Scheda d`iscrizione 2014.pub

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Scheda d`iscrizione 2014.pub
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Il Sottoscritto………………………………………………………………................................................
(Cognome)
(Nome)
Nato a………………………………………………...il…...……………………………………………...
Residente…………………………………………………………………………………………………..
Via/Piazza
n°
cap
Città
prov.
Codice Fiscale…………………….…...……..….. E_mail.........................................................................
Tel……………………………...Fax.…………………………….Cell………………...………………
proprietario dell’A.H modello.................................anno………..targato………................................
CHIEDE
di poter essere ammesso al Club in qualità di socio e a tale scopo allega alla presente:
□
Fotocopia del bonifico bancario attestante il pagamento della quota di tesseramento di € 60 intestato a:
Austin Healey Italian Club Credito Valtellinese, Via Cenisio 20154 Milano
IBAN IT75U0521601613000000002765 CC. 2765 SWIFT/BIC BPCVIT2S
□
Assegno Bancario intestato all’Austin Healey Italian Club
………………………………………………………..
(Firma)
Vogliate indicare al Club il nominativo del Sodalizio federato ASI presso cui è avvenuta l’iscrizione.
____________________________________________________
Ai sensi della legge 675/96 e D.L. 196/03, prendo atto e acconsento che i miei dati soprascritti vengano utilizzati, nel pieno rispetto
della normativa vigente, per tutte le attività associative del Club; con la mia firma autorizzo, pertanto, il loro inserimento nell’archivio dell’AHIC.