programma per la gestione dei rischi di

Allegato B) al Disciplinare di Gara
PROGRAMMA PER LA GESTIONE DEI RISCHI DI
RESPONSABILITA’ CIVILE SANITARIA
DELLE AZIENDE SANITARIE ED ENTI OSPEDALIERI
DELLA REGIONE LIGURIA
CAPITOLATO SPECIALE SERVIZI DI GESTIONE
E LIQUIDAZIONE SINISTRI
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CONDIZIONI GENERALI
(Per quanto qui non diversamente regolato si intende applicabile il Capitolato
Generale per Appalti di Servizi dell’Azienda Sanitaria Contraente)
CONDIZIONI PARTICOLARI
Premessa / Definizioni
Le presenti condizioni si applicano ai servizi di gestione e liquidazione sinistri
di responsabilità civile verso terzi e prestatori d’opera e costituiscono le
procedure applicabili fra:
- ........................., Società di Servizi di Gestione del Rischio, nel seguito
denominato “Loss Adjuster”,
- Le Aziende Sanitarie Locali ed Ospedaliere della Regione Liguria, nel
seguito denominate “l'Azienda”,
- .......................... , Impresa di Assicurazioni, che presta la garanzia
assicurativa per l’importo eccedente €. …….. di seguito denominata “La
Società”,
- .......................... , L’Ufficio Incaricato per la gestione del Fondo Regionale
per il finanziamento dei sinistri ritenuti in autoassicurazione,
- …….. , Comitato Valutazione Sinistri, l’Organo costituito in ambito di Area
Ottimale con il compito di collaborare con la Società e le Aziende nella
valutazione dei sinistri e di fornire pareri circa la fondatezza delle domande
risarcitorie e la quantificazione dei danni. Nonché il C.V.S. di Ambito
Regionale che svolge una funzione di guida, formazione e controllo
(anche a campione) delle attività svolte dai CVS di primo livello e potrà
anche assumere la diretta gestione dei macrosinistri ricadenti al di sotto
dell’importo della franchigia, fermo restando che le proposte di definizione
dei sinistri verranno in ogni caso sottoposte alla Direzione Generale
dell’Azienda per l’autorizzazione dell’esecuzione dei pagamenti.
Art. 1) Oggetto del contratto
Il contratto ha per oggetto l’implementazione e la gestione dei servizi
amministrativi e professionali di gestione e liquidazione dei danni di
responsabilità civile rientranti nelle franchigie previste dalle polizze di
assicurazione, nonché il coordinamento, nell'interesse e per conto
dell'Azienda, dell'attività di liquidazione dei sinistri di competenza degli
Assicuratori.
Il Loss Adjuster si impegna pertanto ad assumere la gestione amministrativa
delle vertenze, sia in sede giudiziale sia stragiudiziale, nell'interesse
dell'Azienda e del suo personale, designando all’occorrenza legali, medici
legali e tecnici desunti dall‘elenco con la stessa Azienda concordato ed
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avendo inoltre l'onere e la facoltà di promuovere l'esercizio, da parte
dell'Azienda stessa, di ogni diritto, eccezione od azione alla stessa spettante.
Finalità del presente contratto è pervenire, nel più breve tempo possibile, alla
corretta liquidazione del danno, con modalità confacenti alla natura ed alla
complessità di ciascun evento, nel rispetto dei principi della buona pratica
liquidativa.
Art. 2) Oneri inclusi nel servizio
Nel corrispettivo previsto dal presente contratto si intendono ricomprese tutte
le attività di natura amministrativa e gestionale necessarie per l’espletamento
del servizio nonché ogni onere o spesa alle stesse correlate, anche in caso di
trasferte e missioni ed incluse le presenze, periodiche o su chiamata, presso
l’Azienda ed il rispettivo Comitato di Valutazione Sinistri. Tra gli oneri inclusi
nel servizio è inoltre ricompreso l’accesso ad una consulenza medica e
giuridica centrale, convenzionata con il Loss Adjuster.
Le spese, diverse da quelle sopra indicate ed in particolare le spese di
assistenza peritale, medico legale e legale da fornirsi in relazione all’esigenze
di difesa giudiziale o pregiudiziale, nonché in ogni caso le spese sostenute
anche in sede stragiudiziale inerenti l’accertamento medico legale delle cause
e la quantificazione dei postumi necessario per l’istruzione del sinistro, sono
invece poste a carico dell'Azienda stessa (oppure del Fondo Regionale) che
potrà provvedervi tramite il proprio personale.
Resta salvo e impregiudicato quanto già posto a carico degli Assicuratori in
base alle Condizioni di Polizza.
Art. 3) Implementazione del sistema di gestione sinistri
Il Loss Adjuster si impegna a dotarsi di ogni attrezzatura tecnica ed
informatica per l’ottimale svolgimento del servizio ed il collegamento con
l’Azienda e l’Ufficio Incaricato per la gestione del Fondo Regionale.
Il Loss Adjuster si impegna altresì ad assistere l’Azienda nel reperimento e
nel convenzionamento dei professionisti, legali, medico-legali e medici
specialisti nonché dei periti designati di cui all’elenco territoriale e che
prevederanno per ciascuna area territoriale definita non meno di 3 avvocati
civilisti, 3 avvocati penalisti e 2 medici legali.
Art. 4) Attività operativa del Loss Adjuster
Il Loss Adjuster si impegna a svolgere, nel rispetto delle procedure che
saranno successivamente concordate, ogni attività idonea e necessaria
all'espletamento dell'incarico, incluse, a titolo esemplificativo e non limitativo,
le seguenti:
attività amministrative (third party administration)
 apertura del sinistro
 ricezione delle denunce inoltrate dall’Azienda o dal Broker dell’Azienda
contraente ed apertura della pratica di sinistro,
 registrazione delle denunce e loro caricamento su idoneo sistema
informatico,
 caricamento od invio mensile e/o a richiesta di un file di aggiornamento dei
sinistri compatibile con il sistema di gestione dati Regionale “……..”,
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





adeguandolo ad eventuali sopravvenute modifiche dei parametri di
raccolta dei dati previste da disposizioni nazionali, regionali e/o aziendali
inoltro dei sinistri agli Assicuratori secondo modalità semplificate o
analitiche come determinato nelle procedure sinistri della Polizza
verifica dell'ammissibilità del danno e conferma di presa in carico
reiezione motivata dei danni non ammissibili all'Azienda sanitaria
denunciante ed al rispettivo Broker
apposizione di riserva iniziale su base forfettaria
apposizione di un “warning” di allerta relativamente ai sinistri con massima
esposizione potenzialmente superiore a €. 250.000,00 in tutti i casi in cui
l’importo riservato è inferiore a tale somma
revisione periodica (almeno annuale) delle riserve apposte .
attività di gestione (claims handling)
 istruzione della pratica di sinistro in collaborazione con l'Azienda, il CVS i
suoi dipendenti ed i broker incaricati,
 corrispondenza con le controparti, i legali, i periti e gli Assicuratori,
 consulenza legale e peritale, messa a disposizione di una rete di legali e
periti, concordati con l'assicurato, per l'attività di difesa in atti giudiziali, sia
civili sia penali, nonché per le valutazioni medico legali dei postumi
invalidanti anche in sede stragiudiziale, nei termini di cui all’art. 2,
 predisposizione di una proposta motivata di liquidazione o di reiezione del
sinistro, secondo la modulistica predisposta in procedura sinistri
 stesura degli atti di transazione e quietanza
 trasmissione degli atti all'Azienda od all’Ufficio Incaricato per la gestione
del Fondo Regionale per il pagamento.
attività di collegamento con le Aziende
 partecipazione agli incontri con i CVS Aziendali
 partecipazione e assistenza durante le sedute di conciliazione
attività informative (reporting)
predisposizione di borderaux mensili per la trasmissione all'Azienda ed agli
Assicuratori contenenti i seguenti dati:





anagrafica: Azienda Sanitaria, controparte, dipendenti coinvolti,
Assicuratori, numero identificativo del sinistro
date: accadimento, richiesta di risarcimento, denuncia, definizione,
descrizione: tipologia, specialità, presidio, regime della prestazione
importo: preventivo iniziale, riserva aggiornata, ammontare pagato per
spese e risarcimento,
stato del sinistro: aperto, in sede giudiziale civile o penale, chiuso senza
seguito, definito ma in attesa di pagamento, chiuso con pagamento.
Art. 5) Corrispettivo
Il corrispettivo dovuto dall'Azienda al Loss Adjuster è pattuito come segue:
a) €. XXX,XX * 0,3 al netto dell'IVA all’atto dell’apertura di ciascun
sinistro preso in carico dal Loss Adjuster,
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b) €. XXX,XX * 0,4 al netto dell'IVA all’atto della consegna della relazione
contenente la proposta motivata di liquidazione o di reiezione del
sinistro,
c) €. XXX,XX
* 0,3 al netto dell'IVA all’atto della chiusura di ciascun
sinistro, ma esclusivamente nel caso di definizione con quietanza o
con formale sottoscrizione di atto di rinuncia da parte del danneggiato.
Per sinistro si intende l’evento dannoso, indipendemente dal numero dei
danneggiati e delle richieste di risarcimento pervenute, salvo il caso del
sinistro in serie che ha origine da un medesimo evento o causa, per il quale il
corrispettivo dovuto al Loss Adjuster viene calcolato per ciascun danneggiato
(che abbia sofferto lesioni personali o morte) fino ad un massimo di 10.
Il corrispettivo del servizio di cui al punto a) viene anticipato in via provvisoria
in base ad una previsione di sinistri annui, come da dettaglio indicato nella
“Tabella riepilogativa – Allegato 1”.
Il Loss Adjuster al termine di ciascuna annualità provvederà all'emissione
degli atti di conguaglio rispettivamente per l’eccedenza relativa al maggior
numero di sinistri aperti di cui al punto a), nonché per tutti i sinistri chiusi di cui
al punto b) risultanti a tale data .
Il rimborso delle spese eventualmente anticipate dal Loss Adjuster ed incluse
nel borderaux mensile, sarà effettuato dall'Azienda (Fondo Regionale) entro i
trenta giorni successivi al ricevimento
Art. 6) Trattamento dei dati personali
Art. 7) Durata del contratto
Il presente contratto ha effetto dalle ore 24 del 31 dicembre 2011 e cesserà
alle ore 24 del 31 dicembre 20XX .
L’attività oggetto del contratto verrà prestata per tutti i danni rientranti
nell'operatività temporale delle Polizze di Assicurazione con inizio come da
dettaglio indicato nella “Tabella riepilogativa – Allegato 1” e scadenza alle ore
24 del 31 dicembre 20XX, e comporterà il proseguimento delle gestioni di tutti
i danni ricadenti nelle Polizze sopraindicate (ed eventuali loro sostituzioni
avvenute prima della scadenza finale) per un ulteriore periodo massimo di 2
anni decorrenti dalla data di scadenza del presente contratto e pertanto sino
alle ore 24 del 31 dicembre 20YY.
E’ facoltà di ciascuna Azienda con un preavviso non inferiore a 90 giorni
antecedenti il 31 dicembre 20YY comunicare al Loss Adjuster la volontà di
prorogare la gestione di tutti i sinistri ancora pendenti a tale data e fino al loro
totale esaurimento, a fronte del pagamento aggiuntivo del 50% del prezzo
unitario di aggiudicazione.
E' data facoltà ad entrambe le parti di recedere il contratto a mezzo di lettera
raccomandata da riceversi con preavviso di 180 gg. antecedenti ciascuna
scadenza anniversaria. Nel caso di recesso intimato dal Loss Adjuster lo
stesso, relativamente a tutti i sinistri presi in carico sino alla data di efficacia
del recesso, sarà tenuta a svolgere le attività previste dal presente contratto
sino alla data del 31 dicembre 20YY.
Nel caso di recesso intimato dalle Aziende il Loss Adjuster, relativamente a
tutti i sinistri presi in carico sino alla data di efficacia del recesso, sarà tenuta
a svolgere le attività previste dal presente contratto sino alla data che sarà
comunicata dall’Azienda e comunque non oltre 24 mesi decorrenti dalla data
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di efficacia del recesso. Resta fermo il diritto dell’Azienda al risarcimento del
danno qualora il recesso o la risoluzione del contratto siano conseguenti ad
inadempimento od inesatto adempimento da parte del Loss Adjuster.
L’attivazione del contratto rispetto alle singole Aziende avverrà
contestualmente all’inserimento delle stesse nel programma Regionale di
Gestione del Rischio Sanitario, come da dettaglio indicato ai lotti 1 e 2 della
presente gara.
Art. 8) Responsabilità del Loss Adjuster, polizza assicurativa ed altre
norme applicabili
IL Loss Adjuster è responsabile dei danni cagionati a terzi ed all’Azienda nello
svolgimento dell’attività oggetto del presente contratto ed è obbligata a
manlevare l’Azienda stessa ed il relativo personale dalle conseguenze di ogni
responsabilità, civile ed amministrativa, che dovesse essere ad essi
addebitata, in conseguenza di ogni illecito (fatti, atti, comportamenti ed
omissioni) di cui il Loss Adjuster stesso debba rispondere a termini di legge.
Fatto salvo quanto sopra previsto, il Loss Adjuster non risponde dell'operato
dei legali e dei periti designati nell'accordo delle parti.
Senza pregiudizio per il risarcimento di eventuali maggiori danni, il Loss
Adjuster si impegna inoltre a stipulare ed a mantenere in vigore - per tutto il
periodo di svolgimento dell’attività e comunque anche successivamente alla
cessazione del contratto per un periodo non inferiore a tre anni decorrenti
dalla cessazione del contratto - una polizza assicurativa per la responsabilità
civile professionale e patrimoniale in conseguenza di errori ed omissioni di
cui sia responsabile a termini di legge per un massimale non inferiore ad €.
1.000.000,00 per sinistro e ad €. 3.000.000,00 per ciascuna annualità.
Ogni altro aspetto inerente l'esecuzione del contratto, gli obblighi e le
responsabilità delle parti è regolato ai sensi di legge.
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