UFFICIO SERVIZI SOCIALI Comune di Spoltore Oggetto: richiesta di

UFFICIO SERVIZI SOCIALI
Comune di Spoltore
Oggetto: richiesta di contributo economico in favore delle famiglie numerose (con tre o più figli) in
difficoltà economica
Il sottoscritto _____________________________nato a ________________________ il________________
residente in____________________________ Via__________________________________n.___________
Tel.__________________cell. ____________________ Codice Fiscale______________________________
In qualità di capo famiglia del nucleo familiare interessato ed in possesso dei seguenti requisiti:
- essere cittadino italiano o cittadino di uno Stato appartenente all’Unione Europea, oppure, qualora cittadino
extracomunitario, essere in possesso del permesso di soggiorno CE per i soggiornanti di lungo periodo (ex
carta di soggiorno) o di un permesso di soggiorno di durata non inferiore ad un anno;
- essere residente nel Comune di Spoltore da almeno un anno;
- avere un Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE), con riferimento all’intero nucleo
familiare, non superiore a € 18.000,00, risultante dall’ultima dichiarazione dei redditi valida ai fini fiscali;
CHIEDE
Di poter essere ammesso a beneficiare di contributi economici a rimborso delle seguenti spese,
opportunamente documentate:
□ pagamento delle utenze domestiche relative alla abitazione di residenza del nucleo familiare (es.: bollette
luce, gas, acqua, rifiuti urbani);
□ agevolazione e riduzione di costi legati ai servizi scolastici (es.: acquisto libri di testo, trasporto, mensa,
tasse di frequenza);
□ pagamento di quote per attività ludico-motorie, attività formative e culturali extrascolastiche.
ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa (TUDA), articolo 46 “Dichiarazioni sostitutive di certificazioni”, art. 47
“Dichiarazione sostitutive dell’atto di notorietà”, art. 76 “Norme Penali”, consapevole che le false
dichiarazioni sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali, nonché del fatto che qualora dai
controlli (art. 71) emerga la non veridicità delle dichiarazioni, interverrà la decadenza dai benefici concessi
(Art. 75)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ QUANTO SEGUE
1) che il proprio nucleo familiare è composto da n.____ persone, come di seguito indicato:
N.
1.
2.
3.
COGNOME/NOME
LUOGO E
NASCITA
DATA
DI OCCUPAZIONE
GRADO
PARENTELA
4.
5.
6.
2) Dichiara inoltre che la propria situazione reddituale o economica, (ai sensi dell’art. 46 TU e della legge 27
dicembre 1997, n. 449) come risultante da attestazione ISEE allegata e riferita all’ ultima dichiarazione dei
redditi in possesso è pari a Euro _____________.
3) Di aver già ottenuto sussidi economici o altri contributi comunali:
□ NO □ SI - tipo ___________________________ importo __________periodo ______________
Di usufruire di servizi comunali □ NO □ SI - tipo _______________________________________
Di godere di assistenza da parte di altri Enti □ NO □ SI - tipo ______________________________
4) di volere l’accredito del contributo sul c/c bancario/postale.
Codice IBAN:________________________________________;
5) di essere consapevole che in caso di mancato possesso di un conto corrente bancario/postale, o in caso di
mancata indicazione sulla presente del codice IBAN, il contributo sarà erogato tramite assegno circolare con
spese a proprio carico;
6) Che le eventuali erogazioni saranno riscosse personalmente dal/dalla sottoscritto/a □ Si □ NO
poiché impossibilitato/a, pertanto delego a riscuotere l’eventuale aiuto economico, la persona di mia fiducia,
sig. ___________________________nato a _______________________ il ___________ e residente in
_________________________ via_______________________________ (allegare documento)
Documenti da allegare: copia documento di riconoscimento in corso di validità (per gli stranieri copia del
permesso di soggiorno CE per i soggiornanti di lungo periodo -ex carta di soggiorno- o di un permesso di
soggiorno di durata non inferiore ad un anno); attestazione ISEE in corso di validità; copia di ricevute ed
altra documentazione attestanti le spese sostenute ed effettivamente pagate nel 2011; estremi del conto
corrente postale o bancario sul quale accreditare i contributi. L’amministrazione si riserva di richiedere
ulteriore documentazione qualora lo ritenga necessario.
Il/la sottoscritto/a autorizza l’Amministrazione Comunale al trattamento dei dati contenuti nelle dichiarazioni
rese per le finalità del procedimento per il quale sono richieste e le modalità di servizio, ai sensi delle
disposizioni di cui al Codice in materia di protezione dei dati personali emanato con d.lgs. 30/06/2003 n. 196
e successive modifiche.
Spoltore, lì ________________
firma leggibile __________________________________