Prescrizione Somministrazione

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche ed
Ostetriche
TESI DI LAUREA
ERRORI LATENTI NEL PROCESSO DI TERAPIA:
STUDIO OSSERVAZIONALE
Pietro TURATTO
Studio realizzato nell’ULSS 17 di Monselice ed Este
Relatore: Prof. Nicola Sicolo
Correlatore: Dott.ssa Rosamaria Congedo
Scopo dello studio
Rilevare le modalità con cui veniva
gestito il Processo di Terapia nelle UO
Il problema “farmaci “ è importante e diffuso
in Italia e nel mondo e con il loro utilizzo si
commettono errori che provocano incidenti
e vittime tra i pazienti…
Il contesto: Azienda ULSS 17
Sedi di Presidio
Ospedaliero:
•CONSELVE
•ESTE
•MONSELICE
•MONTAGNANA
Azienda ULSS 17: Dipartimenti con
Unità Operative di Degenza Ordinaria
Dipartimento
UU.OO
Medici
Infermieri
Posti letto
Emergenza e
Specialità
Chirurgiche
4
50
64
87
Chirurgia di
Elezione
5
39
61
100
Medico
4
46
73
122
Neuro
Riabilitazione
Lungodegenza
6
22
71
133
Materno Infantile
2
20
45
42
Salute Mentale
1
14
18
18
22
191
332
502
Totale
Errore:
(Reason, 1990)
L’errore è il fallimento di un’azione nel raggiungere
l’obiettivo desiderato che non può essere attribuito al
caso, e perciò è potenzialmente prevenibile.
Errore Attivo: errori di
esecuzione (slips e lapsus)
Errore latente:
riferibile ad errori di
progettazione del sistema o
all’errore organizzativo
(mistakes)
Alcuni degli Studi Importanti
Harvard Medical
Practice Study
To err is
Human
Australia
New Zealand
UK
Eventi avversi
3.7%
4%
16.6%
12.9%
10,8%
Eventi avversi
prevenibili (sul
totale degli AE)
58%
53%
53%
35%
47%
13.6%
6.6%
4.9%
<15%
8%
Mortalità (sul totale
degli AE)
Spesa
Miliardi/anno
Fonte:
---
Leape et al.; New
Engl J Med; 1991;
370-84
$37.6 AE
$17
prevenibili
$4.7
Kohn et
al.;1999;
Institute of
medicine
Wilson et al.;
Med J Aust;
1995; 163: 15871
---
Davis et al.;
2001;Ministry
of Health
£1 per aumento
giorni di
degenza
Vincent et al.;
BMJ; 2001; 322:
517-19
Eventi avversi da farmaci
• Il Boston Collaborative Survaillance Project (1974) stimava
che circa il 30% dei pazienti ospedalizzati va incontro ad un
evento avverso da farmaco (ADE).
• L’Harvard Medical Practice Study (1991) confermava che il
3,7% di pazienti sviluppa una reazione avversa seria,
disabilitante e clinicamente importante durante il periodo di
ospedalizzazione; il 19,4% di queste reazioni sono
ADE(Leape et al.)
• L’IOM (1999) indica una percentuale di AE del 4% tra i
pazienti ricoverati ed il 6,6% di questi va incontro a
mortalità (Kohn et al.)
• Risk Management n.7/2005. Patrini E. e Folli F. affermano
che da uno studio fatto su 10 centri campione distribuiti sul
territorio nazionale, il 10% degli errori in corsia sarebbero
imputabili all’uso scorretto dei farmaci e il 68% di questi
sono imputabili a cause organizzative.
ERRORI DI TERAPIA:
Possibili Cause
„
„
„
„
„
„
„
Mancanza di una Procedura per la gestione della Terapia
Farmacologica
Interferenze durante lo svolgimento della terapia con
sospensione temporanea dell’attività in atto
Carico di lavoro eccessivo
Comunicazione inadeguata tra operatori
Competenze, esperienze o supervisione inadeguate
Ambiente di lavoro stressante - caotico
Recente e rapida modificazione dell’ambiente di lavoro
* Da British Medical Journal 1999
Errori nel Processo di Terapia (1)
„
„
„
„
Rappresentano l’evenienza più frequente
Coinvolgono più figure professionali secondo una
“logica di processo”
Ogni fase del processo presenta delle criticità
che possono causare errori, a partire dalla
prescrizione medica
L’ infermiere è l’operatore più coinvolto nella
gestione del processo di terapia
Errori nel Processo di Terapia (2)
•In America incidenti da farmaci rappresentano l’ottava causa di morte
•È 10 volte più probabile di essere ricoverati per un errore da farmaci
che per un incidente d’auto
•Il 10% di tutte le giornate di degenza negli ospedali tedeschi sono
dovute a danni iatrogeni con una maggiore spesa di circa 4,3
miliardi di Euro.
•L’infermiere spende il 40% del suo tempo nella gestione dei farmaci
•Gli errori evitabili, rappresentano una quota importante
rispetto al totale e le loro cause sono imputabili
all’organizzazione del sistema ed ai processi sanitari
Bates DW, Spell N, Cullen DJ. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA. 1997
Dati rilevati dall’intervista
Fasi critiche
Conservazione ?
Prescrizione ?
Trascrizione ?
Allestimento?
Questionario composto da
73 items su tutte le fasi
del processo terapeutico
Somministrazione ?
Conservazione dei farmaci critici
Deve essere posta
particolare attenzione ai
farmaci che possono
determinare gravi errori
di terapia, o il cui
margine di sicurezza è
ristretto.
Conservare questi
prodotti in armadio o
luogo diverso da quello
in cui vengono
conservati gli altri
farmaci
PRINCIPIO ATTIVO
ADRENALINA – ISOPRENALINA – NORADRENALINA
DOPAMINA – DOBUTAMINA
ESMOLOLO - LABETALOLO
TEOFILLINA - AMINOFILLINA
DIFENILIDANTOINA
MIDAZOLAM
CALCIO GLUCONATO, CALCIO CLORURO
FARMACI CHEMIOTERAPICI
CLORALIO IDRATO IN PAZIENTI PEDIATRICI
DIGOSSINA
EPARINA
SOLUZIONI IPERTONICHE DI CLORURO DI SODIO
INSULINA
IPOGLICEMIZZANTI ORALI
CLORURO DI POTASSIO
LIDOCAINA
MAGNESIO EV
STUPEFACENTI
AGENTI BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI
SALI FOSFATO DI SODIO E POTASSIO
WARFARINA
LA PRESCRIZIONE
¾scritta dal medico in tutte le 22 U.O. (100%)
¾in nessuna U.O. il medico appone la propria
firma
¾in tutte le U.O. vengono usate abbreviazioni
¾in nessuna U.O. esiste un elenco delle
abbreviazioni utilizzate
La Prescrizione:
come e dove viene scritta
STAMPATELLO
1 (4,5%)
9 (41%)
12 (54,5%)
CORSIVO
STAMPATELLO/CORSIVO
MATITA
1 (5%)
21 (95%)
PENNA
QUADERNO TERAPIA
SCHEDA TERAPIA
2 (9%)
3 (14%)
17 (77%)
GRAFICA
N° Unita' Operative (%)
La Trascrizione
• la Prescrizione medica viene
trascritta in 18 UO (82%)
•l’infermiere che effettua la trascrizione
non appone la firma in 17 UO (94%)
•in 1 UO l’infermiere appone una sigla
non leggibile
Allestimento
„
Luogo di preparazione
„
„
Presenza di un documento di lavoro
„
„
La stanza farmaci in 17 UO
In nessuna UO esiste un foglio di lavoro
Come viene identificato il Paziente
„
„
Nome e numero di letto in 12 UO
Solo con il numero di letto in 7 UO
La Somministrazione delle
terapie (1)
IDENTIFICAZIONE PAZIENTE
PRIMA DELLA SOMMINISTRAZIONE IN BASE:
¾ al nome e numero di letto in 17 UO (77%)
¾ al nome in 5 UO (23%)
NEL CASO DI PAZIENTE NON COSCIENTE O CON
PROBLEMI PSICHICI O PEDIATRICO,
L’IDENTIFICAZIONE È EFFETTUATA IN BASE:
¾al numero di letto e/o nome
in 19 UO (86%)
¾non avuta alcuna risposta
in 3 UO (14%)
La Somministrazione (2)
L’AVVENUTA ASSUNZIONE DEL FARMACO:
¾REGISTRAZIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE
•non viene registrata in alcun documento
in 12 UO (55%)
•viene registrata
in 10 UO (45%)
su:
• cartella inf./quaderno terapie
in 6 UO (60%)
• grafica
in 4 UO (40%)
¾ FIRMA PER ATTESTARE L’AVVENUTA SOMMINISTRAZIONE
• In 18 UO (82%) l’Infer. non attesta la somministrazione
• In 3 UO (14%) l’infer. firma sulla cartella infermieristica
• In 1 UO (4%) l’infermiere sigla sul quaderno delle terapie
CRITICITÀ RILEVATE
CONSERVAZIONE
„
Farmaci critici
Farmaci fuori PTO
Farmaci personali
PREPARAZIONE
PRESCRIZIONE
„
Idoneità locali
Scelta diluente
Mescolanza + farmaci
Stabilità delle soluzioni allestite
Identificazione Preparatore
Mancanza Foglio di lavoro
TRASCRIZIONE
‰
Identificazione paziente
Identificazione Somministratore
Registrazione avvenuta somministrazione
Autosomministrazione
Registrazione reazioni avverse
„
Identificazione prescrittore
Leggibilità, Completezza
Uso abbreviazioni non codificate
Registrazione prescrizione al bisogno
Mancanza uniformità documenti
†
Identificazione trascrittore
Leggibilità
Conversione nome commerciale
Completezza rispetto prescrizione
Mancanza uniformità documenti
SOMMINISTRAZIONE
Azioni di Miglioramento
•
•
•
•
•
Sensibilizzare alla prevenzione degli errori
Arruolare dei sostenitori (GdL- referenti UO)
Innovazioni nella pratica clinica (strumenti)
Implementare l’informatizzazione
Diffondere linee guida e Procedure basate
sulla Evidence Based Medicine
• Addestrare il personale (medico e infermieristico)
• Ammissione di responsabilità in caso di errore,
con segnalazione spontanea
Leape, Berwick JAMA, Maggio 2005
Fasi del processo considerate in Procedura
Modalità per la corretta conservazione dei
farmaci
conservazione di farmaci critici
Modalità per la corretta prescrizione dei farmaci:
completezza della prescrizione
prescrizione verbale
prescrizione telefonica
prescrizione al bisogno
Modalità per la corretta somministrazione dei
farmaci
scheda unica prescrizione-somministrazione
allestimento dei farmaci per uso parenterale
………………………………...
Contenuti della PRESCRIZIONE e sua
registrazione
IDENTITÀ DEL
PAZIENTE
RINTRACCIABILITÀ
COMPLETEZZA
PRECISIONE
SICUREZZA
•Scrittura a penna, leggibile
•Stampatello, tutti i caratteri
devono essere riconoscibili
•Firma o sigla riconosciuta
•Nome commerciale usato in azienda
•Dosaggio, forma farmaceutica e posologia
•Orario di somministrazione
•Via di somministrazione
•Non utilizzare unità decimali
•Visibilità per informazioni su allergie
•Evitare sempre la trascrizione
•Riportare altre terapie prescritte
•NON usare abbreviazione
Elenco delle Abbreviazioni
Standard
relative a simboli sulle quantità, metodi e vie di somministrazione, da
codificare ed eventualmente da integrare a livello di dipartimento o di
unità operativa. E’ sconsigliato l’utilizzo di abbreviazioni diverse dalle
seguenti, o ulteriori abbreviazioni, anche relative a farmaci, se non
codificate ufficialmente e socializzate con tutto il personale.
personale
Scheda Prescrizione-Somministrazione
della Terapia Farmacologica
ELIMINAZIONE DELLE TRASCRIZIONI !
ADATTABILE ALLE ESIGENZE ORGANIZZATIVE DELLE UU.OO.
6-6-2005
6-6-2005
TERAPIA ORALE
Ticlopidina 250 mg 1 cp X 2
AB
X
Trental 600 mg 1 cp x 2
AB
X
Triatec 10 mg 1
AB
X
X
X
CD
CD CD
X
X
X
X
X
OBIETTIVI DELLO STUDIO
•Uniformare i comportamenti, le modalità operative
ed i documenti relativi al Processo di Terapia
•VALUTARE LE MODALITÀ IN USO,
VALORIZZANDO LE ESPERIENZE POSITIVE
•Favorire nuove modalità operative, sostenibili
per il miglioramento della Qualità
e per la Sicurezza del paziente
Criteri di accettazione della
Procedura
Il controllo viene fatto con intervista guidata, da parte del GdL, sul
livello di mutamento organizzativo prodotto dalla Procedura
Rilevando:
•Numero di UU.OO. che adottano la scheda “Prescrizione
Somministrazione” a sei mesi dalla diffusione della Procedura
•Numero di UU.OO. che adattano una scheda rispondente ai criteri
previsti dalla Procedura
•Numero di non conformità riguardanti la fase della prescrizione
•Numero di non conformità riguardanti la somministrazione
•Numero di non conformità riguardanti la fase di registrazione della
somministrazione.
“La fallibilità è una caratteristica
dell’essere umano.
Noi non possiamo cambiare
l’essere umano,
ma possiamo cambiare
le condizioni in cui
gli esseri umani operano”
James Reason
Grazie per l’attenzione