la violenza nella relazione di intimita` tra adulti

LA VIOLENZA NELLA
RELAZIONE DI INTIMITA’ TRA
ADULTI
Fondazione IRCCS Policlinico “San Matteo”
Pavia, 7 Marzo 2014
L’intervento sanitario nella fase di emergenza
Infermiera Coordinatrice SVSeD Luisa Cirella
SVSeD
SVS
Soccorso Violenza Sessuale
15 Maggio 1996
SVD
Soccorso Violenza Domestica
11 Dicembre 2007
Organizzazione SVS e D
Orario di apertura 9 – 17 tel.02 55032489 o 8585
Presenti infermiera, assistenti sociali e psicologhe,
medico legale,ginecologa
Reperibilità 24 h/die 365 giorni/anno
EQUIPE
17 GINECOLOGI
16 MEDICI LEGALI
3 ASSISTENTI SOCIALI
4 PSICOLOGHE
1 PSICHIATRA
1 INFERMIERA COORDINATORE
16 INFERMIERE/ OSTETRICHE
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Laboratorio MANGIAGALLI
CHIMICA CLINICA
CITOLOGIA
TOSSICOLOGIA CLINICA
Laboratorio medicina Legale
GENETICA FORENSE
TOSSICOLOGIA FORENSE
CONSULENTI
• PEDIATRI di guardia in PS > DE MARCHI
• CHIRURGO PEDIATRA di guardia >
MANGIAGALLI
• PSICHIATRI GUARDIA II>
• PSICOLOGI CLINICI G. II >
• PSICOLOGA DIAGNOSI PRENATALE >
• ODONTOIATRI >
• CHIRURGHI MAXILLOFACCIALI>MANGIAGALLI
• CHIRURGHI >
CONSULENTI (TERRITORIO)
• Unità Tutela Minori (UTM)
• Centri di Psicologia per il Bambino e
l’Adolescente (CPBA)
• Unità Operative di Neuropsichiatria
Infantile (UONPIA)
• Consultori Familiari
• Strutture di accoglienza e Privato sociale
• ONG
Eventuale ricovero ospedaliero
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Reparto Ginecologia > Cl. Mangiagalli
Reparto Pat. Gravidanza > Cl. Mangiagalli
Reparto Puerperio > Cl. Mangiagalli
Day-Surgery L.194 >REGINA ELENA
Reparto Pediatria > Cl. De Marchi
Reparto Maxillo-Facciale >Policlinico
Reparto Chirurgia > Policlinico o MANG.
Reparto Guardia II > Policlinico
Altre Aziende Ospedaliere > raramente
ALTRE STRUTTURE DI
APPOGGIO
ASSOCIAZIONE DONNAIUTA DONNA-SVS
(sostegno economico in emergenza,
consulenza e assistenza legale)
ASSOCIAZIONI VOLONTARIATO SOCIALE
(ONG)
(per collocamento in comunità o progetti in
comune)
MEDIATORI CULTURALI
• La richiesta di aiuto dopo una violenza sessuale
avviene nella maggior parte dei casi dopo poco
tempo dall’aggressione.
• E’ quindi importante che gli operatori siano in
grado di affrontare e contenere i sentimenti di
paura, di orrore, la confusione e lo shock che
spesso le pazienti presentano.
• In molti casi le vittime sono state portate in
un pronto soccorso ospedaliero dalle forze
dell’ordine ed è quindi importante
spiegare e contestualizzare quello che
accade, il significato delle procedure ,
degli accertamenti e di tutti gli interventi
sanitari.
• Occuparsi di violenza sessuale richiede una
forte motivazione,una consapevolezza che è
difficile affrontare il tema della violenza senza il
confronto,la collaborazione e l’aiuto di altri
colleghi e senza la possibilità di attivare risorse
sul territorio.
• Sperimentare un’ accoglienza empatica e non
giudicante può permettere alle vittime di
affrontare con più forza la paura,la vergogna,la
solitudine e l’eventuale processo
•
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•
•
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Componenti essenziali dell’assistenza
sanitaria dopo una violenza sessuale
( OMS 2004)
Documentazione delle lesioni
Raccolta delle prove forensi
Cura delle lesioni
Valutazione delle MTS e profilassi
Valutazione del rischio di gravidanza e
prevenzione
Supporto psico-sociale,counselling e
follow-up
Diritti e cura delle vittime
(OMS 2004)
•
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Diritto a salute
Diritto a dignità e rispetto
Diritto a non subire discriminazioni
Diritto ad autodeterminazione
Diritto ad informazione
Diritto a privacy
Diritto a riservatezza
Modello operativo
- Accoglienza
- Anamnesi
- Esame obiettivo: esecuzione e compilazione
cartella clinica
- Accertamenti di protocollo + mirati sul racconto
- Provvedimenti preventivi (intercezione e
profilassi MTS)
- Eventuali terapie
- Attivazione di consulenze e follow up
Circostanze e modalità del fatto
Riportare il racconto della vittima facendo emergere:
• data / luogo
• notizie sull’aggressore
(numero aggressori/conosciuti /grado parentela)
• presenza di testimoni
• ingestione di stupefacenti/ farmaci /alcool
• perdita di coscienza
• sequestro/lesioni fisiche
• penetrazione vaginale e/o anale e/o orale unica o ripetuta
• uso di preservativo
• avvenuta eiaculazione
• manipolazioni digitali
Dati preliminari ad esame obiettivo
 Tempo intercorso tra la violenza e la visita (segnalare
eventuali altre visite)
 Eventuale pulizia delle zone lesionate o penetrate,
cambio degli indumenti e della biancheria, eventuale
minzione, defecazione…
 Assunzione di farmaci
 Rapporti sessuali avvenuti prima o dopo l’aggressione
 Sintomatologia riferita (cefalea, dolori, algie
pelviche, disturbi genitali o perianali ecc..)
Stato psichico
Riportare dettagliatamente eventuali sintomi psichici
riferiti o manifestati o elementi di valutazione dello stato
psichico:
paura/ impotenza/orrore/assenza di reattività
emozionale/ sensazione di stordimento/ amnesia
dissociativa/ incapacità a ricordare aspetti importanti
del trauma/ pensieri/ sogni/ flash back ...
Esame obiettivo
• esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con
particolare attenzione alle regioni in cui il corpo è stato
afferrato
• se possibile documentare fotograficamente le lesioni
• se possibile valutazione della regione ano- genitale
tramite colposcopio
Descrizione delle lesioni corporee
•
•
•
•
•
indicazione topografica
forma
dimensioni
caratteri cromatici
sintomatologia soggettiva e quadro clinico
traumatologico
SEGNI FISICI EXTRAGENITALI
•Ecchimosi
•Escoriazioni
•Ferite lacero-contuse
•Fratture, avulsioni dentali
•Ustioni o scottature
•Cicatrici
Documentazione
• Le fotografie sono estremamente utili, con
alcune accortezze.
• Individuazione della persona raffigurata,
data ed ora della fotografia
• non usare strumenti tipo Polaroid (digitale
o analogica)
LA VISITA
“Il corpo di una vittima di stupro è già stato
violato sessualmente in un’aggressione
mortale. Una procedura medica invasiva può
assumere un significato speciale per lei.
L’aggressore con l’intenzione di far del male e
la procedura medica destinata ad essere d’aiuto
invadono entrambe la stessa parte del corpo”
Burgess, Holmstrom. The victim of rape:institutional
reactions. Jhon Wiley and sons, New York, 1978
Accertamenti mirati sul racconto
Alcoolemia
Test tossicologici
Test di gravidanza
Prelievi per materiale genetico
Esami infettivologici su sangue
Tamponi vaginali e cervicali
TOSSICOLOGIA
•Esame urine
•Alcolemia
•Esami ematici (da stoccare per
esami più approfonditi)
TOSSICOLOGIA
• Art. 609 bis c.p. II comma
Alla stessa pena soggiace chi induce taluno a
compiere o subire atti sessuali abusando delle
condizioni di inferiorità fisica o psichica della persona
offesa al momento del fatto.
• La condizione di inferiorità può essere
rappresentata da una condizione di ebbrezza o
di alterazione della coscienza ad opera di
composti vari (alcool, farmaci, stupefacenti veri
e propri), magari indotta dall’agente medesimo.
Esami tossicologici
L’anamnesi è estremamente utile (ad
esempio, racconto di ingestione di bevande
alcoliche, oppure di altra natura seguita da
amnesia), così come l’esame obiettivo.
SOSTANZE DI ABUSO NELLA
VIOLENZA SESSUALE
• Drug-facilitated sexual assault o “date-rape”
• Le sostanze di abuso impiegate a questo scopo
devono essere facilmente somministrabili,
indurre un deficit di coscienza e possibilmente
anche un’amnesia anterograda ( etanolo,
benzodiazepine, acido gammaidrossibutirrico,
cannabinoidi, oppiacei)
anamnesi
Positiva
PRELIEVI
Positivo
Esame obbiettivo
L’anamnesi
tossicologica deve
comprendere anche
i farmaci che sono
usualmente assunti,
così come eventuali
composti di abuso.
Deve essere
indicata l’ora dei
prelievi
Tempo trascorso dall’assunzione
≤ 24 ore
Sangue venoso
Urina
>24≤48 ore
Urina
Ricerca tracce biologiche
• Prelievo mirato in base ai dati anamnestici ed ai
rilievi clinici.
• Eventualmente, acquisizione degli indumenti
(Questo implica la possibilità di fornirne
di altri alla persona)
Ricerca tracce biologiche
Prelievi per:
ricerca spermatozoi (vagina, cervice,mucosa orale, ano)
2 tamponi + preparato fissato su vetrino per ogni sede
ricerca DNA (su cute)
tampone bagnato e tampone asciutto
scraping subungueale
ev. conservazione altro materiale biologico o indumenti
per una successiva tipizzazione genica
attenzione a non inquinamento, conservazione a basse
temperature
Importante
Ogni prelievo deve essere:
• identificabile (data prelievo, soggetto da
cui proviene, prelevatore);
• adeguatamente conservato
CATENA DI CUSTODIA
Esami di laboratorio
• Tampone batteriologico vaginale standard
per ricerca miceti, streptococco,
gardnerella, trichomonas
• Tampone cervicale per ricerca gonococco
e Chlamydia
• La ricerca della Chlamydia è possibile
anche su urine
( testano situazione preesistente a violenza)
Esami di laboratorio
Prelievo ematico per:
• HIV, HBsAg, HCVAb, VDRL,
TPHA,ev. IgG e IgA per Clamydia
•
•
(consigliare ripetizione a uno, tre e sei mesi)
alcoolemia (entro 24 ore)
ev.campione per test tossicologici successivi
Prelievo urinario per:
• ev. test di gravidanza
• ev. screening tossicologico
Provvedimenti preventivi
Intercezione
Profilassi MST
Intercezione
anche in caso di uso di profilattico
Levonorgestrel 1,5 mg.
1 cpr entro 72 ore
Ulipristal acetato 30 mg.
1 cpr entro 120 ore
Profilassi MTS
Ceftriazone 250 mg im
Metronidazolo 2 g per os
Azitromicina 1 g per os
oppure:
Doxiciclina 100 mg x 2 per 7 giorni
non protezione certa per sifilide
Profilassi MTS
Valutare:
•
•
Immunoprofilassi antitetanica
luogo della violenza e tipo di lesioni
Vaccinazione HBV
prima dose entro 3 settimane
protegge il 75% di persone esposte
non accordo su immunoglobuline specifiche
Profilassi per HIV
- non studi specifici di efficacia su questo tipo di rischio di
acquisizione
- per altre situazioni profilassi efficace se entro 72 ore:
Zidovudina 300 + Lamivudina 150 + inibitore proteasi in
casi ad alto rischio per 28 gg
- effetti collaterali nel 50% dei casi
Profilassi post-esposizione per HIV
Quando procedere
Aggressore noto come HIV positivo e
•
penetrazione anale
•
penetrazione vaginale
•
penetrazione orale con eiaculazione
→PROFILASSI RACCOMANDATA
Aggressore non appartenente a gruppi a rischio o proveniente da aree a bassa prevalenza di HIV e
•
penetrazione anale
•
penetrazione vaginale
•
penetrazione orale con eiaculazione
→ PROFILASSI DA VALUTARE
Aggressore proveniente da area ad alta prevalenza di infezione di HIV (almeno 15%) o appartenente
a gruppi a rischio (tossico dipendente, promiscuità sessuale) e
•
penetrazione anale
•
penetrazione vaginale
•
penetrazione orale con eiaculazione
→PROFILASSI RACCOMANDATA
**La profilassi è da valutare solo se la violenza sessuale è avvenuta senza uso di condom o con
rottura dello stesso.
***La profilassi è da escludere nei casi di violenza da partner abituale.
FOLLOW UP
•
Il 31,9% delle vittime interrogate (al momento di una visita controllo) su ciò
che temevano dopo la violenza, ha menzionato la possibilità di acquisire
una MST e il 18% ha specificamente menzionato l’HIV
•
il 42,6% riferiva di avere paura di ritorsioni da parte dell’aggressore, il 17,2%
che l’aggressione venisse risaputa da altri, il 9% che la violenza potesse
compromettere la propria integrità corporea o riproduttiva; gli altri timori più
frequentemente riferiti erano quello di rivedere l’aggressore, che il fatto
potesse risuccedere, la paura di restare da sole, di doverne riparlare in sede
giudiziaria, di non essere credute.
Holmes et al. 1998
Follow-up of sexual assault victims
Follow up
Sanitario :
completamento accertamenti sanitari
esami ematici MST a 1, 3, 6 mesi
Psico –sociale :
valutazione della situazione sociale (bisogni, risorse
personali, rete di supporto)
valutazione delle conseguenze della violenza sessuale
sul piano psichico
FOLLOW UP
• Attivazione di consulenze specialistiche ( es.
psichiatrica, chirurgica…
• Invio interno o a strutture del territorio per
attivare consulenze sociali e legali
• Invio interno o a strutture del territorio per
presa in carico psicologica sul trauma
CASISTICA GENERALE SVSeD
DAL 01/01/2013 AL 31/12/2013
•
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•
•
Numero totale dei casi
Violenza sessuale
Violenza domestica
Italiana
straniera
femminile
• maschile
746
364
382
375
371
719
(48.79%)
(51.20%)
(50.26%)
(49.73%)
(96.38%)
27
(3.61%)
Età delle vittime
range 9 mesi - 76 anni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
0-4 anni
5-9 anni
10-13 anni
14-17 anni
18-24 anni
25-34 anni
35-44 anni
45-54 anni
55 e oltre
13
14
29
51
124
226
177
73
39
AUTORI DELLA VIOLENZA
Marito /convivente
Moglie/convivente
Ex mariti/ Ex convivente
Partner non convivente
Ex prtner
Madre/padre/ambedue
Figlio/figlia
Fratello/sorella
Altri familiari
Aggressore sconosciuto
Aggressore conosciuto
Violenza di gruppo
Conoscente occasionale
269
3
64
58
33
28
11
7
15
66
87
45
46
In 14 casi conflittualità di coppia
TIPO DI VIOLENZA
Sessuale
Violenza sessuale+ domestica
Violenza sessuale + stalking
Violenza sessuale + percosse
Maltrattamento fisico
Maltrattamento psicologico
Maltrattamento economico
Stalking
Minacce
Episodi sporadici di percosse
•
251
24
4
91
172
211
11
19
74
65
Possono coesistere più tipi di maltrattamento
Accoglienza nei casi di violenza
sessuale
negli orari di apertura del SVS, è sanitaria e psicologica e
viene condotta dalla ginecologa reperibile,dal medico legale,
dall’infermiera e dalla psicologa che intervengono in momenti
diversi dell’accoglienza. Nei casi che lo richiedono può essere
coinvolta l’assistente sociale.

negli orari di chiusura del servizio(notte e festivi) il personale
inf/ost. dell’accettazione ostetrico-ginecologica contatta la
ginecologa e l’infermiera reperibili

i medici legali (anche loro reperibili 24 ore su 24), negli orari di
chiusura del servizio vengono chiamati a discrezione della
ginecologa, con il consenso della donna adulta e sempre per
quanto riguarda invece i minori di 14 anni

Accoglienza nei casi di violenza
domestica
• Tutti i giorni feriali dalle ore 9 – 17 il servizio è
direttamente accessibile al pubblico.
• Le vittime vengono accolte da assistente sanitaria e
psicologa.
• Il medico legale si occupa della documentazione
delle eventuali lesioni fisiche.
• 24 ore su 24, tutti i giorni dell’anno è garantita una
reperibilità di assistenti sociali e psicologhe al personale
sanitario del Pronto Soccorso, della Chirurgia, Medicina
e Ginecologia d’Urgenza della Fondazione IRCCS
Ca’Granda Ospedale Maggiore Policlinico
SVSeD offrono
• INTERVENTO SANITARIO TECNICO con TEMPI
VARIABILI a seconda dello stato e delle necessità della vittima
• AIUTO PSICOLOGICO
• PROGETTO CON ASSISTENTI SOCIALI
• COLLOCAMENTO in comunità protette nei casi più
gravi di violenza domestica
• CONSULENZA LEGALE per la violenza domestica e
ASSISTENZA LEGALE per la violenza sessuale a
spese dell’associazione SVS-DonnAiutaDonna onlus
con il contributo del Comune di Milano
FORMAZIONE OPERATORI
> SVS con la collaborazione di Cerchi D’Acqua, Case delle Donne
Maltrattate, Caritas, Telefono Donna, SVS DonnAiutaDonna ha
organizzato un corso di formazione per medici e infermieri
del Pronto Soccorso sulle problematiche della violenza e
del maltrattamento intrafamigliare.
> I magistrati del pool fasce deboli della procura di
Milano, le forze dell’ordine, gli avvocati dell’associazione
SVS-DonnAiutaDonna hanno partecipato alla formazione degli
operatori sanitari
IMPORTANZA DELLA RETE
• Le situazioni di violenza sessuale e violenza
domestica per il grado di complessità che
presentano richiedono sempre l’intervento di
operatori con differenti professionalità e
competenze (legali, sanitarie, sociali,
psicologiche….)
• Lavorare in rete con servizi pubblici e del privato
sociale è quindi necessario per far fronte ai
molteplici bisogni di una donna vittima di
violenza
Coordinarsi sul territorio
Tribunale
minorenni
Ass. Casa
delle Donne
maltrattate
Magistratura
Penale e Civile
Ass. Telefono
Donna
Forze
dell’ordine
SVS- D
Cooperativa
Sociale
Cerchi d’Acqua
Aziende Sanitarie
Locali
Aziende Ospedaliere
Comune di Milano
Comuni
dell’hiterland
Ass. SVS
Donna aiuta
Donna
Caritas
Ambrosiana