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Inquadramento del paziente con sospetto di trombosi venosa
Modulo di Diagnostica Vascolare Azienda Ospedaliera - Universitaria Arcispedale S. Anna CONA - FERRARA - INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CON SOSPETTO DI TROMBOSI VENOSA: GESTIONE OSPEDALIERA O AMBULATORIALE Dr.ssa Antonietta Vanini Società Medico Chirurgica di Ferrara Malattia tromboembolica venosa (MTV) aspetti clinici •• Trombosi Trombosi venosa venosa profonda profonda (TVP) (TVP) ed ed Embolia Embolia polmonare(EP) entità polmonare(EP) costituiscono costituiscono una una sola sola entità patologica patologica :: MTV MTV oo TEV TEV •• MTV più frequente MTV èè la la malattia malattia vascolare vascolare più frequente dopo dopo infarto infarto miocardico miocardico ee stroke stroke •• TVP TVP ed ed EP EP sono sono in in sequenza sequenza temporale: temporale: la la TVP TVP precede precede ee genera genera EP. EP. •• Clinicamente Clinicamente ii due due eventi eventi sono sono spesso spesso dissociati dissociati TVP TVP può può decorrere decorrere senza senza EP EP EP EP può può insorgere insorgere senza senza evidenza evidenza di di TVP TVP Prandoni Prandoni P. P. “Il “Il tromboembolismo tromboembolismo venoso.Attualità venoso.Attualità prospettive” venoso.Attualità ee prospettive”2008 prospettive”2008 Società Medico Chirurgica di Ferrara Malattia tromboembolica venosa (MTV) epidemiologia AUTORE ANNO Incidenza MTV Incidenza Incidenza TVP EP OGER 2000 1.83/1000* 10/1000** *popolaz.gen. ** > 75 anni NAESS 2007 1.43 /1000 0.93/100 0.50/1000 COHEN 2007 2.30/1000 1.40/1000 0.90/1000 Società Medico Chirurgica di Ferrara EPIDEMIOLOGIA PROVINCIA FERRARA POPOLAZIONE POPOLAZIONE RESIDENTE RESIDENTE 350.000 350.000 TVP TVP attese attese (1.5/1000) (1.5/1000) 450/anno 450/anno POPOLAZIONE POPOLAZIONE >75 >75 anni anni 42.000 42.000 TVP TVP attese attese (10/1000) (10/1000) 420/anno 420/anno ISTAT ISTAT 2004 2004 Società Medico Chirurgica di Ferrara Malattia tromboembolica venosa (MTV) localizzazione •• Sistema Sistema venoso venoso profondo profondo –– Arti Arti inferiori inferiori –– Arti Arti superiori superiori 90-95% 90-95% 1-4% 1-4% –– Sedi Sedi atipiche atipiche (portali, (portali, renali,..) renali,..) •• •• 5-8 5-8% Sistema Sistema venoso venoso superficiale superficiale Fonti Fonti emboligene emboligene rare: rare: EP EP senza senza fonti fonti documentabili documentabili 1. 1. Cuore Cuore destro destro (FA,valvulopatie, (FA,valvulopatie, ecc) ecc) 2. 2. Trombi Trombi arterie arterie polmonari polmonari GOLDHABER GOLDHABER S.Z S.Z :: LANCET LANCET 2012 2012 Società Medico Chirurgica di Ferrara MTV distretti anatomici AAII SISTEMA SISTEMA VENOSO VENOSO PROFONDO PROFONDO PROSSIMALI:vena comune, PROSSIMALI:vena femorale femorale comune, superficiale, ,poplitea tronco superficiale, profonda profonda ,poplitea tronco tibioperoneale tibioperoneale fino fino alla alla triforcazione. triforcazione. DISTALI:vv muscolari DISTALI:vv muscolari (gemellari, (gemellari, soleali) soleali) vv vv tibiali tibiali posteriori, posteriori, peroneali peroneali SISTEMA SISTEMA VENOSO VENOSO SUPERFICIALE SUPERFICIALE Cross Cross safeno safeno poplitea poplitea ee safeno safeno femorale femorale << 22 cm cm dalla dalla cross cross Società Medico Chirurgica di Ferrara DIAGNOSI DELLA MTV considerazioni preliminari Segni Segni ee sintomi sintomi clinici clinici aspecifici aspecifici ee poco poco sensibili sensibili L’esame L’esame obiettivo obiettivo ee la la storia storia clinica clinica non non consentono consentono una una diagnosi probabilità diagnosi di di sicurezza sicurezza (individuano (individuano solo solo la la probabilità preclinica) preclinica) TVP 16-28% dei TVP presente presente solo solo 16-28% dei pazienti pazienti ambulatoriali ambulatoriali con con sospetto sospetto clinico clinico di di TVP TVP arti arti inferiori inferiori pertanto pertanto :: Necessità di conferma strumentale del sospetto clinico Nel caso di presenza di TVP, occorre iniziare tempestivamente una adeguata terapia antitrombotica che incide su mortalità, morbilità, recidive e complicanze a lungo termine. Nel caso di assenza di TVP occorre evitare trattamento anitcoagulante ingiustificato. Michiels Michiels JJ JJ ee Coll Coll Int Int Angol Angol 2002 2002 Società Medico Chirurgica di Ferrara PAZIENTI AMBULATORIALI SINTOMATICI AL PRIMO EPISODIO DI TVP •• Maggioranza Maggioranza dei dei pazienti pazienti nella nella pratica pratica clinica clinica •• Maggiormente Maggiormente studiati studiati in in letteratura letteratura scientifica scientifica •• 16-28%% 16-28%% dei dei pazienti pazienti con con sospetta sospetta TVP TVP presenta presenta effettivamente effettivamente TVP TVP Pazienti sintomatici sintomatici ambulatoriali ambulatoriali con con TVP TVP •• Pazienti 90% distretti distretti prossimali prossimali –– 90% –– 10% 10% distretti distretti distali distali (5-25% (5-25% prossimalizza prossimalizza in in circa circa 11 settimana) settimana) STRATEGIE STRATEGIE DIAGNOSTICHE DIAGNOSTICHE Probabilità clinica clinica pretest pretest (PCP) (PCP) •• Probabilità •• Dosaggio Dosaggio dimero dimero D D (DD) (DD) •• CUS CUS semplificata semplificata (CUS (CUS semp) semp) •• CUS CUS seriata seriata (CUS (CUS ser.) ser.) Ecocolordoppler (ECD) (ECD) •• Ecocolordoppler Società Medico Chirurgica di Ferrara Malattia tromboembolica venosa (MTV) fattori di rischio •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• Età Età Immobilizzazione/ Immobilizzazione/ Chirurgia Chirurgia recente recente Neoplasia Neoplasia Obesità Obesità Stati Stati trombofilici trombofilici (( congeniti congeniti oo acquisiti) acquisiti) TVP-EP Precedenti Precedenti TVP-EP Traumi Traumi agli agli arti arti inferiori inferiori Trattamento Trattamento estroprogestinico estroprogestinico Gravidanza Gravidanza oo puerperio puerperio Stroke Stroke Società Medico Chirurgica di Ferrara Malattia tromboembolica venosa (MTV) diagnosi differenziale • Patologie muscolari : Miopatie,Stiramenti,Strappi,Distorsioni,Ematomi • Patologie osteo-articolari: Tendiniti,Cisti di Backer,Artriti • Patologie cute e sottocute : Celluliti,Erisipele,Linfangiti,Linfedemi • Patologie vascolari non trombotiche Compressione venosa,Insuff. venosa,Sdr. post-flebitica, Anomalie venose (avalvulia) • Patologie sistemiche Insufficienza cardiaca, renale ed epatica Società Medico Chirurgica di Ferrara DIAGNOSTICA DELLA TEV valutazione clinica e probabilità pre-test •• Prima Prima di di avviare avviare un un paziente paziente ad ad un un percorso percorso diagnostico più oo meno diagnostico strumentale strumentale più meno complicato, complicato, èè necessario probabilità (pre-test). (pre-test). necessario valutare valutare la la probabilità •• Scopo: Scopo: – Orientare l’iter diagnostico successivo – Valutare il rapporto costo/beneficio dell’iter diagnostico “complessivo” – Interpretare i dati di ritorno come “attesi” o “imprevisti” Società Medico Chirurgica di Ferrara Score di Wells per sospetta TVP Lancet 1997 CARATTERISTICHE SCORE Neoplasia (trattamento negli ultimi 6 mesi o in corso) 1 Paralisi o recente immobilizzazione, allettamento≥3 gg, 1 chirurgia maggiore nelle ultime 4 settimane Dolore lungo il decorso delle vene del sistema profondo 1 Edema esteso ad un arto 1 Divario di circonferenza del polpaccio > 3 cm 1 Edema improntabile maggiore sull’arto sintomatico 1 Vene superficiali collaterali (non varici) 1 Diagnosi alternativa altrettanto o più probabile -2 PROBABILITA’: Alta ≥3 Intermedia 1-2 Bassa <1 Società Medico Chirurgica di Ferrara Score di Wells per sospetta TVP modificato CARATTERISTICHE Pregresse TVP o EP SCORE 1 •• Lo sensibilità per Lo score score di di Wells Wells mostra mostra buona buona sensibilità per le le trombosi trombosi venose venose prossimali prossimali •• Non Non utilizzabile utilizzabile per per pazienti pazienti ricoverati ricoverati .. •• Scarsamente Scarsamente sensibile sensibile per per trombosi trombosi distali distali Engelberger Engelberger R.P. R.P. :: Thromb Thromb Res Res 2011 2011 Società Medico Chirurgica di Ferrara Score di Wells e probabilità di trombosi venosa profonda SCORE Basso Intermedio Alto % 3% 17% 75% Wells (Lancet 1997, Thromb Haemost 1999) Anderson (Arch Int Med 1999) Società Medico Chirurgica di Ferrara DIAGNOSTICA DELLA MTV valutazione laboratoristica DOSAGGIO DOSAGGIO DIMERO DIMERO D D •• Prodotti Prodotti di di degradazione degradazione della della fibrina fibrina stabile stabile •• Elevata Elevata sensibilità,bassa sensibilità,bassa specificità specificità •• Alto Alto valore valore predittivo predittivo negativo negativo (esclude (esclude ma ma non non conferma conferma diagnosi diagnosi di di TVP TVP FALSI FALSI NEGATIVI NEGATIVI •• Ipofibrinolisi Ipofibrinolisi •• Esordio Esordio sintomi sintomi da da più più di di 7-10 7-10 gg gg •• Utilizzo Utilizzo di di metodi metodi di di dosaggio dosaggio poco poco sensibili sensibili •• Erronea Erronea definizione definizione del del valore valore di di cut-off cut-off ALTRE ALTRE CAUSE CAUSE DI DI INCREMENTO INCREMENTO •• Eta’ Eta’ •• Insufficienza Insufficienza renale renale •• Neoplasia Neoplasia •• Scompenso Scompenso cardiaco cardiaco •• Gravidanza Gravidanza •• Stati Stati infiammatori infiammatori Società Medico Chirurgica di Ferrara ULTRASONOGRAFIA METODOLOGIA METODOLOGIA DIAGNOSTICA: DIAGNOSTICA: CUS CUS (compression (compression ultrasonography) ultrasonography) •• semplificata (2-3 PUNTI) semplificata (2-3 PUNTI) •• seriata 5-7 giorni) seriata (ripetizione (ripetizione dopo dopo 5-7 giorni) – Sezioni longitudinali e trasversali dei distretti esplorati ECOCOLORDOPPLER ECOCOLORDOPPLER esteso esteso aa tutto tutto ilil distretto distretto vascolare vascolare venoso venoso in in esame esame – Sezioni longitudinali e trasversali dei distretti esplorati – Rilievo di parametri morfologici e flussimetrici Società Medico Chirurgica di Ferrara •• inserire inserire foto foto di di cus cus Società Medico Chirurgica di Ferrara PROBABILITA’ CLINICA PRETEST BASSA BASSA PCP CUS SEMP. DD POSITIVO NEGATIVO CUS SEMPL. NEGATIVA NO TVP NO TVP NEGATIVA NO TVP POSITIVA TRATTARE ECD POSITIVA TRATTARE NEGATIVO NO TVP POSITIVO TVP PROX TRATTARE TVP DISTALE TRATTARE CUS SER. Clinical practice guidelines chest 2012;141(2suppl) Società Medico Chirurgica di Ferrara PROBABILITA’ CLINICA PRETEST INTERMEDIA INTERMEDIA PCP CUS SEMP. DD NEGATIVO NO TVP POSITIVO NEGATIVA ECD ECD NEGATIVO NO TVP POSITIVA TRATTARE POSITIVO PROX TRATTARE CUS SER. NEGATIVA NO TVP CUS SEMP. POSITIVO TRATTARE NEGATIVO CUS SER. DISTALE POSITIVA TRATTARE TRATTARE CUS SER. D DIMERO NEGATIVO NO TVP NEGATIVO NO TVP POSITIVO TRATTARE POSITIVO CUS SER NEGATIVO NO TVP Clinical practice POSITIVO TRATTARE guidelines Chest 2012;141(2suppl) Società Medico Chirurgica di Ferrara PROBABILITA’ CLINICA PRETEST ALTA ALTA PCP CUS SEMP NEGATIVA ECD POSITIVA : TRATTARE NEGATIVO :NO TVP CUS SER.. POSITIVO PROX :TRATTARE DISTALE NEGATIVA :NO TVP POSITIVA :TRATTARE TRATTARE D.DIMERO CUS SER. NEGATIVO :NO TVP POSITIVO CUS SER. NEGATIVO :NO TVP POSITIVO :TRATTARE ECOCOLORDOPPLER ECD Clinical practice guidelines Chest 2012;141(2suppl) Società Medico Chirurgica di Ferrara SOSPETTA TVP IN GRAVIDANZA CUS SEMP NEGATIVO CUS SER. POSITIVO TRATTARE DD NEGATIVO NO TVP NEGATIVO NO TVP POSITIVO TRATTARE POSITIVO CUS SER. NEGATIVO NO TVP POSITIVO TRATTARE ECD Clinical practice guidelines Chest 2012;141(2suppl) Società Medico Chirurgica di Ferrara …initial treatment with single dose of LMWH is effective and safe when patients with suspected DVT are initially managed by their PCCs and urgent diagnostic imaging is not available. Imberti D J Thromb Haemost 2006; 4:1037 Società Medico Chirurgica di Ferrara Score di Wells per sospetta EP Caratteristiche cliniche Punteggio Segni/sintomi TVP 3 Altra(e) diagnosi meno probabile(i) dell’EP 3 Frequenza cardiaca > 100 bat/min 1.5 Immobilizzazione o chirurgia nelle precedenti 4 settimane 1.5 Precedenti TVP o EP 1.5 Emottisi 1 Neoplasia in fase attiva 1 Prob. Elevata>6 Intermedia da 2 a 6 Bassa< 2 Wells PS Thromb Haemost 2000 Società Medico Chirurgica di Ferrara Geneva Score per sospetta EP Caratteristiche Cliniche Punteggio Età>65 anni 1 Precedenti TVP o EP 3 Chirurgia in anestesia generale o frattura degli arti inferiori ( entro 4 settimane) 2 Neoplasia in fase attiva 2 Dolore ad 1 solo arto 3 Emottisi 2 Frequenza cardiaca 75-94 b/min 3 Frequenza cardiaca >95 b/min 5 Dolore alla palpazione lungo il decorso dei vasi venosi ed edema monolaterale 4 Probabilità elevata>6; intermedia 2-6 ; bassa< 2 LeGal G. Ann Intern Med 2006 Società Medico Chirurgica di Ferrara CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO DOMICILIARE •• •• •• •• •• TVP TVP massiva massiva con con coinvolgimento coinvolgimento dei dei distretti distretti iliaco iliaco cavali cavali Presenza Presenza di di EP EP sintomatica sintomatica Alto Alto rischio rischio di di sanguinamento sanguinamento con con terapia terapia anticoagulante anticoagulante Grave Grave insufficienza insufficienza epatica epatica oo renale renale Gravidanza Gravidanza •• Impossibilità Impossibilità alla alla sorveglianza sorveglianza ee al al monitoraggio monitoraggio della della TAO TAO •• Difficolta’ Difficolta’ al al raggiungimento raggiungimento di di presidio presidio sanitario sanitario in in caso caso di di sanguinamento sanguinamento •• Rifiuto Rifiuto del del paziente paziente Difficoltà alla alla autoiniezione autoiniezione •• Difficoltà Società Medico Chirurgica di Ferrara CONCLUSIONI •• •• •• •• •• La La MTV MTV e’ e’ patologia patologia frequente frequente ,, potenzialmente potenzialmente letale letale ,, sospettabile sospettabile ma ma clinicamente clinicamente non non diagnosticabile. diagnosticabile. L’inizio tempestivo tempestivo ee adeguato adeguato di di terapia terapia anticoagulante anticoagulante ed ed L’inizio elastocompressiva, elastocompressiva, incide incide sulle sulle complicanze complicanze della della malattia malattia aa breve breve ee aa lungo lungo termine. termine. Le Le molteplici molteplici strategie strategie diagnostiche diagnostiche devono devono essere essere utilizzate utilizzate in in modo modo ottimale ottimale rispetto rispetto alle alle risorse risorse disponibili disponibili localmente, localmente, nei nei diversi diversi giorni giorni della della settimana, settimana, nelle nelle diverse diverse ore ore del del giorno giorno per per garantire un un processo processo diagnostico diagnostico di di elevata elevata accuratezza. accuratezza. garantire rischio di di E.P.deve E.P.deve sempre sempre essere essere stimato stimato ee ii pazienti pazienti stratificati stratificati IlIl rischio in in classi classi per per valutare: valutare: 1. 1. La La probabilità probabilità di di decesso decesso 2. 2. La La possibilità possibilità di di trattamento trattamento domiciliare domiciliare 3. 3. La La durata durata della della terapia terapia anticoagulante anticoagulante 4. 4. Le Le complicanze complicanze aa lungo lungo termine. termine. Pazienti Pazienti aa PCP PCP intermedia intermedia oo alta alta ,in ,in attesa attesa di di definizione definizione diagnostica diagnostica strumentale, strumentale, possono possono essere essere trattati trattati con con anticoagulanti anticoagulanti per per via via parenterale parenterale
