formulario d`iscrizione

FORMULARIO D’ISCRIZIONE
CORSI DI NUOTO PER BAMBINI (4-10ANNI) E RAGAZZI (FINO A 16 ANNI) - STAGIONE 2016-2017
DATI ANAGRAFICI
COGNOME E NOME DEL BAMBINO
DATA DI NASCITA DEL BAMBINO
COGNOME E NOME DEI GENITORI
VIA E N°
CAP E LOCALITÀ
EMAIL
TELEFONO CASA
CELLULARE
DATI PERSONALI
LIVELLO ATTUALE DI ABILITÀ
STEMMINO IN POSSESSO




Principiante  Si immerge, fa le bolle sott’ acqua, galleggia e scivola
Nuota usando solo le gambe
 Nuota a dorso
 Da verificare
Foca
 Granchio
 Cavalluccio  Rana
 Nessuno
Pinguino
 Polipo
 Coccodrillo  Orso Polare
ULTIMO CORSO FREQUENTATO
STATO DI SALUTE GENERALE
MALATTIE CRONICHE
INFORTUNI RECENTI
MEDICAMENTI SOMMINISTRATI
ALLERGIE
Corsi con la frequenza 1 volta a settimana : indicare con una crocetta il corso scelto
1° CICLO
2° CICLO
3° CICLO
GIORNO
19.09.2016
17.12.2016
09.01.2017
25.03.2017
27.03.2017
17.06.2017
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
ORARIO
DESCRIZIONE
16:25-17:10
17:15-18:00
18:15-19:00
18:15-19:00
16:25-17:10
17:15-18:00
18:15-19:00
19:15-20:00
14:00-14:45
15:00-15:45
16:00-16:45
17:00-17:45
18:00-18:45
16:25-17:10
17:15-18:00
18:15-19:00
16:25-17:10
17:15-18:00
18:15-19:00
18:15-19:00
09:00-09:45
10:00-10:45
11:00-11:45
Granchio – 4 anni, Cavalluccio
Granchio, Cavalluccio, Rana, Pinguino, Polipo
Coccodrillo/Orso polare
Perfezionamento (ragazzi) avanzato
Granchio, Cavalluccio, Rana
Cavalluccio, Rana, Pinguino, Polipo
Coccodrillo, Orso polare - perfezionamento
Nuoto sincronizzato
Granchio – 4 anni, Cavalluccio
Granchio – 4 anni, Cavalluccio, Rana
Granchio, Cavalluccio, Rana, Pinguino
Pinguino, Polipo, Coccodrillo, Orso polare- perfezionamento
Perfezionamento (ragazzi 14 -16 anni)
Granchio – 4 anni, Cavalluccio
Granchio, Rana, Pinguino
Polipo, Coccodrillo/Orso polare
Granchio – 4 anni, Cavalluccio
Granchio, Cavalluccio, Rana, Coccodrillo, Orso polare
Pinguino, Polipo
Perfezionamento (ragazzi) / Perfezionamento ragazzi avanzato
Granchio – 4 anni, Cavalluccio
Granchio, Cavalluccio, Rana
Granchio, Pinguino, Polipo
Autorizzo mio figlio a tornare a casa da solo  Sì
 No
Autorizzo la CBR-Centro Balneare Regionale SA ad utilizzare/pubblicare le immagini riprese durante i corsi attraverso mezzi informativi del
Centro per scopi non commerciali
 Sì
 No
Firma:
_______________________________
Data: Locarno, _______________________________