2- FRAGILITA`
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2- FRAGILITA`
Fragilità Università degli Studi di Bologna Prof. G. Bianchi ANZIANO FRAGILE – ASSENZA DI DEFINIZIONE E’ una definizione difficile, incerta e filosofica, ma l'identificazione, la valutazione e il trattamento dell'anziano fragile sono un momento fondamentale nella pratica della medicina geriatrica. Nonostante la difficoltà di definire il soggetto fragile, rimane comunque importante tradurre l'intuizione clinica in definizioni chiare che risultino utili per ideare validi strumenti di valutazione per identificare i soggetti più bisognosi di assistenza geriatrica e per orientare in modo efficace la strategia dell'intervento assistenziale. Quasi tutti i Geriatri sono d’ d’accordo nel dire che l’l’anziano “fragile” fragile” si riconosce ad una prima occhiata anche se quasi nessuno è in grado di fornirne una descrizione adeguata. L. FERRUCCI et Al AIP, 2002; SIGG 2002 Fragilità: definizioni • 1976: … quelle persone che richiedono continuo supporto sociale a causa di accumulo di disabilità associate all’invecchiamento (Council on the Aging) • 1993: … la fragilità, come perdita di integrità strutturale, è il risultato di un disaccoppiamento dell’organismo dal suo ambiente (Bortz W.M., 1993) Fragilità come sindrome clinica Fa riferimento al modello proposto da Fried Fragilità E’ una condizione di estrema vulnerabilità ad eventi negativi in presenza di condizioni stressanti (fisiche, psichiche e ambientali), espressione di marcata riduzione delle riserve funzionali di molteplici sistemi che compromette sempre più le capacità omeostatiche dell’individuo Fried L.P., et al, 1992 La fragilità • “quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico.” • Sulla base di questa definizione, la fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale ed un elevato consumo di risorse. SIGG 2014 La fragilità • In base a questa definizione, l’età avanzata non comporta di per sé la fragilità e non dovrebbe, pertanto, essere utilizzata come criterio per l’attivazione di risorse “speciali” nella definizione del piano di cura. • Esistono infatti i così detti ANZIANI FIT. Definizione di Fried (2001) • Utile sia al riconoscimento della fragilità sia all’individuazione di un progetto di cura, configurando un “fenotipo fragile”. E’ caratterizzato da cinque punti: • perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nell’ultimo anno); • affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana); • riduzione della forza muscolare handgrip (<5,85 per i maschi e 3,37 Kg per le femmine) • ridotta attività fisica, valutabile con la scala PASE (PhysicalActivity Scale for the Elderly); • riduzione della velocità del cammino (>7 secondi per percorrere 5 m su percorso noto) • Vi è fragilità se sono presenti 3 o più di questi criteri Fragilità come sindrome clinica • E’ stato dimostrato che la fragilità non è condizione inesorabilmente destinata alla progressione verso la fase terminale • Nella fase di pre-fragilità l’individuo può presentare un peggioramento o una regressione del quadro clinico • Nelle fasi avanzate l’evoluzione è solo peggiorativa Fragilità come sindrome clinica Sec. il gruppo Fried l’anziano fragile è a maggior rischio di eventi avversi: Declino funzionale Cadute Istituzionalizzazione Morte Ospedalizzazione Anziano fragile Anziano fragile L’invecchiamento della popolazione è tipicamente accompagnato da un aumento del carico delle malattie come quelle cardiovascolari, il diabete, la malattia di Alzheimer e altre patologie neurodegenerative, tumori, malattie polmonari croniche ostruttive e problemi muscoloscheletrici Fragilità e correlati biologici 1) Stato infiammatorio cronico leucocitosi, incremento della PCR, IL-6 e TNF-α INIBIZIONE DELLA SINTESI PROTEICA MUSCOLRE + STIMOLAZIONE SOSTANZE ANORESSIZANTI (Corticotropin releasing factor, Leptina adipocitaria) Sarcopenia Instabilità posturale, Perdita massa ossea Immobilizzazione Cadute e fratture Anoressia sine causa Fragilità e correlati biologici 2) Aumento della cortisolemia: - Aumento variabilità FC - Aumento intolleranza glucidica - Riduzione difese immunitarie - Aumento catabolismo muscolaresarcopenia - Degenerazione neuroni ippocampali 3) Elevati livelli di glicemia e insulinoresistenza Fragilità e correlati biologici 3) Bassi livelli di ormoni anabolizzanti Effetto pro-infiammatorio + Ridotta sinesi proteica S A R C O P E N I A 4) Rialzo dei fattori della coagulazione (VIIc, VIII e D-dimero) Fragilità come stato di vulnerabilità • Fa riferimento al modello proposto da Rockwood. • Propone di superare alcune obiezione rivolte al modello della Fried: 1. 2. tratta di una fragilità solo di tipo fisico non coglie la variabilità dei quadri fenomenologici con cui la fragilità si manifesta unico meccanismo fisiopatologico: declino multisistemico 3. Fragilità come stato di vulnerabilità Fragilità esprime uno stato di vulnerabilità quale risultato dell’interazione di invecchiamento, malattie e qualsiasi altra condizione che incida negativamente sullo stato di salute dell’individuo Rockwood K., et al, 1999 Fragilità come stato di vulnerabilità • Secondo gli autori la fragilità non è un’entità clinica definibile come sindrome, • Si tratta di uno stato di rischio nei confronti di eventi avversi al quale l’individuo arriva per l’accumularsi nel suo organismo di DANNI subiti nell’arco della vita Fragilità come stato di vulnerabilità • La fragilità si individua dalla rivelazione di tutto ciò che è espressione di danno (segni, sintomi, parametri laboratoristici e strumentali) • Il razionale di tale modello sta nel convincimento che ogni danno contribuisce singolarmente/sinergicamente con gli altri, alla progressiva erosione della riserva omeostatica dell’organismo e quindi alla sua vulnerabilità Fragilità come stato di vulnerabilità: INDICE DI FRAGILITA’ • Lo strumento per idientificare la fragilità e quindi la vulnerabilità è l’INDICE DI FRAGILITA’ (I.F.) > PUNTEGGIO SOMMA DI TUTTI I DANNI RILEVATI NEL PZ/ TOTALE DI QUELLI CONSIDERATI PER LA SUA STIMA > GRADO DI VULNERABILITA’ > RISCHIO DI EVENTI AVVERSI Fragilità come stato di vulnerabilità: INDICE DI FRAGILITA’ ELENCO DEI SEGNI/ SINTOMI/ CONDIZIONI SU CUI BASARE L’IF CONDIZIONI CHE CONDIZIONI CHE INCIDONO NEGATIVAM. INCIDONO NEGATIVAM. SUL TONO DELL’ SULLE ATTIVITA’ UMORE QUOTIDIANE ------------------------------------ -----------------------------------tristezza, malinconia -Ipotonia m. collo -Depressione -Incontinenza -Disturbi del sonno -Sarcopenia -Delirium -Parkinson -Disturbi cognitivi -Problemi di coordinazione -Problematiche della cute -Malattie neurodegenerative -Tremore -Problemi GI e del retto -Cadute …. ALTRE CONDIZIONI ------------------------------------Epilessia -Sincope -Cefalea -Malattie cerebrovascolari -Tireopatia -Neoplasie -Disturbi respiratori …. Fragilità come stato di vulnerabilità: • L’IF predice eventi avversi (istituzionalizzazione e mortalità) come dimostrato da 2 studi (Canadian National population Health Survey e Gothenburg H-70) • Vantaggi rispetto al modello della Fried: 1. Coglie i molteplici fattori/condizioni patologiche/patologie che contribuiscono a rendere il soggetto vulnerabile/fragile Individua vulnerabilità/fragilità anche in assenza di importanti patologie 2. Anziano fragile: aspetti clinici • Sul piano clinico-operativo la fragilità è un continuum tra differenti gradi di vulnerabilità • 3 differenti livelli di fragilità: 1. 2. 3. Fragilità latente Fragilità pauci-sintomatica Fragilità conclamata FRAGILITA’ LATENTE: si manifesta solo dopo un forte evento stressante (fisico/psichico) FRAGILITA’ PAUCI-SINTOMATICA: comparsa di segni/sintomi non riconducibili a specifici fattori causali. Spesso innescata da stress di intensità lieve-moderata FRAGILITA’ CONCLAMATA: soggetto di età avanzata-molto avanzata, affetto da molteplici patologie croniche, alcune in labile compenso, portatore di diversi gradi di disabilità, nel quale spesso vengono a coesistere problematiche di tipo socioeconomico Sono espressione di estrema instabilità clinica. FRAGILITÀ– DEFINIZIONE GESTIONALE La valutazione della fragilità non ha carattere certificativo ma, piuttosto, un significato di prevenzione e promozione della qualità della vita così come di precisa identificazione del bisogno per impostare un piano di assistenza congruo. Ciò si tramuta in una definizione gestionale della fragilità che ne riconosce la dinamicità e assume di volta in volta una forma diversa a seconda del setting, del tipo di obiettivo che si propone e dei vincoli a cui è necessario rispondere. Anziano fragile: un circolo vizioso Malnutrizione e fragilità