Numero 15°/2016 Tubercolosi: dai dati epidemiologici spunti per la

Numero 15°/2016
Tubercolosi: dai dati epidemiologici spunti per la tutela
Il 24 marzo si è svolta la Giornata mondiale contro la tubercolosi (World Tb Day 2016), e
questo evento ha permesso di ricordare come la tubercolosi (Tb) continui ad essere un
importante problema di sanità pubblica a livello globale, causando, ogni anno, quasi un
milione e mezzo di decessi (che corrisponde a oltre 4000 morti al giorno), di cui la
maggior parte in Paesi in via di sviluppo.
In occasione di questa giornata sono stati resi disponibili i dati sia a livello europeo che
italiano, dati che offrono importanti spunti e sostegni alla nostra attività di tutela delle
forme professionali.
Nel mondo: secondo quanto riportato nel rapporto dell’Oms “Global tubercolosis report
2015”, si stima che nel 2014 vi siano stati globalmente 9,6 milioni di nuovi casi incidenti
di tubercolosi e 1,5 milioni di decessi, di cui 400 mila tra persone Hiv-positive. Dei 9,6
milioni di nuovi casi stimati, ne sono stati notificati all’Oms solo 6 milioni i, ciò significa
che il 37% dei nuovi casi non è stato diagnosticato oppure non è stato segnalato alle
autorità sanitarie. La qualità delle cure ricevute da questi casi non è nota.
Dei 9,6 milioni di casi stimati, 5,4 milioni erano uomini, 3,2 milioni donne e 1 milione
bambini. Per quanto riguarda la popolazione femminile, la tubercolosi è una delle 5
principali cause di morte tra i 20 e i 59 anni e, nel solo 2014, ha causato il decesso di 480
mila donne, di cui 140 mila Hiv-positive.
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Oltre la metà (58%) dei nuovi casi è stato riscontrato nel Sud-Est asiatico e nella Regione
Oms del Pacifico occidentale, e un quarto circa (28%) nella Regione Africana (in cui vi è
la più alta incidenza di casi e decessi in rapporto alla popolazione, 281 casi per 100.000
abitanti vs una media mondiale di 133). India, Indonesia e Cina hanno segnalato il numero
più elevato di casi, rispettivamente, il 23%, il 10% e il 10% dei casi totali.
Si stima che globalmente, il 3,3% dei nuovi casi di Tb e il 20% dei casi precedentemente
trattati siano casi multiresistenti, e che 190.000 persone siano decedute per MDR-Tb nel
2014. Solo il 50% dei casi Mdr-Tb sono stati trattati con successo.
L’obiettivo del millennio (Millenium Development Goal) sulla Tb per il 2015, di fermare
e invertirne l’incidenza, è stato raggiunto in tutte le 6 Regioni Oms e in 16 dei 22 Paesi in
cui la Tb ha elevata incidenza. Infatti, globalmente, l’incidenza della Tb è diminuita di
circa l’1,5% per anno tra il 2000 e il 2014. Tuttavia, l’obiettivo di dimezzare la prevalenza
della Tb nel 2015, rispetto al 1990, è stato raggiunto in sole tre Regioni dell’Oms e in 9
Paesi ad alta incidenza.
La mortalità tra il 1990 e il 2014 è diminuita del 47%, allo stesso tempo diagnosi e
trattamenti efficaci hanno permesso di salvare oltre 40 milioni di persone tra il 2000 e il
2014. Tuttavia, l’obiettivo di dimezzare il tasso di mortalità entro il 2015 rispetto al 1990 è
stato raggiunto da sole 4 Regioni Oms e in 11 Paesi ad alta incidenza.
Nonostante alcuni progressi, quindi, e nonostante sia una malattia curabile, la Tb rimane
un rilevante problema di salute pubblica a livello mondiale e una delle malattie
trasmissibili con mortalità più elevata. Inoltre, la percentuale di casi multiresistenti di
tubercolosi è rimasta sostanzialmente invariata e continua a rappresentare una grave
minaccia.
La situazione in Europa: secondo i dati del Centro europeo per il controllo delle
malattie (Ecdc),in Europa si è verificata, nel corso degli ultimi dieci anni, una diminuzione
lenta ma progressiva dell’incidenza della Tb e la maggior parte dei Paesi ha una bassa
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incidenza. Tuttavia, la malattia rimane un rilevante problema di sanità pubblica nella
Regione. Nel 2014, nei 53 Paesi membri della Regione europea (Unione europea e Spazio
economico europeo), si sono verificati 340.000 nuovi casi di Tb (il 3,6% dei casi
mondiali), di cui l’83% in 18 Paesi “ad alta priorità” tutti ubicati fuori dall’Unione
europea (Ue) e dello Spazio economico europeo (Eea), nella zona centrale e orientale della
regione, che riportano tassi di notifica di Tb nettamente superiori alla media regionale. I
casi verificatisi negli Stati membri dell’Ue/Eea, sono stati 58.008 circa (il 17% dei casi
totali della Regione), con una incidenza di 12,8 casi per 100.000 abitanti. In totale, il
76,2% di tutti i casi è rappresentato da casi di nuova diagnosi e il 26,8% dei casi è di
origine straniera (molti di questi ultimi sono residenti in Paesi a bassa incidenza). La
percentuale di casi di origine straniera è aumentata dal 19% nel 2005 al 27% nel 2014.
La fascia di età con il tasso di notifica adulta più elevato (13,8/100.000) è quella di 25-44
anni. Sono stati notificati 2.258 casi in bambini <15 anni di età (tasso di notifica pari a
2,8/100.000), che corrisponde al 3,9% dei casi totali. In quasi tutti gli stati membri la
malattia è stata più frequente tra i maschi rispetto alle femmine.
La Tb multiresitente (Mdr) è stata identificata nel 4% dei casi per cui sono stati effettuati
test di suscettibilità (drug susceptibility testing, Dst) mentre la Tb Xdr è stata rilevata nel
17,5% dei casi di Mdr testati per sensibilità ai farmaci di secondo livello.
Infine, il trattamento è stato completato nel 74% dei casi notificati nel 2013, nel 40,3% dei
casi di Mdr Tb notificati nel 2012 e nel 34% dei casi di Xdr Tb notificati nel 2011.
Il 4,9% dei casi di Tb per cui era noto lo stato sierologico per l’Hiv presentavano una
coinfezione Tb-Hiv.
Per quanto riguarda la multiresistenza ai farmaci, è allarmante il dato che nel 2014 un
quarto dei 480.000 casi mondiali di Tb multiresistente si sia verificato nella Regione
europea. Secondo i dati riportati nel rapporto Ecdc-Oms “Tuberculosis surveillance and
monitoring in Europe 2016”, pubblicato a marzo 2016, in Italia, nel 2014, la percentuale
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di casi di tubercolosi multiresistente (Mdr-Tb) è stata pari al 3,1% (78 di 2511 casi per cui
sono disponibili i risultati dei test di suscettibilità). Di 78 casi Mdr-Tb, 9 (11,5%) sono
risultati estremamente resistenti (Xdr-Tb) La continua trasmissione della Mdr-Tb sta
rendendo sempre più difficile il trattamento efficace della malattia. Il tasso di successo del
trattamento per Mdr-Tb, infatti, rimane basso, come nelle altre Regioni Oms, e meno della
metà dei pazienti raggiunge la guarigione.
Nei Paesi a bassa incidenza dell’Ue/Eea, la sfida maggiore per raggiungere l’eliminazione
della Tb è la prevenzione e il controllo dei casi tra le popolazioni vulnerabili, inclusi i
senzatetto, i tossicodipendenti, i migranti provenienti da Paesi con un alto numero di casi
di tubercolosi, e i detenuti.
Secondo il documento congiunto Ecdc e Oms Europa “Tuberculosis surveillance and
monitoring in Europe 2016”, pubblicato a marzo 2016, l’incidenza di casi di Tbc notificati
nel 2014 nei Paesi Eu/Eea e nella maggior parte degli Stati membri dell’Oms, continua a
mostrare un trend in diminuzione rispetto agli anni precedenti.
Nel 2014, nella Regione Europea dell’Oms, sono stati notificati 329,270 nuovi casi di Tb
da 51 Paesi (l’Italia e il Liechtenstein non hanno inviato i dati). Il 65,3% dei casi è stato
confermato in laboratorio. Il numero totale di nuovi casi stimati nella Regione (53 Paesi) è
pari a 340 mila casi di Tb, pari a un’incidenza di 37 casi per 100 mila abitanti, che
rappresentano il 3,6% del totale registrato nel mondo. Il numero assoluto di casi incidenti
è diminuito del 16% rispetto al 2010 (che corrisponde a una riduzione media del 4,3%
all’anno nel quinquennio considerato).
L’83% dei casi incidenti nella Regione si sono verificati nei 18 Paesi ad alta priorità che
includono Armenia, Azerbaijan, Bielorussia, Bulgaria, Estonia, Georgia, Kazakhistan,
Kirghizistan, Lettonia, Lituania, Moldova, Romania, Russia, Tajikistan, Turchia,
Turkmenistan, Ucraina e Uzbekistan.
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Il 45% dei casi nuovi registrati nella Regione si sono verificati in persone tra i 25 e i 44
anni di età mentre i casi incidenti di età inferiore a 15 anni sono stati circa il 4,1% del
totale.
Nel 2014, sono stati rilevati 16.708 dei 20.000 casi stimati di co-infezione Tb-Hiv (stima
basata su una prevalenza stimata di infezioni Hiv tra nuovi casi di Tb pari a 5,9%).
Solo l’89,1%% dei casi di Tb sono stati testati per Hiv, pertanto lo stato d’infezione da
Hiv è noto solo per 207.996 casi. Inoltre, è stata osservato un incremento dei casi trattati
con terapia antiretrovirale (Art) rispetto alla precedente rilevazione, passando dal 53,8%
del 2013 al 59,1% del 2014.
Complessivamente, il 6, 5% dei nuovi casi di Tb nella regione si è verificato nelle prigioni
(1,9% dei casi nei Paesi Eu/Eea e 7,3% dei casi nei Paesi non-Eu), pari ad un’incidenza di
1055/100.000. Questo dato mette in evidenza che il rischio di Tb nelle prigioni è 24 volte
più elevato rispetto alla popolazione generale.
Per quanto riguarda la Tb multiresistente, nel 2014, sono stati rilevati 33.009 (45,2%) dei
73.000 casi stimati. La prevalenza di casi multiresistenti è stata pari al 18,4% tra i nuovi
casi di Tb polmonare e 46,2% tra i casi precedentemente trattati. I dati relativi alla
sensibilità ai farmaci di secondo livello continuano a essere forniti solo da pochi Paesi e
sono quindi disponibili solo per il 25% dei casi multiresistenti notificati. I casi di Xdr Tb
rilevati sono 966 che corrisponde ad una prevalenza del 18,3% tra i casi di Mdr Tb.
Nel 2014, il numero stimato di decessi correlati alla tubercolosi (in persone Hiv-negative)
è stato di 33 mila, che corrisponde a un tasso di 3,7 per 100.000 abitanti.
La situazione in Italia: in Italia, nell’ultimo decennio sono stati notificati annualmente, in
media, circa 4300 di Tb. Nel 2014, sono stati notificati 3689 casi (incidenza 6,1/100.000
abitanti), di cui 2445 (66,3%) in soggetti di nazionalità straniera (dati provvisori, ministero
della Salute, DG Prevenzione Sanitaria, Ufficio V Malattie infettive e profilassi
internazionale). La percentuale di casi di Mdr-Tb è stata pari al 3,1%.
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L’ultimo rapporto pubblicato è "La tubercolosi in Italia - anno 2008" con i dati fino al
2008. Nel cinquantennio dal 1955 al 2008 il numero annuale di casi di Tbc registrati nel
sistema di notifica nazionale è passato da 12.247 a 4418. Il tasso grezzo annuale è passato
da 25,26 casi per 100.000 abitanti a 7,41/100.000 con un decremento pari a circa il 64%
del numero di casi e di circa il 71% dell’incidenza. Il tasso grezzo di mortalità è diminuito
da 22,5 per 100.000 nel 1955 a 0,7/100.000 nel 2006. Per maggiori informazioni
consultare la pagina “La tubercolosi in Italia”.
L’attuale situazione epidemiologica della tubercolosi in Italia è caratterizzata da una bassa
incidenza nella popolazione generale, e dalla concentrazione della maggior parte dei casi
in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età. Nel decennio dal 2004 al 2014, in
media, sono stati notificati annualmente, circa 4300 casi di tubercolosi e il 52% del totale
dei casi notificati si sono verificati in soggetti stranieri. Nel periodo esaminato si è
verificato un costante aumento della proporzione di casi notificati tra “cittadini non
italiani” (dal 44% del 2005 al 66% del 2014), soprattutto nelle classi di età giovani e
adulte. In media, il 40% dei casi notificati in soggetti di nazionalità straniera si ammalano
di Tb durante i primi due anni dalla data di arrivo nel nostro Paese. (Dati provvisori –
Fonte: Ministero della salute, DG Prevenzione Sanitaria, Ufficio V Malattie infettive e
profilassi internazionale).
Quali sono le attività lavorative che espongono al rischio tubercolosi
La tubercolosi può interessare diversi organi ma solo le forme respiratorie (polmonari,
bronchialie laringee) sono contagiose.
Sapendo che la TBC è meno contagiosa di altre malattie come ad esempio l’influenza in
quanto la trasmissione necessita abitualmente contatti prolungati in ambiente confinato e
dipende dal grado di contagiosità come pure dalla durata del contatto stesso.
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Si calcola che solo il 10-15% delle persone infettate dal batterio sviluppa la malattia nel
corso della sua vita. Un individuo malato, però, se non è sottoposto a cure adeguate può
infettare, nell’arco di un anno, una media di 10-15 persone.
Nei paesi a bassa incidenza, come l’Italia, il rischio di tubercolosi nel personale della
sanità è valutato da 2 a 3 volte superiore a quello della popolazione generale di eguale età.
La diffusione delle misure di prevenzione (isolamento respiratorio fin dal ricovero di un
caso sospetto, uso di maschere FFP2 da parte del curante ecc) di cui va sempre verificata
la reale messa in pratica ha permesso di diminuire Il rischio di trasmissione in ambito
ospedaliero è noto con un incidenza oggi stimata di 12/100.000, alcuni gesti lavorativi
sono identificati come particolarmente rischiosi (endoscopie bronchiali, intubazione, m
aspirazione, autopsie, ecc.), come pure sono considerati particolarmente a rischio i reparti
e le strutture che accolgono soggetti immunodepressi o anziani.
Ricordiamo che il Decreto del Presidente della Repubblica 07 novembre 2001 , n. 465
”Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali è obbligatoria la vaccinazione
antitubercolare, a norma dell'articolo 93, comma 2, della legge 23 dicembre 2000, n. 388”.
dispone l’obbligo vaccinale per alcune figure professionali1
L’incidenza della tubercolosi nei detenuti è elevata (come sopra ricordato), e pur in
carenza di dati mirati in particolare sul numero delle tubercolosi professionali in quanto
afferenti nel nostro paese, al sistema della causa di servizio è possibile asserire che il
rischio espositivo per questi lavoratori sia presente.
Alcune categorie di lavoratori quali quelli che operano nelle strutture di accoglienza dei
migranti e gli assistenti sociali possono essere in contatto con popolazioni che presentano
1
Art. 1.
Ambito della vaccinazione antitubercolare obbligatoria
1. La vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per:
b) personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test
tubercolinico negativo, operi
in
ambienti
sanitari
ad alto rischio di esposizione a ceppi
multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione,
essere sottoposto a terapia preventiva, perché' presenta controindicazioni cliniche all'uso di farmaci
specifici.
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una incidenza maggiore della tubercolosi. I dati statistici riportano, ad esempio, che
l’incidenza della tubercolosi sarebbe moltiplicata di 20 volte
fra le persone senza
domicilio fisso e di 30 volte fra le persona provenienti da aree a rischio elevato e residenti
nel paese da meno di due anni.
Anche se non disponiamo di dati epidemiologici affidabili che riguardino questi gruppi
professionali non si può escludere che queste figure professionali possano essere esposte
ad un rischio superiore a quello della popolazione generale.
Particolare attenzione in sede valutativa va posta al fatto che alcuni di questi lavoratori
possono entrare in contatto con persone affette da tubercolosi prima che questa venga
diagnosticata o con persone che non vengono sottoposte a ricerche mirate, si pensi a mo’
di esempio alle diverse figure professionali che operano nei prontosoccorso o nelle
traumatologie.
Tutela assicurativa INAIL
Con la circolare n°74 del 1995 l’INAIL ha ribadito che tra le malattie che devono
continuare ad esser tratte come infortuni sul lavoro rientra anche la patologia tubercolare,
per la quale la sussistenza della speciale assicurazione obbligatoria gestita dall’INPS non
è preclusiva della eventuale tutela INAIL (vedi Notiziario INCA).
Per la tubercolosi viste le modalità di contagio e soprattutto la bassa ancor più che per
altre forme
qualificate come infortunio/malattia sussiste il criterio della presunzione
legale di origine contagiosità in quanto per questa fattispecie l’episodio che determinato
il contagio non viene percepito dal lavoratore si può presumere che lo stesso si sia
verificato in considerazione delle mansioni e di ogni altro indizio che deponga in tal
senso; spetterà all’INAIL dimostrare una certa e diversa fonte di contagio.
.
Tutta la documentazione citata può essere richiesta alla Consulenza MedicoLegale
Nazionale
via
e-mail
all’indirizzo
[email protected],
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