Relazione dott.ssa Pascucci

Prevenzione Della Neoplasia Della Cervice Uterina
Tra
Screening E Vaccinazione
La prevenzione del cancro della cervice tra pap test e vaccinazione
Anno 1917
Papanicolau intuisce che
la facile accessibilità della portio può consentire lo studio delle cellule
che da essa esfoliano
Anno 1925
Primo riscontro causale di un cancro della cervice
Anno 1928
Presentazione dell’esame citologico delle c.c esfoliate dalla cervice
alla Società Scientifica
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La prevenzione del cancro della cervice tra pap test e vaccinazione
1941 Papanicolau presenta la sua tecnica come un test
Semplice e poco costoso
Ne propone la somministrazione ad un grande numero di
Donne
È’ di fatto l’avvento della diagnosi precoce del cervico
Carcinoma e anche dello screening di massa
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La Prevenzione Del Cancro Della Cervice Tra pap Test E Vaccinazione
1944 Ayre propone l’uso dello speculum
1947 della spatola di legno
1948 introduzione del metodo nella pratica clinica
1950 i primi studi sulla popolazione dimostrano la
diminuzione dell’incidenza del cervicocarcinoma e la
buona accettabilità dell’esame
1960 e succ l’avvento della CO promuove la diffusione del
pap test
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La prevenzione del cancro della cervice tra pap test e vaccinazione
La diffusione del pap test ha determinato sicuramente una
diminuzione dell’incidenza e della mortalità dovute al
cervicocarcinoma
Grazie a programmi di screening efficienti che coprono la
maggior parte della popolazione target
Nonostante tutto siamo ancora lontani dall’ eradicazione
della patologia
Certamente una responsabilità va attribuita anche alle
carenze dello stesso pap test
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La prevenzione del cancro della cervice tra pap test e
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E’ stato infatti calcolato che ogni anno negli USA
una quota dei cervicocarcinomi che va dal 14 al 33
% è dovuta al fallimento del pap test
Ossia una patologia cervicale che è presente al
momento del prelievo non viene rilevata
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La prevenzione del cancro della cervice tra pap test e
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Il limite del pap test è dovuto a
Errato prelievo(condizioni locali che non consentono il
prelievo, errore nello striscio delle cellule sul vetrino,
assenza di componente endocervicale)
Errata diagnosi citologica (difetti di fissazione,presenza
eccessiva di eritrociti e granulociti, flogosi eccessiva,o
anche errore interpretativo)
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Identificazione di lesioni con il pap test
CIN 1 sensibilità dal 30 al 87% specificità dall’86 al 100%
CIN 2 sensibilità dall’44 al 95 % specificità dal 91 al 98 %
Si deve aumentare la sensibilità riducendo i falsi negativi
E aumentare la specificità diminuendo i falsi positivi
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La prevenzione del cancro della cervice tra pap test e
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E migliorare la tecnica del prelievo che deve essere
•
eso endocervicale per raggiungere facilmente la zona di
trasformazione cervicale
Ed è necessario che
• tutte le fasi del prelievo, della stesura , colorazione e
refertazione (Bethesda) siano corrette e puntuali
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In età fertile la zona di trasformazione è facilmente raggiungibile
In menopausa essa tende a risalire all’interno del canale endocervicale
Le condizioni ormonali possono determinare un alto numero di falsi
positivi
Le condizioni locali possono determinare un alto numero di inadeguati
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Superamento del vetrino con l’introduzione della citologia in
monostrato fase liquida(liquid based Pap, LBP).
Dopo la raccolta, il tampone o lo spazzolino cervicale vengono lavati in
una soluzione conservante, ottenendo così una sospensione di cellule
utilizzata per allestire un sottile strato di cellule su vetrino.
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I vantaggi immediati legati a questo metodo sono:
una minor presenza di artefatti da fissazione e di oscuramento cellulare
(esempio per presenza di cellule ematiche o infiammatorie), con
possibile riduzione dei campioni inadeguati
la possibilità di utilizzare il medesimo campione per test
complementari, come per la tipizzazione virale (HPV-DNA test)
la maggiore possibilità di lettura automatizzata
Diminuire gli svantaggi socio economici ( minor numero di donne
richiamate per ripetere l’esame)
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In ad oggi non ci sono dati certi sull’ effettiva superiorità della citologia
in monostrato in termini di sensibilità,specificità,e quindi di riduzione di
falsi negativi e positivi rispetto al pap test
Uno studio clinico controllato randomizzato italiano su 45.000 donne di
anni 25 – 60 non ha dimostrato differenze significative nella sensibilità
per CIN 2 o lesioni di grado superiore, ha dimostrato un minor numero
di inadeguati, e un aumento di falsi positivi
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Una equivalenza dell'efficacia fra citologia su strato sottile
e citologia convenzionale è comunque sufficiente per
l'adozione della nuova metodica, perché questa si
accompagna ad altri vantaggi, come la possibilità reale di
eseguire in maniera concomitante un HPV-DNA test, la
riduzione dei tempi di lettura, ed un miglior rapporto costobenefici nei programmi di screening.
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Dal 1988 la refertazione della citologia cellulare è omologata
universalmente attraverso l’ adozione da parte di tutti i laboratori
citologici del metodo BETHESDA , che è stato rivisto nel 2001
che si basa su una diagnosi descrittiva
ed una valutazione sull’adeguatezza del preparato
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Bethesda classificazione generale:”Negativo per lesioni intraepiteliali o malignità”
Elimina “nei limiti della norma” definizione equivoca e riduce le ripetizioni inutili del pap
test
Bethesda interpretazione del risultato:la citologia clinica contribuisce alla diagnosi ma
deve integrarsi con i risultati clinici e di laboratorio
Anormalità delle cellule epiteliali :ASC-US (cellule squamose atipiche di sign
indeterminato )
ASC-H :non è possibile escludere lesioni di alto grado
Lesioni intraepiteliali squamose di basso grado: LSIL (che includono HPV/displasia
lieve/CIN1)
Lesioni intraepiteliali squamose di alto grado:HSIL (che includono Displasia moderata e
grave/CIN 2 e CIN3/CIS-L’invasione non si può escludere)
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BETHESDA : cellule ghiandolari
AGS : cellule ghiandolari atipiche (specifica se sono endometriali o
endocervicali o non specificabili
AGC:cellule ghiandolari atipiche suggestive di neoplasia (specifica la
provenienza)
AIS:adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma (specifica se endocervicale,endometriale,extrauterino
o non specificabile)
Altro: cellule endometriali in donne maggiori di 40 anni (specifica anche
se vi è una lesione squamosa)
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Il Virus HPV è il responsabile del 96 % dei cancri della cervice
Esistono oltre 120 genotipi di HPV e di questi 40 sono capaci di infettare il
tratto genitale maschile e femminile
15 sono ad alto rischio (cancro anogenitale) e12 a basso rischio ( condilomi o
les che difficilmente evolvono in neoplasia)
I genotipi virali ad alto rischio più frequentemente implicati nel carcinoma
cervicale sono il 16, cui vengono attribuiti circa il 60% di tutti i casi , seguito dal
18, responsabile di circa il 10% dei casi. Pertanto, complessivamente, circa il
70% di tutti i carcinomi cervicali sono associati alla presenza di HPV 16 o 18
Non tutte le infezioni da HPV causano la neoplasia
Il 75% delle donne sessualmente attive si infettano con il virus HPV
Ma lo eliminano spontaneamente senza avere sintomi clinici e senza
conseguenze
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Il picco delle infezioni per le donne italiane è prima dei 25 anni di età
Non si conoscono i meccanismi con cui l’HPV viene eliminato o invece
determina il persistere dell’infezione o la sua progressione in malattia
Ma il fattore maggiormente associato alla comparsa dell’’infezione
sembra essere l’inizio di una nuova relazione sessuale
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Nell’infezione da HPV il profilattico non è in grado di ridurre in maniera
significativa il rischio di contagio dall’HPV
Il rischio di contrarre l’infezione è massimo all’inizio dell’attività
sessuale
Si riduce negli anni successivi risolvendosi con una clearance
spontanea del virus
Il rischio di infettarsi negli anni successivi è molto minore
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HPV nel mondo studio multicentrico su 18000 donne 15-74 anni :
Donne del nord america ed europee l’infezione esordisce all’inizio
dell’attività sessuale e regredisce negli anni successivi
Donne del sud america:due picchi dell’infezione da HPV prima dei 25
anni e dopo i 55 anni
Donne strato socio economico basso dell’Asia e Nigeria:infezione
elevata a tutte le età ed è frequentissimo il cervicocarcinoma
Donne delle zone rurali di Thailandia e Vietnam l’incidenza
dell’infezione è molto bassa
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La prevenzione del cancro della cervice tra pap test e
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Fattori di rischio per acquisire l’infezione da HPV
Nuova relazione sessuale
Il rischio di infezione si moltiplica di 4 o 5 volte se la donna ha avuto
due o più partner nell’ultimo anno
Il tabagismo aumenta il rischio di infezione
L’assunzione di CO per più di 5 anni è correlata all’aumento di rischio
(ma potrebbe essere un epifenomeno )
La presenza di altre infezioni concomitanti da MST come l’HSV2
aumenta di 4 volte il rischio di contrarre l’HPV
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La prevenzione del cancro della cervice tra pap test e
vaccinazione
Circa il 75% delle infezioni da HPV si risolve spontaneamente
alcune però danno luogo a infezioni persistenti ed eventualmente a
lesioni precancerose,
se queste non sono identificate e trattate opportunamente possono
progredire nell'arco di 20-30 anni in tumori cervicali
Si deve tuttavia ricordare che oltre il 70% delle lesioni di basso grado
regredisce spontaneamente entro tre anni dalla diagnosi
fanno eccezione le donne immunocompromesse
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La prevenzione del cancro della cervice tra pap test e
vaccinazione
HPV-DNA TEST
Il test per la ricerca e la tipizzazione del virus HPV è utile ad
evidenziare la presenza del virus e specialmente dei sierotipi a più alto
rischio di ca. cervicale
In associazione alla citologia nello screening:non è raccomandato
perché se il test al DNA virale è positivo e il pap test è negativo,vista la
natura transitoria dell’infezione, non è probabile che ci possa essere
una futura lesione di alto grado
Sarebbe un costo aggiuntivo ingiustificato
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La prevenzione del cancro della cervice tra pap test e
vaccinazione
HPV-DNA Test come unico strumento di screening
Il test per la identificazione dell’HPV ad alto rischio sembra avere
maggiore sensibilità rispetto al pap-test nell’identificare le lesioni ad
alto rischio
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La prevenzione del cancro della cervice tra pap test e
vaccinazione
Hpv dna test e pap test anomalo
ASCUS: la colposcopia, la ricerca del Hpv dna ad alto rischio,
ripetizione del pap test a sei mesi
In caso di prelievo in citologia monostrato in fase liquida si evita alla
donna un nuovo prelievo
Si invierebbe alla colposcopia solo le donne positive all’Hpv-dna (4469 % delle donne con ascus)
LSIL ASC-H:il test non è indicato perché è quasi sempre positivo e le
donne devono comunque fare la colposcopia
Cin 2 e 3 dopo il trattamento prevede ripetizione del pap-test ed hpvtest ogni sei mesi fino alla normalizzazione dei referti
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vaccinazione
Vaccino HPV come prevenzione del cancro è efficace?
L’efficacia è dimostrata nel prevenire l’infezione
Non è dimostrata nel prevenire la neoplasia della cervice
Gli studi sull’efficacia del vaccino sono stati condotti su donne di età inferiore a
26 anni e sono stati valutati a partire dai 9 anni di età
La vaccinazione prima dell’inizio dei rapporti sessuali è particolarmente
vantaggiosa perché induce un’efficace protezione prima di un eventuale
contagio con Hpv
Nei 4-5 anni successivi alla vaccinazione, il vaccino ha prevenuto praticamente
il 100% dei casi di displasia cervicale causati dai Hpv 16 e 18
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vaccinazione
Vaccino aspetti da considerare
• I richiami nel tempo
• L’identificazione del target a cui somministrarlo
• Vaccino contro una malattia sessuale somministrato a bambine
• L’impatto sullo screening
IL VACCINO NON SOSTITUISCE IL PAP TEST
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