Iossa_esecuzione e indicazioni al prelievo

SCREENING DEL CERVICOCARCINOMA
CON IL TEST PER L’HPV
Rovigo, 13 ottobre 2010
Sala Rossa Cittadella Socio-Sanitaria, viale 3 Martiri n° 89
Rovigo 13 ottobre 2010
IL PRELIEVO CITOLOGICO E PER IL TEST HPV:
ESECUZIONE E INDICAZIONI AL PRELIEVO
Anna Iossa
IL PRELIEVO CITOLOGICO E PER IL TEST HPV:
ESECUZIONE E INDICAZIONI AL PRELIEVO
Accoglienza
• Il momento dell’accoglienza al prelievo citologico è la prima e spesso unica
occasione di contatto della donna con il programma di screening
•…. è necessario che in questa fase chi effettua il test informi la donna degli
obiettivi del programma, della possibilità di essere richiamati per
approfondimenti e della possibilità di dover ripetere l’esame.
Da ‘indicazioni per il prelievo citologico nello screening per il carcinoma cervicale’
Per una buona qualità del test il prelievo
deve essere effettuato nel momento
giusto del ciclo e seguendo le indicazioni
per un corretto campionamento e
all’allestimento del preparato.
Indicazioni per il prelievo citologico
nello screening per il carcinoma cervicale
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INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
MESTRUAZIONI
Indicazioni per gli operatori:
L’indicazione più ragionevole è quella di eseguire il prelievo in
assenza di perdite ematiche e almeno tre giorni dopo la fine
delle mestruazioni.
Le motivazioni:
La presenza di sangue, fresco o emolizzato, e di cellule
endometriali residue (exodus) può disturbare la lettura del
preparato e inficiare il giudizio diagnostico.
Da ‘indicazioni per il prelievo citologico nello screening per il carcinoma cervicale’
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
SANGUINAMENTI
Indicazioni per gli operatori:
Il pap-test non dovrebbe essere effettuato in presenza di perdita
ematica.
perché?.......
Da ‘indicazioni per il prelievo citologico nello screening per il carcinoma cervicale’
PRELIEVO EFFETTUATO IN PRESENZA
DI PERDITE EMATICHE
La presenza di sangue, fresco o
emolizzato, e di cellule endometriali
residue (exodus) può disturbare
la lettura del preparato e inficiare il
giudizio diagnostico.
Le immagini sono state fornite dalla
dott.ssa M.P. Cariaggi
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
RAPPORTI SESSUALI
Indicazioni per gli operatori:
Consigliare di astenersi dai rapporti sessuali, anche se con
preservativo, nei due giorni precedenti il prelievo
Perché?
Nel liquido seminale sono presenti spermatozoi e cellule
spermiogeniche che possono essere confusi con cellule atipiche e
simulare una lesione di alto grado dando origine ad un falso
positivo.
Perché anche con il preservativo?
I profilattici contengono lubrificanti che rilasciano residui
inorganici nello striscio. La presenza in quantità eccessiva di tali
sostanze produce effetto di mascheramento delle cellule e/o
inadeguatezza dello striscio.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
TERAPIE PER VIA VAGINALE
Indicazioni per gli operatori:
Consigliare di non utilizzare farmaci per via vaginale (candelette,
ovuli, creme, lavande): eventuali terapie locali vanno sospese
almeno 3 giorni prima dell’esecuzione del pap test.
Perché?
I farmaci per uso topico residuano in vagina per alcuni giorni. La
presenza in quantità eccessiva di tali sostanze produce effetto di
confondimento e/o di inadeguatezza dello striscio.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
GRAVIDANZA
Si può fare il pap-test anche in gravidanza? Si
Indicazioni per gli operatori:
Nelle donne in gravidanza l’esecuzione del Pap test non
presenta generalmente controindicazioni. Si consiglia, tuttavia,
di effettuare il pap-test entro l’ottavo mese per evitare eventuali
rotture premature del sacco amniotico o la possibile risalita
dall’esterno di germi patogeni.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
ALLATTAMENTO E PUERPERIO
Si può fare?
Il pap-test può essere effettuato anche in corso di allattamento
e puerperio. E’ consigliabile attendere almeno 1 mese dal parto
perchè non devono essere presenti perdite ematiche o
lochiazioni. Va segnalato sulla scheda anamnestica.
Motivazioni:
In caso di allattamento e puerperio la paziente, per assenza di
stimolazione estrogenica, ha uno striscio di tipo atrofico.
Le lochiazioni contengono emazie e residui endometriali che
possono, se abbondanti, compromettere il giudizio diagnostico
e generare dei referti inadeguati.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
PERDITE VAGINALI
Indicazioni per gli operatori:
Se la donna presenta leucorrea intensa, non effettuare il paptest ma consigliare una visita ginecologica per l’opportuna
diagnosi e terapia
Perché?
La presenza di numerosi granulociti, di eventuali agenti infettivi
(trichomonas, candida ecc.) e di modificazioni cellulari reattive
dovute alla sofferenza cellulare da flogosi può produrre referti
inadeguati
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
VISITA GINECOLOGICA ED ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
Indicazioni per gli operatori:
Non devono essere effettuate visite ginecologiche o ecografie
transvaginali nei due giorni precedenti l’esecuzione del test.
Motivazioni:
Negli strisci potrebbero essere presenti granuli di talco (rilasciati
dall’uso di guanti), e cristalli provenienti dal gel utilizzato per
l’esame ecografico transvaginale. La presenza in quantità
eccessiva di tali sostanze produce effetto di mascheramento
delle cellule e/o inadeguatezza dello striscio
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
USO DI CONTRACCETTIVI
Indicazioni per gli operatori:
L’uso di contraccettivi deve essere segnalato sulla scheda
anamnestica.Nel caso la donna utilizzi l’anello contraccettivo va
segnalato sulla scheda. Non e’ necessario che il dispositivo
venga rimosso.
Motivazioni:
Contraccettivi orali: l’assunzione di estroprogestinici provoca
alterazioni citologiche, a volte molto marcate e diffuse, che
possono simulare un effetto citopatico virale da HPV.
Dispositivo uterino interno (IUD): IUD specialmente se in sede
da anni, può provocare alterazioni citologiche molto marcate che
possono simulare lesioni di alto grado e generare dei Falsi
Positivi.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
FARMACI, CHEMIOTERAPIA
Indicazioni per gli operatori:
Non esistono controindicazioni all'effettuazione del pap-test, in
caso di pazienti sottoposte a chemioterapia, se è in corso o è
recente va segnalato sulla scheda anamnestica.
Motivazioni: La chemioterapia a volte provoca alterazioni
cellulari del tutto trascurabili
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
ISTERECTOMIA
Indicazioni per gli operatori:
Nell’anamnesi usare con le donne l’espressione “asportazione
totale dell’utero”
Se l’asportazione dell’utero è stata completa e causata da una
patologia benigna, spiegare alla donna che non è utile fare il
pap-test in quanto è stato asportato l’organo per il quale si sta
facendo la prevenzione.
Se la donna non presenta documentazione relativa all’intervento
che dimostri l’isterectomia totale effettuare un controllo con lo
speculum per escludere un’isterectomia subtotale con portio in
sede.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
ISTERECTOMIA
Se, invece, l’asportazione completa è stata determinata da un
tumore maligno del corpo o del collo dell’utero, la donna deve
essere sottoposta a pap- test (è anche opportuno accertarsi che
esegua i necessari esami di F.U.) in tale caso il prelievo si
eseguirà sulla cupola vaginale.
Se l’asportazione dell’utero è stata parziale, ossia il collo
dell’utero non è stato asportato (isterectomia sub-totale), il paptest va eseguito e la donna continuerà ad essere invitata a
partecipare al programma di screening
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
VIRGO
Indicazioni per gli operatori:
Spiegare alla donna che il rischio di tumore del collo uterino
nelle vergini è molto basso e lasciar decidere alla donna stessa
se desidera effettuare il prelievo.
Sottolineare l’importanza di partecipare allo screening nel caso,
in futuro, inizi un’attività sessuale.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
BAGNI
Indicazioni per gli operatori:
Il pap-test può essere effettuato dopo il bagno in mare, in vasca
o in piscina
Motivazioni: I bagni non comportano quei danni gravi ed
irreversibili sulle cellule che possono essere provocati dal
contatto diretto e sotto pressione con l’acqua, come si verifica in
situazioni come i lavaggi interni. Quindi il bagno non costituisce
controindicazione all’effettuazione del pap-test .
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO E DI
ALLESTIMENTO DEL PAP TEST
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MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
IL PRELIEVO
Prima di eseguire il prelievo accertarsi che siano rispettate le condizioni
ottimali per l’esecuzione del prelievo stesso.
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
IL PRELIEVO
La scelta dello speculum appropriato (piccolo, medio o
grande), presuppone una valutazione diretta e deve essere
fatta considerando:
•età della donna
•trofismo del tessuto
•parità/modalità del parto (cesareo v.s. spontaneo)
•eventuale ansia o timore della donna
Per facilitare l’introduzione dello speculum utilizzare l’acqua.
E’ sconsigliabile l’uso del lubrificante perché, specialmente se
usato in eccesso, può contaminare e alterare il preparato
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
IL PRELIEVO
Ispezionare accuratamente la cervice. In caso di abbondante muco o
essudato detergere delicatamente con un tampone di garza, per
garantire che il prelievo sia effettuato direttamente sull’epitelio.
La manovra eviterà che il preparato contenga solo muco o cellule
degenerate in quanto staccate dall’epitelio già da tempo.
Effettuare in sequenza un prelievo esocervicale ed uno endocervicale.
Il prelievo esocervicale viene effettuato per primo per evitare che
venga contaminato dal sanguinamento che può seguire il prelievo
endocervicale
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
IL PRELIEVO
Per il prelievo dall’esocervice (GSC giunzione squamo-colonnare)
utilizzare la spatola di Ayre inserendo la parte più allungata
all’inizio dell’orifizio cervicale e ruotando la spatola in senso orario
per 360 gradi.
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
ECTROPION - ECTOPIA
epitelio ghiandolare posto sulla
esocervice in una sede occupata
solitamente dall'epitelio pavimentoso.
Ancora oggi viene scorrettamente definita piaghetta o erosione
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
IL PRELIEVO
Per il prelievo endocervicale utilizzare una spazzolina
montata su uno stelo rigido (cytobrush), che viene inserita nel
canale cervicale e ruotata per 180/360 °
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
L’ALLESTIMENTO PER METODICA CONVENZIONALE
Porre il materiale prelevato dall’esocervice e quello prelevato
dall’endocervice in zone distinte del vetrino, definite per
convenzione, in modo che il lettore sia informato sulla sede da cui
proviene il materiale in esame.
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
ALLESTIMENTO
Striscio esocervicale:
strisciare entrambi i lati della spatola su una parte del vetrino
avendo cura di non sovrapporre il materiale, effettuando una
pressione leggera per mantenere l’integrità delle cellule ed
evitare processi di degenerazione.
Il materiale strisciato deve essere sottile perché la presenza di
strati sovrapposti impedisce un’adeguata lettura del preparato
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
Striscio endocervicale: il cytobrush va strisciato mediante un
movimento rotatorio antiorario
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
Fissaggio: fissare immediatamente il preparato per evitare
fenomeni di degenerazione cellulare conseguenti all’essiccazione:
anche una breve attesa può danneggiare le cellule.
Nel caso si utilizzi un fissativo sotto forma di spray, il dispositivo
deve essere tenuto a distanza di 15 /20 cm dal vetrino: infatti
se effettuata a minor distanza, la potenza dell’erogazione
sposterà le cellule alla periferia e indurrà la formazione di bolle
d’aria al centro del vetrino stesso.
Pap test in strato sottile
Thin Prep
Prelievo effettuato con
spatola e Cytobrush o
Cervex Brush
Spatola e Brush vengono
sciacquati nel fluido
conservante (a base di
metanolo) nell’apposito
contenitore
Il contenitore viene chiuso, etichettato
e inviato al laboratorio
Pap test in strato sottile
allestimento
Thin Prep
“Centrifugazione delicata per eliminare sangue, muco,
detriti, ecc.
“ centrifugazione forte per omogeneizzare il materiale
cellulare
“ pressione negativa per depositare il materiale
cellulare in strato sottile sul filtro
“Deposizione sul vetrino del materiale cellulare
Pap test in strato sottile
Cytic (ThinPrep)
Aspirazione del campione
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
Le indicazioni al prelievo per il test HPV
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
• Le indicazioni al prelievo per il test HPV sono
uguali a quelle raccomandate per il Pap test in
quanto nella stessa seduta viene effettuato il
prelievo per il Pap test
• Sarà effettuato prima il Pap test, utilizzando la
spatola di Ayre e il citobrush
• Successivamente sarà effettuato il test HPV
utilizzando l’apposita spazzolina
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
Protocollo screening con HPV
1° fase
Prelievo per Pap test
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
Protocollo screening con HPV
2° fase
Prelievo per test HPV con STM
Il Digene Cervical SamplerTM comprende uno
spazzolino e un contenitore che contiene il Digene
Specimen Transport MediumTM (STM)
appositamente ottimizzato per il DNApap test.
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
2° fase
Prelievo per test HPV con STM
I barattoli devono essere identificati prima di
iniziare il prelievo
Attaccare l’etichetta nel verso corretto!!
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV CON STM
Il materiale viene prelevato con uno spazzolino a forma di cono che
non deve essere inserito completamente nel canale cervicale ma per
circa 1-1,5 cm, finchè le setole più grandi ed esterne vengono in
contatto con l’esocervice
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV CON STM
Lo spazzolino deve essere ruotato per tre giri completi in senso
antiorario
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV CON STM
Introdurre lo spazzolino nella provetta evitando il contatto delle
setole con le pareti esterne della provetta o qualsiasi altro oggetto,
Spezzare il bastoncino in corrispondenza della linea di indicazione e
tappare saldamente la provetta.
PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV IN GRAVIDANZA
In gravidanza viene utilizzato un kit diverso contenente due cottonfioc (tamponi di dacron) e la provetta con il mezzo di trasporto
Il primo tampone viene utilizzato per rimuovere l’eccesso di muco
dall’endo-cervice e dall’eso-cervice e non viene utilizzato per il test
HPV
Il secondo tampone viene utilizzato per il prelievo eso ed
endocervicale
PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV IN GRAVIDANZA
PRIMA FASE
Inserire il secondo tampone nel canale cervicale e farlo ruotare 5
volte di 180 gradi alternando il movimento in direzioni opposte
PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV IN GRAVIDANZA
SECONDA FASE
Successivamente si sfrega con decisione il tampone su tutta l’area
della zona di trasformazione
Completato il prelievo si ritira il tampone con cautela evitando il
contatto con la parete vaginale e si inserisce fino in fondo alla
provetta spezzando il bastoncino in corrispondenza della linea di
indicazione
Si tappa saldamente la provetta già identificata
MODALITA’ DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE
PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV CON STM
Conservazione e trasporto dei contenitori:
•
non aperti: 15-30°C per 3 anni dalla data di
produzione
•
aperti (dalla data del prelievo): 2-30°C per 2
settimane o 2-8°C per 3 settimane o –20°C per 3
mesi
Cosa dire alla donna dopo il prelievo?
‘Nel caso di test Pap test e test HPV
negativi riceverà la risposta a casa e sarà
invitata a ripetere il test di screening
all’intervallo stabilito dal protocollo del
programma (3 anni per ora)
Protocollo comune ad Adria e Rovigo
Cosa dire alla donna dopo il prelievo?
‘Nel caso di test Pap test negativo
e test HPV positivo riceverà la risposta a
casa e sarà invitata a ripetere il Pap test e
il test HPV dopo 1 anno
Protocollo comune ad Adria e Rovigo
Protocollo di Adria:il test HPV guida il percorso
Cosa dire alla donna:?
Se nel Pap test risulteranno delle alterazioni la
contatteremo per telefono per fissarle una
colposcopia
altrimenti la inviteremo a tornare fra un anno
Cosa dire alla donna dopo il prelievo?
Nel caso di Pap test anormale anche se il
suo test HPV sarà negativo la inviteremo a
fare una colposcopia
Protocollo di Rovigo:il Pap test guida il
percorso
Cosa dire alla donna dopo il prelievo?
Nel caso test HPV positivo e Pap test
normale la inviteremo a fare una controllo
fra 1 anno
Se nel Pap test risulteranno delle
alterazioni la la inviteremo a fare una
colposcopia
Protocollo di Adria:il test HPV guida il
percorso
Cosa dire alla donna?
Nel caso di Pap test non valutabile sarà
invitata a ripetere il prelievo
Importanza della nota informativa
consegnata al prelievo