Procedura inserzione CVC - Università degli Studi di Udine

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE
A.P.U.G.D.
Azienda Policlinico Universitario
a Gestione Diretta
Clinica di Anestesia e Rianimazione
(Dir. Prof. G. Della Rocca)
P.le S. Maria della Misericordia, 15
33100 UDINE
Tel. 0432559501-2-8-9
Fax 0432.559512/545526
E-mail: [email protected]
PROTOCOLLO PER LA
GESTIONE DEL CATERERE
VENOSO CENTRALE (CVC)
Revisione effettuata nel 2005
a cura di Gattel Tamara e Noacco Massimo
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SCOPO
Questo documento descrive le implicazioni operative nell’assistenza all’utente portatore di Catetere
venoso centrale (CVC).
Garantisce uniformità e omogeneità di comportamenti da parte del personale infermieristico al fine di
prevenire le infezioni associate al CVC.
CAMPO DI APPLICAZIONE
Le procedure si applicano a tutti gli utenti che accedono alla nostra Clinica.
DESTINATARI
Personale infermieristico in servizio presso l’Unità di Anestesia e Rianimazione del Policlinico
Universitario di Udine.
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DEFINIZIONE E FUNZIONE DEL CVC
Il catetere venoso centrale (CVC) è una sonda di materiale biocompatibile che, introdotta attraverso una vena
tributaria, diretta o indiretta, raggiunge la vena cava superiore (terzo inferiore), e consente l’infusione di fluidi
e farmaci in condizioni di maggiore sicurezza rispetto alle cannule periferiche.
Il CVC consente, inoltre, l’attuazione di procedure (misurazione della PVC) e trattamenti (NPT, CT in
infusione continua e protratte nel tempo) non percorribili con Catetere Venoso Periferico (CVP).
INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO DI UN CVC
Le indicazioni per il CVC sono:
•
•
•
•
•
•
Infusione di sostanze diverse contemporaneamente;
Nutrizione parenterale totale (NPT) anche per lunghi periodi;
Infusioni di quantità elevate di liquidi;
Valutazione della pressione venosa centrale (PVC);
Somministrazione di chemioterapie (CT);
Esecuzione di prelievi ematici.
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PROCEDURA D’INSERZIONE DI UN CATETERE VENOSO CENTRALE
Operatori:
1 medico, 1 infermiere.
Materiale occorrente:
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Monitoraggio elettrocardiografico, NIPB, Sa-O2.
Carrello servitore.
Mascherine e copri capo.
Guanti sterili.
Camice sterile.
Cateteri venosi centrali, di vario calibro e idonei all’indicazione d’uso.
3 teli grandi sterili.
Garze sterili.
Crema depilatoria.
Confezione monodose di disinfettante (clorexidina 2%) o flacone di povidone iodio in soluzione alcolica al
70%.
Bacinelle sterili per il disinfettante.
Siringhe sterili da 5-10 ml, ( 1/5 ml-1/10 ml).
Fiale monodose da 10ml di soluzione fisiologica, (3 fl.).
Fiale di lidocaina (1 fl.).
Pinze curve o dritte.
Porta-aghi, 1.
Filo chirurgico(2/0 o 3/0) con ago montato.
Forbici o lama di bisturi, 1.
Prolunghe di connessione (se non presenti nel kit del catetere).
Rubinetti a tre vie, 2.
Soluzione infusionale con deflussore.
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Medicazione sterile.
Cerotto.
Arcella.
Contenitore per rifiuti.
Contenitore per rifiuti speciali.
Scelta del sito d’inserzione:
Quando si determina la sede d’inserimento di un catetere, devono essere considerati molti fattori comprensivi i
fattori specifici relativi al paziente (come cateteri preesistenti, deformità anatomiche, diatesi emorragiche), il
rischio relativo di complicanze meccaniche (sanguinamento, PNX iatrogeno da punture della pleura apicale da
parte dell’ago introduttore del catetere) e il rischio d’infezione.
TABELLA. Rischi legati alla cateterizzazione venosa centrale.
Rischi legati all’inserimento di un catetere.
Sepsi
Idrotorace
Lesioni del plesso branchiale
Embolia da catetere
Aritmie cardiache
Embolia gassosa
Emorragia
Trauma del dotto toracico
Trombosi
Pneumotorace
Emotorace
Direzione sbagliata o
attorcigliamento
Tamponamento cardiaco
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Le sedi comunemente usate sono:
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Vena succlavia indicata per cateterizzazioni a lungo termine, in pazienti autosufficienti dove si voglia
preservare una completa mobilità, o in situazioni d'emergenza.
Vena giugulare interna indicata alla presenza d’alterazioni dell’assetto emocoagulativo, in pazienti a
rischio di pneumotorace iatrogeno o per i cateteri da dialisi.
Vena femorale indicata nella sola impossibilità a reperire altre sedi o alla presenza d’indicazioni clinichediagnostiche specifiche.
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PROCEDURA
Leggenda categorie raccomandazioni universali
Categoria 1 A
Misure fortemente raccomandate a tutti gli ospedali.
Sostenute da studi clinici ed epidemiologici ben designati.
Categoria 1 B
Misure raccomandate a tutti gli ospedali
Considerate efficaci da esperti nel campo e dall’hospital Infection Control Pratices
Advisory Committee (hicpac), che si basano su un forte razionale teorico e su evidenze che
suggeriscono l’uso, sebbene non siano condotti studi scientifici definiti.
Categoria 2
Misure suggerite per l’adozione in molti ospedali.
Tali raccomandazioni sono sostenute da studi clinici o epidemiologici. Da un forte
razionale teorico o da studi definiti applicabili ad alcuni, ma non a tutti gli ospedali.
Assenza di raccomandazioni
Tema irrisolto
Pratiche per le quali non esistono sufficienti evidenze scientifiche o un consenso sulla loro
efficacia.
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AZIONE
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RAZIONALE
CAT.
-
Il medico controlla la cartella
clinica, l’identità del paziente,
lo informa correttamente sui
rischi legati alla procedura,
indossa cappello e maschera.
-
Prima di procedere alla
procedura è indicato il
lavaggio dei capelli del
paziente con clorexidina
(concentrazione del prodotto
non specificata).
-
AR
Ai fini di ridurre la presenza di stafilococco sul
cuoio capelluto, e indicata la detersione della cute
con saponi disinfettanti.
-
Gli operatori eseguono il
lavaggio sociale delle mani.
-
1A
Lavarsi le mani prima e dopo la palpazione,
l’inserimento, la sostituzione o la medicazione
d’ogni dispositivo intravascolare, (vedi protocollo
per il lavaggio delle mani).
-
L’infermiere porta il carrello
servitore con tutto il materiale
a fianco del letto del paziente.
-
1A
Questo permette di avere un piano stabile dove
riporre il materiale, e pulito una volta posizionato
i telini sterili.
-
Si predispone un contenitore
per i rifiuti clinici e uno per i
rifiuti taglienti sotto il ripiano
superiore.
-
Il materiale contaminato sarà sotto il livello del
campo sterile.
1A
-
L’infermiere controlla il
materiale per
l’incannulazione, prepara
l’infusione con il relativo set,
mantenendo l’attacco LuerLock sterile, e la dispone sul
palo accanto al lettino del
paziente.
-
L’infusione così è pronta per essere allacciata al
catetere quando questo è in sede.
1A
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-
Si protegge il letto del malato
con un traverso monouso
impermeabile.
-
Per evitare di sporcare il letto.
-
Fa assumere al paziente la
posizione idonea (supina in
leggero Trendelemburg) e
monitorizza i parametri vitali
del malato.
-
Per aumentare il riempimento venoso. Il
monitoraggio elettrocardiografico in continuo
mostra la comparsa d’aritmie in corso di
cateterizzazione.
-
Se la sede è provvista di peli
procedere alla depilazione con
saponi depilatori.
-
In fase di preparazione alla cannulazione, in una
sede provvista di peli, non procedere alla
tricotomia (provocando microabrasioni, si può
favorire la genesi di fatti infettivi locali), ma
usare creme o saponi depilatori.
-
Il medico, eseguito il lavaggio
antisettico delle mani indossa
correttamente i guanti sterili e
disinfetta accuratamente la
cute con garze sterili imbevute
di disinfettante.
-
Indossare guanti in lattice o non in lattice quando 1 A
s’inserisce un dispositivo intravascolare come
richiesto dallo standard sui Patogeni Trasmessi
per Via Ematica dell’Occupational Safety and
Health Adminstration(OSHA).Trattare la pelle
con un antisettico appropriato, preferire
clorexidina 2% in soluzione acquosa, di seconda
scelta antisettici contenente il 70% d’alcool, il
10% di povidone iodio, o tintura di iodio al 2%,
prima dell’inserimento del catetere. Consentire
all’antisettico di rimanere sul sito d’inserimento
per un periodo di tempo appropriato prima di
inserire il catetere. Quando è usata per l’antisepsi
della zona prima dell’inserimento del catetere la
tintura di iodio, essa deve essere rimossa con
alcool. Non palpare il sito d’inserimento dopo che
la zona è stata trattata con l’antisettico (questa
raccomandazione non si applica quando
l’operatore lavora su campo sterile con le
massime precauzioni barriera).
1A
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-
Per ottenere un ampio campo sterile,
particolarmente quando è usata la tecnica di
Seldinger, dove la guida mobile può essere
facilmente contaminata.
Identifica la sede di puntura,
anestetizza la cute ed il
sottocute sovrastante la vena
con lidocaina.
-
Per ridurre il dolore locale.
-
Ricerca la vena con un ago
sottile collegato ad una siringa
mantenendo l’aspirazione,
l’ago viene fatto avanzare.
-
Per localizzare la vena.
-
Quando si aspira sangue, la
vena è stata localizzata; a
questo punto si punge la vena
con un ago di calibro
maggiore.
-
Il medico inserisce nello
stesso la guida metallica
(tecnica di Seldinger) e
rimuove l’ago senza forzarne
mai l’avanzamento.
-
Dilata l’orifizio cutaneo con
un dilatatore inserito sulla
guida, praticando, se
necessario, una piccola
incisione cutanea con una
lama da bisturi.
-
Non usare di routine procedure che richiedono
l’incisione chirurgica come metodo d’inserimento
dei cateteri, questa tecnica comporta un aumento
delle infezioni.
-
Rimuove il dilatatore e
inserisce il catetere sulla
guida, senza perdere il
controllo dell’estremità della
guida.
-
L’infermiere porge al medico
il materiale sul campo sterile:
aprendo le confezioni fa
scivolare i contenuti sul telino
sterile.
-
Il medico preleva i telini sterili
e li dispone attorno al sito.
-
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-
Rimuove la guida e verifica il
facile reflusso di sangue dal
catetere (aspira il sangue in
una siringa).
-
Per aspirare l’aria contenuta nel catetere.
-
Nel caso di un catetere a più
lumi anche questi vanno
aspirati e lavati.
-
Questo permette inoltre di evidenziare
un’occlusione da mal posizionamento, o in
seguito dell’effetto a valvola a palla (BVE): che
consiste nell’incapacità di aspirare liquidi
nonostante ci sia libero deflusso dell’infusione. Il
meccanismo si spiega con lo sviluppo di un
deposito di fibrina lungo il tratto terminale del
catetere, fino a chiudersi all’estremità del C.V.C
come un manicotto, le soluzioni continuano a
defluire creandosi un varco fra la parte esterna del
C.V.C e la guaina di fibrina, fino al termine della
guaina stessa, per poi disperdersi nel torrente
circolatorio.
-
Fissa prima le alette
all’estremità del catetere e
queste alla cute con un punto
di nylon e medica sterilmente
il punto d’ingresso del C.V.C.
-
Collega il set d’infusione al
catetere controllando che
l’infusione scenda a flusso
adeguato e verifica la presenza
di reflusso.
-
L’infermiere si assicura che
nessun liquido o soluzione
oltre a quella di lavaggio del
catetere venga infusa prima
della conferma radiologica per
l’esatto posizionamento del
catetere.
-
Sistemare e riordinare il
materiale.
-
Lavarsi ancora le mani.
1A
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Attività successive:
Controllare le prescrizioni per le successive 24 ore, controllare e sostituire il materiale usato, controllare che il
paziente sia in una posizione comoda e che non compaiano eventuali reazioni: svenimenti, giramenti di testa,
irritazioni in sede d’ingresso, segni di sovraccarico di liquidi, reazioni allergiche, infiltrazioni, dislocazioni del
catetere.
Registrazioni:
riportare in cartella tipo di catetere usato, sede d’inserzione e soluzioni in corso di somministrazione. Infine la
data, l’ora e la firma.
TABELLA.
Indicazioni per la scelta del CVC a secondo del tempo di permanenza e della sede:
MATERIALE UTILIZZATO
PERMANENZA A
DIMORA
Teflon
Politiene
5 - 7 giorni
8 - 10 giorni
Silicone
indefinita
Poliuretano II
indefinita
SEDI DI
INSERZIONE
giugulare
giugulare
succlavia
fossa antecubitale
cefalica
ascellare
succlavia
fossa antecubitale
succlavia
giugulare
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Sorveglianza nelle prime 24 ore.
Controllo radiografico:
da effettuare subito dopo l’inserimento del C.V.C. per valutare il suo corretto posizionamento.
Controllo del paziente:
•
•
•
•
•
RESPIRO; possibile dispnea, polipnea o enfisema sottocutaneo da possibile pneumotorace iatrogeno,
(PNX).
POLSO; possibile comparsa di aritmie da stimolazione atrio/ventricolare o da dislocazione del catetere.
CIRCOLO; verificare che non compaia ipotensione da mancato ritorno venoso (PNX iperteso).
TEMPERATURA CORPOREA; controllare l’eventuale rialzo termico improvviso da procedura asettica
errata.
CUTE; palpare giornalmente attraverso la medicazione integra il sito d’inserimento del catetere per
evidenziare eventuale gonfiore.
Controllo dopo le prime 24 ore:
•
•
Controllo radiografico per possibile comparsa di pneumotorace tardivo.
Controllo della comparsa d’infezioni associate a CVC:
Ci soffermiamo in particolare, sulle complicanze date dall’ingresso di microrganismi nel sistema d’infusione,
con successiva colonizzazione del catetere e disseminazione nel sangue con batteriemia. I segni e i sintomi
dell’infezione come descritto sopra sono:
- infiammazione, associati a presenza d’essudato o pus, con o senza febbre, in
genere espressione di batteriemie. La presenza d’essudato batteriologicamente positivo a monte o a valle della
cuffia d’ancoraggio è necessaria per confermare il sospetto diagnostico;
- trombosi della vena ospitante il CVC; segni tipici della trombosi venosa della
succlavia o della giugulare interna sono: gonfiore dell’arto superiore omolaterale al CVC, evidenza di circolo
venoso superficiale della spalla o dell’arto superiore e/o del collo, inscurimento cutaneo delle stesse sedi, a
volte dolore alla spalla ed al braccio.
•
•
Rottura del segmento esterno del catetere.
Occlusione del CVC.