Dal latte materno alle pappe frullate: come nutrire il bambino in

La nutrizione artificiale
a cura di
Antonella Diamanti
Dal latte materno alle pappe frullate:
come nutrire il bambino in nutrizione
enterale?
From breast milk to blenderized foods:
how to feed the baby in enteral nutrition?
Domenica Elia (foto)
Daniela Marino
Anna Maria Cappelli
Francesca Romano
U.O. Nutrizione Artificiale,
Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù, Roma
Key words
Enteral formula • Enteral
nutrition • Formulated food •
Nutrition therapy • Nutritional
support • Pharmaconutrition
Abstract
The choice of enteral nutrition for infants, children and adolescents must be founded on a careful evaluation of the caloric, nutrient and electrolyte needs, and ​​based on the following criteria:
patient’s age and type of pathology, presence
of food allergy or intolerance and mode or route
of administration (through SNG or PEG or PEJ).
Standard enteral formulas meet macro- and micronutrient needs; therapeutic enteral formulas
contain also specific pharmaconutrients that
may attenuate hyperinflammatory responses, enhance the immune responses to infection, or improve gastrointestinal tolerance. Polymeric formulas are useful in patients with integrity of the
gastrointestinal tract. The use of semi-elemental
formulas is indicated in children with compromised GI function and in case of post-pyloric
enteral administration. Elementary formulas are
indicated only in cases of severe allergy, not responding to extensive hydrolyzates formulas.
Clinicians must carefully consider different use of
specialty formulas, paying close attention to the
quality, patient population, clinical end points,
cost and/or facility of administration for patients.
Indirizzo per la corrispondenza
Domenica Elia
p.zza S. Onofrio 4, 00165 Roma
E-mail: [email protected]
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In età pediatrica l’apporto di nutrienti deve garantire il mantenimento del metabolismo basale e del
livello di attività fisica del bambino e dell’adolescente (con opportune differenze nel bambino disabile), ma nello stesso tempo deve soddisfarne
le necessità legate alla crescita psico-fisica.
L’obiettivo fondamentale della dietoterapia per il
paziente pediatrico è quindi la copertura dei fabbisogni in nutrienti, al fine di evitare o limitare il più
possibile un eventuale arresto della crescita nel
soggetto malnutrito, oppure un aumento ponderale eccessivo nel paziente più sedentario.
La scelta delle miscele enterali per i lattanti, i
bambini e gli adolescenti deve basarsi pertanto
su una attenta valutazione del fabbisogno calorico, di nutrienti e idroelettrolitico e andrà effettuata
anche in base ai seguenti criteri:
•età del paziente;
•patologia di base;
•presenza di eventuali allergie o intolleranze alimentari;
•via di somministrazione: sondino naso-gastrico
(SNG), gastrostomia percutanea (PEG), gastrodigiunostomia percutanea (PEJ);
•modalità di somministrazione: con pompa o
con siringa;
•capacità gastrica e tempo di svuotamento gastrico;
•volume da somministrare.
Età del paziente
Per quanto riguarda l’età del paziente, il latte materno e i latti formulati sono i prodotti più adatti ai
bambini nel primo semestre di vita, se la crescita
è soddisfacente.
Per i neonati prematuri, la ridotta disponibilità
di riserve energetiche e di glicogeno, la limitata
capacità gastrica, l’insufficiente disponibilità di
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2015;VII:68-73
La nutrizione artificiale
Dal latte materno alle pappe frullate: come nutrire il bambino in nutrizione enterale?
possono essere utilizzati per ottimizzare gli apporti e favorire l’inizio dell’alimentazione complementare oppure a fini riabilitativi
come integrazione per via orale.
Nella pratica ospedaliera e
nelle prescrizioni a domicilio è
possibile utilizzare anche miscele nutrizionali complete,
con presenza di macro e micronutrienti, in grado da sole di
rappresentare l’unica fonte alimentare e sufficienti a garantire apporti calorici e proteici, ottenibili diversamente solo con
integrazione modulare (formule
polimeriche a 1 kcal/ml).
Si tratta di miscele liquide e
con composizione ben definita ma non sempre adattabili a
esigenze diverse del bambino
(come in caso di insufficienza renale in cui è necessario
modulare l’apporto proteico o
elettrolitico) (Tab. I).
Dopo l’anno di età esistono
in commercio dei prodotti formulati (formule polimeriche)
nel rispetto delle esigenze del
bambino da 1 a 12 anni e per
l’adolescente.
Le diete polimeriche sono
complete e bilanciate nei macro e micronutrienti (forniscono 1 Kcal/ml e generalmente
assicurano anche un adeguato
apporto idrico) e sono indicate in caso di integrità del tratto
gastrointestinale. Possono essere utilizzate anche per lunghi
periodi di tempo sia come integrazione calorica sia come die-
sali biliari e enzimi richiedono
formule specifiche che prevedono una maggior presenza di
oligosaccaridi rispetto al lattosio, un maggior contenuto proteico e una maggior presenza
di grassi a media catena (più
facilmente digeribili); per questi motivi l’apporto calorico è di
circa 80 Kcal/ml e proteico di
circa 2,5 g/100ml.
Nel secondo semestre di vita le
esigenze di crescita del bambino aumentano e il latte materno o il latte formulato non
sono più sufficienti, da soli, a
garantire gli aumentati fabbisogni nutrizionali.
Per garantire la copertura dei
fabbisogni calorici e proteici si
possono utilizzare integratori
modulari disponibili in polvere
e miscelabili con altri cibi solidi
o liquidi.
Tra gli integratori calorici vi
sono le maltodestrine, da sole
o associate a lipidi, e per la
loro bassa osmolarità possono essere mescolate a formule
lattee, cibi e bevande. Gli integratori proteici possono essere
costituiti da proteine intere o
miscele di aminoacidi di vario tipo: aminoacidi essenziali,
aminoacidi ramificati, miscele
con esclusione di uno o più
aminoacidi verso cui il paziente
ha intolleranza specifica.
Altri prodotti specifici per l’infanzia, come farine di cereali,
frutta, biscotto granulato, liofilizzati e omogeneizzati di carne,
ta esclusiva, ma la scelta della
miscela deve essere valutata in
base alla composizione in nutrienti, all’osmolarità, alla presenza o meno di lattosio o fibre
ed al peso del bambino.
Generalmente le formule in
commercio sono prive di lattosio e di glutine ed esistono anche quelle integrate con fibre e
quelle con un apporto calorico
ridotto (0,8 kcal/ml) utili nelle
situazioni di eccesso ponderale (Tab. II).
Patologia di base
La patologia di base del bambino è vincolante nella scelta
del prodotto. Esistono formule specifiche per le diverse
condizioni: patologie renali,
epatiche, errori congeniti del
metabolismo, patologie gastrointestinali, malattie infiammatorie, stati ipercatabolici.
In questi casi i prodotti presentano modifiche nella quota dei
macro e micronutrienti (riduzione di proteine ed elettroliti
nelle patologie renali; assenza
di lipidi nei difetti della beta ossidazione degli acidi grassi, nel
chilotorace e nei casi di pancreatite e ipertrigliceridemie
familiari; aumentato apporto di
amminoacidi ramificati e grassi
a media catena nelle patologie
epatiche) o modifiche relative ad un singolo nutriente (es.
l’assenza di fenilalanina nelle
formule lattee in caso di fenilchetonuria) oppure presenta-
Tabella I.
Prodotti modulari.
Prodotto
Proteine g/100g
Maltodestrine
0
Maltodestrine+lipidi
0
Integratore proteico
88,5
0
Olio MCT
Lipidi g/100g
Glucidi g/100g
Calorie per 100g
0
95
380
24,2
72,5
508
1,6
< 1,5
373
95
0
855
69
D. Elia et al.
Tabella II.
Formule polimeriche.
Scelta del prodotto
Funzione digestiva normale e via di accesso gastrica
Neonati pretermine
Latte materno fortificato con integratori proteici
Formule specifiche per pretermine (Formula tipo 0 o Pre 0)
Neonati a termine
Latte materno
Latti di formula tipo 1 o 2 eventualmente integrati con prodotto modulare
Formula polimerica 1 Kcal/ml
Bambino 1-6 anni (8-20 kg)
Polimerica standard (1 Kcal/ml e Proteine 2,6 g/100 ml)
Polimerica standard con fibre (1 Kcal/ml e Proteine 2,6 g/100ml)
Polimerica ipercalorica (1,5 Kcal/ml e Proteine 4g/100ml)
Polimerica ipercalorica con fibre (1,5 Kcal/ml e Proteine 4g/100ml)
Bambino 7-12 anni (21-45 kg)
Polimerica pediatrica standard (1 Kcal/ml e Proteine 3,3 g/100 ml)
Polimerica pediatrica standard con fibre (1 Kcal/ml e Proteine 3,3 g/100ml)
Polimerica pediatrica ipercalorica con fibre (1,5 Kcal/ml e Proteine 4,8 g/100ml)
Bambino > 12 anni ( > 45 kg)
Polimerica standard (1 Kcal/ml e Proteine 4 g/100 ml)
Polimerica standard con fibre (1 Kcal/ml e Proteine 4 g/100ml)
Polimerica ipercalorica con fibre (1,5 Kcal/ml e Proteine 6 g/100ml)
no fattori immunomodulatori
e con azione antinfiammatoria
(nel caso del Morbo di Crohn).
Nelle condizioni di ipercatabolismo, in cui in relazione alla
patologia di base abbiamo un
aumento dei fabbisogni nutrizionali, esistono formule definite ipercaloriche che garantiscono un apporto più elevato in
proteine e calorie (> 1 kcal/ml).
Presenza di
eventuali allergie
o intolleranze
alimentari
In caso di allergia alle proteine
del latte vaccino, nel neonato e
nella prima infanzia, è indicato
l’utilizzo delle formule idrolisate e, solo nei casi severi di malassorbimento e di allergia alimentare, di formule elementari.
Le formule idrolisate attualmente in commercio presentano un apporto calorico sovrapponibile ai latti formulati
ma superiore in proteine (circa
68 kcal/ml e 1,8 g di proteine/100 ml), la quota proteica è
costituita da di- e tripeptidi, la
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quota di carboidrati da oligosaccaridi e la quota dei grassi
da miscele di oli vegetali, acidi
grassi essenziali e a volte da
grassi MCT (trigliceridi a media
catena). In commercio esistono formule idrolisate di provenienza vaccina (sieroproteine
o caseina) o di provenienza
vegetale (soia e riso). Gli idrolisati di soia e di riso garantiscono anche l’assenza di lattosio
mentre alcune formule idrolisate di derivazione animale possono contenere, per migliorare
la palatabilità, piccole aggiunte
di saccarosio e di lattosio.
Le formule elementari differiscono da quelle idrolisate prevalentemente per la componente proteica, costituita da aminoacidi, e
per l’osmolarità elevata.
Queste formule, anche se formalmente indicate per l’alimentazione del primo anno di
vita, spesso vengono utilizzate
anche dopo l’anno di età. Le
formule semielementari attualmente in commercio (1 kcal/ml),
specifiche per la nutrizione enterale dai primi mesi di vita a dopo
l’anno di età, non hanno l’indicazione specifica di utilizzo anche
nei casi di allergia alimentare e
pertanto, tranne che per alcuni
prodotti a base di aminoacidi,
è sconsigliato l’uso nei soggetti
con diagnosi certa di allergia.
Via di
somministrazione:
SNG o PEG o PEJ
La via di somministrazione determina la scelta del prodotto
se si vuole garantire la copertura di tutti fabbisogni.
In caso di somministrazione attraverso il sondino nasogastrico,
che in età pediatrica presenta
generalmente un calibro ridotto, deve essere utilizzata una
formula chimicamente definita
in grado di fornire un adeguato
apporto idrico e di nutrienti.
In presenza di stomia gastrica
l’indicazione principale rimane
sempre quella di utilizzare formule specifiche per la nutrizione
enterale. Frequentemente i genitori rifiutano l’utilizzo di prodotti
“artificiali” e preferiscono, soprattutto se il bambino manife-
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sta una buona tolleranza e uno
stato nutrizionale soddisfacente,
pasti “home made”.
A tal proposito c’è da riconoscere, nella pratica clinica, che
a volte le miscele liquide non
sempre sono ben tollerate dai
pazienti con patologia neurologica (soprattutto in presenza di grave reflusso) mentre il
pasto semisolido viene meglio
tollerato. Esiste in commercio
un prodotto chimicamente definito che nelle diverse concentrazioni riproduce la composizione della dieta anallergica
(a base di crema di riso, liofilizzato di carne e olio integrato
con vitamine e minerali) e che
potrebbe costituire una valida
alternativa alle diete artigianali.
Anche la sede è fondamentale
per la scelta del prodotto giusto:
se l’accesso è la via gastrica, che
presuppone un’integrità della
funzionalità digestiva e assorbitiva, il prodotto da preferire è quello polimerico sia per il primo anno
di vita che nelle età successive.
Se l’accesso è attraverso la via
digiunale, la formula da preferire
è quella semielementare con proteine parzialmente digeribili, oligosaccaridi, oli vegetali e/o MCT.
In commercio esistono formulazioni utilizzabili prima e dopo
l’anno di età che prevedono un
apporto calorico variabile da
1 kcal/ml (nel primo anno di
vita) a 1,5 kcal/ml (Tab. III).
Modalità di
somministrazione:
con pompa o con
siringa
La somministrazione attraverso
una pompa infusionale presuppone l’utilizzo di un deflussore:
in questo caso solo una formula
a consistenza liquida, chimicamente definita e specifica per la
nutrizione enterale, può garantire la copertura dei fabbisogni.
Attraverso la somministrazione
in siringa, se effettuata direttamente nella PEG, si possono offrire alimenti con densità
maggiore (es. pappe). Il ricorso
ad un sondino nasogastrico
prevede l’utilizzo della formula
polimerica o semielementare o
specifica per patologia.
Capacità gastrica
e tempo di
svuotamento
gastrico
La capacità gastrica è in funzione dell’età del bambino, del
tempo di svuotamento gastrico e della regolarità dell’attività
intestinale.
Quando il bambino non evacua
con regolarità sicuramente questo può incidere su una minore
tolleranza all’alimentazione.
Le formule integrate con fibra
possono a volte contribuire a
migliorare la stipsi, in presenza
tuttavia di un apporto adeguato di liquidi.
La composizione dei nutrienti
delle miscele può a volte interferire con i tempi di svuotamento gastrico: formule ad elevata
osmolarità (come per es. quelle ipercaloriche o elementari) o
la presenza di grassi a media
Tabella III.
Utilizzo delle formule idrolisate.
Scelta del prodotto
Funzione gastrointestinale compromessa, accesso digiunale
< 1 anno di età
Funzione gastrointestinale
compromessa
Accesso digiunale
Allergia alle proteine del latte vaccino
> 1 anno di età
Latte con idrolisi spinta
(caseina o sieroproteine)
Arricchita con grassi MCT
(0,7 cal/ml Prot. 1,8 g/100 ml)
Formula idrolisata
(1 Kcal/ml Prot. 2,6 g/100ml)
Formula idrolisata standard
(1 Kcal/ml Prot 2,8 g/100ml)
Latte con idrolisi spinta
(caseina o sieroproteine)
(0,7 cal/ml Prot. 1,8 g/100 ml)
Formula idrolisata
(1 Kcal/ml Prot. 2,6 g/100ml)
Formula idrolisata standard
(1 Kcal/ml Prot 2,8 g/100ml)
Latte con idrolisi spinta
(caseina o sieroproteine)
o
Formula elementare
(0,7 cal/ml Prot. 1,8 g/100ml)
Latte con idrolisi spinta
(caseina o sieroproteine)
o
Formula elementare
Formula idrolisata ipercalorica
(1 Kcal/ml Prot 2,8g/100ml)
Formula idrolisata ipercalorica
(1,5 Kcal/ml Prot. 4,5 g/100ml)
71
D. Elia et al.
Figura 1.
Diagramma di flusso.
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La nutrizione artificiale
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catena possono determinare
un’accelerazione dello svuotamento gastrico (in presenza di
stipsi questo può essere positivo, ma in caso di alvo diarroico
vanno invece somministrati con
gradualità e a velocità inferiore).
Volume da
somministrare
L’apporto giornaliero di liquidi
è un elemento importante nel
riuscire a garantire, in caso di
restrizione idrica, adeguati apporti nutrizionali (es. patologie
renali, cardiache).
In caso di ridotto volume idrico
ci si può avvalere delle formule
con contenuto calorico superiore a 1 kcal/ml, se il bambino
può tollerare un carico proteico
ed una osmolarità più elevati.
Se invece non è conveniente
aumentare la quota proteica
o di elettroliti (peculiarità delle
formule ipercaloriche) è possibile utilizzare una formula di
base e supplementarla con
prodotti modulari per adeguarla solo dal punto di vista energetico.
Conclusioni
Le formule polimeriche specifiche per NE sono utilizzabili
nella maggior parte dei pazienti in cui è presente integrità del
tratto gastrointestinale.
L’uso di formule semielementari è indicato nei casi di funzione G.I. compromessa e
quando la NE è effettuata per
via post-pilorica mentre l’uso
di formule elementari è indica-
to solo nei casi di grave allergia
non rispondenti agli idrolisati
spinti (Fig. 1).
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Becker P, Carney LN, Corkins MR, et
al. Consensus Statement of the
Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: indicators
recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition).
Nutr Clin Pract 2015;30:147-61.
Brown B, Roehl K, Betz M. Enteral
nutrition formula selection: current
evidence and implications for practice. Nutr Clin Pract 2015;20:72-85.
Hegazi RA, Wischmeyer PE. Clinical
review: optimizing enteral nutrition
for critically ill patients-a simple
data-driven formula. Crit Care
2011;15:234.
• Le formule polimeriche specifiche per NE sono utilizzabili nella maggior parte dei pazienti in cui è presente integrità del
tratto gastrointestinale.
• L’uso di formule semielementari è indicato nei casi di funzione G.I. compromessa e quando la NE è effettuata per via
post-pilorica. Al momento non esistono evidenze scientifiche ma la formula polimerica potrebbe essere tollerata per via
post-pilorica nel bambino di età > 3 anni se la sede interessata è il primo tratto duodenale.
• L’uso di formule elementari è indicato nei casi di grave allergia non rispondenti agli idrolisati spinti.
• La formula sintetica rimane l’alimento di prima scelta sia nei casi di somministrazione attraverso sondino nasogastrico
che attraverso la via postpilorica. Il ricorso ad alimenti naturali, con somministrazione attraverso PEG, deve essere valutato individualmente in base a criteri di tolleranza, copertura dei fabbisogni nutrizionali e accrescimento staturo-ponderale
del bambino.
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