Cop. Tumori 4/2003 - Recenti Progressi in Medicina

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Recenti Prog Med 2012; 103: 417-421
La malattia infiammatoria intestinale:
possibilità e limiti della enteroclisi TC
Gianluca Gatta1, Fabrizio Cioce1, Antonio Fontanarosa1, Antonio Raucci1, Vincenzo Cuccurullo1,
Pio Zeppa2, Giuseppe Rubini3
Riassunto. L’evoluzione della TC e l’avvento della tecnica
elicoidale hanno consentito di sviluppare tecniche di studio atte alla visualizzazione ed alla valutazione radiologica
del piccolo intestino. La corretta valutazione dell’intestino
tenue con TC oggi viene effettuata mediante l’enteroclisi TC:
esame dedicato, che consente un inquadramento globale
delle malattie infiammatorie dell’intestino e permette di selezionare il miglior trattamento terapeutico e di monitorare la evoluzione della malattia nel tempo.
L’impiego di un mezzo di contrasto acquoso intraluminale
abbinato ad un mezzo di contrasto iodato ev, somministrato con modalità bifasica, permette di evidenziare al meglio
i vari segni di malattia, anche se, nonostante le importanti
performance della tecnica, non è possibile con essa valutare correttamente il grado di attività, parametro la cui valutazione è demandata alle tecniche di medicina nucleare.
Con il perfezionamento della metodica, la RM sembra possa avere un ruolo sempre più rilevante nel prossimo futuro,
mentre alla ecografia, che pure può essere impiegata in categorie selezionate di pazienti per lo studio di alcuni distretti, compete il ruolo di valutazione dell’interessamento
ano-rettale mediante tecnica di tipo endocavitario.
Inflammatory bowel disease: possibilities and limits in multidetector computed tomography.
Parole chiave. Malattia infiammatoria intestinale, intestino tenue, entero-TC, TC multistrato.
Key words. CT enteroclysis, inflammatory bowel disease,
multidetector CT, small bowel disease.
Summary. Technical advances in computed tomography
(CT), including helical CT and multidetector CT, have resulted in an improved ability to evaluate the small intestine.
CT examination of the small bowel requires the use of dedicated techniques for optimal evaluation of inflammatory
bowel disease in order to select the most appropriate therapeutic strategy for the individual patient and to monitor
disease progression over time.
Although intraluminal contrast media combined with intravenous iodinated contrast agents with a biphasic injection protocol provide good visualization of the typical lesions of the disease, accurate estimation of the degree of
disease activity can only be achieved with nuclear imaging.
Owing to continuous technical improvements, magnetic
resonance imaging is expected to play an increasing role in
the near future. However, in selected patients, three-dimensional endoanal ultrasonography remains the gold
standard technique for assessing the anal sphincter and the
recto-anal junction.
Introduzione
Sotto il termine generico di malattia infiammatoria intestinale (IBD) vengono raggruppate una serie di patologie flogistiche del tubo gastroenterico a
differente etiologia (malattia di Crohn – MC; rettocolite ulcerativa – RU; coliti indeterminate –IC) accomunate da presentazioni cliniche in gran parte
analoghe e che possono interessare tutti i segmenti
dell’apparato digerente, dalla bocca all’ano1-3.
Se la presentazione clinica e la valutazione laboratoristica rappresentano gli elementi principali sui quali si fonda il sospetto di IBD, la diagnostica per immagini rappresenta un elemento determinante per definire l’estensione della malattia
e per mettere in evidenza quadri morfologici distintivi che, prima della biopsia, possano rappresentare elementi per porre un fondato sospetto sugli aspetti etiopatogenetici della malattia.
1Sezione
La presentazione anatomo-patologica rappresenta elemento di certezza di diagnosi, ma la distribuzione delle lesioni nelle differenti patologie
infiammatorie intestinali può avere un ruolo determinante nell’avanzare il sospetto diagnostico,
consentendo di differire, ovvero di ottimizzare, le
procedure biotiche atte alla definizione di certezza
diagnostica4-6.
Nella malattia di Crohn le lesioni hanno distribuzione ubiquitaria, potendo interessare qualunque porzione del canale alimentare, dalla bocca all’ano, con coinvolgimento parietale a tutto
spessore dalla mucosa al cellulare lasso mesenteriale, con associata presenza (incostante) di linfoadenopatie localizzate nel territorio anatomico
di pertinenza del deflusso linfatico del segmento
intestinale colpito.
di Diagnostica per Immagini, Dipartimento di Internistica Clinica e Sperimentale, Seconda Università di Napoli;
di Anatomia Patologica, Università di Salerno; 3Sezione di Diagnostica per Immagini, Università Aldo Moro, Bari.
Pervenuto il 3 settembre 2012.
2Istituto
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Recenti Progressi in Medicina, 103 (11), novembre 2012
La localizzazione all’ultima ansa ileale e l’interessamento della valvola ileo-cecale è tipica della
malattia di Crohn (da cui la definizione utilizzata
di ileite terminale), ma la malattia spesso si manifesta con localizzazioni asincrone e segmentarie,
maggiormente frequenti a livello del piccolo intestino.
Differentemente, la RU interessa primitivamente il grosso intestino, con un andamento “non segmentario”, progressivo ed a progressione caudo-craniale, con risparmio, di regola, dei segmenti più
prossimali dell’intestino. Tipico di tale malattia
l’ispessimento delle pareti intestinali affette dal processo flogistico, con conseguente stenosi segmentaria, che può essere causa di dilatazione dei segmenti intestinali a monte7-9.
Sotto il termine generico di CI vengono ricomprese tutte quelle malattie infiammatorie intestinali che non presentano caratteri radiologici e/o
anatomopatologici tipici della MC o della RU, ma
che hanno presentazione clinica analoga e che come queste ultime due hanno andamento cronico
progressivo, con alternanza di periodi di quiescenza e di periodi di esacerbazione del processo infiammatorio9.
Quale che sia la malattia primitiva (MC, UC o
IC), la presentazione clinica rappresenta un’importante problematica sociale, specie in considerazione del fatto che il picco di incidenza della
malattia si attesta intorno alla 3°-4° decade di vita e che l’evoluzione progressiva della stessa può
esitare in complicanze spesso invalidanti, o in
quadri di acuzie di malattia, che spesso richiedono provvedimenti terapeutici di urgenza/emergenza.
Scopo della presente rassegna è quello di definire, nell’ottica della corretta gestione e programmazione terapeutica del paziente, il ruolo attuale
della diagnostica per immagini nello studio del paziente con sospetto di IBD e nel monitoraggio evolutivo della stessa.
Indicazione e ruolo della diagnostica per immagini
nella IBD
L’IBD, come già sottolineato, riconosce come
momento patogenetico l’insulto infiammatorio,
spesso su base autoimmune, della parete intestinale, associato alla reazione flogistica incostante
dell’ambiente adiposo periviscerale.
Dal punto di vista anatomo-patologico, nelle
fasi acute della malattia, quando il processo flogistico è prevalente, la necessità dell’impiego della diagnostica per immagini sarà finalizzata a
mettere in evidenza l’iperemia della mucosa, legata all’iperafflusso ematico sia del versante mucoso del viscere che dell’ambiente adiposo periviscerale, reperto meglio caratterizzabile anche con
RM previa intubazione naso-digiunale, e valutabile con tecniche di medicina nucleare per lo studio del grado di attività di malattia e l’eventuale
localizzazione di processi flogistici in sedi differenti10-13.
Nelle fasi di quiescenza, una volta cessata la reazione infiammatoria, l’aspetto prevalente sarà quello della reazione desmoplastica della sottomucosa,
per cui cade l’effetto iperemico e l’iperafflusso ematico e rimane evidente soltanto l’aspecifico ispessimento della parete intestinale che, con l’avanzare
del processo sclero-cicatriziale, potrà esitare in fenomeni di stenosi irregolari alternate a dilatazioni
focali dei segmenti a monte, per la conseguente discanalizzazione.
Appare dunque chiaro che la diagnostica per
immagini dovrà rispondere a due esigenze fondamentali: quella morfologica, capace di indicare la
presenza/assenza di alterazioni anatomiche e quella funzionale, indicativa della attività di malattia,
basata o su fenomeni di tipo reattivo (iperemia,
ipervascolarità, alterazione dell’ambiente periviscerale) o su fenomeni di tipo “metabolico” mediante le tecniche scintigrafiche.
Lo studio TC della IBD
La valutazione dell’apparato digerente con indagini di tipo morfologico ha visto progressivamente flettere il ruolo della diagnostica per immagini che oggi appare sempre più sostituita e vicariata dalle tecniche endoscopiche, che riescono ad
aver ragione della maggior parte delle problematiche clinico-diagnostiche inerenti l’esofago, lo stomaco ed il grosso intestino.
Per la sua morfologia e la sua disposizione anatomica l’intestino tenue ancora oggi rappresenta
il “buco nero” dell’endoscopia, nonostante il progressivo e sempre maggiore estensivo utilizzo della videocapsula. Anche la diagnostica per immagini fino a circa un decennio fa si limitava alla valutazione mediante un esame radiologico (clisma
del tenue), con il quale riusciva a definire soltanto la morfologia delle anse e la loro distribuzione
spaziale, ma non era in grado di discriminare tra
malattia in fase acuta con reazione infiammatoria
perilesionale presente ed alterazioni morfologiche
in corso di malattia quiescente14,15.
La progressiva evoluzione della TC e l’avvento della tecnologia elicoidale ha consentito di eliminare problematiche di studio legate agli artefatti da movimento, dovuti alla peristalsi intestinale ed ha permesso un’idonea valutazione dell’impregnazione parietale con la possibilità di ottenere ricostruzioni multiplanari (MPR) di ottima qualità14,15.
Attualmente il ruolo della TC nello studio dell’intestino tenue è indiscusso, in quanto con tale
metodologia di studio è possibile rispondere alla
maggior parte dei quesiti posti dal clinico16-20.
L’adeguatezza della tecnica, che prevede la distensione idrica delle anse intestinali e la valutazione della vascolarizzazione arteriosa e venosa,
consente di definire la presenza del processo flogistico, di valutare la reazione del cellulare periviscerale, di identificare le linfoadenomegalie satelliti e di certificare l’interessamento dell’ambiente
adiposo periviscerale14.
G. Gatta et al.: La malattia infiammatoria intestinale: possibilità e limiti della enteroclisi TC
La semeiotica radiologica
e l’agreement clinico-radiologico
La valutazione semeiologica dell’esame TC multidetettore della IBD si basa su parametri differenti
la cui valutazione complessiva, unitamente alla conoscenza dello status clinico del paziente, permettono l’inquadramento globale della malattia e la
possibilità di scelta ed integrazione delle opzioni terapeutiche ed il monitoraggio della malattia.
REPERTI DI ANSA
La valutazione delle anse intestinali mediante
tecnica TC è resa possibile dalla distensione delle
stesse con un mezzo di contrasto ipodenso; in tale
situazione le anse intestinali si presentano con parete sottile omogeneamente opacizzata (figura 1)
nella fase artero-venosa della perfusione e l’opacizzazione percepita sarà costante e sovrapponibile in
tutti i segmenti intestinali14-22. La giustapposizione
di due pareti contigue di anse intestinali, può determinare, nella rappresentazione per piani singoli, un’errata interpretazione dei reperti per falsa
“ipervascolarizzazione”23. A tale scopo risulta indispensabile la valutazione su almeno due piani differenti ed in particolare la visualizzazione per piani assiali e per piani coronali. In tal modo oltre a
risolvere problemi di interpretazione si otterrà anche una visualizzazione della disposizione topografica della disposizione delle anse, con una visualizzazione che si rapporta a quella della classica semeiotica del clisma del tenue.
Nella malattia infiammatoria in fase di attività,
le anse intestinali affette si presentano con pareti
ispessite ed intensa vascolarizzazione del rivestimento mucoso nella fase artero-venosa della perfusione (figura 2). Di non raro riscontro l’ipodensità della sottomucosa (halo sign), espressione della
reazione edematosa della stessa7,8,16.
Nella fase di malattia quiescente la reazione
sclero-cicatriziale che sostituisce il precedente processo si visualizzerà con incrementato spessore
delle anse (>5 mm nel piccolo intestino e >7 mm
nel grosso intestino), in assenza dell’ipervascolarità mucosa delle fasi attive. Mancando la reazione
flogistica, mancherà anche l’halo sign, determinato dall’edema della sottomucosa.
La ricerca dell’ansa patologica, considerando
anche che spesso i pazienti in follow-up possono
avere sintomatologia scarsa od assente, andrà effettuata anche mediante la valutazione del calibro
di tutte le anse, ricordando che laddove il transito
in qualche misura è ostacolato o ritardato , le anse
a monte tendono a dilatarsi in maniera irregolare
e spesso con andamento settoriale e indirizzano alla ricerca dei segmenti stenotici.
REPERTI VASCOLARI E REPERTI ZONALI
La IBD non va considerata come malattia confinata all’organo, ma, analogamente a quanto avviene nelle restanti patologie, l’ambiente connettivale
Figura 1. Enteroclisi TC. Nella fase della perfusione artero-venosa
si apprezza un’omogenea vascolarizzazione delle anse digiunali.
Si noti la corretta disposizione e la costante dilatazione delle anse ottenuta mediante somministrazione del mezzo di contrasto
radiotrasparente attraverso sondino naso-digiunale.
Figura 2. IBD: da notare l’ansa interessata a pareti ispessite, con
mucosa ipervascolarizzata ed estesa reazione infiammatoria periviscerale, testimoniata anche da versamento ascitico tra le anse
intestinali.
di contorno assume un aspetto fondamentale nella
reazione alla presenza della malattia. In esso, infatti, sono contenute le strutture vascolari sanguifere e linfatiche, che, specie in corso di malattia infiammatoria, reagiscono significativamente e mediante alterazioni anatomiche ben definite alla presenza della malattia stessa, per cui la valutazione di
un’ansa patologica deve necessariamente accompagnarsi allo studio del cellulare lasso periviscerale16.
Nella fase acuta di malattia la reazione edematosa interessa anche il cellulare lasso periviscerale, che perderà in questo caso la sua normale ipodensità per presenza nel suo contesto di aree amorfe relativamente iperdense rispetto alla normale
densità del tessuto adiposo.
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Nel suo contesto, inoltre, si potranno osservare
strie iperdense, che decorrono verso l’ansa interessata dal processo flogistico, espressione della
linfangiosi reattiva, con un aspetto “a pettine” (figura 3).
Le nodulazioni linfonodali, anche di piccole dimensioni, andranno ricercate primitivamente in
tale contesto e, quando presenti, permetteranno
anche l’orientamento diagnostico circa l’origine
delle alterazioni, in quanto le linfoadenomegalie e
la possibilità di sviluppo di fistole entero-enteriche,
entero-parietali e di piccoli focolai ascessuali intraperitoneali (reperti facilmente visualizzabili con
la entero-TC) sono fortemente indicativi di MC25.
ta ad ottenere l’opacizzazione delle arterie e l’enhancement della mucosa, nonché la tenue opacizzazione delle vene e della parete intestinale; in tal
modo si ottiene il potenziamento contrastografico e
simultaneo della parete delle anse, della trama vascolare e dei parenchimi, con la possibilità di analizzare le varie componenti addomino-intestinali.
Tali aspetti consentono all’enteroclisi TC di individuare la IBD nelle sue varie forme, permettendone la caratterizzazione intra-viscerale (ispessimento parietale, iperemia della mucosa, stenosi
o alterazioni della valvola ileo-cecale) ed extra-intestinale (coinvolgimento del mesentere e dei linfonodi).
Tuttavia essa non può fornire alcuna informazione sul grado di attività di malattia, compito che
in gran parte è demandato, dal punto di vista della diagnostica per immagini, alla medicina nucleare, anche se i recenti miglioramenti della tecnica RM e soprattutto l’uso sempre più estensivo
delle macchine ad elevato campo (attualmente impiegate per lo studio della patologia intestinale solo su piccoli animali) fanno intravedere la possibilità che le metodiche RM e le tecniche di RM in diffusione possano essere impiegate anche nello studio delle alterazioni della mucosa intestinale con
una notevole riduzione della dose radiante somministrata ai pazienti27,28.
Il limite di tale metodica è l’impossibilità di visualizzare alcune alterazioni settoriali di distretti anatomici quali il canale anale, spesso sede di
patologia ascessuale e/o flogistica in corso di IBD;
in tali casi, laddove esista il fondato sospetto, lo
studio della IBD può essere completato con l’impiego dell’ecografia endoanale 3D per lo studio di
patologia ascessuale peri-rettale e per la evidenziazione di eventuali fistole del tratto ano-retto
distale29,30.
Conclusioni
Bibliografia
Figura 3. IBD: aspetto ipervascolare ed “a pettine” del cellulare lasso periviscerale disposto a contornare un’ansa intestinale affetta
da patologia infiammatoria.
L’enteroclisi TC multidetettore è una metodica
che prevede la distensione del piccolo intestino con
mezzo di contrasto endoluminale, somministrato
tramite sondino naso-digiunale, l’ipotonizzazione
viscerale e l’infusione di mezzo di contrasto iodato
per via endovenosa. L’obiettivo dell’enteroclisi TC
multidetettore è quello di riunire in una sola metodica i vantaggi dell’enteroclisi convenzionale e
dell’esame TC spirale dell’addome.
La diffusione sempre maggiore delle apparecchiature TC multistrato ha migliorato gli aspetti
tecnici della metodica, consentendo una divulgazione dello studio dell’intestino tenue tramite l’entero-TC .
L’esame prevede la distensione delle anse mediante l’infusione di mezzo di contrasto acquoso intraluminale e la ipotonizzazione delle stesse, che
consente di differenziare in maniera più accurata
le anse normali dai segmenti intestinali patologici.
La somministrazione del mezzo di contrasto iodato che si effettua con modalità bifasica è finalizza-
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Vincenzo Cuccurullo
Seconda Università
Diagnostica per Immagini
Medicina Nucleare
Piazza Miraglia, 2
80131 Napoli
E-mail: [email protected]
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