Retinite Procoli.FH11

PRIMO PIANO
A cura di Ugo Procoli*
L' ERG Multifocale:
un esame specifico dell' occhio
Fig 1. Retinografia di un paziente affetto da retinite pigmentosa
ono passati oltre 60 anni da quando Karpe
strumento di diagnosi della malattia, ma anche di
dimostrava la compromissione
stadiazione, valutazione del decorso clinico, della
dell’Elettroretinogramma (ERG) in pazienti
prognosi visiva e di misurazione della risposta ad
affetti da retinite pigmentosa (RP).
eventuali trattamenti terapeutici, la assoluta bassa
Da quella data non si contano i lavori pubblicati sul
ampiezza del voltaggio elicitabile ne limita in maniera
fondamentale contributo dell’ERG nella diagnosi di
notevole il suo utilizzo a questi scopi. Ulteriore limite
RP, risultando l’esplorazione elettrofiosiologica retinica
della metodica è l’impossibilità di ricavare una
tipicamente compromessa sin dalle fasi precoci della
stimolazione topograficamente determinata a causa dei
malattia.
fenomeni di riflessione luminosa endoculare (strayL’ERG misura la risposta elettrica della retina ad
light) che rendono l’ERG tradizionale una risposta
una stimolazione luminosa flash attraverso l’impiego
retinica bioelettrica “di massa”.
di elettrodi applicati, previa anestesia topica, a livello
Va inoltre ricordato come l’apparato visivo non
del fornice congiuntivale o della superficie corneale.
rappresenti un sistema lineare, cioè un sistema
Un singolo flash a bassa intensità di luce blu elicita la
rappresentabile in un insieme di equazioni di primo
risposta dei bastoncelli; una più intensa luce flash bianca
grado con un numero x di variabili, ma un sistema
elicita la risposta combinata di coni e bastoncelli ed
influenzato da interazioni spaziali e temporali che,
aumentando la frequenza temporale della stimolazione
allorquando viene ad essere stimolato, fornisce risposte
a 30 Hz è possibile isolare una risposta espressione
scaturite da interazioni esponenzialmente più numerose
della funzionalità dei coni. Mediante singola
e complicate.
stimolazione flash bianca ad una iniziale onda a negativa,
Per venire incontro a questa esigenza Sutter nel
espressione della iperpolarizzazione dei fotorecettori,
1991 mise a punto un modello matematico di
fa seguito una onda b positiva espressione della
stimolazione detto m – sequence, capace di realizzare
depolarizzazione delle cellule dello stato nucleare
una stimolazione detta multifocale che fornisse una
interno.
perimetria obiettiva dei potenziali elettroretinografici
Pazienti con RP hanno una compromissione
o evocati visivi. La m–sequence è una sequenza
dell’ampiezza della
temporale pseudorisposta dei coni e
random di +1 s e – 1
bastoncelli ed un
s che modula uno
Per l’ Erg Standard si usa un
aumento nel tempo
periodico tra
apparecchio denominato “Granzfelfd”, stimolo
latenza delle risposte
uno e due possibili
una semisfera bianca che produce
stesse. L’entità della
stati. La principale
compromissione può
proprietà matematica
dei flash luminosi che stimolano la
variare da modesta
della sequenza-m è la
retina e ne inducono la risposta
(come nelle forme
stimolazione
dominanti) a totale
indipendente di ogni
(come nelle forme
singola casella, mentre
recessive o X-linked) (Fig 1).
in passato si era usata la sequenza per le diverse aree,
Pur essendo stato proposto l’ERG non solo come
ma in modo desincronizzato. Lo stimolo può alternare
pugliasalute
- quattordici -
gennaio 2008
tra bianco e nero o può rimanere dello stesso colore.
La tecnica di registrazione si basa su di uno stimolo
strutturato presentato su di un monitor. Ciascuno stimolo
è rappresentato da 61 esagoni adiacenti che aumentano di
superficie, per controbilanciare le variazioni di densità dei
coni, dal centro alla periferia . In circa 4 minuti vengono
presentati oltre 16.000 stimoli non correlati tra loro e
registrati mediante normali elettrodi.
La metodica dell’ERG multifocale (mf-ERG) messa a
punto da Sutter consente inoltre di esaminare la zona
maculare suddividendola in esagoni variabili da un minimo
di 61 ad un massimo di 204 a seconda delle necessità
esplorative ed è possibile verificare la buona corrispondenza
topografica dei tracciati ottenuti e la riproducibilità degli
stessi. L’esame viene condotto in midriasi farmacologica
con lo stimolo presentato su un monitor ad alta definizione
di 19 pollici, la luminanza media è mantenuta a 100 cd/m2,
il contrasto è selezionato tra l’85% ed il 98%. Ciascun
singolo esagono cambia di colore alternativamente da bianco
a nero, in modo pseudo-random ogni 13.3 millisecondi,
con una frequenza di 75 Hz.
A ciascun occhio viene anteposta la correzione ottica
per vicino ed il paziente in visione binoculare è invitato a
fissare la zona centrale dello stimolo indicata da una mira.
Gli elettrodi esploranti sono posizionati nel fornice
congiuntivale inferiore, quelli di riferimento a livello dei
canti esterni e l’elettrodo di massa a livello frontale. La
durata dell’esame è di circa 4 minuti, essendo necessarie
8 sequenze di stimolo di 30 secondi ciascuna, per occhio.
Il software fornisce una sequenza diversa per ogni
registrazione. In tal modo è possibile stimolare una zona
localizzata della retina, mentre la altre sono adattate dalla
luminanza media costante degli esagoni fermi.
Sempre attraverso il software è possibile gestire due tipi
differenti di stimolazione con l’ottenimento di due differenti
tipi di risposte dette “1° o 2° ordine di Kernel”.
Il 1° ordine di Kernel è una risposta di luminanza ed
è strettamente legata alla m–sequenze: a tale risposta
contribuiscono principalmente i fotorecettori.
Il 2° ordine di Kernel è una risposta di derivazione
temporale ed è legata al rapporto tra due m–sequence shiftate
di un valore x di tempo [M* (M>>1)], tale risposta la si
deve invece al contributo dello strato plessiforme esterno.
Per ciascun esagono è possibile ricavare un tracciato
caratterizzato da un’onda N1 negativa
ed un’onda P1 positiva di cui si misura
l’ampiezza differenziale (nV/deg2). La
rappresentazione grafica dei tracciati
ottenuti può avvenire in modo grezzo con
i tracciati dei singoli esagoni (Fig. 3),
mediante una rappresentazione grafica
bidimensionale a scala di colori o
tridimensionale (Fig. 5).
È possibile inoltre una
rappresentazione topografica dei risultati
mediante anelli concentrici, o mediante
Fig 1. ERG statico tradizionalmente piatto rilevabile in questa patologia
pugliasalute
Fig 3. Mf - ERG grezzo
settori o singoli gruppi di
anelli selezionati
dall’operatore. Gli stessi
dati possono poi essere
confrontati con la
popolazione normale
(differenziale) o con
precedenti rilevazioni
nello stesso individuo.
Nel periodo compreso
tra Febbraio 2006 ed
Fig 5. Mf - ERG grezzo in tridimensionale
Ottobre 2007 presso
l’U.O. Oftalmologia 2 del Policlinico di Bari, in
collaborazione con l’Associazione Pugliese per la Retinite
Pigmentosa, abbiamo esaminato 104 pazienti affetti da
retinite pigmentosa (75 uomini 29 donne) la cui età media
era di 47 anni (minima 7 massima 66).
Tutti i pazienti, nell’ambito del protocollo di visita,
venivano sottoposti a visita oculistica con determinazione
del residuo visivo corretto, campimetria computerizzata,
ERG e mf- ERG. In 97 di questi pazienti non era possibile
ricavare un segnale biolettrico differenziabile dal rumore
di fondo mediante ERG tradizionale. In 85 era possibile
ottenere una risposta campimetrica centrale ed in 101
pazienti era possibile ottenere una risposta multifocale.
Il controllo clinico, campimetrico ed
elettroretinografico multifocale, eseguito con cadenza
annuale, è stato completato in 17 pazienti. L’analisi statistica
mediante i test per dati appaiati ha evidenziato un
peggioramento significativo tra arruolamento e primo
controllo.
Come tutte le metodiche anche l’mf-ERG presenta dei
limiti rappresentati dalla opacizzazione dei mezzi diottrici,
dall’edema maculare e dalla capacità di fissazione (correlata
al residuo visivo) dello stimolo. Va comunque segnalato
come sia pur in mancanza di specificità per l’RP il mf-ERG
rappresenta una tecnica esplorativa oggettiva e di facile
esecuzione di fondamentale importanza per il monitoraggio
dell’evoluzione della malattia. La sempre più larga diffusione
di altre metodiche strumentali quali la tomografia ottica
confocale (OCT), l’autofluorescenza e l’elettroretinogramma da pattern (P-ERG) consentirà un approccio più
completo e dettagliato al fine dello studio dei meccanismi
patogenetici alla base di questa patologia.
* Componente Com. Scient. dell'Ass. Pugliese Retinite Pigmentosa Docente Medico I livello - U.O. Oftalmologia 2 - Policlinico Bari
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gennaio 2008