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“Morfologia, etiologia, patogenesi, sono tre anelli di una stessa catena, che sarebbe errore spezzare”
GUIDO BANTI (prefazione a la Patologia del Polmone, Niccolai ed. Firenze 1902)
PREMESSA
rduo è il compito di chi oggi si dedichi allo studio dell’infezione e della malattia tubercolare e specialmente della tubercolosi polmonare. La quanto mai vasta letteratura, che riassume
lo sforzo appassionato di innumerevoli medici e biologi intenti alla ricerca della verità, pur
fornendoci non poche sicure cognizioni fondamentali, è tuttavia ricca di dati contrastanti, solo apparentemente o addirittura sostanzialmente, nonché di interpretazioni più o meno discutibili. Riesce
quindi difficile discernere le affermazioni sicuramente basate da quelle che non lo sono altrettanto, i
risultati sperimentali certi da quelli incerti, tanto più che sotto l’influsso delle dottrine predominanti in varie fasi del pensiero scientifico e medico, alcuni argomenti di per sé limitati hanno subito un
ampliamento sproporzionato rispetto a quello che poi si è dimostrato essere il loro reale valore.
A
Fra i problemi teorici e pratici della tubercolosi polmonare tutt’ora insoluti, ha particolare importanza la identificazione delle varie forme ai fini di un loro logico ordinamento patogenetico.
Il lavoro che presentiamo – iniziato dal 1942 e terminato solo ora – vuol portare un contributo alla
soluzione di questo problema, basandosi sulla valutazione dei reperti morfologici riconosciuti come
espressione di determinati momenti della lotta fra germe infettante ed organismo infettato. Infatti, la
tubercolosi polmonare non può essere considerata altrimenti se non come l’espressione più o meno
isolata, per quanto la più frequente, di un processo che direttamente o indirettamente, investe tutto
l’organismo e ne cimenta le difese sia locali che generali, sia specifiche che aspecifiche, sia naturali che
acquisite. E poiché tutti gli eventi morbosi, anche i più complessi, possono ricondursi al gioco di
pochi fattori essenziali, ci siamo prefissi come compito principale di porre in rilievo tali fattori ed i
segni morfologici delle condizioni biologiche che essi possono creare negli organismi infettati. A tale
fine abbiamo preso in esame tanto ciò che può chiamarsi il patrimonio comune anatomo-clinicoradiologico e sperimentale della tisiologia, quanto le nostre osservazioni originali nel quadro dell’ampia impostazione data dal Prof. E. Morelli allo studio della tubercolosi, impostazione che è stata
feconda di tanti risultati, utili ed interessanti sia in campo teorico che nella pratica. Inoltre, il nostro
lavoro è stato facilitato dai grandi mezzi dell’Istituto Carlo Forlanini, che ci hanno consentito una larghissima esperienza clinica e di laboratorio.
Le conclusioni alle quali siamo pervenuti ci hanno portato ad un molto semplice inquadramento dei
processi tubercolari del polmone; inquadramento che, proprio per questa sua schematicità, riteniamo
possa utilmente guidare a quella interpretazione patogenetica delle singole forme che è indispensabile non solo per una buona conoscenza della malattia e delle sue cause generali e particolari, ma anche
per la scelta dei più rispondenti indirizzi e metodi terapeutici.
Se nel testo si trovano solo le poche note cliniche indispensabili per meglio caratterizzare le singole
forme, si tenga presente che non abbiamo voluto comporre un trattato di patologia e clinica della
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RECETTIVITA’ E RESISTENZA nella TUBERCOLOSI POLMONARE
tubercolosi, ma solo illustrare e discutere alcuni fondamentali aspetti di questa malattia nell’ambito
dell’infezione tubercolare.
Lo scarso numero delle citazioni bibliografiche non deve essere attribuito a trascuratezza né a volontaria omissione, ma unicamente al desiderio di alleggerire la nostra esposizione, tanto più che, essendo impossibile un completo aggiornamento della recente letteratura, le nostre citazioni si riferiscono
a pubblicazioni già largamente conosciute.
INDICE GENERALE
Parte I
DALL’INFEZIONE ALLA MALATTIA
(G. Daddi)
CAP. I – Recettività e resistenza nella patogenesi della malattia tubercolore . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Polimorfismo della malattia tubercolare e sue cause essenziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Allergia ed iperergia tubercolare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Allergia ed immunità antitubercolare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Indipendenza dell’azione biologica delle eso e delle endo-proteine del bacillo
di Koch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Possibile azione dannosa dell’allergia nella tubercolosi umana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
I vari componenti dell’antigene tubercolare nella patogenesi della
tubercolosi: loro rapporti con l’allergia, la resistenza e la recettività. . . . . . . . . . . . . . . 17
Le vicende della malattia tubercolare derivano dai mutevoli stati di
resistenza e di recettività dell’organismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
I° periodo primario: Importanza dell’immunità naturale
nell’evoluzione dell’infezione primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Importanza dell’immunità acquisita nell’evoluzione dell’infezione primaria. . . . . . . . . 25
2° Periodo post primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Visione complessiva della successione morbosa tubercolare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
CAP. II – I fattori batterici di malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
L’azione biologica dei componenti chimici del bacillo di Koch . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
I partigeni che esplicano azione simile negli organismi sani ed in quelli
tubercolosi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
a) Lipoidi acetone insolubili: alterazioni istogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
potere antigene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
b) Lipoidi acetone solubili: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
alterazioni istogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
c) Cere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
alterazioni istogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
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II Partigeni che esplicano azione molto più forte negli organismi tubercolosi
che non in quelli sani. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
a) Proteine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
alterazioni istogene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
potere antigene, potere tossico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
b) Polisaccaridi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
alterazioni istogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
potere antigene, potere tossico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
potere tossico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Azione biologica dei componenti chimici del bacillo di Koch nell’infezione umana
Caratteristiche ed evoluzione delle lesioni tubercolari in funzione dell’intervento
dei diversi componenti chimici del bacillo di Koch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
CAP. III – Le vie di penetrazione e di propagazione del bacillo tubercolare
nell’organismo umano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
I) Le vie di penetrazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
o Infezione congenita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
o Infezione postnatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
o a) per via aerogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
b) infezione per via aerolinfogena o via aero linfoematogena . . . . . . . . . . . . . . . . 48
c) infezione enterogena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
d) infezione per via aero-entero-linfo-ematogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
II) Le vie di propagazione nell’organismo infettato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
a) La propagazione linfoematogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
b) endocanalicolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Influenza del numero iniziale e della sede delle lesioni sulla figura e
sull’andamento del processo morboso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Via d’arrivo dei germi e caratteri macroscopici delle lesioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
CAP. IV – I fattori organici di malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Nozioni sperimentali sulla recettività naturale e l’immunità acquisita nelle
varie specie, razze ed individui e sulla influenza del fattore ereditario . . . . . . . . . . . . . 67
Il diverso decorso della tubercolosi nelle razze umane e le ipotesi che lo
interpretano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Influenza dei fattori ereditari sulla forma tubercolare dei singoli individuii. . . . . . . . . 73
Costituzione e tubercolosi polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Età e tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
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RECETTIVITA’ E RESISTENZA nella TUBERCOLOSI POLMONARE
Fattori organici locali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
a) fattori anatomobiologici locali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
b) locali funzionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
c) immunitari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Influenza del numero iniziale e della sede delle lesioni sulla figura
e sull’andamento del processo morboso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Via d’arrivo dei germi e caratteri macroscopici delle lesioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
CAP. V – I fattori occasionali di malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
CAP. VI – Reinfezione endogena e superinfezione esogena nella patogenesi della
tubercolosi polmonare post-primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Reinfezione endogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
a) presenza di b. K. nei focolai preesistenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
b) caratteristiche e frequenza delle lesioni da reinfezione endogena. . . . . . . . . . . . . . . 99
Superreinfezione endogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
a) frequenza ed importanza del contagio esterno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
1. ricerche etiologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
2. anatomo-patologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
b) azione da reviviscenza su focolai preesistenti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
c) ricerche epidemiologiche e statistiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
CAP. VII – Le lesioni elementari ed il loro significato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Elemento miliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
nodulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
CAP. VIII – Altre lesioni non elementari, indici di recettività 114
A. Le infiammazioni perifocali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
1. nel periodo primario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
2. nel periodo postprimario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
B. Tubercolosi attiva dei gangli ilomediastinici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
CAP. IX – Le manifestazioni morfologiche della recettività e della resistenza come
fondamento ad una suddivisione patogenetica della tubercolosi polmonare . . . . . . . . . . . . . . . 129
I due grandi periodi: primario e postprimario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Le singole forme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Valutazione patogenica e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
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1946
Parte II
GLI ASPETTI ANATOMO-CLINICI DELLA RECETTIVITA’
(G. Daddi – C. Panà)
CAP. X – Generalità sulle tubercolosi polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
1. Le tubercolosi nodulari circoscritte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
a) forme paucisintomatiche o silenti regredibili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
b) forme evolutive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
2. Le tubercolosi nodulari diffuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
CAP. XI – Tubercolosi nodulari del periodo primario e di quello così detto subprimario . . . . 150
1. Tubercolosi nodulare circoscritta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Forme mononodulari:
Il focolaio primario e l’infezione primaria, semplice, regredibile o progressivo . . 150
Infezione primaria, morbigena, semplice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Manifestazioni allergiche del periodo primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Forme polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Eritema nodoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Infezione primaria morbigena ad evoluzione tisiogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Infezione primaria tardiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
2. Tubercolosi plurinodulari circoscritte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
3. Tubercolosi nodulari diffuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
CAP. XII – Tubercolosi nodulari del periodo post-primario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
1. Tubercolosi nodulari circoscritta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
a) Infiltrato precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
b) la lobite tubercolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
2. Tubercolosi nodulari post – primarie diffuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
a) La broncopolmonite cosiddetta clinicamente primitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
b) Broncopolmoniti tubercolari ematogene secondarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
c) Polmonite caseosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
CAP. XIII – La tubercolosi linfopolmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
A.) La tubercolosi nelle lingoghiandole ilo-mediastiniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
a) Adenopatia tracheobronchiale caseosa massiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
b) Adenopatia discreta tossica allergizzante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
B.) La tubercolosi polmonare linfogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
CAP. XIV – La tubercolosi generalizzata areattiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
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RECETTIVITA’ E RESISTENZA nella TUBERCOLOSI POLMONARE
Parte III
GLI ASPETTI ANATOMO-CLINICI DELLA RESISTENZA
(G. Daddi – C. Panà)
CAP. XV – La tubercolosi ad elementi miliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
A) Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
B) Disseminazioni miliari occulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
CAP. XVI – Tubercolosi miliari circoscritte del polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
A) Le miliari polmonari circoscritte regredibili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
B) Tubercolosi miliari circoscritte morbigene e ad andamento cronico . . . . . . . . . . . 227
C) Tubercolosi miliare circoscritta polmonare ad andamento progressivo . . . . . . . . 231
CAP. XVII – Tubercolosi miliari polmonari diffuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
A) Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
B) La tubercolosi miliare acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
C) Pseudo miliare postemoftoica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
D) Tubercolosi miliare acuta ad andamento protratto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
E) Tubercolosi miliarica subacuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
F) Tubercolosi miliare cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
CAP. XVIII – Il morbo di Besnier, Boeck, Schaumann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Parte IV
QUADRI COMPLESSI DI TUBERCOLOSI POLMONARE
(G. Daddi – C. Panà)
CAP. XIX – La tubercolosi cavitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
A) Le caverne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
B) Le forme di tubercolosi cavitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
CAP. XX – La tubercolosi polmonare broncogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
1. La propagazione per aspirazione di materiale infettante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
2. La propagazione intramurale per contiguità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Alcune forme di tubercolosi polmonare broncogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Indice alfabetico degli Autori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Indice analitico delle materie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

PNEUMOLOGIA gg2 19-01-2004 9:50 Pagina 104