Grazie al diverso orientamento delle fibre
lare; o ancora: causa di embolia polmonare quando
collagene e alla diversa disposizione dei singoli
componenti, l’osso è in grado di resistere a solleciavviene nel torrente circolatorio; embolia gassosa;
tazioni meccaniche varie e di intensità notevoli.
frattura di vertebre adiacenti14.
Tabella 1. - Vertebroplastica.
Indicazioni
• Tumori vertebrali dolorosi (metastasi o mielomi) cui si associa un rischio di frattura
• Angioma vertebrale sintomatico
• Osteoporosi severa dolorosa con depressione o frattura da carico della vertebra
Controindicazioni
•
•
•
•
•
•
•
Assolute
Relative
Fratture stabili asintomatiche
Terapia medica efficace
Osteomielite nella vertebra interessata da frattura
Coagulopatia non correggibile
Profilassi senza evidenza di frattura acuta
Infezioni sistemiche o locali (spondilodiscite)
Allergia ai componenti utilizzati
• Dolore radicolare o radicolopatia causata da sindrome
compressiva non correlata alla frattura vertebrale
• Frammento dislocato posteriormente
con compromissione >20% del canale vertebrale
• Tumore estenso all’interno dello spazio epidurale
• Compressione severa del corpo vertebrale (vertebra plana)
• Frattura stabilizzata senza dolore
perdurante da più di un anno
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Recenti Progressi in Medicina, 97, 7-8, 2006
Kim SH e al.15 hanno riconosciuto, studiando 106
pazienti sottoposti in totale a 212 vertebroplastiche,
nel punto di passaggio toraco-lombare, nella più piccola distanza dalle vertebre trattate e nel più alto
grado di ripristino di altezza della vertebra cementata, i fattori di rischio per nuove fratture a carico
delle vertebre adiacenti dopo vertebroplastica; anche altri Autori16 hanno studiato l’incidenza di nuove fratture verificatesi in seguito ad intervento di
vertebroplastica. Il miglioramento della qualità di
vita17 in seguito a rapida scomparsa del dolore rende questa metodica, quando possibile, elettiva. Sicuramente, l’iniezione di cemento, pur tentando di restituire l’altezza al corpo vertebrale fratturato, non
può ripristinarne la funzione.
La comparsa di nuove fratture nelle vertebre vicine sembra una conseguenza del tentativo di ripristinare la dinamica funzionale della colonna; la presenza – però – di osteoporosi rende le vertebre vicine
incapaci di sopperire alla funzione di quelle cementate, esitando quindi in frattura. Il follow-up dei pazienti osteoporotici trattati si rende indispensabile.
Conclusioni
Ci è sembrato interessante segnalare questo caso clinico per due ordini di motivi.
Il primo è il doppio evento fratturativo, superiore ed inferiore, rispetto alla vertebra collassata
e trattata chirurgicamente.
Il secondo motivo di interesse risiede nel fatto che,
alla luce di numerose segnalazioni di questo tipo,
anche nella cifoplastica vertebrale, probabilmente va rivista – da un lato – la tecnica operatoria,
dall’altro va ripensata l’indicazione all’intervento
di vertebroplastica o di cifoplastica in caso di complicanze fratturative vertebrali da osteoporosi.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Massimo D’Amore
Viale Salandra, 43
70124 Bari
E-mail: [email protected]; [email protected]
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