422-425 Sabile Ianora - Recenti Progressi in Medicina

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Recenti Prog Med 2012; 103: 422-425
Attuali possibilità della RM nello studio dell’intestino tenue:
sequenze dinamiche e distensione digiuno-ileale
Antonio Amato Stabile Ianora1, Matteo Losco2, Paolo Fonio3, Pio Zeppa4, Nunzia Luisa Pizza5,
Vincenzo Cuccurullo5
Riassunto. La risonanza magnetica (RM) sta assumendo
sempre maggiore importanza nella valutazione del piccolo
intestino, merito sia dell’evoluzione tecnologica sia del perfezionamento di protocolli diagnostici di studio.
La RM rappresenta un presidio fondamentale per l’identificazione di stenosi acute e di alterazioni di parete, così come per la differenziazione tra alterazioni flogistiche e fibrotiche. Inoltre, con le tecniche di diffusione e dinamiche, la
RM permette di valutare il grado di attività di malattia delle IBD, nonostante la medicina nucleare rappresenti il gold
standard di riferimento.
Actual role of MR in the small bowel studies: dynamic sequences
and bowel distension.
Parole chiave. Distensione intestinale, enteroclisi RM, enterografia RM, fistula, IBD, malattia di Crohn, stenosi.
Key words. Bowel distension, Crohn’s disease, inflammatory
bowel disease, MR enteroclysis, MR enterography, stenosis.
Summary. Magnetic resonance (MR) is even more becoming important in the evaluation of the small bowel, thanks
to the technologic advances of the machines and thanks to
the improvement of specific diagnostic protocols of study.
MR is a pivotal in identifying acute stenosis and alterations
of the bowel wall and in differentiating between inflammatory and fibrotic alterations. Diffusion techniques and
dynamic MRI allows the assessment of the degree of disease activity of IBD, although nuclear medicine represents
the gold standard.
Introduzione
Relativamente rara e di difficile approccio metodologico alla diagnostica per immagini, la patologia dell’intestino tenue rappresenta un campo di
studio estremamente interessante, sia per il progressivo incremento di incidenza e prevalenza delle malattie dell’intestino tenue, sia per le amplificate e sempre più performanti possibilità della diagnostica per immagini nella “depiction” del tubo
gastroenterico e nella identificazione delle sue alterazioni di parete e/o endoluminali1-4.
Nel campo delle malattie dell’intestino tenue,
ancorché il capitolo predominante sia rappresentato dalla malattia infiammatoria intestinale
(IBD), esistono numerose altre importanti patologie, quali le malattie neoplastiche, le patologie endocrine e le malattie linfoproliferative, in cui la definizione diagnostica eidologica, sia di tipo morfologico sia di tipo funzionale, assume un ruolo sempre più pregnante nell’ambito della diagnosi, della
caratterizzazione ed eventualmente della definizione di stato/stadio5-8.
In un tempo in cui tutto sembra poter essere
studiato eidologicamente con tutte le tecniche di
imaging, appare inevitabile la necessità di puntualizzare, anche nell’ottica della corretta gestione del
rapporto costo/beneficio e della valutazione delle
potenzialità diagnostiche di ogni singola metodica,
il reale ruolo delle singole tecniche per la valutazione di specifiche patologie nell’ambito di un corretto percorso diagnostico. Nonostante si osservino
linee guida, si rispettino criteri di giustificazione ed
ottimizzazione e si scelga la metodologia certificata attraverso la Evidence Based Medicine, viviamo
in un’epoca in cui il medico non viene più visto come attuatore di intenti, ma come persecutore di risultati, e pertanto la medicina moderna assume
sempre più un carattere di tipo difensivo9,10.
Lo scopo della presente rassegna è quello di definire l’attuale ruolo della risonanza magnetica
(RM), e delle metodiche ad essa correlate, nello
studio della patologia del piccolo intestino, in particolare, quale strumento di supporto alla diagnostica integrata della IBD.
Risonanza magnetica e IBD
Nello studio dell’intestino tenue, area del tubo
digerente di difficile approccio allo studio con le
tecniche endoscopiche anche dopo l’avvento della
tecnica della enteroscopia con capsula, la diagnostica per immagini svolge un ruolo pivotale, legato alla possibilità della visualizzazione del lume viscerale11-16.
1
DIMIP, Azienda Consorziale Policlinico, Università di Bari; 2Presidio Ospedaliero di Sorrento, ASL Napoli 3; 3Sezione di Radiodiagnostica, Università di Torino; 4Anatomia Patologica, Università di Salerno; 5Dipartimento di Internistica Clinica e Sperimentale
F. Magrassi-A. Lanzara, Seconda Università di Napoli.
Pervenuto il 24 settembre 2012.
A.A. Stabile Ianora et al.: Attuali possibilità della RM nello studio dell’intestino tenue: sequenze dinamiche e distensione digiuno-ileale
La visualizzazione delle anse intestinali, già possibile con le metodiche radiologiche tradizionali che
consentono la definizione topografica e la valutazione del versante endoluminale della parete mediante tecnica a doppio contrasto, si è arricchita nel
corso degli anni della possibilità di studio del viscere e dell’ambiente periviscerale mediante l’impiego
di tecniche di tipo tomografico quali ultrasonografia
(US), tomografia computerizzata (TC) e RM. L’impiego di tali tecniche, tuttavia, necessita di una razionalizzazione di utilizzo basata, secondo quanto
prescritto dalle attuali regole della medicina basata sulle evidenze, sulla tipologia del paziente (età,
sesso), sul quesito clinico, relativo non solo alla malattia ma anche al suo stadio, e sulle reali potenzialità della tecnologia disponibile11,12,17,18.
La RM rappresenta l’ultimo tool diagnostico in
ordine temporale per lo studio del piccolo intestino
e la sua introduzione nella pratica clinica quotidiana è essenzialmente legata all’evoluzione tecnologica degli impianti (magneti, gradienti), allo
sviluppo delle sequenze ottimizzate per lo studio
di definiti distretti anatomici (soppressione del segnale del grasso, esaltazione del chemical shift) e,
non ultimo, alla possibilità, mediante l’impiego di
sequenze veloci ad alta risoluzione, di studiare la
vascolarizzazione di parete e la morfo-topografia
degli assi vascolari19-21.
L’esame RM del piccolo intestino, analogamente a quanto avviene per lo studio TC, può essere
condotto con tecniche differenti, in cui i presupposti fondamentali sono rappresentati dalla possibilità di ottenere un’adeguata distensione del lume per
Figura 1. Acquisizione entero-RM su piano coronale con tecnica T1
e soppressione del segnale del grasso. Ottimale rappresentazione della distribuzione topografica delle anse intestinali grazie al
riempimento delle stesse con acqua somministrata attraverso
sondino naso-digiunale.
sviluppare un sufficiente gradiente di segnale tra
parete e contenuto viscerale, oltre che tra parete ed
ambiente periviscerale. Una adeguata distensione
del viscere consente di evidenziare alterazioni
strutturali e morfologiche delle pareti, presenza di
fenomeni reattivi periviscerali, espressione della
compartecipazione dell’ambiente peritoneale alla
patologia intestinale22 ed alterazioni di parete su
base vascolare ipoperfusiva o ischemica23,24. La distensione completa ed omogenea del lume intestinale risulta elemento imprescindibile per la corretta “leggibilità” dei reperti ed a tale scopo sono state proposte differenti metodologie basate prevalentemente sull’impiego di mezzi di contrasti di tipo
“dark-T1”, che sviluppano nella sequenza T1, anche dopo somministrazione di mdc, un adeguato
gradiente intensitometrico tale da permettere di
definire lo spessore delle pareti intestinali ed eventuali alterazioni patologiche a loro carico.
Nella nostra esperienza, in analogia a quanto
avviene per la tecnica dell’enteroclisi-TC, i migliori risultati si ottengono con somministrazione del
mezzo di contrasto intraluminale (acqua) mediante sondino naso-enterico, attraverso il quale viene
introdotta in maniera continuativa e secondo un
adeguato schema flussimetrico, una quantità di acqua pari a circa 2 litri, in modo che si disponga ad
occupare il lume di tutte le anse digiunali25.
Una volta ottenuta la distensione delle anse intestinali, si procede all’effettuazione dell’indagine
RM secondo una tecnica che permetta di evocare i
segnali T1 e T2 finalizzati allo studio della parete
e dell’ambiente periviscerale (figure 1-3).
Figura 2. Stessa immagine della figura 1 ripetuta dopo somministrazione e.v. di mdc paramagnetico. Opacizzazione omogenea
della parete delle anse.
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Recenti Progressi in Medicina, 103 (11), novembre 2012
Di particolare utilità appare l’impiego delle tecniche con soppressione del segnale del grasso, in
quanto queste, cancellando il segnale proveniente
dalle strutture adipose, permettono la visualizzazione nel contesto dell’intestino tenue di tutte quelle strutture iperintense (perché non soppresse) che
possono essere espressione di estensione extraviscerale di malattia o di compartecipazione alla malattia dell’ambiente perifocale26,27.
La RM è divenuta negli ultimi anni la metodica di imaging che meglio affianca l’endoscopia nella prima diagnosi e nel follow-up di pazienti con
malattia di Crohn, in quanto consente una valutazione dell’organo sia di dettaglio che panoramica.
L’elevata risoluzione di contrasto per i tessuti molli, il non utilizzo di radiazioni ionizzanti e la disponibilità di sequenze funzionali candidano la RM
a proporsi come esame ideale per la diagnosi ed il
follow-up dei pazienti con malattia di Crohn.
La enteroclisi-RM con somministrazione di
mezzo di contrasto (mdc) dopo posizionamento di
sondino naso-enterico (MR-e) è risultata più efficace dell’enterografia RM con somministrazione di
mdc per os (MR-os), per la valutazione della stenosi e della sua significatività funzionale, nonché
per la valutazione dello spessore di parete. Tuttavia, una distensione intestinale insufficiente od incompleta può condurre ad una errata interpretazione con una sovrastima dei reperti patologici o al
misconoscimento di essi; appare dunque evidente
come l’incompleta o inadeguata distensione delle
anse possa inficiare fortemente lo studio del segnale di parete e dell’ambiente periviscerale, elementi di fondamentale importanza per la scelta e
l’integrazione degli eventuali trattamenti terapeutici28.
Nella valutazione globale di malattia sono di
fondamentale importanza, oltre alla identificazione di stenosi, anche la caratterizzazione delle alterazioni parietali associate, in quanto differenti
possono esserne le cause, come nell’evenienza in
cui sia sostenuta da un processo flogistico in fase
attiva – con tipica impregnazione contrastografica
di parete in fase artero-venosa – o nell’evenienza
infiammatoria, condizione in cui la reazione fibrotica prevalente si caratterizza per una netta ipointensità (segnale nero) in tutte le pesature29.
Analogamente, nell’identificazione dei segni associati e/o delle complicanze, non è possibile effettuare diagnosi in assenza di una adeguata distensione luminale. Difatti, i processi ulcerativi si presenteranno come irregolarità nodulari o fini spicolature della superficie sierosa dell’ansa e, quando
ad estensione transmurale, si associeranno ad intensa reazione infiammatoria perifocale che talvolta può esitare in ascessi30.
In conclusione, la valutazione di parametri come enhancement di parete, le modalità temporali
di impregnazione (curve intensità-tempo), nonché
l’imbibizione del tessuto adiposo mesenteriale e la
presenza di tumefazioni linfoghiandolari, pur non
assumendo una significatività statistica tale da far
considerare la entero-RM tecnica di riferimento
Figura 3. L’immagine acquisita su piano assiale dopo somministrazione ev di mdc dimostra la completa opacizzazione delle arterie e delle vene splancniche.
per gli studi funzionali per il piccolo intestino, allo
stato rappresenta un importante work in progress
anche alla luce dei sempre più importanti progressi che le tecniche RM con utilizzo di alti campi stanno apportando alla valutazione della parete del piccolo intestino31.
Conclusioni
La RM è, tra tutte le tecniche morfologiche,
quella che meglio consente una corretta definizione della malattia di Crohn, a patto che essa venga
effettuata secondo una metodica standardizzata
basata sulla valutazione dei rilievi di ansa, dei rilievi di parete e dei rilievi dell’ambiente periviscerale. La RM consente l’identificazione di lesioni di
mucosa e delle relative complicanze, attraverso
l’identificazione di segni specifici che permettono
la definizione globale dell’area topografica. Con la
enteroclisi-RM è possibile individuare un tratto
stenotico, ma anche valutarne la significatività o
non-significatività, definirne le caratteristiche infiammatorie o fibrotiche, e quindi indirizzare il paziente al trattamento più idoneo. In attesa della
consegna definitiva delle tecniche RM alle evidenze cliniche, rimane incontrovertibile il ruolo della
medicina nucleare quale tecnica di grading della
malattia e per la evidenziazione di focalità extraintestinali in corso di malattie immunologiche
complesse32.
Bibliografia
1. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. NEJM
2002; 347: 417-28.
2. Kappelman MD, Rifas-Shiman SL, Kleinmann K,
et al. The prevalence and geographic distribution
of Crohn’s desease and ulcerative colitis in the
United States. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:
1424-9.
A.A. Stabile Ianora et al.: Attuali possibilità della RM nello studio dell’intestino tenue: sequenze dinamiche e distensione digiuno-ileale
3. Langan RC, Gotsh PB, Krafczyk MA, Skillinge DD.
Ulcerative colitis: diagnosis and treatment. Am Fam
Physician 2007; 76: 1323-30.
4. Hara AK, Leighton JA, Sharma VK, et al. Imaging of
small bowel disease: comparison of capsule endoscopy, standard endoscopy, barium examination
and CT. Radiographcs 2005; 25: 698-718.
5. Di Mizio R, Rollandi GA, Bellomi M, et al. Multidetector row helical CT enteroclysis. Radiol Med 2006;
111: 1-10.
6. La Seta F, Buccellato A, Tesè L, et al. Multidetectorrow CT enteroclysis: indications and clinical applications. Radiol Med 2006; 111: 141-58.
7. Scardapane A, Bettocchi S, Lorusso F, et al. Diagnosis of colorectal endometriosis: contribution of contrast enhanced MR colonography. Eur Radiol 2001;
21: 1553-63.
8. Moschetta M, Stabile Ianora Aa, Pedote P, et al. Prognostic value of multidetector computed tomography
in bowel infarction. Radiol Med 2009; 114: 780-79.
9. Brambilla M, Marano G, Dominietto M, et al. Patient radiation doses under reference levels in interventional radiology. Radiol Med 2004: 107: 408-18.
10. Dodaro A, Recchia V. Uso inappropriate dell’imaging
ionizzante. Il nodo del consenso informato: dal modello “evento” al modello “processo”. Recenti Prog
Med 2011; 102: 421-31.
11. Cappabianca S, Granata V, Di Grezia G. The role of
nasoenteric intubation in the MR study of patients
with Crohn’s disease: our experience and literature
review. Radiol Med 2011; 116: 389-406.
12. Grassi R, Di Mizio R, Romano S, et al. Multiple jejunal angiodysplasia detected by enema-helical CT.
Clean Imaging 2000; 24: 61-3.
13. Maglinte DD. Small bowel enteropathies: rethinking
how we utilize contemporary imaging in diagnosis.
Abdominal Radiology Course, Cancun (Mexico) 2003.
14. Schimdt S, Lepori D, Meuwly JY, et al. Prospective
comparison of MR-enteroclysis with multidetector
spiral CT-enteroclysis: interobserver agreement and
sensitivity by means of “sign-by-sign” correlation.
Eur Radiol 2003; 13: 1303-11.
15. De Filippo M, Calabrese M, Quinto S, et al. Congenital anomalies and variations of the bile and pancreatic ducts: magnetic resonance cholangiopancreatography findings, epidemiology and clinical significance. Radiol Med 2008; 113: 841-59.
16. Maglinte DD, Sandrasegaran K, Lappas JC, Chiorean M. CT enteroclysis. Radiology 2007; 245: 661-71.
17. Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR,
scintigraphy, and CT: meta-analysis of prospective
studies. Radiology 2008; 247: 64-79.
18. Gourtsoyiannis NC, Papanikolaou N. Magnetic resonance enteroclysis. Semin Ultrasound CT MR 2005;
26: 237-46.
Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Vincenzo Cuccurullo
Seconda Università
Diagnostica per Immagini
Piazza Miraglia, 2
80138 Napoli
E-mail: [email protected]
19. Saibeni S, Rondinotti E, Iozzelli A, et al. Imaging of
the small bowel in Crohn’s disease: a review of old
and new techniques. World J Gastroenterol 2007; 13:
3279-87.
20. Leyendecker Jr, Bloomfeld RS, Disantis DJ, et al. MR
enterography in the management of patients with
Crohn disease. Radiographics 2009; 29: 1827-46.
21. Negaard A, Paulsen V, Sandvik L, et al. A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohn’s disease, the oral
contrast method and MR enteroclysis. Eur Radiol
2007; 17: 2294-301.
22. Malagò R, Manfredi R, Benini L, et al. Assessment of
Crohn’s disease activity in the small bowel with MRenteroclysis: clinico-radiological correlations. Abdom
Imaging 2008; 33: 669-75.
23. Masselli G, Cascini E, Polettini E, Gualdi G. Comparison of MR enteroclysis with MR enterography
and conventional enteroclysis in patients with
Crohn’s disease. Eur Radiol 2008; 18: 438-47.
24. Florie J, Wasser MN, Arts-Cieslik K, et al. Dynamic
contrast-enhanced MRI of the bowel wall for assessment of disease activity in Crohn’s disease. AJR Am
J Roentgenol 2006; 186: 1384-92.
25. Fidler JL, Guimaraes L, Einstein DM. MR imaging
of the small bowel. Radiographics 2009; 29: 1811-25.
26. Cappabianca S, Reginelli A Iacobellis F, et al. Dynamic MRI defecography vs entero-colpo-cistography in the evaluation of midline pelvic floor hernias
in femal pelvic floor disorders. Int J Colorectal Dis
2011; 26: 1191-6.
27. Maglinte DD, Gourtsoyiannis N, Rex D, et al. Classification of small bowel Crohn’s subtypes based on
multimodality imaging. Radiol Clin North Am 2003;
41: 285-303.
28. Mandato Y, Reginelli A, Galasso R, Iacobellis F,
Berritto D, Cappabianca S. Errors in the radiological
evaluation of the alimentary tract: part I. Semin Ultrasound CT MR 2012; 33: 300-7.
29. Pupillo VA, Di Cesare E, Frieri G, et al. Assessment
of inflammatory activity in Crohn’s disease by means
of dynamic contrast-enhanced MRI. Radiol Med
2007; 112: 798-809.
30. Lo Re G, Galia M, Bartolotta TV, et al. Forty-slice
MDCT enteroclysis: evaluation after oral administration of isotonic solution in Crohn’s disease. Radiol Med 2007; 112: 787-97.
31. Berritto D, Somma F, Landi N, Cavaliere C, et al.
Seven-tesla micro-MRI in early detection of acute arterial ischaemia: evolution of findings in an in vivo
rat model. Radiol Med 2011; 116: 829-41.
32. Grassi R, Rambaldi PF, Di Grezia G, et al. Inflammatory bowel disease: value in diagnosis and management of mdct-enteroclysis and 99tc-hmpao labeled leucocyte scintigraphy. Abdom Imaging 2011;
36: 372-81.
425