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LAVORO ORIGINALE
Efficacia del counting dei carboidrati sul compenso
glicometabolico e sul miglioramento dello stile alimentare
in soggetti affetti da diabete mellito di tipo 1
Smiraglia M, Grancini V, Lunati ME, Palmieri E, Resi V, Orsi E
UO Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Milano,
Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, Milano
RIASSUNTO
Il counting dei carboidrati rappresenta l’approccio nutrizionale più efficace nel DM1 nell’ottimizzare la terapia insulinica sulla
base dell’intake dei carboidrati. La finalità di questo metodo educativo è il miglioramento della qualità di vita del paziente
in trattamento insulinico intensivo che si realizza attraverso il raggiungimento di un’aumentata flessibilità alimentare. Tuttavia,
una maggiore libertà nella scelta degli alimenti spesso si traduce in un incremento del peso corporeo e in un netto
peggioramento delle abitudini alimentari. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’impatto della metodica del
counting non solo su variabili biochimiche e antropometriche, ma anche sullo stile alimentare di una popolazione di soggetti
con DM1 paragonate a quelle di un gruppo di controllo, trattato secondo lo standard care ambulatoriale, in un follow-up di
6 mesi. Nel gruppo di intervento si è osservata una riduzione significativa dell’HbA1c rispetto al gruppo di controllo (–0,9%
vs +0,3%, p < 0,01) accompagnata da una riduzione non significativa del fabbisogno insulinico giornaliero e dal
mantenimento del peso corporeo. La valutazione dei diari alimentari ha evidenziato un modesto miglioramento dello stile
alimentare in termini di riduzione non significativa dell’intake di oligosaccaridi, di alimenti ricchi di proteine animali, di acidi
grassi saturi e colesterolo.
Conclusioni. In questo studio il counting si è dimostrato efficace nel raggiungimento di un migliore controllo glicometabolico
e nel miglioramento qualitativo dello stile alimentare, confermando quindi l’importanza di questa metodica sia come
strumento per gestire in modo più consapevole la terapia insulinica sia come percorso educativo che porta a scelte nutrizionali
più corrette.
SUMMARY
Effectiveness of carbohydrate counting on glycemic control and healthy dietary lifestyle in T1DM patients
Carbohydrate counting is the most effective meal-planning strategy in type 1 diabetes (T1DM) for optimizing insulin requirements on
the basis of dietary carbohydrate intake. The method aims at improving the quality of life of patients using intensive insulin treatment
by enabling them to choose from a wider range of foods. However, it may lead to weight gain and unhealthy eating habits. This study
compared glycemic control, anthropometric measurements, and dietary lifestyle in T1DM patients and a control group. At the end of
the six-month follow-up the counting group had significantly lower HbA1c (–0.9% vs +0.3%, p < 0.01), and a small, not significant,
lowering of the total insulin daily dose, compared to the control group; body weights did not change. The counting group’s diet diaries
indicated a slight – again, not significant – improvement in eating habits, such as less intake of simple sugars, animal protein-rich foods,
saturated fats and cholesterol.
Conclusion. Carbohydrate counting improves glycemic control and makes for a healthier dietary lifestyle. This meal-planning method
effectively achieves better insulin therapy management and serves as a nutritional education program leading, in the long term, to more
appropriate food choices.
Corrispondenza: dott.ssa Massimiliana Smiraglia, via M. Prestinari 13, 20158 Milano – e-mail: [email protected]
Pervenuto il 15-02-2016 • Revisione del 26-02-2016 • Accettato il 29-02-2016
Parole chiave: diabete di tipo 1, conteggio dei carboidrati, educazione alimentare, terapia insulinica • Key words: type 1 diabetes,
carbohydrate counting, nutritional education, insulin therapy
Abbreviazioni: AG, acidi grassi; BMI, body mass index, indice di massa corporea; CHO, carboidrati; Col, colesterolo alimentare; CSII, continuous subcutaneus insulin infusion, infusione sottocutanea continua di insulina; DM1, diabete mellito di tipo 1; F, fibra alimentare; FC,
fattore di correzione; FIG, fabbisogno insulinico giornaliero; HbA1c, emoglobina glicata; L, lipidi; LARN, livelli di assunzione di riferimento
di nutrienti ed energia per la popolazione italiana; MDI, multiple daily injection, terapia insulinica multiniettiva; MNT, medical nutrition
therapy, terapia medica nutrizionale; P, proteine; PA, proteine di origine animale; PV, proteine di origine vegetale; SMBG, self-monitoring blood glucose, automonitoraggio della glicemia capillare.
G It Diabetol Metab 2016;36:15-21
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Smiraglia M et al.
Introduzione
La terapia medica nutrizionale (MNT) viene considerata
ormai da tempo una componente fondamentale della
cura e della gestione del diabete(1). Le maggiori società
diabetologiche nazionali e internazionali sono concordi
nell’affermare il ruolo chiave che riveste la MNT nel promuovere uno stile di vita salutare complessivo che contribuisca al raggiungimento dell’obiettivo primario della
cura del diabete, ossia la riduzione dell’incidenza delle
complicanze legate a questa patologia(2,3).
Nell’ambito della MNT, per i soggetti affetti da DM1, più
che di raccomandazioni nutrizionali o piani alimentari
strutturati, si parla ormai da tempo di approcci educativi
che mirino sempre di più alla partecipazione attiva del
paziente alla gestione della sua terapia insulinica(2,4,5).
A oggi, tra tutte le strategie educative-nutrizionali volte
al miglioramento della qualità di vita del paziente in terapia insulinica intensiva, senza dubbio la più importante
è rappresentata dalla metodica del conteggio dei carboidrati, o più semplicemente counting(1,6,7). Il counting
rappresenta un approccio educativo che si pone come
obiettivo principale il raggiungimento di un migliore controllo glicometabolico; tale obiettivo viene raggiunto attraverso un percorso formativo ben strutturato, dedicato
ai soggetti in terapia insulinica (sia multiniettiva – MDI –
sia con microinfusore – CSII) i quali imparano a gestire in
modo più consapevole e mirato le unità di insulina rapida sulla base dei grammi di carboidrati (CHO) presenti
negli alimenti, oltre che sui valori della glicemia capillare.
Il calcolo matematico delle unità di insulina rapida (che
si realizza attraverso l’uso di specifici indici quali il rapporto insulina/CHO e il fattore di correzione) porta al
conseguimento di una maggiore flessibilità alimentare
diventando utile soprattutto a quei soggetti che non
hanno abitudini di vita regolari e che quindi richiedono
un’estrema flessibilità nella gestione dei pasti e della terapia(8). Diventa però doveroso sottolineare che molti
studi effettuati su tale metodica evidenziano come i pazienti che effettuano il counting tendano ad aumentare di
peso e ad adottare stili alimentari scorretti dal punto di
vista nutrizionale(9,10). Probabilmente questi soggetti, imparando a gestire meglio la terapia su una più ampia
scelta alimentare, con il tempo modificano la loro dieta
che diventa sempre meno equilibrata e, conseguentemente, aumentano di peso. Questi due fattori, insieme,
possono vanificare il beneficio ottenuto da una migliore
gestione della terapia portando, a lungo termine, a un
peggioramento del controllo glicemico.
Scopo dello studio
L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare l’impatto della metodica del counting non solo su variabili
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biochimiche e antropometriche, ma anche sullo stile alimentare di una popolazione di soggetti con DM1 (in
MDI o CSII), seguiti presso il Servizio di Diabetologia e
Malattie del Metabolismo, UOC Endocrinologia e Diabetologia del Policlinico di Milano. Tali variabili sono state
paragonate a quelle di un gruppo di controllo, trattato
secondo lo standard-care ambulatoriale, in un followup durato 6 mesi.
Materiale e metodi
Sulla base di precisi criteri di inclusione ed esclusione
(Tab. 1), sono stati reclutati 36 soggetti con DM1 (14 M/
22 F; età media 39,8 ± 9,3 anni), successivamente randomizzati nei 2 gruppi previsti dal disegno dello studio.
Questi soggetti, in base al gruppo di randomizzazione,
hanno partecipato a 2 percorsi educativi-nutrizionali differenti (Tab. 2):
– gruppo di intervento counting (n 22): i soggetti randomizzati in questo gruppo hanno partecipato al percorso educativo del “counting dei carboidrati”; il corso
è stato organizzato in 4 incontri teorico-pratici della
durata di circa due ore ciascuno con una frequenza di
un incontro a settimana. Ogni incontro è stato strutturato in modo da prevedere sia una parte educativa
(volta all’insegnamento delle regole della sana e corretta alimentazione e all’approfondimento di concetti
di biochimica e fisiologia degli alimenti – in modo
particolare dei CHO – e del loro impatto sulla glicemia) sia una parte teorico-gestionale (volta all’apprendimento della tecnica del conteggio, al calcolo e
all’utilizzo degli indici necessari alla gestione della terapia [I/CHO e FC]);
– gruppo di controllo (n 14): i soggetti randomizzati
in questo gruppo hanno partecipato a un percorso di
“educazione alimentare” previsto dallo standard-care
ambulatoriale del Servizio di Diabetologia del Policlinico di Milano; il corso è stato organizzato in due
Tabella 1 Criteri di inclusione ed esclusione.
Criteri di inclusione
• DMT1 in MDI e/o CSII
• Età 18-65 anni
• HbA1c 5,5-10%
Criteri di esclusione
• Età < 18 aa o > 65 aa
• HbA1c < 5,5% e > 10%
• Celiachia
• Gravidanza
• Insufficienza cardiocircolatoria
• Insufficienza epatica
• Insufficienza renale cronica
Efficacia del counting dei carboidrati sul compenso glicometabolico e sul miglioramento dello stile alimentare
Tabella 2 Struttura dei percorsi educativi seguiti dai due gruppi dello studio.
Percorso “counting dei carboidrati”
(gruppo counting)
Biochimica degli alimenti
– carboidrati: semplici e complessi; alimenti che li contengono
– proteine: differenza tra alimenti a base di PA e PV
– lipidi: acidi grassi saturi e insaturi, trigliceridi e colesterolo
– fibra: solubile e insolubile
– alcol: metabolismo epatico e ruolo sulla glicemia
*ogni argomento è stato trattato in relazione agli effetti
1° incontro sulla glicemia plasmatica
Fisiologia della digestione e degli assorbimenti intestinali
– impatto dei processi digestivi e assorbitivi sulla glicemia
– indice glicemico degli alimenti
Le regole della sana e corretta alimentazione
– dieta mediterranea e importanza per lo stato di salute
– frequenze di consumo settimanale degli alimenti
– dieta, diabete e terapia insulinica
Counting dei carboidrati
– razionale: carboidrati, terapia insulinica e glicemia
– come conteggiare i carboidrati
2° incontro – tecniche per il counting
3° incontro
4° incontro
Percorso “educazione alimentare”
(gruppo controllo)
Le regole della sana e corretta alimentazione
– dieta mediterranea e importanza per lo stato di salute
– frequenze di consumo settimanale degli alimenti
– dieta, diabete e terapia insulinica
Biochimica degli alimenti
– carboidrati: semplici e complessi; alimenti che li contengono
– proteine: differenza tra alimenti a base di PA e PV
– lipidi: acidi grassi saturi e insaturi, trigliceridi e colesterolo
– fibra: solubile e insolubile
– alcol: metabolismo epatico e ruolo sulla glicemia
– importanza della dieta equilibrata
Indici per gestire la terapia insulinica
– rapporto I/CHO e FC: cosa sono, come si calcolano,
come si applicano
Riepilogo
– importanza del counting associato a una dieta equilibrata
incontri (uno a settimana) della durata di un’ora
ciascuno, strutturati in modo da prevedere solo una
parte educativa (volta all’insegnamento delle regole
della sana e corretta alimentazione con qualche
cenno alla biochimica degli alimenti).
Di ogni soggetto partecipante allo studio, prima dell’intervento educativo (basale) e dopo 6 mesi (T1) di followup, sono stati raccolti dati biochimico-clinici, antropometrici e fabbisogno insulinico giornaliero medio (FIG).
Dallo scarico dati dei glucometri utilizzati per l’automonitoraggio della glicemia capillare (SMBG) sono stati raccolti valori di glicemie medie, glicemie medie pre- e
postprandiali. Per effettuare la valutazione dello stile alimentare ci si è avvalsi di diari alimentari appositamente
disegnati per questo studio e somministrati a tutti i partecipanti al basale e al T1. La compilazione dei diari ha
previsto l’annotazione qualitativa (tipo di alimento,
brand, metodo di cottura ecc.) e quantitativa (quantità
espresse in grammi, porzioni, stime visive) di tutti gli alimenti consumati nell’arco di un’intera giornata, per la
durata complessiva di circa 6 giorni, comprensivi di feriali
e festivi. Ai soggetti di entrambi i gruppi sono stati consegnati degli atlanti alimentari tascabili (Roche®) per agevolare la stima visiva delle porzioni; ai soggetti del gruppo
counting inoltre è stata consegnata una tabella con i
grammi di CHO contenuti negli alimenti per agevolare il
conteggio. Tutti i dati riportati su tali diari alimentari sono
stati quindi analizzati dal punto di vista nutrizionale tramite il software di analisi dietetica WinFood®.
Analisi statistica
L’analisi statistica è stata ottenuta mediante t-test per
campioni indipendenti per il confronto delle variabili
prese in esame tra i due gruppi, e mediante il t-test per
campioni appaiati per il confronto delle variabili all’interno dello stesso gruppo. Per l’analisi delle variabili nominali è stato utilizzato il test esatto di Fisher. In tutti i
casi la significatività statistica è stata fissata per valori di
p < 0,05. Tutte le analisi statistiche prodotte per questo
studio sono state effettuate mediante il software IBM
SPSS Statistic20®.
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Smiraglia M et al.
Tabella 3 Caratteristiche al basale della popolazione suddivisa nei
due gruppi di randomizzazione (media ± SD).
Gruppo
Gruppo
counting
controllo
p
(n 22)
(n 14)
Sesso (M/F)
10/12
4/10
ns
Terapia (MDI/CSII)
20/2
11/3
ns
Età (anni)
40,6 ± 10,3 36,3 ± 7,0
ns
Durata di malattia (anni)
13,1 ± 9,0
14,6 ± 12,6 ns
BMI (kg/m2)
24,1 ± 2,4
22,8 ± 3,6
ns
Circonferenza vita (cm)
87,9 ± 8,8
88,6 ± 13,0 ns
HbA1c (%)
7,90 ± 1,19 7,92 ± 1,14 ns
FIG (UI/die)
42,8 ± 16,2 36,5 ± 9,4
ns
SMBG/die
4,9 ± 1,0
4,7 ± 0,9
ns
ns: non significativo.
Risultati e discussione
Al basale, i due gruppi risultavano omogenei per età, durata di malattia, dati antropometrici, compenso glicometabolico e FIG medio (Tab. 3).
Al termine dello studio, i soggetti appartenenti al gruppo
di intervento counting hanno mostrato (Tab. 4) una riduzione statisticamente significativa del valore medio di
HbA1c (∆ = –0,9%; p < 0,01) accompagnata da una riduzione, seppure non significativa, del FIG medio (∆ =
–1,3 UI/die; p = 0,45). I dati ottenuti indicano che il miglioramento del compenso glicometabolico non è dipeso
da un aumento della terapia in termini di unità giornaliere di insulina, ma verosimilmente da una gestione più
corretta della stessa. I soggetti che effettuano il counting
infatti, calcolando in modo preciso le unità di insulina rapida sui grammi di CHO presenti nei pasti, imparano a
gestire meglio la propria terapia; si riduce in questo
modo il rischio di commettere errori terapeutici che
posso portare a iper- o ipoglicemie postprandiali. Tuttavia, i valori delle glicemie medie totali (da 152,4 ± 28,6
a 146,7 ± 31,0; p = 0,34), pre- (da 150,1 ± 36,8 a 143,1
± 36,2; p = 0,22) e postprandiali (da 157,8 ± 25,7 a
151,2 ± 32,1; p = 0,76) ottenuti dallo scarico dati dei
glucometri utilizzati per l’SMBG non hanno mostrato variazioni significative, verosimilmente a causa del breve
periodo osservazionale dello studio e dalla scarsa numerosità del campione. Dal punto di vista antropometrico,
non si osservano variazioni significative, come mostrato
dal valore medio del BMI che al termine del periodo di
studio è rimasto invariato (∆ = +0,1 kg/m2; p = 0,62).
Tuttavia, un periodo di 6 mesi è certamente troppo breve
per osservare variazioni importanti e significative in termini di peso corporeo. Nonostante questa osservazione,
il risultato ottenuto nel nostro studio risulta in contrasto
con la maggior parte dei dati riportati in letteratura che
mostrano come, anche in brevi periodi di follow-up, la
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Tabella 4 Caratteristiche al T1 (6 mesi di follow-up) dei due gruppi
dello studio (media ± SD).
Basale
T1
p
counting
20/2
17/5
ns
Terapia
(MDI/CSII)
controllo
11/3
12/2
ns
counting 24,1 ± 2,4
24,3 ± 2,6
ns
BMI (kg/m2)
controllo 22,8 ± 3,6
22,9 ± 3,4
ns
87,8 ± 9,2
ns
Circonferenza vita counting 87,9 ± 8,8
(cm)
controllo 88,6 ± 13,0
87,8 ± 13,3
ns
counting 7,90 ± 1,1
7,0 ± 0,74 < 0,01
HbA1c (%)
controllo 7,92 ± 1,14
8,2 ± 1,2
ns
counting 42,8 ± 16,2
41,5 ± 16,0
ns
FIG (UI/die)
controllo 36,5 ± 9,4
39,0 ± 11,8
ns
counting 185,1 ± 29,5 180,3 ± 26,8
ns
Col tot (mg/dl)
controllo 150,3 ± 28,6 167,1 ± 42,5
ns
counting 60,7 ± 24,0
61,7 ± 25,3
ns
HDL (mg/dl)
controllo 65,0 ± 20,1
62,1 ± 16,4
ns
counting
4,9 ± 1,0
5,0 ± 2,2
ns
SMBG/die
controllo 4,7 ± 0,9
3,9 ± 0,6
ns
counting 152,4 ± 28,6 146,7 ± 31,0
ns
Glicemie medie
(mg/dl)
controllo 152,2 ± 33,4 170,0 ± 48,1
ns
ns
Glicemie medie Pre counting 150,1 ± 36,8 143,1 ± 36,2
(mg/dl)
controllo 165,5 ± 31,4 166,7 ± 48,8
ns
ns
Glicemie medie Post counting 157,8 ± 25,7 151,2 ± 32,1
(mg/dl)
controllo 153,2 ± 25,2 164,2 ± 32,8
ns
ns: non significativo.
maggiore flessibilità alimentare conseguita con la metodica del counting porti all’incremento del peso corporeo
e quindi del FIG medio(9,10). Si sottolinea però che il percorso del counting disegnato per il nostro studio è stato
strutturato in modo da prevedere un’importante componente educativa, finalizzata proprio all’adozione di un
corretto stile alimentare; tale componente educativa
molto spesso non è così marcata – talvolta è addirittura
assente – nei vari studi condotti sulla metodica del conteggio. Anche a livello del profilo lipidico non si segnalano variazioni significative (colesterolo totale da 185,1 ±
29,5 mg/dl a 180,3 ± 26,8 mg/dl; p = 0,46; HDL da 60,7
± 24,0 mg/dl a 61,7 ± 25,3 mg/dl; p = 0,83).
A differenza del gruppo counting, per il gruppo di controllo si è invece osservato un incremento del valore
medio di HbA1c (∆ = +0,3%; p = 0,21). Consensualmente
a tale peggioramento, seppure non venga raggiunta la significatività statistica, si osserva l’aumento dei valori delle
glicemie medie totali (da 152,2 ± 33,4 mg/dl a 170,0 ±
48,1 mg/dl; p = 0,08) e postprandiali (da 153,2 ± 25,2
mg/dl a 164,2 ± 32,8 mg/dl; p = 0,76). Un dato interessante da sottolineare è l’incremento, non significativo,
del FIG medio (∆ = +2,5 UI/die; p = 0,33); ricordiamo
che, come molto spesso si osserva nella pratica clinica, il
raggiungimento del migliore controllo glicometabolico
Efficacia del counting dei carboidrati sul compenso glicometabolico e sul miglioramento dello stile alimentare
non è necessariamente legato all’aumento della terapia
insulinica, quanto piuttosto a una migliore gestione della
stessa, e in quest’ottica il counting si riconferma una metodica chiave per il miglioramento del controllo glicemico. Anche per il gruppo di controllo, alla fine dello
studio, il valore medio del BMI è rimasto invariato e il
profilo lipidico non ha mostrato variazioni significative.
Valutazione dello stile alimentare
Per la valutazione dello stile alimentare ci si è avvalsi dell’utilizzo di un diario alimentare autoritratto appositamente disegnato per questo studio (per la modalità di
compilazione si rimanda al paragrafo Materiale e metodi). L’analisi dei diari alimentari compilati dai due
gruppi all’inizio e alla fine dello studio ha prodotto risultati interessanti, anche se non significativi dal punto di
vista statistico. Si ricorda che le valutazioni nutrizionali
effettuate con i dati autoritratti dai pazienti sui diari alimentari spesso possono portare a sottostime del reale
Tabella 5 Valutazione dello stile alimentare dei due gruppi dello studio al T1 (media ± SD).
Energia
Basale
T1
p
counting 1730,8 ± 373,3 1735,0 ± 336,1 ns
Intake calorico
(kcal/die)
controllo 1604,4 ± 422,4 1632,7 ± 316,9 ns
Protidi
counting
16,7 ± 2,7
16,8 ± 2,3
ns
kcal fornite dalle
proteine (%)
controllo 17,0 ± 3,1
16,7 ± 3,4
ns
counting 55,8 ± 13,5
52,0 ± 16,3
ns
Intake di proteine
animali/totale (%) controllo 55,5 ± 12,1
55,5 ± 11,3
ns
counting 44,1 ± 13,5
47,9 ± 16,3
ns
Intake di proteine
vegetali/totale (%) controllo 44,4 ± 12,1
44,4 ± 11,3
ns
Lipidi
counting
34,9 ± 6,4
34,0 ± 4,7
ns
kcal fornite
dai grassi (%)
controllo 36,6 ± 6,0
37,1 ± 3,9
ns
counting
15,3 ± 7,9
13,3 ± 3,5
ns
kcal fornite dagli
acidi grassi saturi (%) controllo 12,8 ± 3,8
14,5 ± 2,7
ns
counting
28,3 ± 7,8
28,4 ± 4,6
ns
kcal fornite dagli
acidi grassi mono (%) controllo 24,9 ± 7,3
27,6 ± 7,9
ns
counting
6,7 ± 2,6
7,1 ± 3,2
ns
kcal fornite dagli
acidi grassi poli (%) controllo
6,5 ± 1,6
5,6 ± 1,6
ns
181,4 ± 89,9 ns
Intake di colesterolo counting 200,1 ± 89,8
(mg/die)
controllo 141,54 ± 54,4 173,0 ± 65,3 ns
Glucidi
counting
47,9 ± 6,9
48,3 ± 6,6
ns
kcal fornite dai
CHO totali (%)
controllo 45,5 ± 8,5
46,0 ± 5,4
ns
counting 30,5 ± 10,8
26,3 ± 7,9
ns
kcal fornite dagli
oligosaccaridi (%)
controllo 24,3 ± 9,2
20,7 ± 6,0
ns
counting
19,8 ± 7,3
19,1 ± 8,6
ns
Intake di fibra
(g/die)
controllo 15,0 ± 4,9
15,5 ± 4,9
ns
ns: non significativo.
intake di alimenti. Per tale motivo è stato creato un diario alimentare specifico per lo studio; inoltre è stato chiesto ai partecipanti di compilare il diario nel modo più
accurato possibile, utilizzando, laddove possibile, la bilancia per pesare gli alimenti o l’atlante alimentare fornito
per la stima visiva del peso. Come si osserva dai dati riportati in tabella (Tab. 5) al basale, per entrambi i gruppi,
rispetto alla ripartizione energetica tra i macronutrienti
prevista dalla dieta mediterranea si segnalano leggere differenze. Ricordiamo che la dieta mediterranea è caratterizzata da una ripartizione energetica di questo tipo:
50-60% di energia giornaliera derivante dai CHO, 3035% dai lipidi (L) e 10-15% dalle proteine (P)(11). Al basale, per tutti i soggetti dello studio, l’intake dei CHO
risulta essere leggermente inferiore alla percentuale prevista dalla dieta mediterranea (%CHO = 47,9 ± 6,9 per il
gruppo counting e 45,5 ± 8,5 per il gruppo controllo) e
l’intake dei protidi risulta essere leggermente superiore
(%P = 16,7 ± 2,7 per il gruppo counting e 17,0 ± 3,1 per
il gruppo controllo). Merita un commento anche l’apporto di proteine di origine vegetale (PV) e animale (PA).
Come si osserva al basale, per entrambi i gruppi dello
studio, il consumo di PV risulta essere inferiore al consumo delle PA. Si ricorda che per i Livelli di Assunzione di
Riferimento di Nutrienti ed Energia per la Popolazione
Italiana (LARN) e per gli Standard Italiani per la Cura del
Diabete, la quota consigliata di assunzione di PV dovrebbe essere pari o addirittura superiore al 50% delle P
totali assunte tramite la dieta(11,12). Anche per quanto riguarda l’assunzione giornaliera di fibra alimentare (F) i
due gruppi non rispettano i livelli di assunzione raccomandati né dagli standard di cura del diabete né per i
LARN (che prevedono, rispettivamente, un intake di F
adeguato ≥ 40 g/die e ≥ 25 g/die)(11,1). Come si osserva
dai risultati, l’intake di F risulta nettamente al di sotto dei
livelli di assunzione giornaliera raccomandati (F = 19,8 ±
7,3 g/die per il gruppo counting e 15,0 ± 4,9 g/die per il
gruppo controllo). I dati relativi all’intake di colesterolo
alimentare (Col) assunto mediamente ogni giorno da entrambi i gruppi invece risulta essere in linea con i livelli di
riferimento previsti dai LARN (Col < 300 mg/die)(11);
si segnala tuttavia un più basso intake di colesterolo
per i soggetti del gruppo di controllo (Col = 200,1 ±
89,8 mg/die per il gruppo counting e 141,54 ± 54,4
per il gruppo controllo; p = 0,08).
Alla fine dello studio, la ripartizione energetica tra i macronutrienti è rimasta invariata per entrambi i gruppi
dello studio, confermando ancora la non stretta aderenza – da parte dei soggetti presi in esame – alla ripartizione energetica prevista dalla dieta mediterranea. È
noto che i soggetti con diabete tendano a ridurre l’intake dei CHO rispetto a chi non è affetto da tale patologia proprio per evitare le iperglicemie postprandiali.
Tuttavia diventa doveroso sottolineare come negli ultimi
19
Smiraglia M et al.
tempi, nella pratica clinica, non è infrequente riscontrare
un intake di CHO inferiore a quello previsto dalle linee
guida per la sana e corretta alimentazione, sia per soggetti con diabete sia per soggetti sani. La possibile spiegazione a questa tendenza affonda sicuramente radici
nella mancanza di conoscenza in merito all’importanza
del ruolo svolto dai CHO all’interno di una dieta equilibrata oppure a nozioni errate sul loro potere calorico
molto spesso divulgate da fonti non scientifiche né attendibili. Per quanto riguarda quindi l’intake dei CHO
totali non sono state riscontrate variazioni significative;
tuttavia, per entrambi i gruppi dello studio, si osserva
una modesta riduzione dell’intake degli oligosaccaridi
sul totale dei CHO assunti (per il gruppo counting: ∆ =
–4,1%; p = 0,1; per il gruppo controllo: ∆ = –3,5%; p =
0,14). In tal senso, l’educazione nutrizionale ricevuta dai
soggetti di entrambi i gruppi potrebbe avere avuto un
ruolo chiave, portandoli a ridurre il consumo degli alimenti contenenti zuccheri semplici.
Anche dal punto di vista dell’inkate proteico, e in particolare dall’analisi dei dati relativi alla ripartizione tra
PV/PA sul totale delle P assunte, sono stati ottenuti risultati interessanti ma non significativi. Per il gruppo counting infatti, si sottolinea il modesto incremento dell’intake
delle PV (∆ = +3,77%; p = 0,44) e la proporzionale riduzione dell’intake delle PA (∆ = –3,77%; p = 0,44). Per i
soggetti del gruppo di controllo invece, alla fine del periodo osservazionale, il rapporto PA/PV sul totale delle P
assunte risulta invariato.
L’analisi relativa al profilo dei grassi alimentari non mostra
variazioni significative dal punto di vista statistico; tuttavia per il gruppo counting si osserva una modesta riduzione dell’intake degli AG-saturi sul totale dei L (∆ =
–2,0%; p = 0,32) e del Col (∆ = –18,7 mg/die; p = 0,56).
Per il gruppo di controllo invece i dati ottenuti, seppure
non significativi, mostrano un modesto incremento dell’intake degli AG-saturi (∆ = +1,6%; p = 0,25) e del Col
(∆ = +31,6 mg/die; p = 0,22).
Nessuna variazione degna di interesse si è riscontrata invece a livello dell’intake giornaliero di fibra alimentare,
per entrambi i gruppi.
Queste diverse tendenze riscontrate per i due gruppi
dello studio potrebbero trovare spiegazione nel fatto che
un percorso formativo come quello del counting, se associato a un’importante educazione alimentare, a lungo
termine può influenzare in modo positivo lo stile alimentare di chi applica tale metodica. È verosimile infatti
che i soggetti che imparano a gestire la terapia sulla base
dei CHO presenti negli alimenti, con una buona educazione alimentare, tendano con il tempo a porre una maggiore attenzione anche al loro tipo di dieta; i soggetti che
invece non partecipano in modo attivo alla gestione della
terapia insulinica tenderebbero in generale a commettere più errori nutrizionali, influenzando in modo nega-
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tivo il controllo glicemico, come confermato dal peggioramento del valore medio di HbA1c.
Conclusioni
Le evidenze scientifiche affermano che a oggi il counting
dei carboidrati, per i soggetti con DM1 in trattamento
insulinico intensivo, rappresenta la strategia nutrizionale
più efficace per il raggiungimento di un buon controllo
glicemico a fronte di una maggiore flessibilità alimentare.
Tuttavia i dati presenti in letteratura evidenziano come il
conseguimento di una maggiore libertà nella scelta degli
alimenti porti i pazienti che applicano tale metodica ad
adottare stili alimentari sempre più scorretti che, a lungo
termine, si traducono in un incremento ponderale e, in
ultima analisi, in un peggioramento del compenso glicometabolico. Questo studio ha quindi voluto valutare
l’impatto del counting, strutturato come percorso educativo-gestionale, non solo su variabili cliniche e antropometriche, ma anche sullo stile alimentare dei soggetti che
applicano tale metodica, paragonati a un gruppo di controllo, in un follow-up di 6 mesi. Al termine dello studio
per i soggetti istruiti a gestire la terapia insulinica in modo
preciso sulla base dei CHO assunti, si è riscontrato un miglioramento del compenso glicometabolico, senza nessun aumento della terapia insulinica e senza variazioni in
termini di peso corporeo. Ricordiamo che, per questo
studio, il percorso del counting è stato strutturato in
modo da comprendere non solo una parte dedicata all’acquisizione della tecnica del conteggio, ma anche una
parte molto importante dedicata all’educazione alimentare. Per tale motivo, l’analisi dei diari alimentari compilati dai soggetti istruiti al counting, non ha evidenziato
un peggioramento dello stile alimentare; al contrario si è
osservata una modesta tendenza, seppur non significativa, al miglioramento della qualità della dieta in termini
di incremento dell’intake di PV e di riduzione dell’apporto
degli oligosaccaridi, degli AG-saturi e del Col. Risultati
differenti sono stati ottenuti invece per i soggetti del
gruppo di controllo che, ricordiamo, hanno seguito un
percorso di sola educazione alimentare. Per questi soggetti si è riscontrato un peggioramento del compenso
glicometabolico accompagnato da un aumento della terapia insulinica; dal punto di vista alimentare invece si segnalano una modesta riduzione – non significativa –
dell’intake degli oligosaccaridi e un leggero incremento
dell’intake degli AG-saturi e del Col.
Concludendo, questo studio ha confermato l’importanza
del counting sia come metodica gestionale della terapia
insulinica sia come percorso di educazione alimentare,
favorendo il miglioramento del controllo glicometabolico e dello stile alimentare. Diventa doveroso però sottolineare i limiti dello studio quali l’esiguo numero di
soggetti partecipanti, la loro differente numerosità all’in-
Efficacia del counting dei carboidrati sul compenso glicometabolico e sul miglioramento dello stile alimentare
terno dei due gruppi e il breve periodo osservazionale.
Tutti questi fattori hanno contribuito alla mancanza di significatività statistica dei dati analizzati, soprattutto in
considerazione degli obiettivi dello studio. La valutazione
dei cambiamenti a livello antropometrico, ma soprattutto
nutrizionale, richiede indubbiamente periodi di followup molto più lunghi e una casistica più ampia di pazienti.
Ulteriori studi sono quindi necessari per validare l’ipotesi
che il counting dei carboidrati, se strutturato in modo da
prevedere un’importante componente dedicata all’educazione alimentare, a lungo termine porta i soggetti che
lo applicano a raggiungere e quindi mantenere un buon
controllo glicometabolico oltre che ad adottare uno stile
alimentare corretto ed equilibrato.
Conflitto di interessi
Nessuno.
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