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G It Diabetol Metab 2013;33:204-208
Caso clinico
La chirurgia bariatrica
in una paziente con grande obesità,
diabete di tipo 2 e ipertensione:
vantaggi per la gravidanza
Storia clinica
D.R., 32 anni, giunse alla nostra osservazione a maggio del
2009 alla settima settimana di gravidanza. Nella storia clinica si rilevava:
– obesità: D.R. riferiva dalla pubertà progressivo incremento ponderale, nonostante svariati tentativi dietetici,
che l’aveva portata a pesare, all’età di 26 anni, quando
si era sposata, 90 kg (BMI > 30 kg/m2). A 30 anni aveva raggiunto il massimo del proprio peso corporeo
(135 kg);
– diabete mellito di tipo 2: da 5 anni, trattato dall’esordio
con ipoglicemizzante orale (metformina) per il riscontro di
valori di emoglobina glicata superiori a 7%. Dopo l’inizio
della metformina il compenso si era mantenuto a target
(emoglobina glicata < 6,5%). All’ultimo fundus oculi del
2008 era stata segnalata un’iniziale retinopatia diabetica
all’occhio sinistro;
– ipertensione arteriosa: da circa 3 anni, sempre ben controllata con ACE-inibitore.
Per ridurre il peso corporeo D.R. aveva deciso all’inizio del
2008 di sottoporsi a by-pass gastrico. A un anno dall’intervento, la perdita di peso era di 41 kg. Dopo l’intervento era
comparsa lieve anemia sideropenica.
Nella storia ginecologica veniva segnalata:
– sindrome dell’ovaio policistico (polycystic ovary syndrome, PCOS) che aveva sempre determinato irregolarità mestruale. D.R. non aveva mai assunto terapia estroprogestinica e riferiva maggiore regolarità mestruale
dopo il by-pass gastrico.
D.R. gestiva con il marito un bar. Non aveva mai fumato né
abusato di alcol o altro.
La terapia alla visita era:
– metformina 500 mg - 1 compressa dopo i 3 pasti principali;
– ramipril 5 mg - 1 compressa dopo colazione.
A.R. Dodesini, R. Trevisan
USC Malattie Endocrine e Diabetologia,
Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII, Bergamo
Corrispondenza: dott. Alessandro Roberto Dodesini,
USC Malattie Endocrine e Diabetologia,
Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII Bergamo,
piazza OMS 1, 24127 Bergamo
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2013;33:204-208
Pervenuto in Redazione il 13-10-2013
Accettato per la pubblicazione il 15-10-2013
Parole chiave: obesità, sindrome dell’ovaio policistico,
diabete di tipo 2, ipertensione arteriosa,
by-pass gastrico, gravidanza
Key words: obesity, polycystic ovary syndrome,
type 2 diabetes, hypertension, gastric bypass,
pregnancy
La chirurgia bariatrica in una paziente con grande obesità, diabete di tipo 2 e ipertensione: vantaggi per la gravidanza
Esame obiettivo
Alla visita veniva rilevato:
– peso: 91 kg, altezza: 172 cm, BMI: 30,7 kg/m2;
– pressione arteriosa: 115/70 mmHg, polso: 78 bpm.
All’auscultazione cardiaca era presente un soffio sistolico 2/6
sul focolaio aortico. Nulla da rilevare all’auscultazione toracica. L’addome era globoso per adiposità centrale. Risultava
apprezzabile il margine inferiore epatico. La tiroide era in
sede, palpabile. I riflessi agli arti inferiori erano presenti. Non
erano presenti edemi declivi.
Esami di laboratorio e strumentali
Vista la storia clinica, a D.R. venne consigliato di eseguire
una rivalutazione metabolica con studio delle complicanze e
delle comorbilità.
I principali esami ematochimici e strumentali eseguiti mostrarono:
– glicemia basale 86 mg/dl, due ore dopo colazione 110 mg/dl,
prima di pranzo 81 mg/dl, un’ora dopo pranzo 114 mg/dl;
– emoglobina glicata 5,1%;
– C peptide 3,3 ng/ml;
– emoglobina 10,6 g/dl;
– sideremia 36 µg/dl;
– creatininemia 0,6 mg/dl;
– microalbuminuria 2,3 mg/24 h;
– AST 16 U/L, ALT 21 U/L, γGT 28 U/L;
– assetto lipidico nella norma;
– uricemia 2,1 mg/dl;
– TSH 1,26 mU/ml;
– Ab antitireoperossidasi 22 U/ml;
– calcemia 9 mg/dl;
– 25 OH vitamina D 20,8 ng/ml;
– IgA antitransglutaminasi 0,5 U/ml;
– esame urine nella norma;
– urinocoltura negativa;
– ECG: ritmo sinusale, 64 bpm, blocco di branca destra
focale;
– fundus oculi: retinopatia diabetica background.
Diagnosi e diagnosi differenziale
La storia clinica della nostra paziente, caratterizzata da grande obesità e PCOS con associati diabete di tipo 2 e ipertensione arteriosa in buon controllo con la terapia farmacologica, poneva l’obesità come principale problema per una gravidanza. L’obesità pregravidica è un importante fattore di
rischio nel condizionare in gravidanza effetti negativi per la
salute sia della madre sia del figlio.
Nelle donne obese è molto alta la prevalenza di PCOS e il
30-75% delle donne con PCOS è obeso. L’obesità è caratterizzata da uno stato di iperinsulinismo che può determinare nelle giovani donne iperandrogenismo con conseguente
amenorrea e infertilità endocrina. È ben noto come la riduzio-
205
ne del peso corporeo e la terapia con metformina possano
svolgere un ruolo importante nel favorire il ripristino di cicli
mestruali con regolare ovulazione.
Il diabete di tipo 2, a volte non diagnosticato fino alla gravidanza, è in continuo aumento nelle donne in età fertile parallelamente all’obesità. Nelle gravidanze non programmate
l’iperglicemia dalle prime settimane comporta un rischio
significativamente aumentato di malformazioni maggiori. Il
controllo del peso corporeo è un importante fattore della
cura del diabete in gravidanza poiché un eccessivo incremento ponderale può determinare macrosomia fetale.
La prevalenza di ipertensione cronica pregravidica è stimata
fino al 5% ed è presente maggiormente nelle donne obese.
L’ipertensione cronica si associa di solito a buoni outcome
materni e fetali anche se circa il 25% delle donne sviluppa
preeclampsia e il rischio di parto pretermine e di SGA (small
for gestational age) è aumentato del 50%. Nelle donne ipertese in età fertile è bene considerare l’impiego di terapia antipertensiva non potenzialmente dannosa per il feto.
Nella fase di programmazione di una gravidanza alla donna
diabetica di tipo 2 con obesità e ipertensione viene fortemente raccomandata la riduzione del peso corporeo che
comporta, se consistentemente ottenuta, un miglioramento
anche dei livelli glicemici e pressori. Un programma di regolare attività fisica associato a un regime dietetico personalizzato è solitamente consigliato per ridurre il peso corporeo
prima dell’inizio della gravidanza ma risulta spesso difficile
mantenere per un lungo periodo la riduzione di peso ottenuta. Nei casi di fallimento della terapia medica, la terapia chirurgica viene oggi considerata trattamento di scelta per
l’obesità severa.
Trattamento ed evoluzione clinica
Alla luce dei dati ematochimici e clinici venne consigliato di
sospendere la terapia ipoglicemizzante orale (metformina) e
antipertensiva (ACE-inibitore peraltro sconsigliato in gravidanza).
A D.R. venne chiesto di eseguire a domicilio:
– monitoraggio glicemico “strutturato” che prevedeva 4 controlli glicemici al giorno variabili nelle fasi pre- e postprandiali. Venivano inoltre indicati i target glicemici considerati ottimali in gravidanza: glicemia < 90 mg/dl prima dei
pasti e < 140 mg/dl un’ora dopo i pasti o < 120 mg/dl se
due ore dopo i pasti;
– misurazioni pressorie due volte al giorno, al mattino dopo
colazione e prima di cena, con la regola delle tre misurazioni consecutive a intervalli di 5 minuti con obiettivi pressori < 140/90 mmHg;
– rilevazioni settimanali del peso corporeo. Visto il grado
di obesità, D.R. venne affidata alla dietista con l’indicazione di seguire una dieta equilibrata per la gravidanza
di 2000 kcalorie con integrazione di ferro e colecalciferolo (oltre all’acido folico e al multivitaminico già in terapia).
Alla paziente venne consigliato di tenere un diario alimentare.
206
A.R. Dodesini e R. Trevisan
Tabella 1 Dati di monitoraggio metabolico rilevati durante la gravidanza.
8ª settimana 12ª settimana 16ª settimana 20ª settimana 24ª settimana 28ª settimana 32ª settimana 36ª settimana
HbA1c (%)
5,1
5,1
5,1
5,3
5,5
5,6
5,9
5,8
PA (mmHg)
115/70
110/70
120/70
135/80
145/95
120/70
115/75
125/70
Uricemia (mg/dl)
2,1
2,2
2,4
3
2,8
3
3,1
3,2
TSH (mU/ml)
1,26
2,01
2,22
3,56
2,84
2,76
2,9
2,24
Peso (kg)
91
92,5
93
94
96
97
99
100
In accordo con la collega ginecologa si pose come obiettivo
un incremento ponderale gravidico di 7-9 kg.
Venne inoltre consigliata attività fisica (per quanto possibile,
circa 30 minuti di passeggiata al giorno).
Vennero quindi programmate periodiche valutazioni diabetologiche:
– ogni settimana contatto telefonico o mail per la comunicazione dei dati glicemici e pressori rilevati a domicilio;
– ogni due settimane valutazione ambulatoriale diabetologica del compenso metabolico e del monitoraggio pressorio
e dietologica del peso corporeo e del diario alimentare;
– ogni quattro settimane day service diabetologico e contestualmente visita ostetrica con monitoraggio ecografico.
Al controllo successivo la paziente presentò un buon compenso metabolico all’autocontrollo domiciliare con tutte le
rilevazioni glicemiche nei target consigliati per cui si confermò di proseguire con la sola terapia dietetica. Anche i livelli
pressori risultarono nei limiti di norma.
Per tutta la gravidanza D.R. ha successivamente mantenuto
un buon compenso glicemico (emoglobina glicata < 6%) con
monitoraggio glicemico quasi sempre a target con sporadiche lievi iperglicemie (sempre comunque isolate e comunque
< 160 mg/dl dopo 1 ora dal pasto), da imputarsi a errori alimentari, come documentato dal diario alimentare.
I livelli pressori sono rimasti nei target richiesti fino al 6° mese
di gravidanza quando è stata iniziata terapia antipertensiva
con alfa-metildopa. I successivi controlli hanno poi mostrato
un buon miglioramento dei livelli pressori.
La funzionalità tiroidea alla 20a settimana è risultata non ottimale (TSH > 3 mU/ml) per l’epoca gestazionale, per cui è
stata iniziata terapia ormonale con levotiroxina. Una valutazione oculistica eseguita alla 24a settimana ha rilevato
l’assenza di retinopatia diabetica.
La tabella 1 mostra i dati di monitoraggio metabolico rilevati
durante la gravidanza.
Le visite ostetriche eseguite hanno rilevato per tutta la gravidanza un’armonica crescita fetale al monitoraggio ecografico (circonferenza addominale, CA al 75° percentile). L’incremento ponderale di D.R. a fine gravidanza è stato di 9 kg.
D.R. ha partorito per via vaginale un maschio di 3540 g alla
38a settimana di gravidanza.
Discussione
Il caso presentato di una donna, affetta da grande obesità,
PCOS con diabete di tipo 2 e ipertensione arteriosa, in età
fertile e desiderosa di una gravidanza, vedeva nell’obesità il
problema principale per iniziare una gravidanza.
La gravidanza nelle donne obese ha un rischio elevato di
complicanze ostetriche e fetali come aborto spontaneo, ipertensione gravidica, preeclampsia, diabete gestazionale,
parto pretermine, morte fetale intrauterina, parto cesareo,
macrosomia fetale, emorragia post partum, infezioni, eventi
tromboembolici e traumi alla nascita1. L’incidenza delle complicanze correla inoltre con la severità dell’obesità. Catalano
ha evidenziato l’importanza della perdita di peso prima del
concepimento: molte complicanze dell’obesità materna
sono determinate più dal peso pregravidico che dall’incremento di peso durante la gravidanza2. La terapia medica e le
modifiche dello stile di vita hanno spesso un successo limitato nel raggiungere e mantenere una perdita di peso per un
lungo periodo. La chirurgia bariatrica ha cominciato a diventare un’importante alternativa anche per le donne obese che
programmano una gravidanza e deve essere tenuta in considerazione nella valutazione preconcezionale di donne con
grave obesità in età riproduttiva3.
La paziente aveva avuto diagnosi di PCOS dall’età postpuberale. Insulino-resistenza e/o iperinsulinemia sono le principali componenti della PCOS nelle giovani donne obese4. Le
donne in età fertile con PCOS hanno una sensibilità all’insulina ridotta di circa il 50% rispetto a soggetti di controllo
obesi simili per età, composizione corporea e adiposità
addominale5. La resistenza all’insulina è associata ad
aumentato rischio di diabete di tipo 2 e malattia cardiovascolare. Le donne con PCOS hanno un’alta prevalenza di alterata tolleranza al glucosio, con il 30% con diagnosi di prediabete e circa il 4% con diabete di tipo 2. Nella National Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES) III, le donne con
PCOS avevano una probabilità 4,5 volte maggiore di soddisfare i criteri per la sindrome metabolica rispetto a donne di
pari età, dopo aggiustamento per indici di massa corporea
(BMI) e di insulino-resistenza6. Il ruolo dell’insulino-resistenza
nella patogenesi della PCOS delle adolescenti è sostenuta
dal miglioramento del profilo iperandrogenico con l’uso di
sensibilizzatori dell’insulina, quali metformina, o cambiamenti dello stile di vita con un aggressivo programma di perdita
di peso7.
La paziente ha avuto difficoltà di concepimento. La relazione
fra obesità e infertilità è ben conosciuta ed è principalmente
attribuita alle alterazioni della secrezione ormonale che portano a oligo-ovulazione o anovulazione. La perdita di peso è
raccomandata per le donne obese che desiderano una gravidanza anche per correggere la disfunzione ovulatoria e
La chirurgia bariatrica in una paziente con grande obesità, diabete di tipo 2 e ipertensione: vantaggi per la gravidanza
migliorare la fertilità8. Con la perdita di peso vi è una riduzione dell’iperandrogenismo, fattore patogenetico anche della
PCOS, che migliora la funzione ovarica, la fertilità e la fecondità. Esistono evidenze che mostrano che donne con cicli
mestruali irregolari o anovulatori prima della chirurgia bariatrica, con la perdita di peso normalizzano i loro cicli mestruali e
risolvono i problemi di fertilità9. Se le pazienti non desiderano
una gravidanza devono essere avvisate di usare metodi contraccettivi per il primo anno dopo la chirurgia bariatrica.
La paziente ha avuto un importante calo ponderale nell’anno
precedente la gravidanza. Il periodo di rapida perdita di peso
dopo la chirurgia bariatrica è un momento vulnerabile per la
gravidanza e può condizionare un feto malnutrito e complicazioni come ritardo di crescita e malformazioni. La rapida
perdita di peso dopo la chirurgia dura circa 12-18 mesi dopo
di che di solito si arresta. Durante questo periodo i feti possono risultare non sani poiché il tempo di perdita di peso
coincide con il periodo di elevata richiesta di nutrienti della
gravidanza10. Alcuni esperti suggeriscono alle donne di
posporre la gravidanza di 24 mesi dopo la chirurgia bariatrica, mentre altri consigliano di ritardare la gravidanza fino a
che il peso risulti stabilizzato, cosa che avviene di solito 1218 mesi dopo la chirurgia. Esistono tuttavia studi che
mostrano che gli outcome ostetrici e neonatali sono simili in
donne che hanno concepito durante o dopo il periodo di
massima perdita di peso11.
La paziente ha avuto un incremento ponderale in gravidanza
di 9 kg. Le raccomandazioni per un adeguato incremento
ponderale durante la gravidanza sono: per donne sottopeso
(BMI pregravidico < 18,5 kg/m2) un incremento ponderale di
12-18 kg, per donne normopeso (18,5-24,9 kg/m2) 11-16 kg,
per donne sovrappeso (25-29,9 kg/m2) 7-11 kg e per donne
obese (> 30 kg/m2) 5-9 kg. Per le donne che si sono sottoposte a chirurgia bariatrica è necessario e raccomandato un
adeguato incremento ponderale. Se la donna non guadagna
adeguatamente peso o ne guadagna poco durante la gravidanza il feto è a rischio. Per queste donne le integrazioni vitaminiche e minerali sono veramente importanti. Quando non
adeguatamente integrate in gravidanza, per il feto possono
comparire seri problemi come un ritardo di crescita, alterazioni elettrolitiche, emorragie cerebrali dovute alla carenza di
vitamina K, microcefalia, ipotonia, microftalmia e danno retinico permanente per la carenza di vitamina A, anemia per la
vitamina B12 e carenza di ferro e morte fetale. Molti autori
raccomandano terapia integrativa quotidiana con ferro,
acido folico, calcio e un multivitaminico con vitamina A, B12
e K durante tutta la gravidanza12.
La paziente ha avuto durante tutta la gravidanza un buon
compenso glicemico con la terapia dietetica e buoni livelli
pressori fino al 3° trimestre. Minori disordini ipertensivi sono
stati segnalati in gravidanza in donne che si erano sottoposte alla chirurgia bariatrica. Bennett et al. hanno dimostrato
che donne che hanno partorito dopo la chirurgia bariatrica
avevano una minore incidenza di disordini ipertensivi in gravidanza3. Ducarme et al. hanno trovato che la preeclampsia
era minore in donne che si erano sottoposte alla chirurgia
bariatrica rispetto alle obese anche se non vi era differenza
per l’ipertensione gravidica13. Questi dati sono importanti
207
Flow-chart diagnostico-terapeutica
Obesa, diabetica di tipo 2, ipertesa, 32 anni, all’inizio della prima gravidanza
Anamnesi
Grande obesità trattata con by-pass gastrico
Diabete di tipo 2 da 5 anni in buon compenso glicemico con metformina
Iniziale retinopatia diabetica
Ipertensione arteriosa ben controllata con
ACE-inibitore
PCOS
Esame
obiettivo
Peso 91 kg, altezza 172 cm, BMI 30,7 kg/m2
Pressione arteriosa 115/70 mmHg, polso
78 bpm
Soffio sistolico 2/6 sul focolaio aortico
Esami di
laboratorio
– Glicemia basale 86 mg/dl, due ore dopo
colazione 110 mg/dl, prima di pranzo
81 mg/dl, un’ora dopo pranzo 114 mg/dl
– Emoglobina glicata 5,1%
– C peptide 3,3 ng/ml
– Emoglobina 10,6 g/dl
– Sideremia 36 µg/dl
– Creatininemia 0,6 mg/dl
– Microalbuminuria 2,3 mg/24 h
– AST 16 U/L, ALT 21 U/L, γGT 28 U/L
– Assetto lipidico nella norma
– Uricemia 2,1 mg/dl
– TSH 1,26 mU/ml
– Ab antitireoperossidasi 22 U/ml
– Calcemia 9 mg/dl
– 25 OH vitamina D 20,8 ng/ml
– IgA antitransglutaminasi 0,5 U/ml
– Esame urine nella norma
– Urinocoltura negativa
– ECG: ritmo sinusale, 64 bpm, blocco di
branca destra focale
– Fundus oculi: retinopatia diabetica background
Diagnosi
differenziale
Valutare altre possibili cause di obesità
Valutare il ruolo della PCOS, dell’obesità e
del diabete nella difficoltà del concepimento
Terapia
Sospensione della terapia in atto prima della
gravidanza (metformina e ACE-inibitore)
Dieta da 2000 kcal per gravidanza con integrazione di ferro e colecalciferolo
Acido folico e multivitaminico
A partire dal quinto mese è stata iniziata
levotiroxina e dal sesto, per rialzo dei livelli
pressori, alfa-metildopa
Follow-up
Durante tutta la gravidanza la paziente eseguiva:
– monitoraggio glicemico “strutturato” (4 controlli glicemici al giorno variabili nelle fasi
pre- e postprandiali)
– misurazioni pressorie due volte al giorno
(al mattino dopo colazione e prima di cena)
– rilevazioni settimanali del peso corporeo.
Alla paziente veniva consigliato di tenere
un diario alimentare
– attività fisica aerobica giornaliera (per
quanto possibile, circa 30 minuti di cammino)
Le valutazioni diabetologiche erano:
– ogni settimana contatto telefonico o via
mail
– ogni due settimane valutazione diabetologica e dietologica
– ogni quattro settimane day service diabetologico e contestualmente visita ostetrica con monitoraggio ecografico
208
A.R. Dodesini e R. Trevisan
perché i disordini ipertensivi della gravidanza sono associati
a outcome negativi come parto pretermine e ritardo di crescita intrauterino che aumentano il rischio di morbilità e mortalità perinatale.
La paziente ha partorito per via vaginale. Per molti autori la
chirurgia bariatrica è un fattore di rischio indipendente per
parto cesareo se paragonato alla popolazione generale,
mentre altri autori hanno osservato che il rischio di parto
cesareo non era differente tra donne con chirurgia bariatrica
e donne obese13.
È noto che il peso del neonato correla con il BMI materno.
Studi che hanno esaminato il peso di neonati nati da madri
dopo chirurgia bariatrica mostrano un minor peso alla nascita, minore macrosomia, aumento di SGA e aumento di ritardo di crescita intrauterino14. Questi risultati sono dovuti probabilmente alle modifiche metaboliche e alle carenze nutrizionali dopo le procedure di chirurgia bariatrica.
In conclusione, il caso presentato conferma le evidenze che
il calo ponderale pregravidico ottenuto con by-pass gastrico
si associa a una significativa riduzione dei rischi che grave
obesità, diabete di tipo 2 e ipertensione arteriosa comportano per la gravidanza. La terapia chirurgica deve essere tenuta in considerazione nella valutazione preconcezionale di
donne obese con comorbilità come diabete di tipo 2 e ipertensione.
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