Modello di adesione alla Rete

NOME RISORSA GENETICA:………………………………………….
(indicare il nome della varietà o razza locale per la quale si chiede l’adesione alla “Rete”, nel caso
di adesione per più di una risorsa, allegare l’elenco al presente modello )
L.R. N. 15/2000 “TUTELA DELLE RISORSE GENETICHE AUTOCTONE DI INTERESSE AGRARIO”
ADESIONE ALLA RETE DI CONSERVAZIONE E SICUREZZA
Il/La Sottoscritto/a:
Cognome/Ragione sociale ….………………………………………………………………………….
Nome .......................................................................………….……………………………………….
Ente di appartenenza .............................................................................................................................
Data e luogo di nascita ..........................................................................................................................
Residente ...............................................................................................................................................
Indirizzo:
Via e n. civico........................................................................................................................................
Località...........................................................................................Comune …………………………
Provincia ………………………………………………………….C.A.P............................................
Telefono................................................................................................................................................
Fax............................................................. E-mail................................................................................
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Con la presente, il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………….
CHIEDE
di aderire alla Rete di Conservazione e Sicurezza gestita da ARSIAL ai sensi dell’art. 4 della Legge
Regionale 1 marzo 2000, n.15 in quanto detentore della seguente risorsa genetica (obbligatorio
specificare la risorsa genetica):
Risorsa Genetica ………………………………………………………..……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
Data.....................................................
Firma …………………………….
________________________________________________________________________________________________
SITO DI CONSERVAZIONE
Da compilare solo nel caso in cui l’indirizzo dell’azienda o di altri luoghi dove avviene la coltivazione, l’allevamento o
la semplice conservazione della risorsa genetica, sia diverso dall’indirizzo sopra riportato.
Nome dell’azienda o di altro luogo di conservazione............................................................................................
Indirizzo:
Via e n. civico....................................................................................................................................................................
Località...........................................................................................................Comune.....................................................
Provincia.........................................................................................................C.A.P.........................................................
Telefono...............................................................................................................................................................................
Fax..................................................................... E-mail......................................................................................................
DATA …………………..
Inviare la scheda di adesione a: ARSIAL – Servizio Sistemi rurali, SIT,Qualità - Via Rodolfo Lanciani, 38 - 00162 ROMA
Per informazioni: dr.ssa Mariateresa Costanza Tel. 06 86273450 / 451 – FAX 06 86273270 e–mail: [email protected]
Spett.le ARSIAL
Servizio Sistemi Rurali, SIT, Qualità
Via Rodolfo Lanciani, 38
00162 Roma
L.R. N. 15/2000 ”TUTELA DELLE RISORSE GENETICHE AUTOCTONE DI INTERESSE AGRARIO”
Autorizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi D.Lgs. n. 196/2003
(Codice in materia di protezione dei dati personali)
Il Sottoscritto:
Cognome
…….…………………….………….……………………………………………….………..
Nome
…………………………………….……………………………………………….…………
Data e luogo di nascita ………………………………….…………………………………………………….………
Residente nel Comune di ......................................................................................................... CAP .............................
Via ........................................................................................................................................... n. civ. ............................
Il sottoscritto, preso atto dell’informativa di ARSIAL, di seguito esposta, acconsente al
trattamento dei dati forniti per l’iscrizione alla Rete di Conservazione e Sicurezza prevista
dalla L. R. 15/2000 .
Si allega copia di un documento di riconoscimento in corso di validità
FIRMA
Data .......................................................
……………………………………………….
Informativa ARSIAL ai sensi D.Lgs. n. 196/2003
I dati da Lei forniti verranno trattati nei limiti della normativa vigente, per la seguente finalità: iscrizione alla
Rete di Conservazione e Sicurezza prevista dalla L. R. 15/2000 “Tutela delle risorse autoctone di interesse
agrario”.
Titolare del trattamento è l’ARSIAL - Agenzia Regionale per lo Sviluppo e l’Innovazione dell’Agricoltura
del Lazio, con sede in via R. Lanciani 38, 00162 Roma. Il Responsabile del trattamento è il Dirigente del
Servizio Sistemi Rurali, SIT, Qualità dell’ARSIAL con sede in R. Lanciani 38, 00162 Roma.
Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e informatizzate ed i dati non sensibili potranno
essere pubblicati sul sito web gestito da Arsial.
Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, data di nascita, indirizzo di residenza, è obbligatorio e
funzionale alla finalità di cui sopra; il conferimento dei dati relativi al recapito telefonico, fax ed all’indirizzo
di posta elettronica è facoltativo, ma ha lo scopo di permettere all’Amministrazione di contattarLa per
informarLa ed aggiornarLa tempestivamente sulle attività che La riguardano.
I dati personali non sensibili saranno comunicati alla Regione Lazio, al Comune competente per territorio e
ad altri soggetti per finalità istituzionali e scientifiche.
In ogni momento potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del citato D.Lgs nei confronti del titolare del
trattamento dei dati.
Per avere ulteriori informazioni al riguardo La informiamo che è possibile visitare il sito web dell'Autorità
Garante per la protezione dei dati personali all'indirizzo www.garanteprivacy.it