Modulo Adesione CVT Chiara

MODULO DI ADESIONE AL PROGRAMMA ASSICURATIVO
Modulo di adesione al programma assicurativo “CHIARAAUTOPROTETTA” prestato da Chiara Assicurazioni S.p.A. nell’ambito della polizza collettiva stipulata tra Chiara Assicurazioni
e BBVA Finanzia S.p.A. in nome proprio e per conto degli acquirenti di veicoli acquistati con finanziamento tramite concessionari convenzionati con BBVA Finanzia S.p.A.
Dati relativi al finanziamento
Numero Pratica Finanziamento
Dati relativi all’assicurando
Nome
Cognome
Sesso M
F
Ragione Sociale
Codice fiscale/Partita IVA
Recapito telefonico
Indirizzo
CAP
Comune
Provincia
Indirizzo e-mail
Dati relativi al Veicolo
Nuovo
Usato
Targa
Modello
Telaio n°
Valore veicolo (1) €
IVA (2) compresa
Data immatricolazione
/
/
esclusa
Provincia di residenza del Proprietario o del Locatario:
(1) Deve corrispondere al valore indicato sul contratto di finanziamento;
(2) Barrare la dicitura che interessa; l’IVA è da escludere solo nel caso in cui il Cliente recuperi l’imposta.
Copertura richiesta
Base
Silver
Gold (Silver + Collision)
Diamond (Silver + Kasko)
Premio finanziato da BBVA Finanzia
Prezzo bene/servizio €
Importo premio €
Costi totali a carico dell’Assicurato €
di cui Quota Infortuni Conducente pari a €
di cui quota retrocessa all’Intermediario per la distribuzione del prodotto assicurativo, al netto delle imposte:
Durata (mesi)
%
€
L’ aliquota d’imposta applicata alla Sezione Danni veicoli (CVT) è pari al 13,50%, mentre quella applicata alla Sezione Infortuni Conducente è pari al 2,50% .
Data inizio copertura
/
/
Ora
Decorrenza copertura dalle ore 00:00 del giorno di erogazione del finanziamento da parte di BBVA Finanzia.
(L’attivazione della copertura è subordinata all’accettazione della richiesta di finanziamento ed alla relativa erogazione da parte di BBVA Finanzia)
Il sottoscritto Assicurando è a conoscenza che la polizza verrà emessa sulla base delle Condizioni di Assicurazione presenti nel Fascicolo informativo Mod. NI_ACNR001_01 e CGA_ACNR001_01 che gli sono state
consegnate, ed agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile dichiara di approvare le seguenti Condizioni della polizza: 3.3 Danni esclusi – 3.5 Obblighi in caso di sinistro – 3.8 Procedure per la liquidazione
del danno - 4.2 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio – 5.7 Obblighi dell’Assicurato in caso di sinistro – 5.8 Mancato utilizzo delle prestazioni.
Firma Aderente
Consegna della documentazione e Adesione al programma assicurativo
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto copia della documentazione precontrattuale di cui all’art. 49 del Regolamento ISVAP 5/2006, nonché di aver ricevuto il Fascicolo Informativo Mod. NI_ACNR001_01 e
CGA_ACNR001_01 contenente la Nota Informativa (comprensiva del Glossario), le Condizioni di Assicurazione e il Modulo di Adesione.
Firma Aderente
Il sottoscritto, dopo aver preso visione della documentazione precontrattuale di cui all’art. 49 del Regolamento ISVAP 5/2006 e del Fascicolo Informativo Mod. NI_ACNR001_01 e CGA_ACNR001_01, aderisce
alla copertura assicurativa prestata da Chiara Assicurazioni S.p.A., al programma sopra indicato.
Firma Aderente
Consenso al trattamento dei dati personali
Il sottoscritto, preso atto dell’Informativa di cui all’Art. 13 del D.Lgs. 196/2003 riportata nel separato fascicolo informativo che dichiara di aver ricevuto e consapevole dell’effetto del rifiuto, presta il proprio
consenso al trattamento di cui al punto 1.
Firma Aderente
PER INFORMAZIONI E CHIARIMENTI CIRCA LA COPERTURA PRESTATA E IN CASO DI SINISTRO CONTATTARE CHIARA ASSICURAZIONI AL NUMERO 800 042 771 DAL LUNEDI’ AL VENERDI’ DALLE ORE 9.00 ALLE ORE 18.00
Edizione 06/2012
O INVIARE COMUNICAZIONE SCRITTA A MEZZO LETTERA RACCOMANDATA A CHIARA ASSICURAZIONI, CASELLA POSTALE 310 - 10121 TORINO (TO).
Luogo
Data
/
/
Chiara Assicurazioni S.p.A. - Gruppo Banco Desio - Sede Legale: Via Rovagnati, 1 - 20832 DESIO – (MB), Direzione Generale: Via Galileo Galilei, 7 – 20124 MILANO, Cap. Soc. Euro 9.411.000,00 i.v. - CF, P.IVA e Reg. Imprese Monza Brianza 05366510963, Numero REA della CCIAA di Monza Brianza
1815609, Iscritta alla Sez. I dell’Albo Imprese di Assicurazione al n.1. 00153. Impresa autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni sui Danni con Provvedimento ISVAP N. 2470 del 26 Ottobre 2006 – G.U. N. 256 del 3 novembre 2006
BBVA Finanzia S.p.A. - Sede Legale: Via Umberto Quintavalle, 68 - 00173 ROMA - Tel. 06 36772.111 - www.bbvafinanzia.it - Capitale Sociale € 33.527.901,00 i.v. e riserve come da ultimo bilancio approvato - C. F./P. IVA e R.I. di Roma n. 08099191002 - R.E.A. n. 1073319 - Iscritta Elenco Generale UIF n.
36047 ed iscritta Elenco Speciale Banca d’Italia ex art. 107 TUB n. 32976.3 - Associata Assofin - Società soggetta alla Direzione e Coordinamento di Banco Bilbao Vizcaya Argentaria S.A.
Originale BBVA Finanzia
MODULO DI ADESIONE AL PROGRAMMA ASSICURATIVO
Modulo di adesione al programma assicurativo “CHIARAAUTOPROTETTA” prestato da Chiara Assicurazioni S.p.A. nell’ambito della polizza collettiva stipulata tra Chiara Assicurazioni
e BBVA Finanzia S.p.A. in nome proprio e per conto degli acquirenti di veicoli acquistati con finanziamento tramite concessionari convenzionati con BBVA Finanzia S.p.A.
Dati relativi al finanziamento
Numero Pratica Finanziamento
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Nome
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Nuovo
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IVA (2) compresa
Data immatricolazione
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esclusa
Provincia di residenza del Proprietario o del Locatario:
(1) Deve corrispondere al valore indicato sul contratto di finanziamento;
(2) Barrare la dicitura che interessa; l’IVA è da escludere solo nel caso in cui il Cliente recuperi l’imposta.
Copertura richiesta
Base
Silver
Gold (Silver + Collision)
Diamond (Silver + Kasko)
Premio finanziato da BBVA Finanzia
Prezzo bene/servizio €
Importo premio €
Costi totali a carico dell’Assicurato €
di cui Quota Infortuni Conducente pari a €
di cui quota retrocessa all’Intermediario per la distribuzione del prodotto assicurativo, al netto delle imposte:
Durata (mesi)
%
€
L’ aliquota d’imposta applicata alla Sezione Danni veicoli (CVT) è pari al 13,50%, mentre quella applicata alla Sezione Infortuni Conducente è pari al 2,50% .
Data inizio copertura
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Ora
Decorrenza copertura dalle ore 00:00 del giorno di erogazione del finanziamento da parte di BBVA Finanzia.
(L’attivazione della copertura è subordinata all’accettazione della richiesta di finanziamento ed alla relativa erogazione da parte di BBVA Finanzia)
Il sottoscritto Assicurando è a conoscenza che la polizza verrà emessa sulla base delle Condizioni di Assicurazione presenti nel Fascicolo informativo Mod. NI_ACNR001_01 e CGA_ACNR001_01 che gli sono state
consegnate, ed agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile dichiara di approvare le seguenti Condizioni della polizza: 3.3 Danni esclusi – 3.5 Obblighi in caso di sinistro – 3.8 Procedure per la liquidazione
del danno - 4.2 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio – 5.7 Obblighi dell’Assicurato in caso di sinistro – 5.8 Mancato utilizzo delle prestazioni.
Firma Aderente
Consegna della documentazione e Adesione al programma assicurativo
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto copia della documentazione precontrattuale di cui all’art. 49 del Regolamento ISVAP 5/2006, nonché di aver ricevuto il Fascicolo Informativo Mod. NI_ACNR001_01 e
CGA_ACNR001_01 contenente la Nota Informativa (comprensiva del Glossario), le Condizioni di Assicurazione e il Modulo di Adesione.
Firma Aderente
Il sottoscritto, dopo aver preso visione della documentazione precontrattuale di cui all’art. 49 del Regolamento ISVAP 5/2006 e del Fascicolo Informativo Mod. NI_ACNR001_01 e CGA_ACNR001_01, aderisce
alla copertura assicurativa prestata da Chiara Assicurazioni S.p.A., al programma sopra indicato.
Firma Aderente
Consenso al trattamento dei dati personali
Il sottoscritto, preso atto dell’Informativa di cui all’Art. 13 del D.Lgs. 196/2003 riportata nel separato fascicolo informativo che dichiara di aver ricevuto e consapevole dell’effetto del rifiuto, presta il proprio
consenso al trattamento di cui al punto 1.
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PER INFORMAZIONI E CHIARIMENTI CIRCA LA COPERTURA PRESTATA E IN CASO DI SINISTRO CONTATTARE CHIARA ASSICURAZIONI AL NUMERO 800 042 771 DAL LUNEDI’ AL VENERDI’ DALLE ORE 9.00 ALLE ORE 18.00
Edizione 06/2012
O INVIARE COMUNICAZIONE SCRITTA A MEZZO LETTERA RACCOMANDATA A CHIARA ASSICURAZIONI CASELLA POSTALE 310 - 10121 TORINO (TO).
Luogo
Data
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Chiara Assicurazioni S.p.A. - Gruppo Banco Desio - Sede Legale: Via Rovagnati, 1 - 20832 DESIO – (MB), Direzione Generale: Via Galileo Galilei, 7 – 20124 MILANO, Cap. Soc. Euro 9.411.000,00 i.v. - CF, P.IVA e Reg. Imprese Monza Brianza 05366510963, Numero REA della CCIAA di Monza Brianza
1815609, Iscritta alla Sez. I dell’Albo Imprese di Assicurazione al n.1. 00153. Impresa autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni sui Danni con Provvedimento ISVAP N. 2470 del 26 Ottobre 2006 – G.U. N. 256 del 3 novembre 2006
BBVA Finanzia S.p.A. - Sede Legale: Via Umberto Quintavalle, 68 - 00173 ROMA - Tel. 06 36772.111 - www.bbvafinanzia.it - Capitale Sociale € 33.527.901,00 i.v. e riserve come da ultimo bilancio approvato - C. F./P. IVA e R.I. di Roma n. 08099191002 - R.E.A. n. 1073319 - Iscritta Elenco Generale UIF n.
36047 ed iscritta Elenco Speciale Banca d’Italia ex art. 107 TUB n. 32976.3 - Associata Assofin - Società soggetta alla Direzione e Coordinamento di Banco Bilbao Vizcaya Argentaria S.A.
Copia Cliente
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Modulo di adesione al programma assicurativo “CHIARAAUTOPROTETTA” prestato da Chiara Assicurazioni S.p.A. nell’ambito della polizza collettiva stipulata tra Chiara Assicurazioni
e BBVA Finanzia S.p.A. in nome proprio e per conto degli acquirenti di veicoli acquistati con finanziamento tramite concessionari convenzionati con BBVA Finanzia S.p.A.
Dati relativi al finanziamento
Numero Pratica Finanziamento
Dati relativi all’assicurando
Nome
Cognome
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F
Ragione Sociale
Codice fiscale/Partita IVA
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CAP
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Telaio n°
Valore veicolo (1) €
IVA (2) compresa
Data immatricolazione
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Provincia di residenza del Proprietario o del Locatario:
(1) Deve corrispondere al valore indicato sul contratto di finanziamento;
(2) Barrare la dicitura che interessa; l’IVA è da escludere solo nel caso in cui il Cliente recuperi l’imposta.
Copertura richiesta
Base
Silver
Gold (Silver + Collision)
Diamond (Silver + Kasko)
Premio finanziato da BBVA Finanzia
Prezzo bene/servizio €
Importo premio €
Costi totali a carico dell’Assicurato €
di cui Quota Infortuni Conducente pari a €
di cui quota retrocessa all’Intermediario per la distribuzione del prodotto assicurativo, al netto delle imposte:
Durata (mesi)
%
€
L’ aliquota d’imposta applicata alla Sezione Danni veicoli (CVT) è pari al 13,50%, mentre quella applicata alla Sezione Infortuni Conducente è pari al 2,50% .
Data inizio copertura
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/
Ora
Decorrenza copertura dalle ore 00:00 del giorno di erogazione del finanziamento da parte di BBVA Finanzia.
(L’attivazione della copertura è subordinata all’accettazione della richiesta di finanziamento ed alla relativa erogazione da parte di BBVA Finanzia)
Il sottoscritto Assicurando è a conoscenza che la polizza verrà emessa sulla base delle Condizioni di Assicurazione presenti nel Fascicolo informativo Mod. NI_ACNR001_01 e CGA_ACNR001_01 che gli sono state
consegnate, ed agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile dichiara di approvare le seguenti Condizioni della polizza: 3.3 Danni esclusi – 3.5 Obblighi in caso di sinistro – 3.8 Procedure per la liquidazione
del danno - 4.2 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio – 5.7 Obblighi dell’Assicurato in caso di sinistro – 5.8 Mancato utilizzo delle prestazioni.
Firma Aderente
Consegna della documentazione e Adesione al programma assicurativo
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto copia della documentazione precontrattuale di cui all’art. 49 del Regolamento ISVAP 5/2006, nonché di aver ricevuto il Fascicolo Informativo Mod. NI_ACNR001_01 e
CGA_ACNR001_01 contenente la Nota Informativa (comprensiva del Glossario), le Condizioni di Assicurazione e il Modulo di Adesione.
Firma Aderente
Il sottoscritto, dopo aver preso visione della documentazione precontrattuale di cui all’art. 49 del Regolamento ISVAP 5/2006 e del Fascicolo Informativo Mod. NI_ACNR001_01 e CGA_ACNR001_01, aderisce
alla copertura assicurativa prestata da Chiara Assicurazioni S.p.A., al programma sopra indicato.
Firma Aderente
Consenso al trattamento dei dati personali
Il sottoscritto, preso atto dell’Informativa di cui all’Art. 13 del D.Lgs. 196/2003 riportata nel separato fascicolo informativo che dichiara di aver ricevuto e consapevole dell’effetto del rifiuto, presta il proprio
consenso al trattamento di cui al punto 1.
Firma Aderente
PER INFORMAZIONI E CHIARIMENTI CIRCA LA COPERTURA PRESTATA E IN CASO DI SINISTRO CONTATTARE CHIARA ASSICURAZIONI AL NUMERO 800 042 771 DAL LUNEDI’ AL VENERDI’ DALLE ORE 9.00 ALLE ORE 18.00
Edizione 06/2012
O INVIARE COMUNICAZIONE SCRITTA A MEZZO LETTERA RACCOMANDATA A CHIARA ASSICURAZIONI CASELLA POSTALE 310 - 10121 TORINO (TO).
Luogo
Data
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Chiara Assicurazioni S.p.A. - Gruppo Banco Desio - Sede Legale: Via Rovagnati, 1 - 20832 DESIO – (MB), Direzione Generale: Via Galileo Galilei, 7 – 20124 MILANO, Cap. Soc. Euro 9.411.000,00 i.v. - CF, P.IVA e Reg. Imprese Monza Brianza 05366510963, Numero REA della CCIAA di Monza Brianza
1815609, Iscritta alla Sez. I dell’Albo Imprese di Assicurazione al n.1. 00153. Impresa autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni sui Danni con Provvedimento ISVAP N. 2470 del 26 Ottobre 2006 – G.U. N. 256 del 3 novembre 2006
BBVA Finanzia S.p.A. - Sede Legale: Via Umberto Quintavalle, 68 - 00173 ROMA - Tel. 06 36772.111 - www.bbvafinanzia.it - Capitale Sociale € 33.527.901,00 i.v. e riserve come da ultimo bilancio approvato - C. F./P. IVA e R.I. di Roma n. 08099191002 - R.E.A. n. 1073319 - Iscritta Elenco Generale UIF n.
36047 ed iscritta Elenco Speciale Banca d’Italia ex art. 107 TUB n. 32976.3 - Associata Assofin - Società soggetta alla Direzione e Coordinamento di Banco Bilbao Vizcaya Argentaria S.A.
Copia Compagnia Assicurativa