Indicazioni di buone prassi per la valutazione e il

DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE
Certificato secondo la norma UNI EN ISO 9001
Indicazioni di buone prassi per la valutazione e il trattamento del
DISTURBO BIPOLARE DELL’UMORE
in pazienti con disturbo da uso di sostanze
Pubblicazioni scientifiche n. 5 - 2014
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Indicazioni di buone prassi per la valutazione e il trattamento del DISTURBO BIPOLARE
DELL’UMORE in pazienti con disturbo da uso di sostanze
A cura di Mirella Fusini*, Guido Ferreri*, Roberta Mangili**, Lucia Reina***, Annarosa Moro+, Alberto
Sfondrini++
* SERT Martinengo
** SERT Bergamo
*** SERT Treviglio
+ CPS Romano
++CPS Caravaggio
Introduzione
Il disturbo Bipolare (disturbo affettivo bipolare, disturbo maniaco-depressivo) è caratterizzato da marcate
oscillazioni dell’umore tra mania (esaltazione del tono dell’umore) e depressione bipolare che non sono
causate da farmaci o da un disturbo fisico noto e che determinano una significativa sofferenza
personale e un malfunzionamento sociale.
Il disturbo bipolare di tipo I è diagnosticato quando gli episodi di depressione si alternano a mania o a
episodi misti. Il disturbo bipolare di tipo II è diagnosticato quando la depressione è inframmezzata da
episodi meno gravi di elevazione del tono dell’umore (ipomania) che non portano a malfunzionamento
o disabilità
La più comune espressione del disturbo bipolare è la depressione. Anche nel tipo I, la forma più grave, la
fase depressiva è circa 3 volte più frequente di quella maniacale.
Dati epidemiologici
Nella popolazione generale circa 1 persona su 200 è affetta da disturbo bipolare, senza grandi differenze
tra uomini e donne.
Di norma il primo episodio compare intorno ai 20 anni, ma sono riconosciuti esordi più precoci ancora,
per tali motivi particolare attenzione va posta nei confronti degli adolescenti , nei quali i fenomeni come
abuso di sostanze, alterazioni del comportamento, eccessiva irritabilità e/o gravi problemi scolastici
possono in realtà mascherare un esordio di disturbo bipolare. D'altro canto non è raro riscontrare esordi
molto più tardivi specialmente verso i 40-50 e anche oltre.
Una ricerca condotta su 61392 adulti in 11 paesi in America, Europa e Asia (Merikangas et al, 2011) ci
fornisce i seguenti dati di prevalenza:
0,6% disturbo bipolare di tipo1;0,4% disturbo bipolare di tipo2; 1,4% disturbo bipolare sotto soglia ; 2,4%
disturbo dello spettro bipolare.
Vengono poi sottolineati i seguenti punti :
• il 2,4% della popolazione mondiale ha sofferto di disturbo bipolare (in una delle sue forme)
• gli USA hanno con il 4,4% la prevalenza lifetime più elevata, mentre l'India con lo 0,1% ha la più
bassa.
• In media solo il 50% dei pazienti affetti da disturbo bipolare riceve un trattamento nel corso della
vita (nei paesi a reddito più basso il 25,2%)
• tre quarti dei pazienti hanno comorbilità: disturbi d'ansia (la più frequente) 62,9%;disturbi del
comportamento (44,8%). disturbo da uso di sostanze (36,6%).
• Nel 50% dei casi i sintomi esordiscono nell'adolescenza (ciò sottolinea l'importanza della diagnosi
precoce e del trattamento tempestivo)
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PERCOSO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO
STEP 1
IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE
Aspetto tossicologico
Indagare le tipologie delle sostanze utilizzate, la frequenza del consumo (per es. presenza di uso
compulsivo in fase maniacale), chiedere sempre “perchè le usa” (es. possibile “autocura” di condizioni
dell'umore indesiderate .
Fare attenzione all'associazione di più sostanze, chiedere al paziente perché le associa (es. alcol +
cocaina per potenziare e prolungare gli effetti, oppure uso di una sostanza per controllare gli effetti non
desiderati della seconda).
Valutare il possibile effetto “maschera” delle sostanze sui sintomi del disturbo bipolare.
Particolare attenzione è da prestare anche alla familiarità per il disturbo da uso di sostanze e per il
disturbo bipolare.
Aspetto psicopatologico
In caso di sospetto di Disturbo Bipolare osservare i seguenti aspetti:
MIMICA: ridotta o vivace
ELOQUIO: rallentato o accelerato con tono di voce basso o incrementato
CURA DI SE’: elementi di trascuratezza o di bizzarria
COMPORTAMENTO: rallentato o accelerato con perdita di freni inbitori (eccessiva confidenzialità con
l’interlocutore)
● fare attenzione alla presenza di Depressione (in particolare nelle persone con episodi pregressi, sintomi
somatici potenzialmente correlabili alla depressione, problemi fisici cronici disabilitanti) ponendo le due
seguenti domande:
1) Nell'ultimo mese ti sei sentito spesso giù di morale, depresso, disperato?"
2) Nell'ultimo mese hai provato spesso poco piacere o interesse nel fare le cose che di
solito fai con piacere?"
Fare attenzione alla presenza di Sintomi maniacali ponendo particolare attenzione a precedenti periodi
di iperattività o comportamenti disinibiti, ponendo le seguenti domande:
1) In passato, ti sei mai sentito molto attivo con ridotto bisogno di sonno, molto euforico, espansivo ,
loquace e con troppa energia?
2) In passato hai mai avuto comportamenti valutabili da te o dagli altri come eccessivi o potenzialmente
rischiosi?
3) In passato hai mai avuto periodi in cui ti sei sentito molto irritabile e hai avuto frequenti discussioni?
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STEP 2
INTERVENTI RACCOMANDATI
In generale prestare attenzione all'aderenza alla terapia proposta, in quanto spesso si tratta di pazienti
che abbandonano facilmente il trattamento. Utili visite ravvicinate in fase di aggancio.
In caso di disturbo da uso di alcol vanno utilizzati i farmaci specifici disponibili . Nella tabella successiva
sono riportati i farmaci con indicazione specifica, le indicazioni cliniche, la posologia e le
raccomandazioni/avvertenze:
Indicazioni e posologia
Raccomandazione e avvertenze
Disulfiram
Pazienti motivati, astinenti da almeno 24
ore, con buon controllo da parte dei
familiari, inseriti in gruppi di auto-aiuto,
anche con associato disturbo da uso di
cocaina.
Posologia: 200-400 mg/die
Evitare l'uso in pazienti con gravi psicosi,
cardiopatie, neuropatie, epatopatie.
Non indicato in gravidanza
Non indicato per sintomi astinenziali
Sodio oxibato o
GHB
Pazienti in fase attiva, ansiosi, ad
esordio prevalentemente tardivo, che
associano alcol con benzodiazepine,
che associano alcol con oppiacei o
sono in terapia con agonista oppiaceo,
pazienti con sintomi astinenziali in atto,
donne in gravidanza
Dosaggio: 50/100 mg/kg/die in 3/6
somministrazioni/die
Evitare in pazienti epilettici
Attenzione in alcolisti cocainomani, con
disturbo borderline di personalità e/o con
temperamento sensation-seekers per rischio
di abuso
Naltrexone
Alcolisti in fase attiva con familiarità
positiva ed esordio precoce, anche in
presenza di disturbo antisociale di
personalità
Binges-drinkers
Dosaggio: 50 mg/die
Non indicato per pazienti con concomitante
disturbo da uso di oppiacei o che assumono
terapia per il controllo del dolore a base di
oppioidi
Efficacia non dimostrata se familiarità
negativa
Attenzione in caso di epatopatie
Evitare in gravidanza
Non indicato per controllare crisi astinenziale
Nalmefene
In pazienti che desiderano ridurre i
consumi alcolici e che non hanno in
atto sintomi fisici da sospensione
Binges-drinkers
Dosaggio: 1 cp da 18 mg 1-2 ore prima
dell'orario previsto per il consumo di
alcol
Non indicato in pazienti con concomitante
disturbo da uso di oppiacei o che assumono
terapia per il controllo del dolore a base di
oppioidi.
Attenzione se grave insufficienza epatica o
renale
Non indicato per controllare i sintomi
astinenziali
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Indicazioni e posologia
Raccomandazione e avvertenze
Acamprosato
In pazienti che desiderano ridurre i
Attenzione se importante compromissione
consumi di alcol o un aiuto a
renale
mantenere l'astinenza
Evitare in gravidanza
Pazienti con terapie farmacologiche in
atto anche complesse
Pazienti con concomitante trattamento
per disturbo da uso di oppiacei
Pazienti con iniziale deficit cognitivo
(effetto neuroprotettivo)
Posologia: se peso >60 kg 2+2+2 cpr da
333mg/die, se peso < 60 Kg 2 + 1+1
cpr/die.
Altri farmaci:
tiapride e
benzodiazepine
In pazienti in disintossicazione
ospedaliera o ambulatoriale per il
controllo dei sintomi astinenziali.
Per la tiapride attenzione al possibile
allungamento QT specie in associazione ad
altri farmaci
Per le benzodiazepine attenzione al rischio di
abuso e dipendenza. Valutare in alternativa
trattamento con sodio oxibato (vd)
In caso di disturbo da uso di oppioidi vanno utilizzati i farmaci specifici disponibili . Nella tabella successiva
sono riportati i farmaci con indicazione specifica, le indicazioni cliniche, la posologia e le
raccomandazioni/avvertenze:
Indicazioni e posologia
Raccomandazioni e avvertenze
Metadone
cloridrato
In pazienti con disturbo da uso di
oppiacei da moderato a grave anche
se associato ad uso di cocaina e/o
alcol
Donne in gravidanza
Dosaggio iniziale: 20-40 mg in prima
giornata da rivalutare a breve
Dosaggio di mantenimento: 60-120
mg/die assicurano > probabilità di
astensione dall'uso di eroina e >
ritenzione in trattamento
Attenzione a possibile allungamento del QT se
dosaggio > o = a 100 mg/die o se associato
ad altri farmaci che determinano rischio
allungamento
Attenzione in gravi epatopatie se
scompensate x rischio encefalopatia
Attenzione se asma bronchiale acuta o altre
cause di insufficienza respiratoria
Buprenorfina
cloridrato
In pazienti con disturbo da uso di
oppiacei da moderato a grave anche
se associato ad uso di cocaina e/o
alcoldipendenti
Donne in gravidanza
Dosaggio iniziale: 4 mg alla comparsa
dei primi sintomi astinenziali, eventuali
altri 4 mg dopo 2 ore
Dosaggio di mantenimento: 8-24
mg/die
Non allunga QT
Evitare associazione con benzodiazepine
specie ad alto dosaggio
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Indicazioni e posologia
Raccomandazioni e avvertenze
Naltrexone
In pazienti disintossicati motivati a
evitare ricadute, con supporto
familiare, con storia tossicologica
breve
Dosaggio: 50 mg/die
Attenzione se epatopatie
Attenzione al rischio overdose se abbandono
della terapia e ripresa uso opiacei
Lofexidina
Trattamento di disintossicazione per
Rischio bradicardia e ipotensione: monitorare
pazienti con livello di gravità basso e
Pressione arteriosa
alta motivazione a raggiungere una
condizione drug free
Di norma è seguito dalla terapia con
naltrexone
Dosaggio iniziale 1 cp da 0,2 mg per 2
volte al giorno che può essere
aumentata con incrementi giornalieri
di 0,2 -0,4 mg fino ad un massimo di 2,4
mg /die (12 cp)
Durata trattamento 7 -10 giorni
Altri farmaci:
clonidina,
viminolo,
benzodiazepine,
Fans
Trattamento di disintossicazione per
pazienti con livello di gravità basso e
alta motivazione a raggiungere una
condizione drug free
Di norma è seguito dalla terapia con
naltrexone
Per clonidina rischio di bradicardia e
ipotensione:monitorare Pressione arteriosa
In caso di Disturbo da uso di cocaina non vi sono farmaci specifici approvati per il trattamento per il suo
trattamento. Diversi farmaci possono tuttavia risultare utili nel breve periodo per controllare eventuali
scompensi acuti (es. benzodiazepine se agitazione, neurolettici se psicosi indotta), o nel medio-lungo
periodo per sindrome down o craving (es. antidepressivi, stabilizzanti dell'umore). Ci sono studi che
riferiscono efficacia del disulfiram nel ridurre i consumi di cocaina perché riduce l'attività della dopamina
beta idrossilasi. Questo farmaco risulterebbe inoltre utile nello scoraggiare l'assunzione di alcol in quei
soggetti in cui l'uso di cocaina è innescato/preceduto da consumi alcolici o in cui gli effetti della cocaina
sono potenziati/prolungati dall'associazione con alcol. L'uso del disulfiram richiede piena consapevolezza
da parte del paziente dell'effetto del farmaco per evitare crisi avversivanti.
Se confermato sospetto diagnostico di disturbo bipolare:
•
Utile indagare se nell’attualità c’è uno stato di intossicazione o un utilizzo abituale di sostanze (in
particolare cocaina) facendo Diagnosi secondo il DSM 5 di Disturbo da Uso di Sostanza: in
particolare se eroina trattare con agonisti o agonisti parziali (Metadone o Buprenorfina), se alcool
trattare con farmaci con indicazione specifica (GHB, acamprosato, disulfiram, naltrexone o
nalmefene ) o se cocaina, non essendoci terapia specifica, valutare caso per caso i trattamenti
sintomatici più utili.
•
in fase depressiva è utile intraprendere una terapia farmacologica in maniera molto graduale,
utilizzando preferibilmente antidepressivi serotoninergici:
1. se presente anche una componente ansiosa importante utilizzare paroxetina iniziare con ½ cp da 20
mg per 4 giorni a seguire 1 cp/die con rivalutazione a circa un mese o mirtazapina, se presenta anche
insonnia, ½ cp da 30 mg per 4 giorni a seguire 1 cp la sera
2. escitalopram – ½ cp per 4 giorni e a seguire 1 cp al mattino - se prevale una componente anergica.
3. evitare antidepressivi triciclici e venlafaxina per il rischio di attivazione verso una crisi maniacale.
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in fase tipo/maniacale è utile impostare un eventuale trattamento con neurolettici (olanzapina,
quetiapina) e sospendere eventuali terapie antidepressive in atto.
Olanzapina 5 mg x 2 (10 mg x 2 se molto agitato);
quetiapina in caso di insonnia monosomministrazione serale 200 mg oppure in caso di agitazione
quetiapina RP 150 mg 1 cp x 2; necessario effettuare un ECG per valutazione QTc: non intraprendere
terapia con neurolettici se QTc elevato. Controlli ambulatoriali a breve scadenza a seconda della gravità
del quadro clinico.
Fare attenzione al trattamento in concomitanza con metadone per i rischio di allungamento del QTc.
Fare attenzione alla somministrazione di gocce (se in soluzione alcoolica) in caso di concomitante
terapia con Disulfiram.
•
Se dubbio di intossicazione acuta da alcool o da cocaina con agitazione psicomotoria
importante, non è indicato il trattamento specifico immediato ma valutare invio in PS per le cure
emergenti, indicata una fiala Delorazepam 5 mg im statim
STEP 3
Collaborazione fra servizi e gestione coordinata degli interventi.
Gli operatori del SERT e del CPS possono reciprocamente avvalersi della consulenza specialistica
secondo il Protocollo d'intesa già in uso tra Dipartimento Dipendenze e Dipartimento Salute Mentale
redatto nel dicembre 2007.
Bibliografia:
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Merikangas KR, et al. “ Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the wordl mental
health survey initiative. ArchGen Psychiatry.2011 Mar ;68 (3) : 241-51
Maremmani,Pacini, Perugi, Akiskal “Disturbo bipolare e abuso di sostanze.Una doppia diagnosi
con substarto comune? “ Giorn Ital Psicopat 2005 ; 11:207-214
Hirschfeld “Guideline Watch:Pratice Guideline for teatment of Patients With Bipolar Disorder “
,2end Edition Apri 2002
Maina,Rosso,Aguglia,Chiodelli,Bogetto “ Disturbi Bipolari e d'ansia :aspetti epidemiologici e clinici
“ Giorn Iltal Psicopat
Linee guida per il trattamento farmacologico e pscicosociale della dipendenza da oppiacei OMS
2009.
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