Modulistica per la richiesta del “certificato alla vendita”, e/o dell

Modulistica per la richiesta del “certificato alla vendita”, e/o dell’”autorizzazione all’acquisto”
spazio riservato alla DATA DI ARRIVO REGIONE
Marca da bollo
valore corrente
(INCOLLARE)
Marca da bollo
valore corrente
(Spillare, non
incollare)
Da applicarsi nel
patentino
spazio riservato al PROTOCOLLO REGIONE
Alla REGIONE MARCHE
Struttura Decentrata Agricoltura di
…………………. ……………………………….
OGGETTO: DPR 290/2001 - richiesta di “Patentino Fitosanitario”
(certificato per la vendita, e/o autorizzazione per l’acquisto e utilizzo dei
prodotti fitosanitari)
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………...……….. chiede a codesta Struttura in relazione alla normativa
in vigore (D.P.R. 290/2001) il
RILASCIO
RINNOVO
RILASCIO DUPLICATO (in copia conforme)
dell’autorizzazione:


alla VENDITA di prodotti fitosanitari e di coadiuvanti di prodotti fitosanitari;
all’ACQUISTO e UTILIZZO dei prodotti fitosanitari o di coadiuvanti di prodotti fitosanitari classificati “molto tossici”, “tossici” e
“nocivi”.
A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità e a conoscenza delle sanzioni penali
previste dall’ art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci Il/la sottoscritto/a dichiara quanto segue:
di essere nato/a a ……………………………………………………..……….. (……….) il ……………….…………..……… di risiedere
a……………………………... in via/loc. ….……………………………..
n. .. prov. …………… cap ……….. Codice Fiscale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| dichiara inoltre, al fine dell’esenzione alla frequenza dei corsi di aggiornamento e dell’esame
finale, di possedere il seguente titolo di studio conseguito in data……/…..…/…… presso ……………..….. via……………………….
per il certificato di abilitazione alla vendita:
laurea in scienze agrarie e scienze forestali ........................................
diploma di perito agrario ...................................................................
diploma di agrotecnico .....................................................................
laureati in chimica, medicina e chirurgia ...........................................
laureati in veterinaria, scienze biologiche e farmacia ........................
diplomati in farmacia ..........................................................................
diplomati periti chimici .....................................................................
per l’autorizzazione all’acquisto e utilizzo dei prodotti fitosanitari:
laurea in scienze agrarie ....................................................................
diploma di perito agrario ..................................................................
diploma di agrotecnico .....................................................................
che l’attività svolta è quella:
agricola
floro-vivaistica
manutenzione del verde pubblico
altro (specificare)
……………………………………………………………………………….
dichiara altresì che l’AZIENDA per la quale si acquista e/o utilizza il patentino è denominata:
………………………………..……..……….
avente
P.IVA
………….………………
ed
è
sita
nel
comune
di
………………………………………..… via/loc. …………………………………….…. n. . …… prov ..….. cap ………….….. –
Sede e luogo scelto d’esame (vedi www.agri.marche.it) ………………………. data …../……/……. .
In caso di assenza/non superamento del test, le successive date prescelte sono le seguenti: …../……/……. e …../……/……. (nel caso in cui le
date non fossero indicate si intenderanno le prime sezioni d’esame utili a tale scopo).
Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche
con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. e autorizza
espressamente il trattamento di eventuali dati inseriti, ai sensi della legge 675/96.
Firma del/della richiedente
……..……………………………………………..
(luogo, data)
…………………………, …………….
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta
dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla
fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente,
tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
DOCUMENTI DA ALLEGARE:


COPIA FOTOSTATICA DI DOCUMENTO DI IDENTITA’ VALIDO
n° 2 MARCHE DA BOLLO del valore corrente (una da applicare alla presente domanda ed una seconda da poter applicare sul tesserino di
autorizzazione. Anche nel caso di furto o smarrimento).




N° 2 FOTOGRAFIE recenti in formato tessera
ATTESTATO DI PARTECIPAZIONE (nel caso di domanda per esaminandi )
PATENTINO (o autorizzazione) SCADUTO
DENUNCIA (all’autorità di P.S.) di smarrimento patentino (nel caso di rilascio del duplicato) o dichiarazione di aver effettuato la suddetta denuncia il
giorno ……/……/……… presso gli uffici ……………………………….. via ……………….. città …………………………