La diagnosi citologica dei linfonodi con guida strumentale: ecografia

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Recenti Prog Med 2013; 104: 367-370
La diagnosi citologica dei linfonodi con guida strumentale: ecografia e TC
Giovanna D’Amico, Vincenzo Di Crescenzo, Massimo Muto, Mario Amato, Roberta Grassi,
Jessica Lanza, Alfredo Garzi, Mario Vitale
Riassunto. Le tecniche di imaging quali ecografia, tomografia computerizzata, tomografia a emissione di positroni
e risonanza magnetica sono procedure diagnostiche molto
accurate nella identificazione di linfonodi ingranditi ma non
sono altrettanto specifiche nell’identificazione delle corrispondenti patologie. Pertanto, l’esame diretto di linfonodi
ingranditi è spesso necessario e la citologia per ago sottile
(FNC) è frequentemente utilizzata per questa finalità. Le
stesse tecniche di imaging sono spesso utilizzate per eseguire FNC di linfonodi superficiali e profondi. In questo studio sono descritte e discusse procedure, indicazioni, vantaggi e limiti di ciascuna metodica utilizzata per FNC-guidate.
Cytological diagnosis of limph nodes by instrumental guide:
ultrasonography and CT.
Summary. Imaging techniques, such as ultrasound imaging, computed tomography, positron emission tomography
or magnetic resonance imaging, are highly accurate procedures for the detection of lymph node enlargement, but
none of them has the same sensitivity in the biological definition and in the cause of enlargement. Therefore, a direct
evaluation of corresponding lymph nodes is necessary in
most cases and fine needle cytology (FNC) is one of the
most frequently used techniques for this purpose. The same
imaging procedures are often used to perform targeted
biopsies including FNC. This study discusses procedures, indications, advantages and limitations of imaging techniques as a support to FNC.
Parole chiave. Citologia per ago sottile, ecografia, linfonodo, risonanza magnetica, tomografia computerizzata.
Key words. Fine needle cytology, ultrasonography, lymph
node, magnetic resonance, computed tomography.
Le tecniche di imaging, quali l’ecografia (US),
la tomografia computerizzata (TC), la tomografia
a emissione di positroni-TC (PET-TC) o la PET-risonanza magnetica (PET-RM) sono procedure diagnostiche molto accurate nell’identificazione di linfonodi ingranditi, ma non hanno la stessa sensibilità nella definizione biologica delle cause del loro
ingrandimento. Negli ultimi anni la PET-TC ha acquisito un ruolo rilevante nella valutazione delle
linfoadenopatie, soprattutto nella stadiazione delle neoplasie attraverso la determinazione dello status linfonodale. Tutte le tecnologie riportate hanno
una specificità variabile ed una variabile incidenza di falsi positivi. Infatti, processi infettivi, autoimmuni o neoplastici possono portare ad un ingrossamento dei linfonodi. Pertanto, la valutazione diretta dei linfonodi è richiesta nella stadiazione delle neoplasie ed in altri contesti clinici1.
La citologia per ago sottile (FNC) combinata a
diverse tecniche di imaging guidato è ampiamente
utilizzata nel prelievo sia di cellule sia di frammenti di tessuto da masse profonde localizzate in
differenti regioni ed organi, linfonodi inclusi. Il management di questi casi dipende da una prima diagnosi citologica, con l’identificazione della patologia causativa dell’ingrandimento del linfonodo in-
teressato e con la distinzione tra processo benigno
e maligno2,3. L’imaging fornisce informazioni utili
nell’assetto dello stato del linfonodo, sia nell’identificazione di una possibile, non riconosciuta, linfoadenopatia, sia nella definizione di un set di parametri, quali dimensione, morfologia e vascolarizzazione, che contribuiscono alla caratterizzazione di un rigonfiamento linfonodale sospetto.
La FNC ben si combina con tecniche di imaging
quali l’US e la TC nella diagnosi di linfoadenopatie
superficiali o profonde ed inoltre viene utilizzata
nell’ambito di numerosi tipi di tumori in differenti distretti. Le diagnosi, le strategie cliniche e le terapie sono spesso confermate in organi differenti
quali tiroide, mammella, polmone o malattie ematologiche4-15.
La valutazione citologica di un linfonodo ingrossato (mediante guida US o TC) in presenza di
una malattia infettiva ad eziologia sconosciuta
contribuisce alla definizione della natura del processo, soprattutto quando i biomarker non risultano contributivi, consentendo l’applicazione di specifiche procedure terapeutiche.
La FNC beneficia della guida ecografica perfino
in caso di linfonodi palpabili, questo per raggiungere le aree del linfonodo maggiormente significa-
Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università di Salerno.
Pervenuto il 26 giugno 2013.
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tive con l’imaging, evitando in tal modo, per esempio, aree di necrosi colliquativa, l’ilo, ottenendo
pertanto campioni adeguati e preservando le strutture vascolari durante il percorso dell’ago, evitando emorragie od altre complicazioni16.
La FNC US guidata offre altri innumerevoli
vantaggi, come la possibilità di seguire la punta
dell’ago in tempo reale nonché, più in generale,
bassi costi, assenza di radiazioni ionizzanti e, non
ultima, la possibilità di trasportare ed utilizzare la
strumentazione direttamente al letto del paziente.
La FNC utilizza un ago sottile di piccolo calibro (da
20 a 25 G); al contrario degli aghi per incisione utilizzati per i campioni istologici, questi non presentano bordo oppure presentano angoli netti17-22.
L’US, nel caso di linfonodi superficiali ingrossati,
consente la valutazione dell’architettura interna
sia dell’ilo sia delle strutture parenchimali. Alcuni
autori hanno dimostrato che l’US integrato con il
power-Doppler nella valutazione dello stato di linfonodi ingrossati, permette di determinare quale
fra questi sia il più sospetto, portando ad una selezione più accurata. Il power-Doppler risulta essere meno dipendente dal fascio di ultrasuoni e velocità del flusso ematico, godendo di una sensibilità più alta. Studi recenti hanno confrontato due popolazioni di pazienti affetti da linfoma e sottoposti
ad FNC19-23. In uno dei due gruppi, il power-Doppler utilizzato come guida per la FNC linfonodale
è stato successivamente utilizzato come color-Doppler nei controlli.
L’analisi dei dati ha mostrato nel primo gruppo
una sensibilità del 100% senza casi falsi negativi,
mentre nel gruppo controllo la sensibilità si è attestata al 76%24-27.
Nei casi di stazioni linfonodali profonde, oltre
l’approccio sonografico, risulta ampiamente diffuso
l’utilizzo di tecniche quali l’agoaspirato endoscopico ecoguidato e l’agoaspirato transbronchiale ecoguidato (figure 1 e 2); queste tecniche hanno com-
pletamente cambiato l’approccio ai linfonodi mediastinici e addominali, dimostrando in varie serie
di casi valori più elevati di sensibilità e specificità.
Un esempio potrebbe essere quello fornito dall’agoaspirato ecoguidato in casi di linfoadenopatie
del mediastino posteriore; secondo alcuni autori,
questa metodica presenta una sensibilità del 96%,
una specificità dell’89% ed una efficienza pari al
95%.
Per quanto riguarda la scelta della procedura
da effettuare, negli Stati Uniti, la TC risulta essere la metodica di elezione per eseguire biopsie di
masse profonde, anche in caso di lesioni con diametro inferiore ai 2-3 cm, mentre l’US è solitamente utilizzata per lesioni superficiali. In Asia ed
in Europa, l’US viene preferita alla TC per quanto
riguarda le lesioni profonde a seconda della grandezza della massa da bioptizzare. L’uso dell’US è
invece alquanto limitato per lo studio dei linfonodi profondi localizzati nelle stazioni pelviche ed addominali, soprattutto in pazienti obesi, in quanto i
tessuti molli superficiali rendono difficoltosa la visualizzazione della lesione profonda poiché attenuano il fascio degli ultrasuoni.
Inoltre, non è possibile l’utilizzo di una guida
ecografica in pazienti con drenaggio o con ferite chirurgiche da drenaggio. In questi casi, un importante contributo è fornito dall’uso della TC e della
RM. La TC inoltre coniuga i vantaggi dell’alta risoluzione spaziale (comune ad entrambe le metodiche) alla possibilità di un approccio interventistico
in caso di lesione dubbia. Inoltre, la TC consente
una precisa localizzazione tridimensionale della lesione target, anche in pazienti con ferite chirurgiche, bendaggi ed anastomosi cutanee. Il dettaglio
anatomico fornito dalla TC consente precisi piani
di accesso, approcci da differenti angolazioni e potenziali percorsi per l’ago da biopsia percutanea con
una esatta localizzazione di quest’ultimo all’interno
della lesione oggetto dello studio.
Figura 1. FNC ecoguidata su un linfonodo: l’ago è indirizzato al
centro del linfonodo ipoecogeno tondeggiante.
Figura 2. Linfonodo ipoecogeno così come appare alla FNC endoscopica ecoguidata: una guida indirizzerà l’ago sottile all’interno del linfonodo.
G. D’Amico et al.: La diagnosi citologica dei linfonodi con guida strumentale: ecografia e TC
Prima di eseguire un’agoaspirato US o TC guidato, gli unici dati di laboratorio richiesti prima di
eseguire la procedura sono il tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina parziale e la conta
piastrinica. La scansione TC è anche utilizzata per
determinare la posizione del paziente (decubito,
supino o prona) rispetto alla localizzazione del tessuto target.
Il percorso dell’ago è scelto per ridurre al minimo la possibilità di attraversare strutture vascolari, loop intestinali o tessuti non patologici che potrebbero invalidare la diagnosi. Quando si è concluso il piano pre-bioptico, è importante invitare il
paziente a tenere una fase respiratoria costante
per evitare possibili complicazioni e per mantenere i punti di riferimento individuati dalla TC durante la fase di preparazione.
La FNC TC guidata diviene necessaria quando
il tessuto linfonodale risulta difficilmente accessibile e soprattutto quando le dimensioni sono inferiori ad 1 cm.
In uno studio prospettico su 1000 biopsie TC
guidate, è stata ottenuta una sensibilità del 91,8%
ed una specificità del 98,9%, con un valore predittivo positivo del 99,7% ed una percentuale estremamente bassa di complicanze, pari all’1%.
Un recente studio ha ottenuto mediante agoaspirato US guidato di linfonodi profondi con localizzazione addominale, pelvica e retroperitoneale,
materiale adeguato nell’88% dei casi, senza falsi
negativi28-31;; va considerato, infine, che oggi le procedure bioptiche possono essere eseguite anche durante procedure endoscopiche32-37.
In conclusione, le tecniche di imaging sono diventate un supporto indispensabile per aumentare le performance diagnostiche della FNC.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Vincenzo Di Crescenzo
Università di Salerno
Dipartimento di Medicina e Chirurgia
Via Salvador Allende
84081 Baronissi (Salerno)
E-mail: [email protected]
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