Percorso clinico assistenziale aziendale sulla diagnostica per

SOMMARIO
1. Scopo/Obiettivo ............................................................................... 4
1.1. Scopo ........................................................................................... 4
1.2. Obiettivo...................................................................................... 4
2. Campo di applicazione .....................................................................4
3. Modifiche alle revisioni precedenti ................................................. 4
4. Definizioni ....................................................................................... 5
5. Descrizione delle Attività ................................................................ 8
6. Il Diagramma di flusso .................................................................... 14
7. Riferimenti ....................................................................................... 17
8. Indicatori/Parametri di Controllo ..................................................... 18
9. Lista di Distribuzione ...................................................................... 19
Nome/Funzione
Redazione
Emissione
Enrico Cavagna
Monica Cenni
Amedeo Corsi
Lucia Dellarosa
Francesco Filieri
Francesco Muratore
Marzio Pagliacci
Ilaria Panzini
Giorgio Pazzaglini
Antonio Sansone
Irene Scarpellini
Lucia Tricarico
Marco Vandi
U.O. Qualità, Ricerca
Organizzativa e Innovazione
Firma
1.
SCOPO/OBIETTIVO
1.1.
SCOPO
La ge stione di u n paziente t raumatizzato c omporta un no tevole impegno d i
risorse, la cui integrazione e condivisione è fondamentale ai fini di un’assistenza
ottimale.
Gli obiettivi generali dell’assistenza ai pazienti traumatizzati sono i seguenti:
• riduzione della mortalità precoce e complessiva dovuta al trauma
• riduzione delle morti potenzialmente prevenibili
• riduzione degli esiti invalidanti a breve e lungo termine
• riduzione della disfunzione multiorganica e della sepsi
• riduzione della degenza ospedaliera
In un c ontesto di qu esto g enere a ppare particolarmente rilevante de finire le
indicazioni, il ‘ timing’ e le modalità o perative de lle pr ocedure d iagnostiche
coinvolte nell’assistenza al traumatizzato, con il fine di aumentare l’accuratezza
diagnostica, la a ppropriatezza delle i ndagini e la tempestività de ll’intervento
medico.
1.2.
•
•
•
•
2.
•
•
3.
OBIETTIVO
Valutazione della effettiva incidenza della patologia
Maggiore capacità diagnostica
Tempo d’osservazione e tempestività d’intervento
Riduzione d el livello di rischio c linico in P ronto S occorso, a c ausa di
ritardate diagnosi in pazienti con patologie severe
CAMPO DI APPLICAZIONE
Criteri di “ingresso” del paziente nel percorso clinico-assistenziale: pazienti
con trauma maggiore secondo criteri dinamici o di gravità clinica
Criteri di “uscita” del paziente dal percorso clinico-assistenziale:
o Diagnosi nosologica in Medicina d’Urgenza e/o OBI
o Trasferimento ad altra Azienda
o Dimisssione volontaria
o Morte
o Nessuna diagnosi dopo
o Popolazioni escluse: nessuna
MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI
Protocollo poli-trauma del 1999 (Dipartimento Emergenza-Urgenza)
4
4.
DEFINIZIONI
Paziente critico: paziente emodinamicamente instabile con shock e
ipotensione.
• Paziente non critico: paziente emodinamicamente stabile
• Gravità clinica RTS (Revised Trauma Score):
Secondo le lineee guida dell'American College of Surgeons è il Revised Trauma
Score (RTS) il punteggio da utilizzare nel triage extraospedaliero come pure nella
valutazione intraospedaliera o per le decisioni sui trasferimenti interospedalieri dei
pazienti traumatizzati.
Il RTS si basa sulla combinazione del punteggio del GCS con quello derivante
dalla valutazione della pressione sistolica e della frequenza respiratoria.
Ad ogni variabile è assegnato un punteggio che va da 4 (normale) a 0.
•
Glasgow Coma
Scale
Frequenza
respiratoria
PA sistolica
punteggio
13 - 15
> 89
10 - 29
4
9 -12
76 - 89
> 29
3
6-8
50 - 75
6-9
2
4-5
1 - 49
1-5
1
3
0
0
0
Il RTS è dinamico e puo' essere calcolato diverse volte durante il trattamento di
un trauma così da monitorare i l miglioramento o meno de lle condizioni de l
paziente.
Il punteggio massimo è 12.
Uno score inferiore a 10 indica un trauma severo.
La Glasgow Coma Scale (Scala di Glasgow), no ta a nche in medicina come
Glasgow Coma Score (punteggio del coma di Glasgow) o s cala GCS è sta ta
sviluppata dai neurochirughi Graham Teasdale e Bryan Jennet per tenere traccia
dell'evoluzione clinica dello stato del paziente in coma: essa si basa su tre tipi di
risposta agli stimoli (oculare, verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con
un numero c he è l a som ma de lle v alutazioni di ogni singola f unzione (Eye,
Verbal, Motor).
Ad o gni tipo d i stimolo vi ene a ssegnato u n punteggio e l a som ma de i tr e
punteggi costituisce l'indice GCS; in alternativa, tale indice può venire espresso
in forma analitica (EVM) con i tre punteggi separati. L'indice può andare da 3
oppure E1 V1 M1 (coma profondo) a 15 oppure E4 V5 M6 (paziente sveglio e
cosciente).
5
Eye Opening Response (apertura degli occhi)
•
•
•
•
1 - nessuna apertura degli occhi
2 - apertura degli occhi in risposta a stimoli dolorosi
3 - apertura degli occhi in risposta a stimoli verbali
4 - apertura degli occhi spontanea
Verbal response (risposta verbale)
•
•
•
•
•
1 - nessuna risposta verbale, nessun suono (o paziente intubato)
2 - suoni incomprensibili
3 - parla e pronuncia parole, ma incoerenti
4 - confusione, frasi sconnesse
5 - risposta orientata e appropriata
Motor response (risposta motoria)
1 - nessun movimento
2 - estensione al dolore (si irrigidisce: risposta decerebrata)
3 - flessione al dolore (lenta, distonica: risposta decorticata)
4 - retrazione dal dolore (si ritrae rapidamente se viene applicato uno
stimolo doloroso)
• 5 - localizzazione del dolore (cerca lo stimolo doloroso)
• 6 - in grado di obbedire ai comandi
La scala di Glasgow è meno adatta ai bambini, specialmente sotto i 36 mesi di
età, quando il piccolo paziente non ha ancora sviluppato una padronanza del
linguaggio: per questo è stata messa a punto la Pediatric Glasgow Coma Scale,
una versione modificata da applicare ai bambini più piccoli.
•
•
•
•
Abbreviazioni:
• LG: Linee Guida
• MU: Medicina d’Urgenza
• PA: Percorso Assistenziale
• PS: Pronto Soccorso
• PI: Pronto Intervento
• DX: destra
• SN: sinistra
6
ANALISI DELLA DISPONIBILITA’
DELLE TECNOLOGIE DIAGNOSTICHE
Risorse disponibili
Rimini
Riccione
TAC total body
X
X
Ecografia/EcoFAST
X
X
Rx torace
X
X
Rx bacino
X
X
7
8
DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
Valutazione presa in carico
Chirurgo
Allerta telefonica Radiologo e comunicazione
Valutazione clinica (secondary survey)
rianimazione
rianimazione
Medico
Medico PS
Triage
Personale
emergenza
PS sala
Triage PS
118
Equipaggio
118
Allerta telefonica al Triage PS
Allerta telefonica Medico PS e Medico
Setting
Chi
Percorso clinico assistenziale
PER PRESA IN CARICO:
di norma il paziente RTS > 10 è gestito
dal collega di PS, in caso di necessità il
rianimatore può farsi carico del paziente
nel percorso diagnostico
Note
1) TRAUMA MAGGIORE PER DINAMICA (CODICE 3 PER DINAMICA PRESCINDENDO DALLA SINTOMATOLOGIA CLINICA)
5.
9
Radiologia
PS sala
emergenza
Radiologo
Medico
referente del
paziente
Se Tac negativa il paziente resta in osservazione
per almeno 24 ore
Se TAC positiva:
Consulenza specialistica
Medico
referente del
paziente/
Il medico referente compila la scheda di
Chirurgo /
registrazione del paziente. La scheda è
ortopedico
compilabile presso il computer della Sala
Emergenza PS, il computer della consolle
nuova TAC, il computer della rianimazione
degenza.
TAC total body
PS sala
emergenza
Medico
referente del
paziente
Richiesta esami diagnostici:
TAC total body
Setting
Chi
Percorso clinico assistenziale
La compilazione della scheda è
indispensabile per creare un registro di
tale tipologia di pazienti, mantenere
monitorato il percorso onde raccogliere
eventuali criticità
Se forte sospetto clinico di frattura agli
arti proseguire TAC agli arti
Verrà effettuata una sperimentazione della
durata di tre mesi, si raccoglieranno i dati
dei pazienti che si rivolgeranno al solo PS
di Rimini sopra i 14 anni. Escluse le
donne in gravidanza o sospetta gravidanza
Note
10
Presa in carico congiunta
Valutazione primaria e secondaria
rianimatore
Medico
Medico PS e
Triage
specialisti devono essere allertati dal medico
PS/rianimatore)
Personale
118
Equipaggio
Chi
rianimazione (il radiologo ed eventuali altri
Allerta telefonica medico PS e medico
Allerta telefonica al Triage PS
Percorso clinico assistenziale
emergenza
PS sala
Triage PS
118
Setting
Il radiologo allerta il tecnico di radiologia
reperibile
Note
2a) TRAUMA MAGGIORE: PAZIENTE CLINICAMENTE GRAVE, EMODINEMICAMENTE STABILE/STABILIZZABILE
11
Chi
Il medico referente compila la scheda di
registrazione del paziente. La scheda è
compilabile presso il computer della Sala
Emergenza PS, il computer della consolle nuova
TAC, il computer della rianimazione degenza.
TAC total body
In seguito: invio SALA OPERATORIA o
RIANIMAZIONE o torna in SALA
EMERGENZA PS o si effettuano ulteriori
eventuali indagini che scaturiscono dalla clinica
o dalle lesioni riscontrate
Radiologo,
Medico PS e
Medico
rianimatore,
Infermiere
emergenza,
Chirurgo,
eventuale altro
specialista
A) paziente che presenta necessità di trattamento
in sala emergenza che possa impegnare per
un tempo prolungato:
Medico PS e
ECOFAST/ECOGRAFIA + RX TORACE e Medico
successivamente TAC total body
rianimatore
B) tutti gli altri: richiesta TAC total body
Percorso clinico assistenziale
Radiologia
PS sala
emergenza
Setting
La compilazione della scheda è
indispensabile per creare un registro di
tale tipologia di pazienti, mantenere
monitorato il percorso onde raccogliere
eventuali criticità
Se forte sospetto clinico di frattura agli
arti proseguire TAC agli arti
Note
12
Presa in carico rianimatore
rianimazione, Chirurgo
Allerta telefonica Medico PS, Medico
Allerta telefonica al Triage PS
Percorso clinico assistenziale
rianimazione
Medico
Medico PS
Triage
Personale
118
Equipaggio
Chi
emergenza
PS sala
Triage PS
118
Setting
Numero Rianimazione Rimini:
5384, 5529
Numero Chirurgia Rimini:
5595, 5215, 5150
Note
2b) TRAUMA MAGGIORE: PAZIENTE CLINICAMENTE GRAVE, EMODINEMICAMENTE INSTABILE*
13
•
emergenza
Infermiere
Chirurgo/
radiologo/
Medico
rianimatore/
Medico
Chi
mancata risposta alla rianimazione volemica ed alla infusione di vasoattivi
TAC, il computer della rianimazione degenza.
Emergenza PS, il computer della consolle nuova
compilabile presso il computer della Sala
registrazione del paziente. La scheda è
Il medico referente compila la scheda di
addominale sala operatoria
Se eco positivo per versamento endo-
Se eco negativo: TAC
Ecografia addominale, rx torace, rx bacino
Percorso clinico assistenziale
emergenza
PS sala
Setting
La compilazione della scheda è
indispensabile per creare un registro di
tale tipologia di pazienti, mantenere
monitorato il percorso onde raccogliere
eventuali criticità
Implementazione dell'uso dell'ecoFAST
per i medici di PS
Note
14
118
PS
SALA
EMERGENZA/
REPARTO
DEGENZA
RADIOLOGIA
PS
SALA
EMERGENZA/
REPARTO
DEGENZA
* Il medico referente compila la scheda di registrazione del paziente
CONSULENZA SPECIALISTICA
POS
OSSERVAZIONE PER 24 H ALMENO
NEG
TAC TOTAL BODY
RICHIESTA TAC TOTAL BODY
ALLERTA TELEFONICA RADIOLOGO, CHIRURGO
VALUTAZIONE CLINICA, VALUTAZIONE PRESA IN CARICO
ALLERTA TELEFONICA MEDICO PS E MEDICO RIANIMAZIONE
ALLERTA TELEFONICA TRIAGE PS
1) TRAUMA MAGGIORE PER DINAMICA (CODICE 3 PER DINAMICA - NO SINTOMATOLOGIA CLINICA
IL DIAGRAMMA DI FLUSSO
TRIAGE PS
6.
15
PS
SALA
EMERGENZA/
REPARTO
DEGENZA
RADIOLOGIA
PS
SALA
EMERGENZA/
REPARTO
DEGENZA
TRIAGE PS
118
RIANIMAZIONE
INVIO
Altre indagini
diagnostiche
PAZIENTE CHE NON PRESENTA
NECESSITA' DI TRATTAMENTO
PER UN TEMPO PROLUNGATO
SALA EMERGENZA PS
TAC TOTAL BODY
* Il medico referente compila la scheda di registrazione del paziente
SALA OPERATORIA
ECOFAST/ECOGRAFIA
RX TORACE
PAZIENTE CHE PRESENTA
NECESSITA' DI TRATTAMENTO
PER UN TEMPO PROLUNGATO
VALUTAZIONE PRIMARIA E SECONDARIA,
PRESA IN CARICO CONGIUNTA
ALLERTA TELEFONICA MEDICO PS E MEDICO RIANIMAZIONE
(IL RADIOLOGO ED EVENTUALI ALTRI SPECIALISTI DEVONO
ESSERE ALLERTATI DAL MEDICO PS/RIANIMATORE)
ALLERTA TELEFONICA TRIAGE PS
2a) TRAUMA MAGGIORE PAZIENTE CLINICAMENTE GRAVE, EMODINAMICAMENTE STABILE / STABILIZZABILE
16
PS
SALA
EMERGENZA/
REPARTO
DEGENZA
RADIOLOGIA
PS
SALA
EMERGENZA/
REPARTO
DEGENZA
TRIAGE PS
118
SALA EMERGENZA PS
* Il medico referente compila la scheda di registrazione del paziente
RIANIMAZIONE
TAC TOTAL BODY
ECOFAST NEGATIVO
Altre indagini diagnostiche
INVIO SALA OPERATORIA
ECOFAST POSITIVO
VERSAMENTO ENDO-ADDOMINALE
ECOFAST/ECOGRAFIA
RX TORACE RX BACINO
PRESA IN CARICO MEDICO RIANIMATORE
ALLERTA TELEFONICA MEDICO PS, MEDICO RIANIMAZIONE,
RADIOLOGO ED EVENTUALI ALTRI SPECIALISTI
ALLERTA TELEFONICA TRIAGE PS
2b) TRAUMA MAGGIORE PAZIENTE CLINICAMENTE GRAVE, EMODINAMICAMENTE INSTABILE
7.
RIFERIMENTI
- Wilson S.; Bin J.; Sesperez J.; Seger M.; Sugrue M. Clinical pathways - can
they be used in trauma care. An analysis of their ability to fit the patient.
Injury 2001. 32(7):525-532.
- Davis K A e t a l. T rauma te am ove rsight im proves e fficiency of c are a nd
augments clinical and economic outcomes. J Trauma 2008 65(6):1236-42.
- Rieger M, S parr, e t A l. Modern C T dia gnosis of a cute th oracic a nd
abdominal trauma Radiologe 2002, 42:556-563.
- Otto C han, A listair W ilson, M ichael W alsh A BC of e mergency r adiology,
Major trauma BMJ 2005, 330:1386-8.
- Wintermark M , P oletti P A, B ecker CD, e t A l. T raumatic i njuries:
organization and ergonomics of imaging in the emergency environment. Eur
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- Hilbert P, Nieden K. , Stuttmann et al. New aspects in t he emergency room
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Initial E valuation o f S pine T rauma: A N ew S tandard o f C are? J T rauma.
2006;61:382–387.
17
8.
INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO
− Numero pazienti con trauma maggiore per dinamica/ 3 mesi stratificato per le
−
−
−
−
−
−
diverse categorie di pazienti
Numero TAC eseguite per trauma/3 mesi
Numero TAC positive per lesione chirurgica e/o medica /Numero TAC
eseguite per trauma /3 mesi
Numero approfondimenti diagnostici / numero TAC eseguite / 3 mesi
Tempo alla TAC (tempo intercorso tra l’arrivo in PS/Reparto e l’esecuzione
della TAC) stratificato per le diverse categorie di pazienti
Numero mancati allertamenti da parte del 118 / 3 mesi
Numero mancati allertamenti del Medico Rianimatore / 3 mesi
18
9.
LISTA DI DISTRIBUZIONE
•
•
•
•
U.O. Medicina d’Urgenza e PS
U.O. Anestesia e Rianimazione
U.O. Radiologia
U.O. Chirurgia
Il percorso clinico-assistenziale verrà applicato nella sua fase sperimentale (anno
2009) esclusivamente presso l’Ospedale Infermi di Rimini.
Il te sto de l pr esente D ocumento è m esso a di sposizione di tutto il p ersonale
dell’Azienda m ediante inserimento nell’apposita sezione de lla r ete I ntranet
Aziendale.
19
Note
20
Note
21
Note
22
23
24