L. Di Nicolantonio - INTRODUZIONE CORSO

Transcript

CORSO DI FORMAZIONE TEORICO PRATICO
1
AMBULATORIO
GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO
A GESTIONE OSTETRICA/O
Ostetrica Liliana Di Nicolantonio
ASL Monza e Brianza
Perché siamo qui?
2
PERCHÉ VOGLIAMO ESSERCI,
PERCHÈ È IMPORTANTE
ESSERCI!
ASL MB
Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi Sanitari e
Socio-Sanitari Anno 2015 - pg.216
3
COMITATO PERCORSO NASCITA
Nel corso del 2014, su mandato della Regione
Lombardia, è stato ufficialmente costituito con Atto
Deliberativo del Direttore Generale dell‟ASL, il
Comitato Percorso Nascita Locale.
Del
Comitato
fanno
parte
rappresentanti
dell’Azienda Ospedaliera Vimercate e Desio, della
Fondazione Monza e Brianza per il Bambino e la sua
Mamma e dei diversi Servizi dell’ASL, così come
indicato nella nota regionale “Criteri per la
costituzione dei Comitati percorso Nascita locali”.
COMITATO PERCORSO NASCITA
Obiettivi
4
Il primo obiettivo che il Comitato si è prefissato, è stato
quello di effettuare una revisione delle Carte dei
Servizi delle singole Aziende ospedaliere e della
ASL MB per produrre una Carta dei servizi del
Percorso nascita, sulla base delle indicazioni regionali
2 gruppi di approfondimento: il primo per la
formulazione di un progetto riservato alla gravidanza a
basso rischio, con l’ obiettivo di identificare e
uniformare gli strumenti di monitoraggio e di
trattamento; il secondo gruppo per formulare un
progetto di formazione di approfondimento e
aggiornamento
sul
tema
dell’allattamento
e
dell’alimentazione della mamma e del bambino.
5
INTRODUZIONE
Il mandato
regionale
6
Allegato A
Integrazione sociosanitaria e sanitaria
pg. 4
INTRODUZIONE
Punti Nascita
Il mandato
regionale
 Attuazione di modalità organizzative
sperimentali (nelle AO e Consultori)
per il processo
gravidanza/parto/nascita finalizzate
al miglioramento dell’efficienza e
pieno rispetto della fisiologia tramite
maggior spazio alla professionalità
ostetrica con apertura di un
ambulatorio per la gravidanza
fisiologica in almeno un Punto Nascita
per ogni AO e almeno nel 30% dei
Consultori per ogni ASL.
ASL MB
Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi Sanitari e
Socio-Sanitari Anno 2015 - pg. 257
7
PROGRAMMAZIONE 2015
CONSULTORI FAMILIARI
Attuazione di modalità organizzative sperimentali (nelle
AO
e
Consultori)
per
il
processo
gravidanza/parto/nascita finalizzate al miglioramento
dell’ efficienza e pieno rispetto della fisiologia tramite
maggior spazio alla professionalità ostetrica con apertura
di un ambulatorio per la gravidanza fisiologica in almeno
un Punto Nascita per ogni AO e almeno nel 30% dei
Consultori per ogni ASL.
Predisposizione protocollo e modello di presa in carico
della gravidanza fisiologica da parte del personale
ostetrico dei consultori
NORMATIVE
8
PER LA PROFESSIONE
DI
OSTETRICA/O
D.M. 740 – 14/09/1994
9
Regolamento concernente l'individuazione della figura
e del relativo profilo professionale dell'ostetrica/o
 “L'OSTETRICA/O è l'operatore sanitario che, in possesso
del diploma universitario abilitante e dell'iscrizione
all'albo professionale, assiste e consiglia la donna nel
periodo della gravidanza, durante il parto e nel
puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con
propria responsabilità e presta assistenza al neonato. ”...
(solo nel 1999, con l’emanazione della Legge n. 42,
l’attività esercitata dalle ostetriche è stata riconosciuta a
pieno titolo come professione sanitaria)
D.M. 740 – 14/09/1994
10
ASSISTERE E CONSIGLIARE:
 Sono competenze essenziali dell’arte/scienza
ostetrica nell’ottica del “PRENDERSI CURA” della
persona in senso olistico : OGNI INDIVIDUO e’
molto di più delle singole parti che lo
compongono e soprattutto in continua
relazione con il proprio ambiente familiare e
sociale
D.M. 740 – 14/09/1994
11
L’arte/scienza ostetrica (midwifery) è
l’insieme delle conoscenze teoricopratiche (sapere), delle abilità (fare) e
degli atteggiamenti (saper essere e
divenire)
peculiari della professione
ostetrica
D.M. 740 – 14/09/1994
12
“L'OSTETRICA/O
è in grado di
individuare situazioni potenzialmente
patologiche che richiedono l’ intervento
medico e di praticare, ove occorra, le
relative
misure
di
particolare
emergenza.”
…
Legge 26 febbraio 1999, n.42
13
“Disposizioni in materia di professioni sanitarie”
 La
legge n°42/1999 contiene un esplicito
riconoscimento
delle
tre
connotazioni
fondamentali di una professione intellettuale:
 l’autonomia professionale
 la responsabilità professionale
 l’indipendenza culturale e operativa
(abrogazione mansionario)
14
Art. 1, comma 2
Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni
sanitarie di cui all'articolo 6, comma 3, del decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e
integrazioni, è determinato:
 dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili
professionali (740/1994)
 dagli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma
universitario e di formazione post-base nonché
 dagli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze
previste per le professioni mediche e per le altre professioni
del ruolo sanitario per l'accesso alle quali è richiesto il
possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle
specifiche competenze professionali.
15
EQUIPOLLENZA DEI TITOLI
L'articolo 4
riconosce come equivalenti ai
diplomi
universitari,
ai
fini
dell'esercizio
professionale e dell'accesso alla formazione
post-base, i titoli conseguiti conformemente
all'ordinamento
in
vigore
anteriormente
all'emanazione dei decreti di individuazione dei
relativi profili professionali.
Direttiva 2005/36/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO
del 7 settembre 2005
relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali
16
Articolo 21
 Principio di riconoscimento automatico
 Ogni Stato membro riconosce i titoli di formazione di
ostetrica, rilasciati ai cittadini degli Stati membri dagli
altri Stati membri, elencati all'allegato V, punto 5.5.2
(titoli di formazione dell’ostetrica), conformi alle
condizioni minime di formazione di cui all'articolo 40 e
rispondenti alle modalità di riconoscimento dei titoli di
cui all'articolo 41, e attribuisce loro, ai fini dell'accesso
alle attività professionali e del loro esercizio, gli stessi
effetti sul suo territorio che hanno i titoli di formazione
che esso rilascia.
17
Articolo 42
Esercizio delle attività professionali di ostetrica
 1. Le disposizioni della presente sezione si applicano alle attività di




ostetrica come definite da ciascun Stato membro, fatto salvo il
paragrafo 2, ed esercitate con i titoli professionali di cui all'allegato
V, punto 5.5.2.
2. Gli Stati membri garantiscono che le ostetriche sono autorizzate
almeno all'accesso ed all'esercizio delle seguenti attività:
a) fornire una buona informazione e dare consigli per quanto
concerne i problemi della pianificazione familiare;
b) accertare la gravidanza e in seguito sorvegliare la gravidanza
normale, effettuare gli esami necessari al controllo dell'evoluzione
della gravidanza normale;
c) prescrivere o consigliare gli esami necessari per la diagnosi
quanto più precoce di gravidanze a rischio;
18
Segue art. 42








d) predisporre programmi di preparazione dei futuri genitori ai loro compiti, assicurare
la preparazione completa al parto e fornire consigli in materia di igiene e di
alimentazione;
e) assistere la partoriente durante il travaglio e sorvegliare lo stato del feto nell'utero
con i mezzi clinici e tecnici appropriati;
f) praticare il parto normale, quando si tratti di presentazione del vertex, compresa, se
necessario, l'episiotomia e, in caso di urgenza, praticare il parto nel caso di una
presentazione podalica;
g) individuare nella madre o nel bambino i segni di anomalie che richiedono
l'intervento di un medico e assistere quest'ultimo in caso d'intervento; prendere i
provvedimenti d'urgenza che si impongono in assenza del medico e, in particolare,
l'estrazione manuale della placenta seguita eventualmente dalla revisione uterina
manuale;
h) esaminare il neonato e averne cura; prendere ogni iniziativa che s'imponga in caso
di necessità e, eventualmente, praticare la rianimazione immediata;
i) assistere la partoriente, sorvegliare il puerperio e dare alla madre tutti i consigli utili
affinché possa allevare il neonato nel modo migliore;
j) praticare le cure prescritte da un medico;
k) redigere i necessari rapporti scritti.
Decreto Legislativo n. 206
6 novembre 2007
19
 "Attuazione della direttiva 2005/36/CE relativa al
riconoscimento delle qualifiche professionali,
nonché' della Direttiva 2006/100/CE che adegua
determinate direttive sulla libera circolazione delle
persone a seguito dell'adesione di Bulgaria e
Romania “
6 novembre 2007
20
Art. 48
Esercizio delle attività professionali di ostetrica.

1. Le disposizioni della presente sezione si applicano alle attività di ostetrica come
definite dallalegislazione vigente, fatto salvo il comma 2, ed esercitate con i titoli
professionali di cui all'allegato V, punto 5.5.2.

2. Le ostetriche sono autorizzate all'esercizio delle seguenti attività:
a) fornire una buona informazione e dare consigli per quanto concerne i
problemi della pianificazione familiare;
 b) accertare la gravidanza e in seguito sorvegliare la gravidanza diagnosticata
come normale da un soggetto abilitato alla professione medica, effettuare gli
esami necessari al controllo dell'evoluzione della gravidanza normale;
 c) prescrivere gli esami necessari per la diagnosi quanto più precoce di
gravidanze a rischio;
 d) predisporre programmi di preparazione dei futuri genitori ai loro compiti,
assicurare la preparazione completa al parto e fornire consigli in materia di
igiene e di alimentazione;

6 novembre 2007
21
Segue art. 48







e) assistere la partoriente durante il travaglio e sorvegliare lo stato del feto
nell'utero con i mezzi
clinici e tecnici appropriati;
f) praticare il parto normale, quando si tratti di presentazione del vertex,
compresa, se necessario,l'episiotomia e, in caso di urgenza, praticare il parto nel
caso di una presentazione podalica;
g) individuare nella madre o nel bambino i segni di anomalie che richiedono
l'intervento di un medico e assistere quest'ultimo in caso d'intervento; prendere i
provvedimenti d'urgenza che si impongono in assenza del medico e, in
particolare, l'estrazione manuale della placenta seguita eventualmente dalla
revisione uterina manuale;
h) esaminare il neonato e averne cura; prendere ogni iniziativa che s'imponga in
caso di necessità e,eventualmente, praticare la rianimazione immediata;
i) assistere la partoriente, sorvegliare il puerperio e dare alla madre tutti i consigli
utili affinchè possa allevare il neonato nel modo migliore;
l) praticare le cure prescritte da un medico;
m) redigere i necessari rapporti scritti.
Cambiamo argomento…
22
UNO SGUARDO ALLA LETTERATURA
SCIENTIFICA
Midwife-led continuity models
23
MODELLI ASSISTENZIALI
l'offerta
dell'assistenza
alla
donna
durante
la
gravidanza, il parto ed il puerperio si basa su diversi
modelli assistenziali:
MEDICAL-LED MODEL
ASSISTENZA OFFERTA DAL MEDICO SPECIALIZZATO
IN OSTETRICIA O DAL MEDICO DI FAMIGLIA
SHARED-LED MODEL
L'ASSISTENZA È CONDIVISA DA DIVERSE FIGURE
PROFESSIONALI
Ostetrica Liliana Di Nicolantonio
24
MIDWIFE-LED MODELS OF CARE
Il presupposto fondamentale che sta alla
base di questo modello di cura è che la
gravidanza e la nascita sono eventi
fisiologici basati sulla naturale capacità
della donna di vivere l'esperienza della
nascita,
accompagnata
dalla
quantità
minima di interventi necessari.
25
L'ostetrica è la professionista che pianifica,
organizza e presta assistenza alla donna
dall'inizio della gravidanza al periodo post
nascita.
E’
responsabile
della
valutazione
bisogni, della pianificazione delle cure.
Invia ad
necessità.
altri
professionisti
in
caso
dei
di
26
importanza
dei
processi
di
identificazione
del
rischio,
selezione
delle gravide a basso rischio
importanza
dei
programmi
di
integrazione delle diverse competenze
professionali
27
CASELOAD MIDWIFERY
Presa in carico da parte
dell'ostetrica con
l'obiettivo di assicurare
la continuità
dell'assistenza,
integrata quando
necessario dal ricorso
al medico specialista
TEAM MIDWIFERY
Presa in carico da parte
di un team di ostetriche
con l'obiettivo di
assicurare la continuità
dell'assistenza,
integrata quando
necessario dal ricorso
al medico specialista
MIDWIFERY PARTNERSHIP
28
la partnership è una relazione.
la midwifery partnership è una relazione tra
una donna e la sua ostetrica.
ogni relazione non può prescindere dal
contesto in cui si realizza : l'esperienza della
gravidanza e della nascita
LA RELAZIONE DI CURA DOVREBBE
GENERARE SALUTE
29
RUOLO DELL'OSTETRICA :
sostenere e proteggere un evento della vita
naturale pur se straordinario.
garante della sicurezza
PRINCIPIO DI UGUAGLIANZA NELLA
RELAZIONE FRA OSTETRICA E DONNA
ascolto reciproco
comunicazione aperta e non giudicante
30
La Partnership è un processo dinamico: negoziazione
delle differenze
Uguaglianza nei diritti e rispetto
Sia l'ostetrica che la donna sono portatrici di
esperienza la cui condivisione porta benefici ad
entrambi.
Entrambe
esercitano
potere,
contribuiscono
attivamente alla relazione e partecipano alla
negoziazione riguardo all'evoluzione della relazione.
31
LA MIDWIFERY PARTNERSHIP
VALORIZZA IL PROCESSO INFORMATIVO E DI SCELTA
alcuni esempi:
Durante la gravidanza:
l'ostetrica osserva l'evoluzione, permette che emergano dubbi e paure,
accoglie, sostiene e valorizza le decisioni della donna circa il percorso
assistenziale
Durante il travaglio:
l'ostetrica assume un atteggiamento attivo sollecitando la donna a
lasciar emergere le proprie potenzialità (empowerment)
Nel puerperio:
l'ostetrica interviene meno attivamente e riprende il ruolo di sostegno
quando la donna inizia a sentirsi più fiduciosa nell'allattamento del suo
bambino.
32
Midwife-led continuity models versus other models of care for
childbearing women (Review)
33
SANDALL J., SOLTANI H., GATES S.,
SHENNAN A., DEVANE D.
The Cochrane Collaboration
Pubblicato in The Cochrane Library
2015
34
Patient or population: Pregnant women
Settings: Australia, Canada, Ireleand, UK
Intervention: Midwife-led models of care
Comparison: All other models of care for childbearing women and their infants
35
Midwife-led continuity models of care:
l’ostetrica (o un gruppo di ostetriche), pianifica, organizza e fornisce le cure
alla donna dal booking iniziale sino al periodo postnatale. Si avvale della
consulenza in caso di necessità dello staff medico. L’ostetrica è, in
partnership con la donna, responsabile della valutazione dei suoi bisogni,
della pianificazione delle cure, rinvia ad altri professionisti secondo i casi.
L’assistenza può essere erogata sia in ambito territoriale che in ambito
ospedaliero. Normalmente le donne che accedono non hanno complicazioni
mediche (a basso rischio). In alcuni modelli l’ostetrica continua a fornire
assistenza alle donne con complicanze mediche o ostetriche in partnership
con altri professionisti
36
All other models of care for childbearing women and their infants:
Medico ginecologo: è il referente principale delle cure in gravidanza, è
presente al parto (non necessariamente lo stesso) e un’infermiera assiste
durante la nascita e nel periodo postnatale.
Medico di famiglia: è il referente principale delle cure in gravidanza e si
avvale della consulenza del medico ginecologo in caso di necessità.
L’infermiera ostetrica o l’ostetrica assistono la nascita e forniscono le cure
nell’immediato post nascita ma non hanno alcun potere decisionale . Un
medico è presente alla nascita.
Shared models of care: la responsabilità dell’organizzazione delle cure e
l’erogazione delle stesse, dal booking iniziale sino al periodo postnatale, è
condivisa da più professionisti (es. medici di famiglia e ostetriche, medici
ginecologi e ostetriche, tutti e tre i professionisti ).
37
Midwife-led
continuity models
versus other
models of care for
childbearing
women (Review)
15 trials 17.674 sia a basso che ad aumentato rischio di
complicanze (Allen 2013; Begley 2011; Biro 2000;
Flint 1989; Harvey 1996; Hicks 2003; Homer 2001;
Kenny 1994; MacVicar 1993; McLachlan 2012; North
Stafford 2000; Rowley 1995; Tracy 2013; Turnbull
1996; Waldenstrom 2001)
8 trials randomizzati (RCT) 11.195 donne a basso
rischio (Begley 2011; Flint 1989; Harvey 1996; Hicks
2003; MacVicar 1993; cLachlan 2012; Turnbull 1996;
Waldenstrom 2001).
6 trials randomizzati (RCT) 6.578 donne a rischio
misto di complicazioni (Biro 2000; Homer 2001;
Kenny 1994; North Stafford 2000; Rowley 1995;
Tracy 2013;).
Non vi sono evidenze di differenze negli esiti
per tutti gli outcomes indagati fra donne a
basso rischio e donne a rischio misto
38
Midwife-led
continuity models
versus other
models of care for
childbearing
women (Review)
10 studi sul grado di soddisfazione materna
(Biro 2000; Flint 1989; Harvey 1996; Hicks
2003; Kenny 1994; MacVicar 1993; cLachlan
2012; Rowley 1995; Turnbull 1996;
Waldenstrom 2001).
Alto livello di soddisfazione nei diversi
aspetti
di
cura
(informazioni,
consigli, spiegazioni, preparazione al
travaglio ed al parto,
scelta del
metodo per il sollievo dal dolore,
comportamento del curante)
39
Midwife-led
continuity models
versus other
models of care for
childbearing
women (Review)
6 studi analizzano i costi economici
(Flint 1987; Homer 2001; Kenny 1994;
Rowley 1995; Tracy 2013; Young 1997).
Tutti gli studi suggeriscono una riduzione dei
costi intrapartum .
1 studio riporta un aumento del costo ed 1
studio
rileva costi paragonabili per
l’assistenza post partum nel modello
midwife-led continuity model vs. Medicalled care
Si osserva un trend nella direzione di
una riduzione dei costi per il midwifeled continuity model
Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing
women (Review)
40
RISULTATI
Minor ricorso ANALGESIA REGIONALE (epidurale/spinale)
RR 0.85 (CI 95% 0.78 – 0.92)
Minor ricorso a PARTO OPERATIVO (forcipe/vacuum)
RR 0.90 (CI 95% 0.83 – 0.97)
Diminuzione delle NASCITE PRETERMINE < 37 W
RR 0.76 (CI 95% 0.64 – 0.91)
Diminuzione globale delle MORTI FETALI/NEONATALI
RR 0.84 (CI 95% 0.71 – 0.99)
Più lunga DURATA MEDIA DEL TRAVAGLIO (ore)
RR 0.50 (CI 95% 0.27 – 0.74)
Diminuzione della probabilità di incorrere in una AMNIOREXI
RR 0.80 (CI 95% 0.66 – 0.98)
Diminuzione della probabilità di incorrere in una EPISIOTOMIA
RR 0.84 (CI 95% 0.77 – 0.92)
Diminuzione della probabilità di incorrere in PERDITE
FETALI/MORTI NEONATALI PRIMA DELLA 24 W
RR 0.81 (CI 95% 0.67 – 0.98)
Maggior probabilità di partorire SENZA
ANALGESIA/ANESTESIA
RR 1.21 (CI 95% 1.06 – 1.37)
Maggior probabilità di PARTO SPONTANEO VAGINALE
RR 1.05 (CI 95% 1.03 – 1.07)
Sandall, Soltani, Gates, Shennan, Devane – 2015
41
RISULTATI
Maggior probabilità di essere assistita alla nascita da una
OSTETRICA NOTA
RR 7.04 (CI 4.48 – 11.08)
Nessuna differenza
OSPEDALIZZAZIONE PRIMA DEL PARTO
RR 0.95 (CI 95% 0.85 – 1.05)
Nessuna differenza EMORRAGIA ANTEPARTUM
RR 0.89 (CI 95% 0.57 – 1.40)
Nessuna differenza INDUZIONI DI TRAVAGLIO
RR 0.93 (CI 95% 0.86 – 1.01)
Nessuna differenza
ACELERAZIONE TRAVAGLIO E USO OXITOCINA
RR 0.88 (CI 95% 0.78 – 0.99)
Nessuna differenza UTILIZZO DI OPPIACEI
RR 0.90 (CI 95% 0.80 – 1.01)
Nessuna differenza
LACERAZIONI CHE RICHIEDONO SUTURA
RR 1.02 (CI 95% 0.96 – 1.10)
Nessuna differenza EMORRAGIE POST PARTUM
RR 0.94 (CI 95% 0.84 – 1.01)
Nessuna differenza INIZIO ALLATTAMENTO
RR 1.12 (CI 95% 0.81 – 1.53)
42
RISULTATI
Nessuna differenza DURATA PERMANENZA IN
OSPEDALE NEL POST NASCITA (giorni)
MD – 0.10 (CI 95% 0.29 – 0.09)
Nessuna differenza
BASSO PESO ALLA NASCITA
RR 0.96 (CI 95% 0.82 – 1.13)
Nessuna differenza APGAR A 5' < / = 7
RR 0.98 (CI 95% 0.73 – 1.32)
Nessuna differenza PERINEO INTATTO
Nessuna differenza CONVULSIONI NEONATALI
RR 0.91 (CI 95% 0.14 - 5.74)
Nessuna differenza RICOVERI IN T.I.N.
RR 0.90 (CI 95% 0.78 – 1.04)
Nessuna differenza DURATA PERMANENZA IN
OSPEDALE DEL NEONATO (giorni)
MD – 3.63 (CI 95% - 7.57 – 0.30)
Nessuna differenza PERDITE FETALI O MORTI
NEONATALI DOPO 24 W
RR1.00 (CI 95% 0.67 – 1.49)
43
RISULTATI
Nessuna differenza RICORSO A PARTO CESAREO
RR 0.92 (CI 95% 0.84 – 1.00)
Nessuna differenza PERINEO INTATTO
RR 1.04 (CI 95% 0.95 - 1.13)
Differenze borderline PERDITE FETALI E MORTI
NEONATALI COMPLESSIVE
RR 0.84 (CI 95% 0.71 – 0.99)
44
CONCLUSIONI
Le donne che ricevono le cure secondo il modello
Midwife-led continuity models hanno meno
probabilità di incorrere in interventi e più probabilità
di essere soddisfatte per l'assistenza ricevuta. Per
quanto riguarda gli esiti avversi sia per le donne che
per i loro bambini i due modelli risultano essere
comparabili.
AMBULATORIO
GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO
A GESTIONE OSTETRICA/O
45
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!

L. Di Nicolantonio - INTRODUZIONE CORSO

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