Modulo prenotazione Hotel Carnevali riservato esclusivamente

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Codice:
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Indirizzo
INDIRIZZO COMPLETO
S
NAZIONE
DATA DI NASCITA
ENTE E N° TESSERA
TELEFONO
CHIP ed E-mail
ELITE
COGNOME, NOME dell'ATLETA ABBONATO
CICLOTURISTA
Progr.
E-mail :
CICLOAMATORE
Telefono
GG/MM/AAAA
Cellulare:
CHIP:
M
1
CA
CT
EL
E-mail
F
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CHIP:
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2
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3
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E-mail
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4
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E-mail
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5
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E-mail
F
N. totale abbonati
x € 40,00 + n. accompagnatori
x € 40,00
Totale €
Dichiaro, sotto la mia responsabilità che i dati sopra indicati corrispondono a verità e di aver preso visione del regolament o, accettandolo
incondizionatamente in ogni suo punto.
In relazione alla normativa di cui alla Legge 31/12/96 n° 675 e decreto legislativo n° 196/2003 (sulla tutela della privacy) esprimo il consenso al
trattamento dei dati riportati sul presente modulo, da parte degli Organizzatori, per le finalità connesse o strumentali all' esercizio della loro
attività.
Firma:
Si dichiara, inoltre, di essere in possesso di regolare tessera per lo svolgimento di attività sportiva valida per l'anno 201 6 e di essere in
possesso dell'attestato medico ai sensi del D.M. del 18/02/1982 e dell'assicurazione per responsabilità civile verso terzi.
Prenotazioni, sino ad esaurimento posti, mediante:
Bonifico bancario a HOTEL CARNEVALI MUCCIA presso Banca Marche filiale di Muccia
IBAN: IT 78F 06055 69040 000000001450 specificando nella causale
"Prenotazione Hotel Carnevali abbonati Romagna challenge 2016"
Fax o e-mail per invio voucher:
Il Modulo di prenotazione, debitamente compilato e FIRMATO, unitamente alle ricevute
dei bonifici effettuati, della prenotazione e dell'abbonamento, devono essere inviati via
fax a ASD Avis Frecce Azzurre Camerino al n°
+39 0737.63.23.61
Modulo prenotazione Hotel Carnevali riservato esclusivamente abbonati Romagna challenge 2016