LEsIoNI MEDIALI E PostERo- MEDIALI DEL gINoCCHIo

Agosto2012;38(suppl.2):31-33
LESIONI MEDIALI E POSTEROMEDIALI DEL GINOCCHIO
Medial and postero-medial lesions
of the knee
Riassunto
Il compartimento mediale è una delle strutture più frequentemente coinvolte nelle lesioni di ginocchio. Queste lesioni possono
compromettere nel lungo periodo la stabilità del ginocchio portando a un processo degenerativo della cartilagine articolare.
Per questo motivo, è molto importante riconoscere e trattare in
maniera appropriata questo tipo di infortuni.
Attraverso la valutazione clinica è possibile valutare il grado di
lesione del Legamento Collaterale Mediale (LCM). A seconda della gravità il trattamento sarà conservativo o chirurgico, anche in
base alle esigenze funzionali del paziente. Sono disponibili diverse tecniche chirurgiche per le ricostruzione del LCM ed anche del
Legamento Obliquo Posteriore, tuttavia una tecnica gold-standard
non è ancora stata identificata. Pertanto soltanto studi randomizzati
con gruppo di controllo potranno identificare la tecnica più adatta
per il trattamento delle lesioni del comparto mediale del ginocchio.
Parole chiave: ginocchio, chirurgia, legamenti, lassità
Summary
Medial compartment is one of the most frequently involved
structures in knee lesions. This lesions could compromise knee
stability and determine a degenerative changes of the articular
cartilage at long term. Thus, is very important to recognize and
treat appropriately this kind of injury.
Through clinical evaluation it is possible to grade the lesion of
Medial Collateral Ligament (MCL). Based on this grading, conservative or surgical treatments are available. Various surgical
techniques for MCL and Posterior Oblique Ligament have been
proposed, however a gold-standard technique has not yet been
identified. Thus randomized controlled trials are needed in order to address the better management of the lesion of medial
compartment.
Key words: knee, surgery, ligaments, laxity
S. ZAFFAGNINI, A. GRASSI, G.M. MARCHEGGIANI
MUCCIOLI, T. BONANZINGA, T. ROBERTI DI SARSINA,
M. MARCACCI
Clinica Ortopedica e Traumatologica III – Lab. di Biomeccanica
ed Innovazione Tecnologica, Istituto Ortopedico Rizzoli
Indirizzo per la corrispondenza:
S. Zaffagnini
Clinica Ortopedica e Traumatologica III – Lab. di Biomeccanica
ed Innovazione Tecnologica, Istituto Ortopedico Rizzoli
via di Barbiano 1/10, 40136 Bologna
E-mail: [email protected]
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INTRODUZIONE
Il compartimento mediale è una delle strutture maggiormente interessate nelle lesioni che coinvolgono il ginocchio. Se si aggiungono i progressi in campo anatomico
e biomeccanico, non deve stupire il rinnovato interesse
verso la diagnosi ed il trattamento delle lesioni mediali e
postero-mediali. Inoltre, se non diagnosticate e non trattate correttamente, tali lesioni mediali possono compromettere la stabilità articolare e provocare, a lungo termine,
una degenerazione della cartilagine articolare. Risulta
pertanto importante riconoscere e saper trattare questo
tipo di infortuni.
Anatomia e biomeccanica del comparto mediale
Dal punto di vista anatomico, il comparto mediale del
ginocchio è costituito da 3 strati separati 1. Il I strato,
quello più superficiale, è costituito dalla fascia crurale
che avvolge il muscolo sartorio. Il II strato comprende
il Legamento Collaterale Mediale (LCM) superficiale, il
Legamento Patello-Femorale Mediale (MPFL) ed i tendini dei muscoli gracile, semitendinoso e semimembranoso. A questo livello, le fibre oblique posteriori del LCM
superficiale costituiscono il Legamento Posteriore Obliquo (POL). Il III è lo strato più profondo, ed è costituito da un ispessimento della capsula articolare che al
di sotto del LCM superficiale forma il LCM profondo.
Quest’ultimo può essere a sua volta suddiviso in due parti dall’inserzione sul menisco mediale: un componente
mensico-tibiale ed una componente menisco-femorale. In
corrispondenza dell’Angolo Postero-Mediale (PMC) il II
ed il III strato convergono a formare la capsula posteromediale e il POL, che è supportato dalle fibre del tendine
del semimembranoso.
Il termine Angolo Postero-Mediale, meglio conosciuto in
anglosassone come Postero-Medial Corner (PMC) risulta
quindi costituito da una serie di strutture che comprende
il legamento menisco-tibiale, il POL, il Legamento Popilteo
Obliquo (OPL), l’espansione del semimembranoso e il corno posteriore del menisco mediale.
Dal punto di vista biomeccanico, il LCM superficiale è
la struttura principale deputata al controllo dello stress
in valgo. Con la flessione del ginocchio le fibre anteriori del LCM si tendono, mentre in estensione entrano in
tensione le fibre più posteriori e quelle anteriori si detendono. Analogamente anche il POL e il LCM profondo
risultano in tensione con il ginocchio esteso e detesi in
flessione.
Non è del tutto chiaro quale sia la struttura che controlla
principalmente la lassità rotatoria antero-mediale, anche
se sia il LCM profondo e superficiale che il POL collaborano come stabilizzatori mediali in questo senso. Anche
il semimembranoso contribuisce a questa funzione grazie
alla sua inserzione sul POL e sulla tibia.
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Valutazione clinica ed esame obiettivo
La maggior parte delle lesioni del LCM e del PMC avvengono durante traumi sportivi, incidenti motociclistici e
cadute 2. Queste lesioni si manifestano solitamente con
dolore ed instabilità del comparto mediale del ginocchio,
associati talvolta a deformità in valgo accentuata dalla
marcia.
È importante ricostruire insieme al paziente il meccanismo
traumatico, che in questi casi è costituito prevalentemente
da uno stress in valgo con ginocchio flesso e piede piantato a terra. Altri meccanismi lesivi sono rappresentati
da traumi in extra-rotazione e traumi diretti al comparto
antero-laterale del ginocchio.
Una corretta valutazione ed un esame clinico approfondito sono fondamentali per riconoscere questo tipo di lesioni. Infatti in circa l’80% dei casi il quadro clinico che si
presenta è costituito da lesioni multiple, pertanto è facile
sottovalutare il danno al comparto mediale a vantaggio
del trattamento delle lesioni più evidenti.
In prima battuta è opportuno valutare il versamento articolare, eventuali ecchimosi e punti dolenti alla palpazione.
Osservare il paziente in piedi o durante la marcia può
mettere in rilievo un patologico atteggiamento in valgo
causato dall’insufficienza delle strutture mediali.
Un accurato esame obiettivo del ginocchio infortunato
prevede l’esecuzione di test specifici atti a valutare la stabilità del LCM e delle strutture circostanti. Il test principale
è quello del valgo stress, che si esegue applicando una
forza valgizzante all’articolazione, alla ricerca di una
“apertura” mediale patologica. Il test va eseguito sia con
ginocchio esteso che a 30° di flessione, in quanto il LCM
può essere lasso a 30° ma stabile a ginocchio esteso se
il LCA è integro e la lesione del LCM è di basso grado.
D’altra parte, nel caso di lesione associata del LCM e del
LCA o LCP (Legamento Crociato Posteriore), è possibile
rilevare un valgo stress positivo sia a 30° che in completa
estensione 3.
Le lesioni del LCM possono essere classificate secondo
una scala con tre gradi di gravità. Le lesioni di I si manifestano con dolorabilità lungo il decorso del LCM senza
lassità evidente. Le lesioni di II sono invece caratterizzate
da una lassità in valgo con uno stop bene evidente mentre
nelle lesioni di III presentano un end-point non definito e
una lassità in estensione.
Applicando una forza in extra-rotazione durante la manovra del varo stress, l’esaminatore può testare l’instabilità
rotatoria anteromediale, che si manifesta con una sublussazione anteriore del piatto tibiale mediale. Anche il test
del cassetto anteriore con il piede in extrarotazione può
mettere in evidenza una traslazione anteriore maggiore
del comparto mediale, indicando una verosimile lesione
associata del LCA e LCM.
S. ZAFFAGNINI et al.
Valutazione radiologica
In seguito ad un trauma del ginocchio con sospetta lesione del LCM, l’indagine di prima istanza è rappresentata
da radiografie eseguite in proiezione anteroposteriore
(AP) in ortostasi e laterale. L’apertura del comparto mediale visibile in AP è solitamente suggestivo di lesione del
LCM; questo reperto può essere accentuato effettuando
una radiografia sotto stress.
La principale metodica di imaging per la valutazione di
questo tipo di lesioni è la Risonanza Magnetica Nucleare
(RMN), attraverso la quale è possibile osservare un segnale
iperintenso lungo il decorso del LCM, suggestivo per una
lesione, o una avulsione dall’inserzione distale o prossimale.
Il POL può invece essere osservato nei tagli coronali ed
assiali come una struttura ipointensa localizzata posteriormente al alle fibre superficiali del LCM.
Trattamento
La scelta di un trattamento chirurgico piuttosto che conservativo si basa principalmente sulla severità della lesione.
Solitamente le lesioni di grado I, II e in alcuni casi di
grado III (per lo più in individui son non elevate richieste
funzionali) rispondono in maniera eccellente al trattamento conservativo, che prevede l’utilizzo dei classici presidi R.I.C.E. (rest, ice, compression, elevation) nella fase
acuta. Il trattamento è accompagnato dall’utilizzo di una
ginocchiera articolata in modo da consentire una precoce
mobilizzazione ed evitare lo stress in valgo durante la
deamublazione, che sarà concessa una volta scomparsa
la sintomatologia dolorosa. Generalmente il ritorno all’attività sportiva avviene dopo 2-3 settimane nel caso di lesioni lievi, mentre nel caso di lesioni moderate o gravi è
opportune aspettare fino a 6 settimane.
Il trattamento delle lesioni di grado III risulta tutt’ora controverso. Infatti nonostante in molti casi il trattamento conservativo abbia prodotto buoni risultati, talvolta si può andare
incontro ad una instabilità residua in valgo con conseguenti scarsi risultati funzionali. In certi casi tale quadro può essere dovuto alla mancata diagnosi di una lesione del PMC.
In altri casi la mancata guarigione può essere dovuta alla
morfologia della lesione, in quanto una lesione a livello
dell’inserzione distale del LCM tende a guarire difficilmente
a causa della fuoriuscita del liquido sinoviale che si frappone tra il legamento e la sua inserzione 4.
L’algoritmo terapeutico prevede in questi casi un trattamento conservativo iniziale di 4-6 settimane, seguito dal
trattamento chirurgico in caso di un’instabilità residua in
valgo o di una instabilità rotatoria. Nel caso di lesioni
associate LCM\LCA, è opportuno trattare inizialmente la
lesione del LCM in modo conservativo, dopo di che ricostruire il LCA, in quanto nell’immediato postoperatorio e
durante la riabilitazione indispensabile un LCM assolu-
LESIONI MEDIALI E POSTERO-MEDIALI DEL GINOCCHIO
tamente competente, in modo da proteggere il neo-LCA
durante le prime fasi di guarigione e neolegamenttizzazione. Altri autori hanno proposto il trattamento concomitante di ricostruzione del LCA e riparazione del LCM, in
particolare in sportivi di alto livello, in modo da evitare
l’allungamento dei tempi di recupero di caso di fallimento
della iniziale terapia conservativa.
Una analisi effettuata mediante navigatore chirurgico ha
evidenziato come nelle lesioni croniche di grado II del
LCM associate a lesione del LCA, la lassità residua in
valgo che permane dopo la ricostruzione del LCA 5 non
compromette la stabilità antero-posteriore ed i risultati della ricostruzione 6.
Oltre al timing per la ricostruzione del LCA, una lesione
associata del LCM può influenzare la scelta del graft da
utilizzare, inquanto il prelievo degli hamstring può indebolire il comparto mediale del ginocchio. Pertanto può essere opportune prendere in considerazione una ricostruzione di LCA con tendine rotuelo, allograft o hamstring
controlaterali 4.
Nel caso del trattamento chirurgico delle lesioni associate
di LCM e PMC, è di fondamentale importanza ripristinare
la corretta funzionalità biomeccanica di queste strutture
attraverso una riparazione anatomica o attraverso la ricostruzione del LCM superficiale e del PMC. Il trattamento di
prima scelta, quando possibile, consiste nella riparazione
delle strutture lesionate. Solitamente questo approccio è
possibile nel caso di lesioni acute, quando la componente cicatriziale non ha ancora sovvertito l’anatomia delle
strutture da riparare. Altrimenti, nel caso in cui la qualità
dei tessuti non permetta questo tipo soluzione, è indicata
la ricostruzione. In letteratura sono descritte svariate tecniche, che prevedono l’utilizzo di autograft o di allograft,
ma anche di legamenti sintetici utilizzati come rinforzo 7.
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4
Strobel M, Zantop T. Anterior Cruciate
Ligament. Germany: Edizione Endo Press
2012.
1
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La tecnica di Bosworth prevede l’utilizzo del semitendinoso autologo, mantenendo l’inserzione tibiale, fissato
in corrispondenza dell’inserzione femorale del LCM 8. In
alternativa la medesima tecnica può essere eseguita utilizzando come graft un tendine d’achille omologo.
Yoshiya ha invece proposto l’utilizzo dei tendini gracile
e semitendinoso autologhi fissati a livello dell’inserzione
femorale del LCM con una vite ad interferenza e distalmente con tunnel tibiale ed endobutton 9.
Recentemente invece l’attenzione si è spostata sulla ricostruzione del POL oltre al LCM, in virtù della riconosciuta
importanza nella stabilità rotatoria del ginocchio. A tal
proposito Lind ha descritto una tecnica di ricostruzione
che prevede l’utilizzo del semitendinso auto logo, prelevato lasciando intatta la sua inserzione tibiale e fatto
passare prima in un tunnel osseo a livello dell’inserzione
femoral del MCL, dove viene fissato con una vite ad interferenza, poi in un alloggiamento tibiale, anche qui fissato
con vite ad interferenza, per ricostruire il POL 10.
CONCLUSIONI
Grazie alla aumentata consapevolezza e ad i progressi
della diagnostica strumentale, le lesioni mediali e posteromediali del ginocchio vengono riconosciute e diagnosticate più frequentamente. La scelta del trattamento è solitamente guidata dalla gravità della lesione, e spazia da
una gestione conservativa all’intervento chirurgico, atto a
ricostruire in maniera quanto più anatomica possibile le
strutture lesionate.
Attualmente però tra le diverse tecniche chirurgiche proposte non esiste un gold standard, pertanto in futuro solamente degli studi randomizzati con gruppo di controllo
potranno realmente mostrare la superiorità di una tecnica
piuttosto che un‘altra.
Zaffagnini S, Bignozzi S, Martelli S, et al.
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9
Yoshiya S, Kuroda R, Mizuno K, et al. Medial collateral ligament reconstruction using
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2005;33:1380-5.
10
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the knee in patients with chronic medial collateral ligament instability. Am J Sports Med
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8