trattamento con autotrazione vertebrale.

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Lombalgia e sciatalgia nell’anziano:
trattamento con autotrazione vertebrale
G. BRUGNONI
Casa di Cura “Capitanio”, Milano
Introduzione
Il notevole aumento della vita media, il maggior benessere, la
pratica di sport fino a età avanzate, ha incrementato patologie che in
altri tempi erano più rare e meno evidenti. Questo avviene anche
per le malattie muscolo-scheletriche: il dolore legato a fenomeni
degenerativi era una volta trascurato, accettato come una condanna
irreversibile, e curato solo con sintomatici
La domanda dei pazienti di poter di godere di un benessere fisico e di una mobilità indolore, e la necessità da parte del medico di
fornire risposte terapeutiche soddisfacenti, ci devono spingere a precisare meglio i quadri clinici che interessano il rachide nell’età avanzata, onde poter disporre di strategie terapeutiche adeguate.
La letteratura medica non è molto ricca a questo proposito, e dal
punto di vista epidemiologico la prevalenza della lombosciatalgia
nell’anziano non è ancora stata ben studiata.
La causa più frequente di dolore lombosciatalgico nell’anziano,
anche per quanto riguarda i Pz afferenti al nostro Servizio, risulta
essere l’ernia dei dischi lombari terzo,quarto e quinto, più spesso
sottolegamentosa, limitata a una semplice protrusione ma anche
espulsa e migrata1.
Molto estese le lesioni degenerative dei dischi anche in assenza
di ernia: disidratazione, fenomeni infiammatori, ma soprattutto degenerativi dell’osso subcondrale.
Ma un fenomeno, caratteristico di questa età, complica il quadro
clinico-radiologico dell’ernia discale: l’aumento di volume delle articolazioni interapofisarie, dovuto ad apposizione ossea di natura
artrosica, che spinge all’interno del canale vertebrale i legamenti
gialli, spesso a loro volta ipertrofici. Questi fenomeni determinano
un riduzione del lume del canale vertebrale che può provocare la
classica sintomatologia della stenosi lombare, cioè il dolore che
insorge e si aggrava con il cammino. Questa é ovviamente ancora
più grave se si associa una brevità congenita dei peduncoli. La stenosi può interessare maggiormente il canale centrale, i recessi laterali o i fori di coniugazione2.
.Discretamente frequenti sono i casi in cui il sacco durale, pur
non arrivando alle caratteristiche di un vero megasacco, ha un diametro maggiore della norma, specie in alcuni tratti del canale lombare, e può così venire a creare una situazione maggiormente conflittuale col disco e con il muro posteriore.
Anche le tarde conseguenze delle scoliosi strutturali dell’adolescenza possono determinare distorsioni del lume del canale spinale
e dei canali di coniugazione, nonché importanti manifestazioni artrosiche disco-somatiche e articolari.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
Diagnosi
Un momento fondamentale nell’approccio al paziente lombosciatalgico è certamente quello diagnostico clinico. Una volta accertato
che non vi sono cause più gravi di dolore, e che l’indagine deve
restringersi alle patologie benigne propriamente intervertebrali, questa non deve essere basata solo sui reperti radiografici, ma deve
essere affiancata da una semeiotica clinica che permetta di orientarsi
“ sul campo” e di stabilire una valida correlazione tra le
immagini,che di per sé possono non essere significative, e il dolore.
E’ per questo che R.Maigne3, ha messo a punto una semeiotica in
qualche modo “topografica” che mediante manovre manuali molto
precise di provocazione del dolore sia sulle vertebre, sia sui tessuti
“molli” del tronco e degli arti, permette di identificare i segmenti
vertebrali sofferenti, e le zone di allodinia e di iperalgesia della
cute,sottocute, periostio, muscoli, che spesso sono in rapporto metamerico col segmento vertebrale affetto.In uno studio4, abbiamo
affrontato il problema della riproducibilità della semeiotica proposta
da R.Maigne.
Terapia
Il trattamento del paziente anziano pone alcuni problemi particolari: la progressiva limitazione del range di movimento del rachide
riduce molto l’efficacia degli esercizi, che possono essere difficoltosi
anche a causa di patologie cardiache o respiratorie.Le infiltrazioni
peridurali, o quelle delle articolari posteriore possono dare benefici,
che in genere sono transitori, e anche le terapie farmacologiche per
via generale conoscono notevoli limitazioni, per la presenza di altre
patologie.
Per questi motivi abbiamo da tempo impiegato l’Autotrazione
vertebrale di Lind-Natchev, che si era già dimostrata efficace e senza
rischi anche in pazienti anziani5
Questo metodo completamente originale è stato ideato da Gertrud Lind al Karolinska Institutet, Università di Stoccolma (Svezia)
negli anni’ 706 per il trattamento delle lombo-sciatalgie, in origine
come tentativo di sostituire la trazione meccanica, allora molto in
uso, con una trazione effettuata dal paziente stesso su un apposito
letto a piani mobili, con comando manuale, che permettesse di tro-
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1
BRUGNONI
LOMBALGIA E SCIATALGIA NELL’ANZIANO:TRATTAMENTO CON AUTOTRAZIONE VERTEBRALE
vare una posizione antalgica durante la trazione.La possibilità di
muovere i piani del letto mentre il Pz esercitava l”autotrazione”, ha
rivelato una grande efficacia clinica e ha dato origine al metodo. Il
letto è stato perfezionato da E. Natchev7, suo allievo, che ha introdotto negli anni ‘80 un servo-comando elettro-idraulico e la possibilità di inclinare tutto il piano del letto in modo continuo dal piano
orizzontale a quello verticale., permettendo così una trazione per
gravità.
Tesio ha costruito un nuovo letto,elettrico e senza il movimento
di inclinazione, e ha denominato la sua metodica “Trazione Lombare
Attiva” (TLA)8.
Nonostante i buoni risultati riportati nella letteratura9-12, per vari
motivi il metodo di AT non ha conosciuto un’ ampia diffusione. Tra
questi, essere creduta una varietà della trazione lombare e l’incertezza sui meccanismi d’azione.
Trovata la posizione antalgica grazie alla grande adattabilità del
letto, si combina l’esercizio quasi – isometrico del Paziente che si
tira alle sbarre contro la resistenza della cintura, con adatti movimenti dei piani del letto, andando verso posizioni all’inizio dolorose,
riconquistando così di seduta in seduta la normale mobilità e l’assenza di dolore del rachide e dell’arto inferiore.
La scelta delle strategie di trattamento sarà determinata dalla acuzie del dolore, dalla presenza di segni durali e neurologici, dalla
direzione delle limitazioni e della intensità del dolore nei movimenti,
dalla posizione e dal tipo dell’ernia, dalla presenza e gravità di una
stenosi, dal tipo di dolore (riferito, neurogeno, radicolopatico) che la
diagnosi avrà accertato, e che va riaggiornata a ogni seduta.
Questa diagnosi che si può definire “di trattamento”, permette di
trovare facilmente una posizione tridimensionale completamente
indolore sul letto,ponendo il paziente supino, prono, sul fianco,
qualche volta mediante tentativi successivi, rivalutandola a ogni
seduta,adattando. .La posizione antalgica di inizio si trova nel
95%circa dei casi ed è una “conditio sine qua non” per iniziare il
trattamento. Il non ritrovarla deve far sospettare una “red flag”. Nei
casi cronici è sufficiente una importate riduzione del dolore, anche
senza sparizione totale.
Una volta trovata questa posizione, mediante i movimenti che
possono compiere i piani del letto, sempre per pochissimi gradi, in
genere da 1 a 5,e nella maggior parte dei casi con il contemporaneo
esercizio quasi-isometrico che il paziente effettua nel “tirarsi” alla
sbarra contro la resistenza della cintura lombare e del dinamometro
per circa 5 secondi seguiti da una breve pausa,lo si porta gradatamente, nel corso di diverse sedute , in una “controposizione” opposta a quella di partenza.In genere tale trattamento viene effettuato
mentre tutto il piano del letto è inclinato di 15-20 gradi; inclinandolo
a 25-40 gradi, è possibile utilizzare i movimenti relativi dei due piani, senza che il paziente si tiri alle sbarre,cioè in una modalità definita “Gravity traction”, che è indicata per i soggetti che non possono
tirarsi , o in cui questa manovra provoca dolore. Si possono utilizzare anche spinte di ambedue gli arti inferiori contro la sbarra caudale,o di uno solo, contemporaneamente alla trazione effettuata con
gli arti superiori.
Le modalità di trattamento, che devono sempre essere applicate
progressivamente, si possono quindi riunire in quattro gruppi:
1) posizioni fisse in trazione per gravità che vengono modificate di
seduta in seduta;
2) posizioni in trazione per gravità in cui si eseguono movimenti
con i piani del letto,mentre il paziente rimane passivo;
3) il paziente si tira con le braccia e/o si spinge con le gambe alle
apposite sbarre; nella pausa tra questi esercizi l’operatore muove
i piani del letto verso una posizione opposta a quella di partenza;
4) mentre il paziente si tira e/o spinge, l’operatore muove i piani del
letto come anzi detto.
2
Di seduta in seduta si conquista e si libera dal dolore una sempre
più grande ampiezza di movimento: alla fine del trattamento il
paziente non ha più la contrazione antalgica e può muovere la
colonna nelle direzioni che erano dolorose o bloccate; i segni neurologici e della dura madre spariscono e il paziente non ha più
male. L’Autotrazione costituisce quindi, sin dall’inizio, un trattamento
riabilitativo.
Scopo dello studio
Obbiettivo di questo studio è di valutare mediante questionari del
dolore e della disabilità un gruppo di soggetti di età superiore a 65
anni, affetti da lombosciatalgia, presentatisi a un Servizio di Medicina fisica e riabilitativa di un Istituto di cura privato, durante tre anni,
dal 2004 al 2006;e sottoposti a trattamento del dolore lombosciatalgico con Autotrazione vertebrale secondo Lind-Natchev.
Materiali e metodi
493 pazienti, affetti da lombosciatalgia si sono presentati a visita
nei tre anni considerati.
Di questi,189 (38,3%) avevano età pari o superiore a 65 anni.
Per quanto riguarda la diagnosi:
Ernie del 3°, 4°, 5° disco lombare ritenute:84, di cui maschi
31(16,4%), femmine 53 (28%);
Ernie espulse:61, di cui maschi 28(14,8%), femmine 33 (17,4%);
Stenosi canalare + ernia:10, di cui maschi 6 (3,2%), femmine 4
(2,2%);
Stenosi pura:13, di cui maschi7 (3,7%), femmine 6 (3,2%);
Artrosi somatica e articolare senza ernie né stenosi: 21, di cui
maschi 7 (3,7%), femmine 14(7,4%).
Per lo studio sono stati reclutati in modo random 92 soggetti,
che vi hanno preso parte volontariamente, di cui 52 maschi e 40
femmine , con età compresa tra 65 e 90 anni.
Criteri di ammissione
1) Età pari o superiore a 65 anni.
2) Lombalgia, cruralgia, sciatalgia da più di 3 mesi.
3) Immagini radiologiche( TAC e/o RMN, che sono peraltro indispensabili per decidere la strategia terapeutica) positive per:
– ernia discale degli ultimi 3 dischi lombari, ritenuta, espulsa,
migrata mediana, paramediana, laterale;
– stenosi centrale e laterale del canale lombare;
– esiti di progressa discectomia lombare, artrosi somatica, discopatia lombare.
4) precedenti trattamenti conservativi inefficaci.
Criteri di esclusione
1) Segni neurologici ingravescenti.
2) Sospetto di iniziale sindrome della “cauda equina”.
3) Impossibilità a trovare una posizione indolore sul letto di Autotrazione.
Non ha costituito criterio di esclusione la presenza di segni neurologici sensitivi o riflessi, di segni motori modesti o di segni della
dura madre
Sono state eseguite da 6 a 12 sedute per ogni Paziente con frequenza bi o tri-settimanale. Nel corso di ogni seduta sono stati eseguiti 1-3 movimenti del letto, più una pausa nella posizione raggiunta.
Risultati
Sono stati somministrati, da operatori diversi dal Curante, tre questionari autocompilati: Visual Analogue Scale (VAS), McGill Pain
Questionnaire (MPQ), e Roland and Morris Disability Questionnaire
(RMDQ).
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October 2008
LOMBALGIA E SCIATALGIA NELL’ANZIANO:TRATTAMENTO CON AUTOTRAZIONE VERTEBRALE
Tabella I. – Pazienti Maschi (n. 52).
V A S pre
5,49
± 0,34
VAS
post
1,51**
± 0,26
RMDQ
pre
8,30
± 0,58
BRUGNONI
Tabella IIIa. – Intensità del dolore (lieve) 39 pazienti
RMDQ
post
2,36**
± 0,38
MPQ
pre
MPQ
post
20,67
± 1,60
5,06**
± 0,94
Media degli scores ± ESM Significatività: ** = p≤ 0,001.
V A S pre
VAS
post
RMDQ
pre
RMDQ
post
MPQ
pre
MPQ
post
3,64
±0,18
1,15**
± 0,20
8,39
±0,71
2,26**
±0,50
17,76
±1,45
3,45**
±0,75
Tabella IIIb. – Intensità del dolore (grave) 53 pazienti
Tabella II. – Pazienti Femmine (n°40)
V A S pre
VAS
post
RMDQ
pre
RMDQ
post
MPQ
pre
MPQ
post
V A S pre
VAS
post
RMDQ
pre
RMDQ
post
MPQ
pre
MPQ
post
6,57
±0,35
2,05**
± 0,35
11,45
± 0,74
3,45**
± 0,75
24,62
± 1,53
6,45**
± 1,56
7,68
±0,19
2,21**
±0,32
10,60
±0,62
3,26**
±0,56
25,75
±1,50
7,36
±1,35
Media degli scores ± ESM Significatività: ** = p≤ 0,001.
Media degli scores ± ESM Significatività: **= p ≤ 0,001.
I risultati sono stati esaminati sotto due profili: maschi e femmine
(Tabb. I e II); intensità del dolore,in base alla VAS: pazienti con
dolore lieve-medio (VAS da 0 a 5 ) e grave (VAS da 6 a 10), (Tab. III).
Bibliografia
Conclusioni
1) La metodica di Autotrazione applicata su 92 Pazienti si è rivelata
innocua, con solo, in qualche caso, modeste reazioni dolorose
presto superate, nei giorni successivi ai primi trattamenti.
2) Buona compliance del Paziente che partecipa attivamente alla
terapia, senza necessità di esercizi faticosi e noiosi, senza paura
per terapie invasive e senza risentire dolore.Per l’assenza di fatica
o dolore,di effetti secondari o di rischi per altre patologie coesistenti, l’Autotrazione risulta essere una terapia particolarmente
indicata per l’anziano.
3) Rapidità del trattamento che si conclude in genere entro 8 sedute
per le ernie e 12 sedute per le stenosi; quindi in 4-6 settimane.
4) I risultati ottenuti, valutati col metodo del T gemellare, indicano che
questo approccio al problema delle lombosciatalgie nell’anziano è
efficace.Questi dati confermano quanto risulta dalla letteratura.
5) È stato notato che nei Pazienti, la diminuzione e la sparizione del
dolore si è accompagnata al miglioramento e sparizione dei segni
clinici.
6) Il nostro metodo di trattamento è caratterizzato da una scelta delle
strategie di cura più precisa, poiché effettuata in base a una diagnosi clinica più accurata, basata su quella di Medicina Manuale, e
da un maggior numero di sedute somministrate, rispetto alla letteratura, ottenendo così la sparizione di reazioni avverse.
7) I meccanismi d’azione sono ancora alla studio: è evidente che si
tratti di una riprogrammazione sensitivo-motoria che abbina facilitazione neuromotoria a movimenti passivi molto precisi e a una
posizione nello spazio inusuale per il SNC.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
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