La riabilitazione precoce intensiva dopo intervento di protesi d`anca

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
La riabilitazione precoce intensiva dopo intervento
di protesi d’anca: valutazione dei risultati
C. SERVODIO IAMMARRONE, P. VILLANO, C. CAVALLARO, P.G. MANNA, E. RAIANO, F. SERVODIO IAMMARRONE
Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitativa,
Università degli Studi “Federico II”, Napoli
Introduzione
L’intervento di sostituzione protesica dell’anca è divenuto uno dei
più frequenti in chirurgia ortopedica per il trattamento di fratture del
collo femorale, coxartrosi evolute ed invalidanti, esiti destruenti di
processi flogistici articolari e di artrite reumatoide ed infine di patologie osteonecrotiche su base vascolare.
L’intervento nelle coxopatie degenerative è mirato al ripristino in
tempi abbastanza brevi della escursione articolare, in genere fortemente ridotta e dolorosa, ed al recupero di performances motorie
adeguate alle condizioni generali del paziente tali da restituirgli abilità confacenti e migliorarne globalmente la indipendenza e la qualità della vita.
Ai fini del raggiungimento degli obiettivi previsti dal progetto
individuale è di fondamentale importanza una corretta assistenza riabilitativa che sia professionale, precoce ed intensiva mirata all’addestramento per il recupero dell’autosufficienza specie nelle ADL ed in
particolare al recupero della deambulazione autonoma con ausili,
della capacità di fare in autonomia i cambiamenti posturali e i passaggi letto/sedia e viceversa e la salita e discesa delle scale con
appoggio al corrimano, quando questa abilità era già precedentemente possibile. Per attuare in maniera ottimale il progetto riabilitativo individuale è necessaria una adeguata assistenza sanitaria ed
infermieristica tale da ottenere precocemente la stabilizzazione clinica postoperatoria del paziente consentendogli di eliminare o limitare
le possibili complicanze e di collaborare all’iter riabilitativo.
La nostra esperienza si riferisce alla riabilitazione intensiva postchirugica dei pazienti nei quali sono stati praticati interventi di artroprotesi di anca presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico
II” di Napoli, dove tali interventi sono in genere eseguiti nelle coxopatie da artrosi e post necrotiche e nelle fratture del collo femore
soprattutto di anziani.
Sono stati valutati i pazienti operati nell’arco di circa 6 mesi e sottoposti ad un protocollo riabilitativo post-operatorio “fast” standardizzato, finalizzato alla prevenzione delle possibili complicanze conseguenti all’intervento di protesi d’anca e al ripristino della deambulazione autonoma e delle abilità funzionali in ambiente domestico.
E’ stato preso in esame un campione di 30 pazienti operati di protesi
totale di anca selezionando solo quelle impiantate per coxartrosi ed
inoltre sono stati suddivisi due gruppi di 15 pazienti dei quali un
gruppo sottoposto anche ad un programma riabilitativo preoperatorio in maniera da confrontarlo con un gruppo altrettanto omogeneo
che avesse praticato il solo protocollo precoce post-operatorio. Nell’ambito dei due gruppi sono stati inseriti in maniera random sia
femmine che maschi. La riabilitazione preoperatoria è stata riservata
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ai pazienti più anziani in quanto più compromessi sotto il profilo
funzionale e con minore efficienza muscolare ed autonomia. Il programma riabilitativo dopo intervento è stato condotto in maniera del
tutto simile nei due gruppi al fine di valutare la eventuale differenza
nei risultati raggiunti. Tale programma è stato comunque personalizzato per adattarsi alle specifiche esigenze di ciascun paziente al fine
di consentirgli la migliore autonomia nelle ADL al rientro al proprio
domicilio e il reinserimento ottimale nel contesto familiare e sociale.
Materiali e metodi
Il campione esaminato nel presente lavoro è composto da 30
pazienti, 15 maschi e 15 femmine selezionati in maniera da valutare
anche i possibili fattori aggiuntivi di rischio legati al sesso. L’età
media del campione è 69.43 anni (±7,13 DS), i maschi hanno un età
media di 69,86 anni (± 6,74 DS), le femmine 71,5 (± 9,19 DS). Tra i
soggetti in esame 25 (83,34%) hanno una diagnosi d’ingresso di
coxartrosi non specificata, 2 sono secondarie a displasia congenita
dell’anca (6,66%) e 3 (10%) a necrosi della testa femorale. In tutti i
pazienti sono state impiantate protesi cementate con accesso laterale. Per evitare la influenza negativa sul processo di riabilitazione di
fattori di rischio aggiuntivi, abbiamo volutamente escluso pazienti
che avessero patologie cardiovascolari e dismetaboliche o altre
comorbidità di entità tale da compromettere l’esecuzione di un protocollo accelerato di riabilitazione postoperatoria. Il tempo medio di
degenza, è stato 10,5 (± 2 DS) giorni, mentre la degenza postoperatoria è risultata mediamente pari a 5,03 giorni (±1,09 DS). Sono stati
esclusi dal campione i pazienti con turbe importanti delle funzioni
cognitive che sono state indagate mediante la esecuzione del MMSE
(Mini Mental State Examination) che ha fatto rilevare valori (da 24 a
30) contenuti nell’ambito della normalità nel 90 % dei pazienti tranne tre con valori lievemente inferiori (tra 20 e 24). Tutti i pazienti
hanno cominciato la riabilitazione a letto il giorno stesso dell’intervento e l’hanno continuata ininterrottamente adattandola alla evoluzione del decorso ed alle condizioni di stabilità clinica e di compliance del singolo paziente fino al momento della dimissione. Il
protocollo riabilitativo preoperatorio riservato ai 15 pazienti del campione più anziani è consistito di esercizi per la rieducazione respiratoria, il rinforzo delle reazioni posturali e dei muscoli antigravitari, il
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LA RIABILITAZIONE PRECOCE INTENSIVA DOPO INTERVENTO DI PROTESI D’ANCA: VALUTAZIONE DEI RISULTATI
rinforzo della muscolatura degli arti superiori e di istruzione agli
esercizi da effettuare nell’immediato postoperatorio.
Il programma riabilitativo postoperatorio è stato condotto in
maniera analoga nei due gruppi del campione ed è volto al recupero funzionale ottimale del paziente nel periodo relativamente breve
della degenza postchirurgica ed alla contemporanea riduzione e prevenzione delle complicanze possibili in tale fase.
Nella riabilitazione post-protesica sono di norma previsti anche
esercizi di rieducazione e facilitazione neuromuscolare propriocettiva che tuttavia non sono facilmente praticabili in un protocollo accelerato come quello eseguito nella nostra esperienza.
Al termine del ricovero viene proposta al paziente una intervista
relativa alla sua soddisfazione riguardo la degenza, il proprio stato di
salute ed gli obiettivi individuali raggiunti con il percorso riabilitativo; viene anche fornito un opuscolo con i consigli per le modalità di
gestione delle attività in ambito domiciliare e per le pratiche riabilitative da continuare a casa dopo la dimissione.
Nell’immediato post-operatorio vengono poste in atto tutte le
misure mirate alla profilassi delle complicanze al fine di prevenire:
– TVP: attraverso la mobilizzazione precoce, l’utilizzo della calza
elastica a compressione graduale e di farmaci anticoagulanti quali
l’eparina a basso peso molecolare;
– lussazioni: limitando posture anomale che prevedano un eccessivo grado di libertà nei tre piani dello spazio dell’articolazione
coxo-femorale;
– piaghe da decubito e distrofie cutanee attraverso: la precoce
mobilizzazione a letto, la costante attuazione dei cambi posturali
e la rapida messa in carico del paziente per facilitare la ripresa
del controllo della statica attiva nella postura eretta e appena
possibile della deambulazione, prima assistita e quindi autonoma
con l’uso di ausili idonei da utilizzare con indicazioni personalizzate in base alle caratteristiche del singolo paziente.
Tutti i pazienti vengono preventivamente istruiti nei giorni precedenti l’intervento sugli obiettivi da perseguire e raggiungere, sui
tempi e le modalità del percorso riabilitativo ed infine su come evitare complicanze post-operatorie, soprattutto la lussazione dell’impianto. Il nostro protocollo post-operatorio viene attuato precocemente, già poche ore dopo l’intervento tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente. La riabilitazione viene praticata nel reparto di degenza e prevede almeno due sedute di fisioterapia quotidiane della durata di circa un’ora ciascuna, viene opportunamente personalizzata ed eventualmente dilazionata nell’ambito della stessa
giornata per adattarla anche alla tolleranza del paziente ed al suo
grado di collaborazione, variando il numero, la durata e gli intervalli
delle sedute, la frequenza, l’intensità e la difficoltà degli esercizi proposti.
Giorno dell’intervento
A letto
– movimenti passivi e attivi assistiti e/o liberi per la flesso-estensione della tibio-tarsica;
– contrazione isometrica dei muscoli glutei e quadricipiti femorali;
– pompaggi delle caviglie;
– mobilizzazione passiva e attiva assistita cauta dell’arto operato
mantenuto in una doccia di gommapiuma per evitare malposizioni durante i primi giorni postoperatori.
Primo giorno successivo all’intervento:
A letto: agli esercizi precedenti che vengono incrementati per frequenza e durata si aggiungono:
– flessione passiva ed attiva assistita del ginocchio e dell’anca;
– scivolamenti attivi sul tallone;
– sollevamenti arti a ginocchia estese.
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Da seduto:
– flesso estensione attiva delle ginocchia;
– contrazione isometrica dei muscoli quadricipite e bicipite femorale;
– abduzione passiva e rinforzo isometrico dell’arto, specie del
medio gluteo.
Secondo giorno dall’intervento
A letto; agli esercizi precedenti si aggiungono:
– spinte con i talloni sul piano del letto;
– sollevamenti degli arti a ginocchia estese-flesse a trenta gradi;
– abduzione attiva-assistita delle anche.
Il paziente viene messo in piedi e pratica
– deambulazione con girello all’interno della stanza;
– abduzione attiva-assistita delle anche.
Terzo giorno dall’intervento
Gli esercizi precedenti vengono incrementati per intensità e durata e la deambulazione con girello viene eseguita fuori della stanza di
degenza su percorsi più lunghi si fanno eseguire gli spostamenti letto-sedia sedia-letto in modo da aumentarne progressivamente l’indipendenza nei movimenti.
Quarto giorno dall’intervento
Si ripetono gli esercizi precedentemente descritti e si mette in
piedi il paziente con l’ausilio dei bastoni canadesi.
Quinto giorno dall’intervento
Agli esercizi precedenti il paziente viene educato a salire e scendere le scale con l’ausilio dei bastoni canadesi.
Sesto giorno dall’intervento
Il paziente che ha acquisito con buona autonomia le abilità motorie incluse nel progetto riabilitativo individuale viene in genere
dimesso. Nei pazienti ancora degenti, in genere più anziani o con
problemi di peso e quindi con minor grado di autosufficienza si
continua il protocollo intensificando gli esercizi precedenti.
Gli esercizi vengono ripetuti più volte nel corso della stessa giornata sia con l’aiuto del terapista, sia in autogestione da parte del
paziente per gli esercizi più semplici dopo sua accurata istruzione. Si
cerca di mantenere lo stesso terapista per tutta la durata del trattamento in ricovero in maniera da stabilire un rapporto ottimale di
fiducia e di collaborazione tra paziente e terapista e facilitare l’attuazione del programma riabilitativo in condizioni di massima sicurezza
psicologica per il paziente stesso. Al terapista viene affidata quotidianamente una scheda personalizzata per ogni paziente con la
distribuzione degli esercizi da eseguire nell’arco del periodo di
degenza nella quale vengono riportati gli obiettivi da raggiungere e
devono essere annotate le eventuali difficoltà incontrate nell’attuazione del protocollo. Quotidianamente il terapista relaziona sul recupero del paziente ed insieme al medico valuta la efficacia ed efficienza del trattamento attuato e le eventuali modifiche da apportare
al ritmo, intensità e durata degli esercizi proposti in base alla compliance del paziente stesso. I familiari vengono istruiti opportunamente su tutte le modalità applicative degli esercizi e su come devono essere eseguiti i cambiamenti posturali, i passaggi letto/sedia, l’uso dell’alzawater e gli esercizi da continuare a domicilio.
Risultati
Nella valutazione dei risultati abbiamo preso in considerazione:
– rimozione del catetere vescicale che viene applicato di norma a
tutti i pazienti operati. Nelle femmine viene mantenuto media-
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mente per 2,7 (± 0,81 DS) gg. dall’intervento, nei maschi per 1,13
(± 0,35 DS) gg. Riteniamo di particolar importanza la rimozione
precoce del catetere per facilitare gli esercizi e gli spostamenti e
nel contempo per ridurre il rischio di infezioni urinarie;
– posizione seduta: viene raggiunta in media dopo 1,4 gg. (± 0,5
DS) dall’intervento. I maschi raggiungono questo obbiettivo in
media dopo 1,33 gg. (± 0,48 DS), le femmine dopo 1,46 (± 0,51
DS);
– posizione eretta, trasferimenti letto/sedia e viceversa e deambulazione con girello sono tutte di solito effettuate nella stessa giornata, in media cioè dopo gg. 2,83 (± 0,79 DS) dall’intervento. I
maschi raggiungono questo obiettivo in media dopo 2,8 (± 0,83
DS), le femmine 2,86 (± 0,77 DS);
– deambulazione con bastoni canadesi viene concessa in media a
gg 4.8 (± 0,8 DS) dall’intervento; questi valori sono più bassi nei
maschi 4,8 (± 0,83 DS) rispetto alle femmine 4,86 (± 0,77 DS)
– salita e discesa delle scale con corrimano ed assistenza: mediamente al 5° giorno postoperatorio (± 1,09 DS), i maschi mediamente in gg. 5,06 (± 1,09 DS), le femmine in gg. 6,33 (± 1,13 DS).
La riabilitazione è continuata fino alla dimissione che ha visto
l’85% dei pazienti raggiungere un ROM adeguato ed un buon livello
di indipendenza, soprattutto per gli spostamenti in ambito intradomiciliare, mentre qualche difficoltà maggiore si è riscontrata per la
capacità di salire e scendere le scale. Nessun paziente ha sviluppato
infezioni. Nei pazienti più anziani per i quali era prevedibile una
minore autonomia ed un più lungo periodo di malattia artrosica
associata a minore efficienza muscolare abbiamo attuato un programma riabilitativo preoperatorio come precedentemente descritto.
Questi pazienti con una prognosi riabilitativa peggiore sia in relazione all’età che ad una frequente comorbidità hanno raggiunto risultati
pressocchè sovrapponibili al gruppo dei pazienti più giovani senza
vedere prolungata la degenza postoperatoria, né significativamente
ridotti gli obiettivi funzionali raggiunti. In questi pazienti tali obiettivi
sono stati raggiunti con solo qualche giorno di ritardo rendendo
ragione della variabilità nella media dianzi presentata. Nelle donne,
per le quali è stata osservata una tendenza a raggiungere più lentamente e con maggiore difficoltà gli obiettivi previsti dal progetto riabilitativo individuale, va considerato un fattore di rischio aggiuntivo
legato al peso corporeo che è risultato più elevato rispetto al peso
forma considerato ideale per età e sesso in un numero più elevato
di soggetti (nel 73,3% delle pazienti femmine rispetto al 26,6% dei
maschi).
Discussione
Il protocollo riabilitativo proposto, sempre inserito in un progetto
riabilitativo individuale che tenga conto delle condizioni generali del
paziente, delle abilità precedenti e di quelle realisticamente raggiungibili anche in base alle capacità cognitive e di collaborazione, viene
di norma attuato entro i tempi previsti di una normale degenza postoperatoria ed ha quindi i caratteri della precocità e della intensività.
L’età avanzata, la coesistenza di due o più comorbidità e le capacità
cognitive condizionano comunque il raggiungimento degli outcome
previsti, come del resto già noto dalla letteratura1,2. In particolare il
decadimento delle funzioni cognitive e la concomitanza di uno stato
depressivo rappresentano fattori di rischio importanti sia perchè di
solito prolungano la degenza media del paziente, sia perchè influenzano negativamente la prognosi a fini dell’outcome3,4. A tale scopo
abbiamo selezionato solo pazienti senza significativo deterioramento
delle funzioni cognitive, in modo da rendere la casistica il più omogenea possibile eliminando un importante fattore di rischio per l’outcome finale.
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I dati riportati confermano quanto già evidenziato in letteratura
che i tempi necessari ad ottenere il recupero funzionale sono sensibilmente diversi nei maschi rispetto alle femmine risultando il sesso
femminile fattore di rischio aggiuntivo, oltre l’età e le funzioni cognitive per il recupero funzionale.
È altrettanto chiaro dalla letteratura che la mobilizzazione precoce e un trattamento riabilitativo intensivo e tempestivo sono di fondamentale importanza per un ottimale recupero funzionale del
paziente protesizzato5. La riduzione dei tempi di intervento ed una
assistenza riabilitativa ben condotta consentono non soltanto di
ridurre i tempi di degenza post-operatoria, di limitare o azzerare le
complicanze correlate a questa fase particolarmente delicata, ma
soprattutto di conseguire entro tale periodo, per un elevato numero
di pazienti, il ritorno al proprio domicilio con una soddisfacente
autonomia evitando la necessità di ulteriore degenza in strutture di
riabilitazione estensiva. I nostri rilievi circa la validità della riabilitazione intensiva precoce dopo la chirurgia protesica, che vale in
generale per quella ortopedica maggiore, sia ai fini della lunghezza
della degenza, dei tempi di recupero, del livello quantitativo e qualitativo del recupero raggiunto ed infine dei costi in termini di risparmio della spesa sanitaria trovano ampia conferma dai dati della letteratura1,6,7.
Conclusioni
I risultati ottenuti con il protocollo proposto si sono dimostrati
molto favorevoli sia ai fini del recupero del movimento, sia al raggiungimento della stabilità articolare. Tutti i pazienti hanno conseguito una buona autonomia sia nella deambulazione sia nei trasferimenti sedia-letto, letto-sedia. Nessun paziente ha lamentato persistenza del dolore e il grado di soddisfazione, valutato tramite un
intervista, è stato elevato raggiungendo l’86 % del totale del campione esaminato. La riabilitazione precoce ed intensiva attuata con un
progetto individuale adattato alle condizioni generali del paziente ed
attentamente monitorizzato è, sulla base della esperienza riportata,
fondamentale per il buon esito dell’intervento ai fini del recupero
funzionale e dell’autonomia dei pazienti trattati ed inoltre riduce i
costi necessari per far fronte alla cura delle complicanze post-operatorie che risultano assai limitate e di minor rilievo, abbassano i tempi
di degenza media limitando al minimo la necessità di ulteriore
degenza presso strutture di riabilitazione estensiva.
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