Compilare il modulo ed inviarlo a

Via Pietro Magni snc, Aeroporto di Fiumicino (RM)
Tel. 06 65957030 – [email protected]
P.IVA 11641691008 - Iscrizione IVASS n. A000400175
Compilare il modulo ed inviarlo a [email protected]
PREVENTIVO POLIZZA AUTO
Compagnia di provenienza
Data effetto contratto
________________________________
_______________________________
Frazionamento
Annuale
Semestrale
DATI ANAGRAFICI INTESTATARIO AL P.R.A.
Nominativo/Ragione Sociale
Residenza/Sede/Cap
____________________________________
____________________________________
Data di nascita (gg/mm/anno)
Professione o, se società, Settore attività e N°
addetti
____________________________________
____________________________________
Sesso
Data Rilascio Patente
M
F
-
Società
____________________________________
Telefono _________________________
C.F. / P. Iva ______________________
E-mail ___________________________
R.C. AUTO OBBLIGATORIA
Marca e Modello
Tipologia del veicolo
Autovettura
Motociclo
Ciclomotore
Quadriciclo
Autocarro
Autocaravan
____________________________________
Alimentazione
Benzina
Diesel
GPL
Elettrica
Ibrida
Cilindrata e Kw
Mese e Anno di immatricolazione
____________________________________
___________________________________
Gancio Traino
SI
NO
Cavalli Fiscali o Quintali
____________________________________
Targa/Telaio
Conto Proprio
____________________________________
(barrare solo nel caso di assicurazione autocarri)
Destinazione d’uso del veicolo
Conto Terzi
Classe Universale (CU) Bonus/Malus
uso privato escluso noleggio e locazione
____________________________________
noleggio senza conducente
Decreto Bersani
noleggio con conducente
SI
NO
Alla guida ci sono minori di 26 anni?
SI
NO
Sinistri
Massimale Richiesto
Zero sinistri nell’ultimo anno
€ 6.000.000
€ 7.500.000
€ 10.000.000
Zero sinistri negli ultimi 3 anni
Zero sinistri negli ultimi 5 anni
€ 25.000.000
€ 50.000.000
Altri casi __________________________
ALTRE GARANZIE
Furto e incendio
•
Autovetture
Allestimento _______________________________________
•
Autocarro e
Motociclo
Valore Veicolo € ______________________
•
Accessori
Valore Accessori € _____________________
Le garanzie sotto elencate sono valide solo se abbinate alla garanzia furto e incendio
Atti Vandalici
Fenomeni Naturali
Garanzia Cristalli
Infortuni del conducente
Morte (min. € 50.000) - € ___________
Rimborso Spese Sanitarie - € _________
Invalidità Permanente (min. € 50.000) - € ___________
Soccorso stradale
Tutela Legale
Altre Garanzie _____________________________________________________
Informativa per il trattamento dei dati personali
Ai Sensi dell’art.13 del Codice della Privacy (D.Lgs. 30.6.2003 n.196)
I dati personali inseriti nella richiesta di preventivo saranno trattati da Obiettivo50 S.r.l. per l’invio del preventivo richiesto. I dati
personali non saranno diffusi a terzi e verranno trattati con strumenti manuali, elettronici, informatici e telematici con logiche
strettamente correlate alla finalità sopra indicata. In relazione al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’Art. 7 del Codice della
privacy (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti), l’interessato ha diritto di ottenere l’accesso, l’aggiornamento, l’integrazione e
la cancellazione dei suoi dati. Il titolare del trattamento dei dati raccolti è la società Obiettivo50 S.r.l.
Per esercitare i diritti previsti dall’Art. 7 del codice della Privacy, sopra riassunti, l’interessato dovrà rivolgere richiesta scritta mediante
Raccomandata A/R indirizzata a Obiettivo50 S.r.l., Via Cipro 4/V, 00136 ROMA o inviare una e-mail a [email protected] allegando
copia di un documento di riconoscimento.
__________________________________
Acconsento al Trattamento dei Dati ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30.6.2003 n.196.
Data ______________________
Firma ______________________