Lembo frontale paramediano - Accademia Medico Pistoiese Filippo

Lembo frontale mediano/paramediano
per la riparazione di difetti distali del
naso: esperienza istituzionale
ROBERTO CECCHI – ASL3 PISTOIA - UOC
DERMATOLOGIA OSPEDALE SAN JACOPO
RICOSTRUZIONE DI DIFETTI DISTALI DEL NASO
 Seconda intenzione (difetti piccoli)
 Sutura diretta (difetti piccoli e centrali)
 Lembi locali: lembo bilobato (difetti ≤ 1,5 cm, specie eccentrici)
 Lembi interpolati: lembo frontale (difetti > 1,5 cm, che interessano
oltre 50% della sub-unità)
 Innesti cutanei (difetti variabili in dimensione e spessore)
 Stigall L, Zitelli J. Reconstructing the nasal tip. Br J
Dermatol 2014; Sep 171 (suppl 2): 23-8
LEMBO FRONTALE MEDIANO/PARAMEDIANO:
DEFINIZIONE E INDICAZIONI
 Il lembo frontale mediano o paramediano è un lembo assiale di
‘interpolazione’, in 2 tempi, utilizzato universalmente per la
riparazione di difetti medio/ampi (> 1,5-2 cm) e/o complessi del
naso, inclusa la sua totale ricostruzione.
 In particolare è indicato per la ricostruzione di perdite di
sostanza della parte distale e della punta nasale, specie quando
è coinvolta più del 50% dell’intera subunità estetica.
LEMBO FRONTALE: NOTIZIE STORICHE
La ricostruzione del naso origina quasi 3000 anni fa in India.
La tecnica con l’impiego di lembi dalla fronte è infatti
descritta in un antico trattato di medicina in sanscrito,
denominato Sushruta Samita del 6 secolo a.c. (Sushruta è il
nome dell’autore).
Tale lembo era utilizzato per ricostruire il naso dopo la sua
amputazione.
L’amputazione del naso era allora una pena piuttosto
comune per vari tipi di reato, dal furto all’adulterio.
Nel 15 secolo l’italiano Antonio Branca scoprì una
traduzione in arabo del Sushruta Samita e si pensa che sia
stato il primo a utilizzare questa procedura fuori dall’India.
LEMBO FRONTALE: ALLESTIMENTO
 Il lembo frontale è allestito sul
decorso dell’arteria
sopratrocleare, che scorre verso l’alto nella zona centrale
della fronte, emergendo dall’orbita in corrispondenza
dell’estremità mediale del sopracciglio.
 Il peduncolo vascolare, allestito in sede glabellare, deve
avere un’ampiezza compresa fra 1-1,5 cm.
 La zona donatrice frontale viene riparata con sutura
diretta, con innesti cutanei o per seconda intenzione.
 Il peduncolo verrà sezionato dopo circa 3 settimane dal
primo intervento.
VARIETA’ DI LEMBI FRONTALI
LEMBI FRONTALI: ESPERIENZA ISTITUZIONALE
 Otto pazienti (4F e 4M) con carcinomi basocellulari (BCC) di
estese dimensioni della regione distale e punta del naso sono
stati sottoposti ad escissione chirurgica microscopicamente
controllata (tecnica Tübingen) e successiva riparazione dei
difetti con lembi frontali presso la UO Dermatologia di Pistoia
dal 2006 al 2015.
 In 3 P. i BCCs erano primitivi, in 5 P. erano recidivanti.
 Le dimensioni dei difetti residui dopo exeresi erano tutte di
diametro superiore a 2 cm.
 I lembi frontali erano del tipo mediano in 2 casi e
paramediano in 6 casi.
TABLE
Patient
No
Patient characteristics and results of micrographic surgery.
Age
(years)
Sex
(M,F)
Tumour
(P,R)
Nasal
site
Defect size
(cm)
Micrographic
surgery (stages)
1
79
F
R
dorsal/tip
3.2 x 3.0
2
>5y
2
77
F
P
dorsal/tip
2.8 x 2.5
2
>5y
3
67
M
R
dorsal/tip
3.0 x 2.8
2
>5y
4
72
M
R
dorsal/tip
3.3 x 3.0
1
>5y
5
78
F
R
dorsal/tip
2.8 x 2.5
1
> 5y
6
68
M
P
dorsal/tip
2.6 x 2.4
1
> 5y
7
70
M
R
dorsal/tip
2.3 x 2.1
3
3.5 y
8
73
F
P
dorsal/tip
2.5 x 2.2
2
3m
M: male; F: female; P: primary; R: recurrent; y: years; m: months)
Follow-up
(y/m)
STUDIO RETROSPETTIVO: RISULTATI
 N medio di stadi di exeresi micrografica 1,75 (range:1-3).
 1 P. ha richiesto 3 stadi.
 Nessuna recidiva nei primi 7 casi (6 casi con follow-up
superiore a 5 anni).
 Risultati estetici e funzionali giudicati molto soddisfacenti
in tutti i casi da parte dei P. medesimi.
 Tutti gli interventi sono stati eseguiti in anestesia locale
(con eventuale sedazione del paziente).
STUDIO RETROSPETTIVO: EFFETTI AVVERSI
 Nessuna complicazione di rilievo da segnalare nel
decorso post-operatorio precoce (necrosi parziale o totale
del lembo, infezione, distorsioni del profilo nasale,
malposizionamento delle sopracciglia).
 In quasi tutti i casi si è osservato stillicidio ematico per
1-2 giorni dopo l’intervento, dalla superficie dermica del
peduncolo. Necessari cambi di medicazione. Emostasi
accurata durante l’intervento.
 In tutti i casi si è avuto un modesto e transitorio effetto di
‘sopraelevazione’ del lembo, risolto spontaneamente entro
6 mesi, senza necessità di revisione della cicatrice.
CASISTICA CLINICA
CASO 1: F/79 anni con carcinoma
basocellulare del dorso/punta del naso.
Exeresi micrografica (tecnicaTübingen a
fresco): 2 stadi di exeresi (febbraio 06).
Difetto residuo: 3,2 X 3,0 cm.
Riparazione: Lembo frontale paramediano.
Nessuna recidiva dopo 5 anni.
Difetto distale del naso e disegno di
lembo frontale paramediano
Allestimento di lembo frontale
paramediano
Lembo frontale paramediano
Sutura parziale della zona donatrice
frontale ed elevazione del lembo
frontale paramediano
Rotazione di 180 sul peduncolo per
raggiungere il difetto distale del naso
Sgrassamento dell’estremo distale del
lembo per adattarsi al difetto
Lembo frontale paramediano
Sutura del lembo frontale sul difetto
(per 3 lati) e sutura diretta della zona
donatrice frontale
3 giorni dopo l’intervento
21 giorni dopo l’intervento
Lembo frontale paramediano
Sezione del peduncolo e
rimodellamento distale del lembo 21
giorni dopo l’intervento
Lembo frontale paramediano
Aspetto clinico 6 mesi dopo
l’intervento
CASISTICA CLINICA
CASO 2: M/77 anni con carcinoma
basocellulare primitivo del dorso/punta del
naso.
Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a
fresco): 2 stadi di exeresi (giugno 07).
Difetto residuo: 2,8 X 2,5 cm.
Riparazione: Lembo frontale paramediano.
Nessuna recidiva dopo 5 anni.
Aspetto clinico 6 mesi dopo
l’intervento
CASISTICA CLINICA
CASO 3: M/67 anni con carcinoma
basocellulare recidivante del dorso/punta e
ala del naso (lato sinistro).
Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a
fresco): 2 stadi di exeresi (ottobre 07).
Difetto residuo: 3,0 x 2,8 cm.
Riparazione: Lembo frontale paramediano.
Nessuna recidiva dopo 5 anni.
21 giorni dopo
l’intervento sezione
peduncolo vascolare,
rimodellamento e sutura.
CASISTICA CLINICA
CASO 4: M/72 anni con carcinoma
basocellulare primitivo del dorso/punta del
naso.
Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a
fresco): 1 stadio di exeresi (aprile 08).
Difetto residuo: 3,3 X 3,0 cm.
Riparazione: Lembo frontale paramediano.
Nessuna recidiva dopo 5 anni.
CASISTICA CLINICA
CASO 6: M/68 anni con carcinoma
basocellulare primitivo del dorso/punta del
naso.
Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a
fresco): 1 stadio di exeresi (maggio 09).
Difetto residuo: 2,6 X 2,4 cm.
Riparazione: Lembo frontale mediano.
Nessuna recidiva dopo 5 anni.
INTERVENTO CHIRURGICO
 Escissione micrografica ‘a
fresco’ (tecnica Tübingen).
 1 stadio di exeresi per
margini liberi da neoplasia.
 Difetto residuo di 2,8 x 2,5 cm.
Tecnica Tübingen
INTERVENTO CHIRURGICORICOSTRUZIONE PLASTICA CON LEMBO
FRONTALE MEDIANO
 Elevazione e sutura
zona donatrice
 Disegno del lembo
 Incisione del lembo
 Sutura del lembo frontale
 Resezione del peduncolo e
rimodellamento del lembo
dopo 3 settimane
 Risultato dopo 6 mesi
 Dopo 6 anni. Non segni
di recidiva locale.
Risultato estetico
molto buono.
CASISTICA CLINICA
CASO 7: M/70 anni con carcinoma
basocellulare primitivo del dorso/punta del
naso.
Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a
fresco):3 stadi di exeresi (maggio 2011).
Difetto residuo: 2,3 X 2,2 cm.
Riparazione: Lembo frontale paramediano.
Nessuna recidiva dopo 3 anni e mezzo.
BCC del dorso e punta
del naso (margini
indistinti).
3 stadi di exeresi
Risultato dopo 6 mesi
CASISTICA CLINICA
CASO 8: F/73 anni con carcinoma
basocellulare primitivo del dorso/punta del
naso.
Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a
fresco):2 stadi di exeresi (febbraio 2015).
Difetto residuo: 2,5 X 2,2 cm.
Riparazione: Lembo frontale paramediano.
 Resezione del peduncolo e
rimodellamento del lembo
dopo 3 settimane
 Risultato dopo 3 mesi
CASISTICA CLINICA
(PRIMO CASO EFFETTUATO) M/77 anni
con carcinoma basocellulare recidivante del
dorso del naso.
Exeresi di tutto il rivestimento cutaneo della
piramide nasale fino ai piani profondi (ottobre
1999).
Lembo frontale mediano. Nessuna recidiva
dopo 4 anni (deceduto nel novembre 2003).
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
IL lembo frontale mediano o paramediano è un
lembo assai versatile per la riparazione di difetti
medio/ampi (>2 cm) del naso, inclusa la sua totale
ricostruzione, con minima morbidità e risultati
estetico-funzionali assai soddisfacenti.
Una escissione microscopicamente controllata
appare essenziale prima di una riparazione con
un lembo così importante.