conosciamo meglio la signora leda problemi

CONOSCIAMO MEGLIO LA
SIGNORA LEDA
Quadro clinico essenziale
PROBLEMI
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LUNGA STORIA DI ASSISTENZA
• Leda è vedova da parecchi anni e vive da
sola, la figlia è sposata e vive a Reggio
Emilia.
• È affetta da diabete mellito tipo 2 e da
ipertensione arteriosa, nel 1999 è sottoposta
a rivascolarizzazione miocardica mediante
byby-pass per malattia coronarica trivasale,
trivasale,
dopo un infarto miocardico acuto inferiore
LUNGA STORIA DI ASSISTENZA
• Alla dimissione la relazione infermieristica
segnala i seguenti bisogni assistenziali:
– Mobilizzazione :
• Parzialmente dipendente
– Integrità
Integrità cute/mucose:
• Medicazione semplice alla coscia sx (sede della
safenectomia per l’
l’esecuzione del byby-pass che stava
guarendo per seconda intenzione
• Viene attivato il Servizio Infermieristico
Domiciliare sia per le medicazioni che per i
prelievi per la gestione della terapia
anticoagulante orale per la FA cronica
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LUNGA STORIA DI ASSISTENZA
• Nel 2001 primo ricovero per scompenso
cardiaco, viene dimessa con diagnosi di
cardiomiopatia ipocineticoipocinetico-dilatativa postpostIMA classe IIII-III NYHA e sindrome postpostflebitica agli arti inferiori di grado elevato
• Nel 2004 sindrome coronarica acuta con
stenosi del graft venoso all’
all’anastomosi
distale trattato con terapia medica
• Nel 2005 nuovo ricovero per angina instabile
questa volta sottoposta a PTCA di una
lesione critica sulla coronaria destra
DALLA MEDICINA ALLA RSA
• A ottobre 2005 viene trasferita presso RSA
per il recupero delle ADL e del cammino con
ausili
• Dimessa il 8/11/2005 autonoma nella
alimentazione e nell’
nell’igiene del viso,
dipendente in tutte le altre funzioni
• Leda ritorna a casa alternando periodi a casa
sua a periodi a casa della figlia soprattutto
dal 2007 quando la figlia va in pensione, il
marito, anche lui diabetico, lo era già
già da
alcuni anni
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LA SITUAZIONE PEGGIORA
• Viene ricoverata di nuovo alla fine del 2007
sempre per edema polmonare acuto,
comincia a comparire una demenza di tipo
vascolare,
• E nell’
nell’aprile del 2008 un nuovo ricovero per
edema polmonare acuto mette in evidenza
una insufficienza respiratoria globale
ATTIVAZIONE DELLA ASSISTENZA
DOMICILIARE INTEGRATA
• Il 26/05/2008 viene dimessa. Sulla Lettera di
dimissione viene riportato:
– Permane lieve ipossiemia con CO2 ai limiti
superiori in aria ambiente, legata ad una
componente ormai di edema interstiziale cronico
e ipoventilazione per cui è stata attivata
ossigenoterapia domiciliare 2l/min
2l/min per 1212-18 ore
– Tentativo di riabilitazione motoria con scarso
beneficio per cui la mobilizzazione è stata limitata
a lettoletto-poltrona con O2.
• Leda va a casa sua e la figlia nel frattempo
andata in pensione, praticamente si
trasferisce da lei
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EQUIPE TERRITORIALE IN UNA
ASSISTENZA COMPLESSA A DOMICILIO
• Bisogni sanitari:
–
–
–
–
Gestione della O2O2-terapia domiciliare
Gestione del diabete mellito in terapia insulinica
Gestione dell’
dell’alvo
Medicazione di una ulcera al piede e prevenzione
delle piaghe da decubito
– Monitoraggio per il mantenimento del compenso
cardiaco
MMG e Infermiere
come si integrano per rispondere
a questi bisogni?
EQUIPE TERRITORIALE IN UNA
ASSISTENZA COMPLESSA A DOMICILIO
• Bisogni sociosocio-assistenziali:
– La mobilizzazione è scarsa per cui la figlia ha
bisogno di aiuto per l’
l’igiene e per alzarla
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UN PRIMO PIANO ASSISTENZIALE
• La risposta a questi bisogni espressi dalla
figlia viene data attraverso l’
l’attivazione di
una ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA
(ADI)
–
–
–
Chi sono gli attori?
Cosa fanno?
Come si integrano?
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I BISOGNI SONO SOLO QUESTI?
• Leda anche dopo il rientro a casa, continua
ad avere episodi allucinatori e spesso non
vuole neanche provare ad alzarsi.
• Di fatto non ha delle gran possibilità
possibilità di
stimoli, e la sua casa non ha gli spazi per
provare una ripresa del cammino con ausili.
• La figlia si ritrova con un carico assistenziale
difficilmente sostenibile su lunghi periodi
LENTAMENTE LA SITUAZIONE
MIGLIORA
• Ricomincia ad alzarsi e un controllo
pneumologico e cardiologico trova un
compenso migliore
• A questo punto riconsideriamo il piano
assistenziale:
– Ripresa del cammino
– Mantenimento delle abilità
abilità cognitive
– permettere alla figlia di occuparsi anche della sua
famiglia
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SI PROPONE IL CENTRO DIURNO
• Questo permette di rispondere ai bisogni sia
di Leda che della figlia
• Attualmente viene al Centro Diurno durante
la giornata accompagnata dalla figlia che la
viene a prendere nel pomeriggio e la porta a
casa sua a Reggio Emilia
• Questo permette anche a lei di ridurre il peso
assistenziale
PIANO ASSISTENZIALE
INDIVIDUALE
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