OGGETTO: MODULO RICHIESTA PARTECIPAZIONE

C.so Italia snc – angolo via Perugia
87040 – Montalto Uffugo (CS)
Tel. 0984 18 64 550 Fax 0984 18 64 554 Email: [email protected] OGGETTO: MODULO RICHIESTA PARTECIPAZIONE CONVEGNO “inFORMazione Stradale” – 19 Febbraio 2016 Sala Consiliare – Comune di Stalettì (CZ)
(stampare, compilare ed inviare via fax o email ai recapiti sopra indicati) COGNOME: LUOGO DI NASCITA: NOME:
PROV.
DATA DI NASCITA
RUOLO: ENTE/ORGANO/CORPO DI POLIZIA: TELEFONO CELLULARE: EMAIL:
Chiedo di essere iscritto al convegno “inFORMazione Stradale” che si svolgerà presso la Sala Consiliare del Comune di Stalettì in data 19/02/2016 a partire dalle ore 08:30. [ ] chiedo di ricevere il materiale informativo all’indirizzo di posta elettronica sopra indicato; [ ] non sono interessato a ricevere il materiale illustrato durante il convegno; MODALITA’ E CONDIZIONI 1. Il convegno si svolgerà presso la Sala Consiliare del Comune di Stalettì. Eventuali cambiamenti saranno
comunicati ai partecipanti entro 3 giorni prima della data di inizio ai recapiti indicati nel modulo di iscrizione. 2. L’iscrizione, mediante il presente modulo compilato in ogni sua parte e completo di firma leggibile, deve
pervenire entro 17 Febbraio 2016 all’Ufficio Organizzativo della società Athena srl attraverso fax al numero 0984 1864554 o a mezzo posta elettronica all’indirizzo [email protected] o, in alternativa, all’indirizzo di posta elettronica certificata athena‐[email protected]. 3. L’iscrizione è assolutamente gratuita nel limite dei 250 posti disponibili presso la struttura indicata.
Qualora il numero degli iscritti previsti venisse raggiunto prima della data di scadenza, le iscrizioni si chiuderanno anticipatamente. Le iscrizioni saranno accettate per ordine di arrivo. 4. Nei casi in cui l’iscritto sia impossibilitato e/o rinunci a partecipare, si prega di darne notizia al numero 334
2999222. 5. Qualsiasi informazione può essere richiesta ai contatti in intestazione o, in alternativa, al numero di
telefono 334 299922. Data 01/02/2016 Firma e timbro (se disponibile) __________________________