Alla - Segretariato Regionale del Ministero dei Beni e delle Attività

MiBAC
Direzione Regionale per i
Beni Culturali e
Paesaggistici della Liguria
Modulo Istanza
CIG: 1108753BE8
Alla Direzione Regionale per i Beni Culturali e
Paesaggistici della Liguria
Via Balbi, 10 – 16126 Genova
Marca
da
bollo
OGGETTO:
Procedura negoziata senza previa pubblicazione di bando di gara ai sensi del D. Lgs. n.
163/2006 e succ. modific. ed integrazioni; art.125 comma 8.
Chiesa di S Maria del Carmine e S Agnese - Genova - restauro a n due dipinti
ad olio su tela raff.ti "S Agnese rifiuta le nozze principesche" "Purificazione di
Maria Vergine"
ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA
Il sottoscritto
nato il
a
residente a
Cittadinanza
codice fiscale n.
dell’impresa
con sede in
domicilio fiscale
con codice fiscale n.
con partita IVA n.
in qualità di
telefono
fax.
e-mail
P R E M E S S O
che la Direzione Regionale per i Beni Culturali e Paesaggistici della Liguria intende affidare,
mediante procedura negoziata senza previa pubblicazione di bando di gara ai sensi del D. Lgs. n.
163/2006 e succ. modific. ed integrazioni; art.125 comma 8, l’intervento conservativo di cui all’oggetto.
Aggiudicazione con il criterio del prezzo più basso ai sensi dell’art. 82 c. 2 lettera a) del
D.Lgs.163/2006.
CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta in oggetto come:
 impresa singola;
ovvero
 capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE;
ovvero
 mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE;
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni
penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000
DICHIARA
a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei propri
riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
L’Impresa:
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ATTESTA
b) che nei propri confronti e nei confronti di alcuno dei Soci, degli altri Amministratori muniti di potere di
rappresentanza e dei Direttori Tecnici non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle
misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause
ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
b.1)
(indicare espressamente barrando una delle due caselle)
 che nelle situazioni di cui alla precedente lettera “b)” non si trova neppure alcuno dei soggetti che
abbiano ricoperto funzioni di soci, amministratori con poteri di rappresentanza e direttori tecnici
dell’Impresa nel triennio antecedente la data del presente invito;
ovvero
 che l’Impresa, in presenza di soggetti che abbiano esercitato le funzioni di Soci, Amministratori con
poteri di rappresentanza, Direttori Tecnici dell’Impresa stessa nel triennio antecedente la data di
pubblicazione del presente invito, che abbiano riportato condanne ai sensi e per gli effetti di cui alla
precedente lettera “b)” ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente
sanzionata;
c) che nei propri confronti e nei confronti di alcuno dei Soci, degli altri Amministratori muniti di potere di
rappresentanza e dei Direttori Tecnici non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in
giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione
della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno
dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; attesta altresì e nei confronti di
alcuno dei Soci, degli altri Amministratori muniti di potere di rappresentanza e dei Direttori Tecnici non è
stata pronunciata sentenza di condanna, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione
criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo
1, direttiva Ce 2004/18;
c.1)
(indicare espressamente barrando una delle due caselle)
 che nelle situazioni di cui alla precedente lettera “c)” non si trova neppure alcuno dei soggetti che
abbiano ricoperto funzioni di soci, amministratori con poteri di rappresentanza e direttori tecnici
dell’Impresa nel triennio antecedente la data del presente invito;
ovvero
 che l’Impresa, in presenza di soggetti che abbiano esercitato le funzioni di Soci, Amministratori con
poteri di rappresentanza, Direttori Tecnici dell’Impresa stessa nel triennio antecedente la data di
pubblicazione del presente invito, che abbiano riportato condanne ai sensi e per gli effetti di cui alla
precedente lettera “c)” ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente
sanzionata;
DICHIARA
d) di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
e) di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a
ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
L’Impresa:
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f) di non avere commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidategli e di non
aver commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
g) di non avere commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento
delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
h) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in
merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi
previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
l) (indicare espressamente, barrando una delle due caselle, in quale situazione si trova l’Impresa)

di aver adempiuto agli obblighi previsti dalle norme per il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge
12 marzo 1999, n. 68,;
ovvero

di non essere assoggettabile alle norme per il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo
1999, n. 68 ,
m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2,
lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di
contrarre con la pubblica amministrazione;
n) (indicare espressamente in quale delle due situazioni l’impresa si trova)

di trovarsi in situazione di controllo diretto, di cui all’art. 2359 del codice civile, o come controllante o
come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede)
;
ovvero

di non trovarsi in situazione di controllo diretto, di cui all’art. 2359 del codice civile, o come
controllante o come controllato con alcuna impresa;
o.1) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari
che possono influire sulla sua esecuzione;
o.2) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera
d’invito alla gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale di appalto, nelle relazioni tecnicoscientifiche, negli elaborati grafici, nel piano di sicurezza e nella perizia di spesa;
o.3) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
o.4) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni
contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti
e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di
sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove
devono essere eseguiti i lavori;
o.5) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna
esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla
determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica
presentata;
L’Impresa:
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o.6) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il
prezzo corrispondente all’offerta presentata;
o.7) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei
prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione
o eccezione in merito;
o.8) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da
impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
p) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.)
di concorrere per i seguenti consorziati :
(indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato)
q) di essere in regola con l’assolvimento degli obblighi contributivi previsti dalle leggi e dai contratti di
lavoro verso INPS, INAIL, e CASSA EDILE;
che l’impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (specificare indirizzi e numeri di
iscrizione):
 -INPS:
sede di
matricola n.
indirizzo
;
 -INAIL:
sede di
matricola n.
indirizzo
;
 -CASSA EDILE: sede di
matricola n.
indirizzo
;
che la propria dimensione aziendale è di n.
dipendenti;
che il Contratto Collettivo Nazionale applicato è il seguente:
;
r) che il numero di fax al quale l’Amministrazione potrà inoltrare eventuali richieste o comunicazioni
relative al procedimento di gara è il seguente
;
s) dichiara di aver esaminato attentamente, di aver preso conoscenza dettagliata e di accettare ognuna
delle disposizioni e norme relative alle modalità di partecipazione e svolgimento della gara contenute
nella lettera d’invito compreso il paragrafo V.) RISERVATEZZA DEI DATI.
DATA
L’Impresa:
Data ………………
FIRMA PER ESTESO
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N.B. La dichiarazione, pena esclusione dalla gara, deve essere siglata e timbrata in ogni sua pagina e corredata da
fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000
n. 445.
L’Impresa:
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