Valutazione dell`utilizzo dei farmaci: confronto e differenze

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UNIVERSITA’ DELLA SVIZZERA ITALIANA
Master in economia e gestione sanitaria e sociosanitaria
Net-MEGS
Valutazione dell’utilizzo dei farmaci:
confronto e differenze tra Ticino, Svizzera e Italia
Lavoro di tesi: Dr. Dario CARONZOLO
Relatore: Prof. Gianfranco DOMENIGHETTI
Lugano, gennaio 2008
Indice
RIASSUNTO ................................................................................................................................ 1
1. INTRODUZIONE ................................................................................................................... 4
1.1 Obiettivi del lavoro di tesi ............................................................................................... 4
1.2 Metodologia adottata ....................................................................................................... 5
1.2.1 Fonti dei dati ................................................................................................................ 5
1.2.2 Rappresentatività dei campioni .................................................................................... 6
1.2.4 Definizione degli indicatori .......................................................................................... 8
1.2.5 Valutazione critica dei consumi ................................................................................... 9
1.3 Piano della tesi ................................................................................................................ 9
2. CONFRONTO TRA I DUE SISTEMI .................................................................................. 12
2.1 Assistenza farmaceutica: sistema svizzero .................................................................... 12
2.1.1 Swissmedic ................................................................................................................. 12
2.1.2 Modalità di registrazione dei farmaci ........................................................................ 13
2.1.3 Regime di fornitura dei farmaci ................................................................................. 13
2.1.4 Disciplina dei prezzi ................................................................................................... 14
2.1.5 Processo di revisione dei prezzi ................................................................................. 16
2.1.6 Margini alla distribuzione .......................................................................................... 17
2.2 Assistenza farmaceutica: sistema italiano ..................................................................... 18
2.2.1 L’agenzia Italiana del Farmaco ................................................................................. 18
2.2.2 Modalità di registrazione dei farmaci ........................................................................ 19
2.2.3 Rimborsabilità dei farmaci e regime di fornitura ...................................................... 21
2.2.4 Il sistema delle Note AIFA ......................................................................................... 22
2.2.5 Disciplina dei prezzi ................................................................................................... 23
2.2.6 Margini alla distribuzione .......................................................................................... 24
2.2.7 Tetto di spesa farmaceutica........................................................................................ 25
2.3 Differenze e similitudini tra i due sistemi ..................................................................... 27
3. ANALISI DEI CONSUMI PER CLASSE TERAPEUTICA ............................................... 29
3.1 Apparato gastrointestinale e metabolismo .................................................................... 30
3.2 Sangue ed organi ematopoietici .................................................................................... 37
3.3 Apparato cardiovascolare .............................................................................................. 41
3.4 Dermatologici ................................................................................................................ 51
3.5 Sistema genito-urinario e ormoni sessuali..................................................................... 52
3.6 Antimicrobici generali per uso sistemico ...................................................................... 53
3.7 Antineoplastici ed immunomodulatori .......................................................................... 55
3.8 Sistema muscolo-scheletrico ......................................................................................... 59
3.9 Sistema nervoso centrale ............................................................................................... 63
3.10 Apparato respiratorio..................................................................................................... 68
3.11 Organi di senso .............................................................................................................. 69
4. VISIONE COMPLESSIVA................................................................................................... 71
5. CONCLUSIONI .................................................................................................................... 79
5.1 Risultati ottenuti ............................................................................................................ 79
5.2 Rivalutazione della metodologia utilizzata ................................................................... 81
5.3 Possibili sviluppi della ricerca....................................................................................... 83
ALLEGATO 1 - Hit 100 Ticino in ordine di fatturato - anno 2006 ............................................ 85
ALLEGATO 2 - Hit 100 Svizzera in ordine di fatturato - anno 2006 ......................................... 87
ALLEGATO 3 - Hit 100 Italia in ordine di fatturato - anno 2006 .............................................. 89
ALLEGATO 4 - Hit 100 Ticino in ordine di DDDs - anno 2006 ................................................ 91
ALLEGATO 5 - Hit 100 Svizzera in ordine di DDDs - anno 2006 ............................................ 93
ALLEGATO 6 - Hit 100 Italia in ordine di DDDs - anno 2006 .................................................. 95
BIBLIOGRAFIA PRINCIPALE DI RIFERIMENTO ................................................................ 97
II
Indice delle tabelle e delle figure
Tab. 1
Svizzera: margini di distribuzione farmaci inclusi nella lista positiva
17
Tab. 2
Italia: margini di distribuzione per i farmaci a carico del SSN.
24
Tab. 3
Spesa percentuale per gruppo terapeutico: confronto Ticino, Svizzera e Italia.
29
Tab. 4
DDDs e costo medio DDD per gruppo terapeutico: confronto Ticino, Svizzera e Italia.
30
Tab. 5
Spesa percentuale farmaci apparato gastrointestinale e metabolismo: confronto tra
Ticino, Svizzera e Italia.
31
Tab. 6
DDDs e costo medio per DDD farmaci dell’apparato gastrointestinale e metabolismo:
confronto tra Ticino, Svizzera e Italia.
31
Tab. 7
Consumo di inibitori della pompa protonica in Italia.
32
Tab. 8
Consumo di inibitori della pompa protonica in Ticino.
33
Tab. 9
Consumo di inibitori della pompa protonica in Svizzera.
33
Tab. 10
Dettaglio del consumo di inibitori della pompa protonica in Italia.
34
Tab. 11
Dettaglio del consumo di inibitori della pompa protonica in Ticino.
35
Tab. 12
Dettaglio del consumo di inibitori della pompa protonica in Svizzera.
36
Tab. 13
Spesa percentuale farmaci sangue ed organi ematopoietici: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
38
Tab. 14
DDDs e costo medio per DDD farmaci sangue ed organi ematopoietici: confronto tra
38
Tab. 15
Dettaglio consumo di antiaggreganti: confronto tra Ticino, Svizzera e Italia.
39
Tab. 16
Spesa percentuale farmaci del sistema cardiovascolare: confronto tra Ticino, Svizzera e
Italia.
41
Tab. 17
DDDs e costo medio per DDD farmaci del sistema cardiovascolare: confronto tra
42
Tab. 18
Consumo di farmaci che modificano il profilo lipidico in Ticino.
43
Tab. 19
Consumo di farmaci che modificano il profilo lipidico in Svizzera.
43
Tab. 20
Consumo di farmaci che modificano il profilo lipidico in Italia.
44
Tab. 21
Dettaglio del consumo di statine in Ticino.
46
Tab. 22
Dettaglio del consumo di statine in Svizzera.
47
Tab. 23
Dettaglio DDD stabilite dal WHO per le statine.
47
Tab. 24
Dettaglio del consumo di statine in Italia.
48
Tab. 25
Spesa percentuale farmaci dermatologici: confronto tra Ticino, Svizzera e Italia.
51
Tab. 26
Spesa percentuale farmaci sistema genito urinario e ormoni sessuali: confronto tra
52
Tab. 27
DDDs e costo medio per DDD farmaci del sistema genito urinario e ormoni sessuali:
confronto tra Ticino, Svizzera e Italia.
52
Tab. 28
Spesa percentuale antimicrobici per uso sistemico: confronto tra Ticino, Svizzera e
Italia.
54
Tab. 29
DDDs e costo medio per DDD antimicrobici per uso sistemico: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
55
III
Tab. 30
Spesa percentuale antineoplastici e immunomodulatori: confronto tra Ticino, Svizzera
e Italia.
56
Tab. 31
DDDs e costo medio per DDD antineoplastici e immumodulatori: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
57
Tab. 32
Dettaglio del consumo di immunosoppressori selettivi in Svizzera.
58
Tab. 33
Dettaglio del consumo di immunosoppressori selettivi in Ticino.
59
Tab. 34
Spesa percentuale farmaci sistema muscoloscheletrico: confronto tra Ticino, Svizzera e
Italia.
60
Tab. 35
DDDs e costo medio per DDD farmaci sistema muscoloscheletrico: confronto tra
60
Tab. 36
Dettaglio del consumo di bifosfonati in Italia.
61
Tab. 37
Dettaglio del consumo di bifosfonati in Svizzera.
62
Tab. 38
Dettaglio del consumo di bifosfonati in Ticino.
62
Tab. 39
Spesa percentuale farmaci sistema nervoso centrale: confronto tra Ticino, Svizzera e
Italia.
63
Tab. 40
DDDs e costo medio per DDD farmaci sistema nervoso centrale: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
64
Tab. 41
Dettaglio del consumo di antidepressivi in Italia.
64
Tab. 42
Dettaglio del consumo di antidepressivi in Ticino.
65
Tab. 43
Dettaglio del consumo di antidepressivi in Svizzera.
66
Tab. 44
Spesa percentuale farmaci sistema respiratorio: confronto tra Ticino, Svizzera e Italia.
68
Tab. 45
DDDs e costo medio per DDD farmaci sistema respiratorio: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
68
Tab. 46
Spesa percentuale farmaci organi di senso: confronto tra Ticino, Svizzera e Italia.
70
Tab. 47
DDDs e costo medio per DDD farmaci organi di senso: confronto tra Ticino, Svizzera
e Italia.
70
Tab. 48
DDDs e costo medio DDD per gruppo terapeutico: ranking per DDDs Ticino vs
Svizzera e Italia
72
Tab. 49
I dieci principi attivi più consumati in ordine di DDDs: Ranking Ticino vs Svizzera e
Italia
73
Tab. 50
I dieci principi attivi più consumati in ordine di DDDs: Ranking Svizzera vs Ticino e
Italia
73
Tab. 51
I dieci principi attivi più consumati in ordine di DDDs: Ranking Italia vs Ticino e
Svizzera
74
Fig. 1
Prescrizione di antiaggreganti piastrinici: Italia vs Svizzera e Ticino.
2
Fig. 2
Prescrizione statine: Italia vs Svizzera e Ticino.
3
Fig. 3
Comparazione del Ginkgo biloba vs placebo, Outcome a 12 settimane (Birks J, 2007)
67
IV
RIASSUNTO
In alcune nazioni studi comparativi sull’utilizzo delle differenti classi di farmaci
vengono realizzati, con cadenza annuale. Essi hanno lo scopo di evidenziare il
consumo di farmaci per integrare politiche di indirizzo e di sviluppo dell’offerta
farmaceutica con azioni mirate a razionalizzare l’utilizzo dei farmaci stessi.
Tali studi, più semplici da realizzare nei contesti in cui esiste un sistema sanitario
nazionale, non sono stati mai realizzati in Svizzera principalmente a causa della
frammentazione della raccolta dei dati da parte dei diversi assicuratori malattia,
della conseguente assenza di una base dati comune e dall’assenza di un organismo
federale equivalente del britannico NICE (National Institute of Clinical Excellence)
oppure dell’italiana AIFA ( Agenzia Nazionale del Farmaco).
Il nostro lavoro ha per la prima volta cercato di analizzare il consumo territoriale
di farmaci in Svizzera ed in Ticino. Ambedue i contesti sono stati comparati a
quello italiano per valutare come le componenti del sistema di assistenza
farmaceutica potessero influenzare il consumo di farmaci e se vi fosse una
componente legata alla “latinità” nel consumo del Canton Ticino.
In assenza di una base dati complessiva l’analisi si è dovuta basare sui consumi dei
primi cento farmaci in ordine di fatturato rimborsati da uno dei più grandi
assicuratori svizzeri. La scelta, determinata dalla difficoltà di accedere alla base
dati completa dell’assicuratore, è stata presa considerando che i primi cento
farmaci rappresentano circa il 40% della spesa complessiva per medicamenti
dell’assicuratore in Ticino ed in Svizzera e del SSN in Italia. Ciò ha permesso di
avere una prima indicazione, anche se non esaustiva, dei consumi sia in termini di
spesa che in termini di dosi per paziente.
A dispetto di questi limiti oggettivi, diversi sono i risultati significativi che la nostra
ricerca ha evidenziato. Analizzando i dati relativi all’anno 2006, emerge
innanzitutto un consumo di farmaci nettamente superiore in Ticino sia rispetto alla
media svizzera che al consumo in Italia.
Per i primi cento farmaci in ordine di fatturato in Ticino si sono spesi, infatti, 288.2
Fr. per assicurato, con un consumo in termini di dosi di 444.7 DDDs (Defined Daily
Dose per mille abitanti die). Nello stesso periodo in Svizzera si sono spesi 175.5 Fr.
1
con un consumo medio in termini di dosi di 300.7 DDDs ed in Italia sono stati spesi
141.3 Fr. con un consumo di 279.5 DDDs.
I fattori determinanti queste macroscopiche differenze sono probabilmente
molteplici. Dalla nostra analisi sembra essere certamente importante una diversa
attitudine a prescrivere ed utilizzare determinate specialità, ma anche la diversa
regolamentazione presente nei due paesi ed il maggiore o minore utilizzo di
generici.
Abbastanza significativi ed emblematici sono dati sul consumo di antiaggreganti
piastrinici. Per questa classe di farmaci in Ticino si spendono 23.3 Fr. per
assicurato, in Svizzera 10.3 Fr. ed in Italia 2.5 Fr. In Ticino vengono consumate
mediamente 75.53 DDD ogni mille assicurati die, in Svizzera 52.87 DDDs ed in
Italia 36.19 DDDs.
Il dato ticinese è daterminato da un consumo complessivo superiore ma anche da
una differenza in termini qualitativi. In Ticino vengono, infatti, consumate
mediamente 16.34 DDDs di clopidogrel e 59.16 DDD di acido acetilsalicilico mentre
in Svizzera il consumo scende rispettivamente a 6.19 DDDs ed a 46.68 DDDs ed in
Italia vengono utilizzate in media 0.79 DDDs di clopidogrel e 35.40 DDDs di acido
acetilsalicilico.
Figura 1. Prescrizione di antiaggreganti piastrinici: Italia vs Svizzera e Ticino.
2
Altro dato significativo è quello del consumo di statine. Per questa classe di
farmaci in Ticino si spendono 39.4 Fr. per assicurato, in Svizzera 18.5 Fr. ed in
Italia 21.2 Fr. In Ticino vengono consumate mediamente 95.87 DDD ogni mille
assicurati die, in Svizzera 63.93 DDDs ed in Italia 39.20 DDDs.
Figura 2. Prescrizione statine: Italia vs Svizzera e Ticino.
Il dato ticinese, anche in questo caso, si differenzia sia da quello svizzero che da
quello italiano. Tali differenze sono principalmente dovute al maggior utilizzo di
atorvastatina e a un minor consumo di generici. Le differenze tra Svizzera ed Italia
in termini di DDDs sono, invece, principalmente dovute al più largo utilizzo di
dosaggi maggiori di statine “flat price” in Svizzera (cioè con un prezzo identico
anche per dosaggi maggiori).
Il risultato maggiore che la nostra ricerca ha ottenuto è stato quello di evidenziare
queste differenze.
La metodologia ed i risultati di questa analisi (seppur forzatamente non esaustivi
per mancanza d`accesso alle banche dati complete) dovrebbero incentivare gli
assicuratori e Santesuisse a valorizzare le loro banche dati in modo tale da poter
effettuare confronti esaustivi a livello cantonale e tra la Svizzera ed altri paesi
Europei, il che permetterebbe interventi di politica sanitaria miranti a promuovere
la prescrizione ed il consumo dei farmaci più efficaci ed efficienti.
3
1. INTRODUZIONE
1.1 Obiettivi del lavoro di tesi
Esistono in letteratura numerosi studi in cui è stato comparato l’utilizzo di alcune classi
di farmaci in diversi contesti e/o nazioni.
In alcuni paesi, soprattutto in quelli in cui è presente un sistema sanitario nazionale
come l’Italia, vengono pubblicati, con cadenza annuale, rapporti sul consumo di
farmaci. Essi sono utili a comprendere l’evoluzione del mercato farmaceutico, ma
soprattutto necessari per capire quali politiche vadano adottate per massimizzare l’utilità
collettiva.
La stessa cosa, purtroppo, non accade in Svizzera: l’unico rapporto sul mercato dei
farmaci in Svizzera, infatti, viene pubblicato da Interpharma, l’associazione mantello
della grande industria farmaceutica.
Esso, più che dare una visione critica, fornisce una serie di cifre utili unicamente per
quantificare le dimensioni del mercato farmaceutico e per sottolinearne l’importanza per
l’economia nazionale.
Non vengono valutati in maniera dettagliata i consumi delle varie classi di farmaci, non
vengono confrontati i consumi nei vari cantoni comparandoli tra di loro, non viene
realizzata una valutazione sistematica dell’evoluzione del mercato nel corsi degli anni
ed una correlazione tra questa evoluzione e l’effettiva maggiore o minore incidenza e
prevalenza di alcune patologie rispetto ad altre.
Anche gli studi pubblicati su riviste scientifiche contribuiscono poco alla conoscenza
del mercato dei farmaci in Svizzera: se da una parte esistono studi particolareggiati sul
consumo di alcune classi di farmaci come gli antibiotici, dall'altra non è possibile
trovare in letteratura alcuno studio che tenti di approfondire l’argomento da un punto di
vista più ampio comparando l’utilizzo di varie classi di farmaci e/o valutando
l’evoluzione del mercato farmaceutico nel suo insieme.
Obiettivo di questo studio è, pertanto, quello di fornire, per la prima volta, una visione
di quelli che sono i farmaci più utilizzati in ambito extraospedaliero in Svizzera. Esso
vuole, inoltre, evidenziare eventuali differenze nel consumo di alcune molecole o classi
di farmaci tra Ticino, Svizzera ed Italia, realizzando anche una valutazione critica circa
l’appropriatezza dei rispettivi ranking.
4
Numerose potrebbero essere le componenti responsabili del diverso utilizzo di farmaci:
determinanti socioculturali, differenze nell’incidenza epidemiologica di morbidità,
vincoli di tipo legislativo, diversità nel sistema di finanziamento della spesa
farmaceutica, diversità negli investimenti e nell’impatto del marketing delle industrie
produttrici, ecc.
Il confronto dei consumi, per dare una visione critica di quello che effettivamente è
l’utilizzo delle varie classi di farmaci, potrebbe servire a spiegare, almeno in parte, la
variabilità di prescrizione, di utilizzo e di spesa.
1.2 Metodologia adottata
1.2.1 Fonti dei dati
La ricerca ha confrontato i dati relativi al mercato per l’anno 2006 delle prime cento
specialità in ordine di fatturato.
Il consumo territoriale di farmaci è stato valutato sia in termini di spesa che in termini di
Defined Daily Doses giornaliere per mille abitanti (DDDs).
Per quanto riguarda l’Italia sono stati utilizzati i dati che si riferiscono all’uso
territoriale dei medicinali prescritti a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN); per
la Svizzera, invece, sono stati utilizzati i dati sui farmaci inclusi sulla lista dei
medicamenti, rimborsati da uno dei maggiori assicuratori malattia presenti sul mercato
svizzero.
I dati sulla prescrizione a carico del SSN sono stati raccolti dall’OsMed (Osservatorio
nazionale sull’impiego dei medicinali), a cura di Federfarma (Federazione nazionale
delle farmacie private convenzionate con il SSN) e di Assofarm (Associazione farmacie
pubbliche).
I dati provenienti dalle varie sedi provinciali sono stati successivamente aggregati a
livello regionale e nazionale. Il flusso dei dati delle prescrizioni farmaceutiche a carico
del SSN, curato da Federfarma e da Assofarm, presenta un grado di completezza
variabile per area geografica e per mese: nel 2006 mediamente la copertura nazionale è
stata di oltre il 90%.
Per quanto riguarda la Svizzera non esiste, purtroppo, un sistema nazionale di raccolta
dei dati sul consumo dei farmaci presenti sulla lista dei medicamenti e, quindi,
5
rimborsati dagli assicuratori malattia agli assicurati aventi una copertura assicurativa di
base obbligatoria.
Come fonte dei dati è stato, pertanto, utilizzato il database di uno dei più importanti
gruppi di assicurazione malattia presenti sul mercato svizzero.
Il campione di assicurati rappresenta più di un milione di soggetti in tutta la Svizzera
(pari a circa il 18% della popolazione) e oltre 80.000 nel solo cantone Ticino (pari a
circa il 25% della popolazione).
I dati relativi al consumo di farmaci sono stati anche in questo caso raccolti a livello
locale e cantonale e sono stati successivamente aggregati a livello nazionale. Essi
rappresentano i consumi di farmaci di utilizzo territoriale rimborsati nel corso dell’anno
2006 da parte di questo grande assicuratore.
1.2.2 Rappresentatività dei campioni
I dati italiani si riferiscono al consumo territoriale di farmaci della popolazione totale,
mentre i dati svizzeri e ticinesi si riferiscono ad un ampio campione di popolazione.
Un’analisi statistica della popolazione dei nostri campioni di assicurati è stata effettuata
per valutare se i consumi di farmaci, evidenziati nei suddetti campioni, potessero essere
considerati rappresentativi dei consumi complessivi della popolazione svizzera e
ticinese.
Come metro di paragone tra i campioni e la popolazione totale sono state utilizzate le
distribuzioni per sesso e per età.
Nonostante siano ad oggi disponibili diverse formule di compensazione del rischio più
soddisfacenti e rappresentative, l’analisi della distribuzione per sesso e per età è stata
scelta sia perché questi dati sono più facilmente reperibili rispetto ai dati di rischio,
morbidità e comorbidità, sia perché la distribuzione per sesso e per età è alla base dei
meccanismi previsti dalla legge svizzera sull’assicurazione malattia per il calcolo della
compensazione del rischio tra i vari assicuratori (Beck K, 2003; LAMal, art 105).
Per effettuare l’analisi statistica è stato utilizzato il Prism GraphPad software package
(San Diego, CA). I dati sono stati analizzati utilizzando il paired t test non parametrico
di Wilcoxon con un intervallo di confidenza del 95%.
Dall’analisi statistica non sono emerse differenze significative tra i campioni oggetto
della nostra analisi ed il totale della popolazione. Se si considera la distribuzione per
6
sesso e per età sufficiente a delineare, almeno in linea di massima, il profilo di rischio
delle popolazioni oggetto di studio, i campioni oggetto della nostra ricerca possono
essere considerati rappresentativi della popolazione complessiva del Canton Ticino e
della Svizzera.
Analogamente, sia considerando la distribuzione per sesso e per età delle due
popolazioni, sia per quello che emerge dai dati OECD e WHO sullo stato di salute della
popolazione (Allegato 1), non è stato possibile evidenziare differenze significative tra
Svizzera ed Italia.
1.2.3 Classificazione e analisi dei dati
Il confronto è stato realizzato considerando il consumo territoriale di farmaci sia in
termini di fatturato che in termini di dosi giornaliere per paziente.
Per confrontare l’utilizzo dei farmaci in termini di dosi per paziente è stato utilizzato,
come raccomandato dal WHO, il sistema ATC/DDD.
Ogni specialità è stata identificata con il suo ATC code (Anatomical Therapeutic
Chemical classification). E’ stato in questo modo possibile raggruppare i medicamenti
in funzione del principio attivo e della classe farmacologica di appartenenza.
Per ogni farmaco identificato tramite il suo ATC code è stata, inoltre, definita una DDD
(Defined Daily Dose) utilizzando come fonte dei dati il database del WHO e seguendo
le regole determinate dallo stesso WHO per quei farmaci non ancora codificati.
I dati di prescrizione delle singole ATC e delle classi di ATC sono stati in questo modo
analizzati per spesa lorda in franchi e per quantità in DDD.
La DDD rappresenta la dose giornaliera di mantenimento per un individuo adulto di 70
kg quando il farmaco viene utilizzato per la sua indicazione principale.
Non sempre è, pertanto, la dose che effettivamente viene o è stata utilizzata nei singoli
pazienti, ma è un compromesso utile e necessario per comparare l’utilizzo di farmaci in
contesti e/o nazioni diverse.
Non vengono, infatti, contemplati dal sistema gli utilizzi per indicazioni diverse da
quella principale e ancor di meno gli utilizzi off-label, ciononostante, il sistema
ATC/DDD è quello che attualmente viene considerato il migliore per studi comparativi
in cui vengono valutate le dosi/paziente.
7
Utilizzando il database WHO è stato, dunque, possibile il calcolo delle DDDs per ogni
principio attivo e per le classi farmacologiche a cui le varie molecole appartengono.
In questo modo, eventuali differenze nell’utilizzo dei diversi farmaci, sia a livello di
principi attivi che per quanto riguarda le classi farmacologiche, sono state evidenziate in
funzione delle DDD per mille abitanti die.
Il calcolo del totale delle DDD utilizzate (per principio attivo, per categoria terapeutica,
ecc.) è stato realizzato sommando le DDD contenute in ogni singola confezione e
moltiplicate per il numero di pezzi dispensati.
Il numero di DDD calcolate è stato espresso come DDD/1000 abitanti die (DDDs),
ovvero come numero medio di dosi di farmaco consumate giornalmente ogni 1000
abitanti.
Esprimendo i dati come DDDs, il consumo di un farmaco, di una sostanza, di un
sottogruppo e/o di un gruppo terapeutico rappresenta, infatti, il numero totale di
giornate di terapia per mille abitanti e/o assicurati.
1.2.4 Definizione degli indicatori
DDD/1000 abitanti die (DDDs): numero medio di dosi di farmaco consumate
giornalmente da 1000 abitanti. Il valore è ottenuto nel seguente modo:
DDDs ≡
Nr totale DDD consumate/365 giorni
Nr assicurati 1000
Costo medio DDD: spesa totale in franchi (Fr.) diviso il numero complessivo di dosi
consumate; indica mediamente il costo di una giornata di terapia.
Costo medio per DDD ( Fr.) ≡
Fatturato ( Fr.) per livello ATC
Nr totale DDD consumate per livello ATC
I dati relativi alla spesa totale ed al fatturato delle specialità commercializzate in Italia
sono stati trasformati in franchi tenendo conto del tasso di cambio nominale.
Al fine di eliminare gli effetti delle variazioni giornaliere, si è deciso di utilizzare il
tasso di cambio medio registrato dall’Ufficio Federale di Salute Pubblica (UFSP) tra il
8
giugno ed il dicembre 2006 (fonte: http://www.galinfo.net/sl/slindex.htm), stimato in 1.58
franchi (Fr.) per un euro (€).
L’utilizzo del tasso di cambio è stato preferito per la comparazione all’utilizzo della
parità di potere d’acquisto (PPA). Come già fatto in studi precedenti (Marty F, 2006),
non si è tenuto conto della PPA perché l’obiettivo dello studio non è stato quello di
confrontare i prezzi dei farmaci rispetto a quelli degli altri beni di consumo in Svizzera
ed in Italia, ma piuttosto comparare il costo per DDD nei vari contesti.
Spesa percentuale: percentuale di spesa assorbita dal singolo livello ATC rispetto alla
spesa farmaceutica territoriale totale; indica l’importanza del singolo capitolo di spesa
nella composizione della spesa complessiva.
Spesa % ≡
Spesa ( Fr.) per livello AT C
× 100
Spesa totale ( Fr.)
1.2.5 Valutazione critica dei consumi
Per alcune molecole è stata, infine, realizzata una valutazione critica utilizzando come
fonte d’informazione preferenziale la rivista “Prescrire” (www.prescrire.org), una
rivista francese indipendente che, tra le altre cose, pubblica valutazioni approfondite
delle nuove specialità immesse in commercio sottolineandone gli effettivi vantaggi
rispetto ai prodotti già in uso.
Il punto di vista indipendente è stato utilizzato per valutare se la posizione nella
graduatoria d’utilizzo, sia in termini di fatturato che in termini DDDs, possano essere
più o meno giustificate da un’effettiva diversa efficacia terapeutica della molecola in
questione rispetto a molecole analoghe appartenenti alla stessa classe farmacologica e/o
molecole appartenenti a classi diverse che presentano attività simile.
1.3 Piano della tesi
L’obiettivo di questa tesi è stato quello di confrontare l’utilizzo dei farmaci in contesti
che presentano differenze dal punto di vista culturale ma anche per quanto riguarda
9
l’impianto legislativo ed il sistema organizzativo dell’assistenza sanitaria ed in
particolare farmaceutica.
La prima parte della tesi è stata sviluppata per chiarire quali siano le differenze di
sistema che potrebbero essere alla base di un differente utilizzo e consumo di farmaci
sia tra Ticino ed Italia che tra Svizzera ed Italia.
Nel secondo capitolo il sistema di assistenza farmaceutico svizzero è stato confrontato
con quello italiano, evidenziando principalmente le differenze per quanto riguarda i
meccanismi alla base delle decisioni di inclusione di un farmaco nella lista delle
specialità rimborsate rispettivamente dagli assicuratori malattia per la Svizzera e dal
sistema sanitario nazionale per l’Italia.
È stata posta particolare attenzione ai meccanismi e alla disciplina di formazione del
prezzo e di revisione dello stesso dopo che la specialità farmaceutica è stata inclusa
nella lista positiva.
Sono stati, inoltre, analizzati i differenti processi distributivi presenti nei due paesi,
cercando di evidenziare pregi e difetti di sistemi distributivi diversamente organizzati.
Infine, sono stati analizzati i sistemi di contenimento della spesa, per capire se essi
potessero avere un qualche effetto sulla prescrizione e sul consumo di farmaci.
Nel terzo capitolo sono stati analizzati i consumi delle varie classi di farmaci presenti
nel nostro campione dei cento farmaci più venduti in ordine di fatturato.
È stata in primis fatta una valutazione macroscopica a livello di mercato complessivo
evidenziando le differenze nei consumi farmaceutici totali tra Ticino, Svizzera ed Italia.
In seguito, le varie classi terapeutiche sono state analizzate singolarmente. Sono state
evidenziate le differenze nei consumi sia complessivamente che a livello di singole
specialità e principi attivi.
Per le molecole e le classi più significative si è cercato di valutare se le differenze in
termini di spesa e di consumo giornaliero potessero avere o meno una giustificazione
dal punto di vista medico-scientifico, oppure fossero determinate da una diversa
attitudine a prescrivere e consumare differenti molecole o classi di molecole, o ancora
fossero dovute a diversità dei canali distributivi o delle politiche di marketing o di
packaging.
10
Nel quarto capitolo è stata fatta una valutazione complessiva di quelle che sono state le
principali differenze in termini di consumi per paziente, di spesa e di costo per DDD tra
Ticino, Svizzera ed Italia.
È stato fatto un rating dei vari gruppi terapeutici in termini di DDDs e sono stati
analizzati i consumi dei primi dieci principi attivi per DDDs cercando di confrontare i
dati e la posizione nel rating per DDDs con quelli del rating per spesa complessiva per
molecola o codice ATC.
L’attenzione è stata focalizzata sui principali determinati che potrebbero essere stati
responsabili delle differenze stesse, cercando di evidenziare quanto essi siano stati
importanti a livello di sistema di assistenza farmaceutica, ma anche a livello di singole
molecole e di classi di molecole.
Nel quinto capitolo è stato, infine, lasciato spazio ad una discussione critica dei risultati
ottenuti e dei limiti oggettivi della ricerca realizzata cercando di estrarre ed evidenziare i
risultati più significativi e caratteristici del lavoro stesso.
11
2. CONFRONTO TRA I DUE SISTEMI
2.1 Assistenza farmaceutica: sistema svizzero
2.1.1 Swissmedic
Swissmedic è l'autorità centrale svizzera di sorveglianza per gli agenti terapeutici, i
medical devices ed i prodotti veterinari. Si tratta di un istituto pubblico dipendente
formalmente dal Consiglio Federale, ma autonomo per quanto riguarda l’attività di
gestione.
Creata nel 2002 con la LATer (Legge Federale sugli Agenti Terapeutici), Swissmedic
ha il compito di migliorare la regolamentazione e vigilare sulla produzione e
distribuzione dei prodotti terapeutici.
In qualità di ente di diritto pubblico della Confederazione con sede a Berna esso è
autonomo nella sua organizzazione e gestione, benché subordinato al Dipartimento
federale dell'interno, e dispone di fondi propri.
L’istituto si mantiene, infatti, grazie ai compensi ricevuti da parte delle aziende per le
procedure di autorizzazione (21%), ad imposte pagate dalle aziende farmaceutiche in
funzione del loro volume d’affari (51%) e a contributi federali (28%).
Il Consiglio federale ha affidato a Swissmedic un mandato pluriennale di prestazione e,
inoltre, il Dipartimento federale dell'interno ha concluso con l'Istituto un accordo
annuale di prestazione.
Per tutelare la salute delle persone e degli animali, Swissmedic si assicura che i farmaci
e i dispositivi medici siano efficaci e sicuri.
La competenze di Swissmedic includono:
•
l'omologazione di farmaci
•
le autorizzazioni di esercizio per la fabbricazione e il commercio all'ingrosso e le
ispezioni
•
la sorveglianza del mercato di farmaci e dispositivi medici
•
l’attività di farmacovigilanza ed il monitoraggio delle reazioni avverse
•
il controllo del traffico degli stupefacenti
•
gli esami analitici di laboratorio sulla qualità del medicinali
•
l'attività legislativa e normativa.
12
2.1.2 Modalità di registrazione dei farmaci
Per essere venduti sul mercato svizzero, i prodotti farmaceutici devono essere approvati
da Swissmedic. Le aziende che desiderano presentare un’autorizzazione al commercio
devono avere una sede sul territorio svizzero e devono dimostrare che il proprio
prodotto soddisfi i criteri di qualità, sicurezza ed efficacia.
L’autorizzazione, una volta rilasciata, ha una validità di cinque anni. Dal 2002 esiste,
inoltre, una forma di “licenza temporanea”, che può essere rilasciata per produrre e
distribuire farmaci per il trattamento di gravi patologie, nel caso in cui non siano
disponibili equivalenti terapeutici, oppure vi siano grandi aspettative di efficacia per un
nuovo trattamento.
Nel momento in cui si presenta una richiesta, esistono due tipi di procedura: standard e
semplificata.
Quest’ultima può essere utilizzata per richiedere l’approvazione di: farmaci che
contengono ingredienti conosciuti da tempo; prodotti per medicina complementare;
preparazioni realizzate da farmacie ed ospedali per i propri clienti; farmaci per
l’esercito; e farmaci ritenuti importanti per malattie rare.
Esiste, infine, un’ulteriore possibilità: farmacisti e medici possono ottenere
un’autorizzazione ad importare specifici prodotti che non sono, non sono ancora o non
sono più commercializzati in Svizzera. Tali prodotti devono essere destinati ad uno
specifico paziente e devono essere utilizzati solo per quel paziente nella stessa
indicazione registrata nel paese d’origine secondo le stesse posologie e modalità.
2.1.3 Regime di fornitura dei farmaci
I farmaci sono classificati da Swissmedic in cinque categorie in funzione di quanto
richiesto da criteri di sicurezza per quanto riguarda le necessità di prescrizione e
dispensazione (OM, art 23-27).
Le farmacie e, in alcuni cantoni, i medici dispensanti hanno il monopolio della vendita
dei prodotti di lista A, B e C. I prodotti di lista D possono essere anche venduti in
negozi specializzati (drogherie), mentre i prodotti di lista E posso essere venduti anche
nei supermercati. I prodotti appartenenti alle liste A e B devono essere, inoltre, prescritti
da un medico perché possano essere dispensati.
13
Sono attualmente in commercio circa 6500 specialità medicinali. Appartengono alla
lista A, con obbligo di prescrizione non ripetibile, circa 750 prodotti (11%) e fanno
parte della lista B, con obbligo di prescrizione, circa 2850 (45%) prodotti.
I prodotti OTC (lista C), ovvero dispensabili dietro consiglio di farmacista o di un
medico dispensante, sono circa 750 (11%). Infine, i prodotti vendibili in drogheria sono
circa 2100. Quelli in lista D sono circa 1950 (30%) e devono essere dispensati su
consiglio, mentre quelli in lista E sono circa 150 (3%) e sono vendibili liberamente.
2.1.4 Disciplina dei prezzi
La disciplina attualmente in uso in Svizzera non prevede una regolamentazione
sistematica dei prezzi dei farmaci in commercio.
I prezzi degli OTC e dei farmaci non rimborsabili necessitanti di prescrizione sono,
infatti, determinati liberamente dai produttori; mentre quelli dei prodotti inclusi nel
gruppo dei farmaci rimborsati dagli assicuratori ai pazienti con un’assicurazione di base
sono, invece, stabiliti dall’UFSP.
I produttori potrebbero, pertanto, decidere di non richiedere la rimborsabilità dei propri
prodotti e sarebbero, in questo caso, liberi di decidere il posizionamento del loro
prodotto ma in realtà, nella maggior parte dei casi, i benefici che possono avere dalla
rimborsabilità li spingono a negoziare il prezzo.
In questo caso, sia l’inclusione nella lista positiva delle specialità rimborsate
dall’assicurazione base, sia la determinazione del prezzo di rimborso sono regolati
dall’Ufficio Federale di Salute Pubblica.
Non sempre l’inclusione nella lista positiva determina una rimborsabilità universale. In
alcuni casi, infatti, l’UFSP può determinare anche delle restrizioni alla prescrivibilità
(L) a carico della assicurazione di base. Esse hanno carettere prescrittivo, in alcuni casi
determinano quale sia la specializzazione che il medico deve possedere per poter
prescrivere un determinato farmaco oppure l’indicazione per cui può essere prescritto,
in altri impongono delle limitazioni temporali e/o quantitative alla prescrizione.
L’UFSP regolamenta, inoltre, sia i prezzi corrisposti ai produttori (ex-factory), sia i
margini garantiti ai distributori ed i pagamenti per i servizi forniti dai farmacisti.
Durante la fase di negoziazione dei prezzi vengono tenuti in considerazione diversi
fattori. I principali sono: il prezzo a cui è venduta la specialità in questione in altre
nazioni; l’efficacia relativa del nuovo farmaco in comparazione con i farmaci già
14
presenti sul mercato svizzero; i costi di ricerca e sviluppo sostenuti dall’azienda che
richiede l’inserimento del prodotto nella “lista dei medicamenti”.
Per quanto riguarda il prezzo ex-factory, la regola generalmente seguita è quella che il
prezzo di vendita in Svizzera non debba essere superiore alla media di quello praticato
in paesi con economie e sistemi sanitari comparabili.
Pertanto, nella fase di determinazione del prezzo, in prima istanza vengono considerati i
prezzi praticati in Germania, Danimarca, Regno Unito e Olanda.
Francia, Italia e Austria vengono considerati paesi sussidiari e vengono inclusi nella
valutazione nel caso in cui, in qualcuno dei primi quattro paesi, il farmaco non sia
ancora commercializzato oppure nell’evenienza che, in una delle prime quattro nazioni,
la specialità per cui è richiesta l’inclusione nella lista positiva sia venduta ad un prezzo
troppo basso o troppo alto.
Nel caso in cui esistano già in commercio dei farmaci con attività simile, nella
determinazione del prezzo si tiene conto anche dell’efficacia relativa.
In questi casi, il principio generalmente adottato è che la una nuova specialità, se non è
più attiva di quelle già incluse nella lista positiva e presenti in commercio, per essere
inclusa nella lista debba essere commercializzata ad un prezzo inferiore rispetto alle
specialità di confronto.
Nel corso della valutazione di efficacia, i farmaci per cui è stata inoltrata una richiesta di
inclusione nella lista dei medicamenti rimborsabili vengono classificati in cinque
categorie che dovrebbero rispecchiare il loro livello d’innovazione: (a) balzo
terapeutico; (b) progresso terapeutico; (c) comporta un risparmio rispetto ai farmaci già
in commercio; (d) non apporta nulla e non comporta risparmi; (e) non è appropriato per
essere incluso nella lista positiva.
Questa classificazione consente di tenere in considerazione i costi di ricerca e sviluppo
garantendo, nella fase di determinazione del prezzo, un “premio per l’innovazione”
(OAMal, art. 65-3bis; OPAS, art. 34-2) per quei prodotti che in fase di valutazione di
efficacia appartengono alle categorie (a) e (b).
Il premio consiste, in genere, in un aumento del prezzo dal 10 al 20% rispetto al
farmaco già in commercio anche se, nel caso in cui si tratti di farmaci che hanno
consentito un “balzo terapeutico”, non sono fissati limiti al premio per l’innovazione.
15
Premi ancora più alti possono essere attribuiti a quei farmaci che hanno una prospettiva
di mercato limitata come gli “orphan drugs”.
2.1.5 Processo di revisione dei prezzi
Una volta garantita la rimborsabilità da parte degli assicuratori malattia e, quindi,
l’inclusione nella lista dei medicamenti, le specialità sono sottoposte ad una
rivalutazione programmata del prezzo.
La prima rivalutazione avviene ventiquattro mesi dopo l’inclusione nella lista delle
specialità. Essa ha lo scopo di verificare se il prezzo di entrata è appropriato.
Se in seguito alla valutazione viene rilevato che il prezzo è troppo alto, allora l’UFSP
può deliberare un abbassamento del prezzo del farmaco. In questi casi, se la differenza
tra il nuovo ed il vecchio prezzo è superiore al 3% e si valuta che questa differenza ha
comportato per l’azienda utili superiori a 20000 Fr., gli assicuratori malattia possono
richiedere un rimborso del surplus direttamente al produttore (OAMal, art. 67).
Una seconda valutazione è prevista alla scadenza della copertura brevettuale oppure al
massimo 15 anni dopo l’inserimento nella lista. Una terza viene effettuata due anni
dopo quest’ultima.
Il prezzo stabilito dopo 15 anni, o meglio ancora alla scadenza del brevetto, viene
considerato come “prezzo di riferimento”, ovvero il prezzo rispetto al quale gli
eventuali generici dovranno offrire uno sconto di almeno il 30 % al momento della loro
introduzione sul mercato.
Nel caso in cui il prezzo del prodotto originale dovesse essere ulteriormente abbassato
nel corso della revisione dopo due anni, i generici dovranno, comunque, mantenere un
prezzo più basso di almeno il 15 %.
Lo stesso meccanismo non è, invece, previsto nel caso in cui sia il produttore del
prodotto originale ad abbassare di propria iniziativa il prezzo della specialità.
In questo caso i produttori di generici non hanno alcun obbligo di adattare il proprio
prezzo a quello del prodotto originale (OAMal, art. 65).
Infine, per i medicamenti per i quali sono stati approvate da Swissmedic delle nuove
indicazioni e/o un nuovo utilizzo, è prevista una valutazione dopo sette anni
dall’inclusione nella lista (OAMal, art. 66).
16
2.1.6 Margini alla distribuzione
L’UFSP, oltre a regolare i prezzi ex-factory, definisce anche i margini per i grossisti ed i
farmacisti.
Nella determinazione dei margini si tiene conto di due componenti: la prima è comune a
grossisti e farmacisti e prevede la remunerazione dei costi logistici e del capitale; la
seconda è prevista solamente per i farmacisti e prevede il pagamento per i servizi resi al
paziente.
Questo schema di pagamento si applica, ovviamente, a tutti i prodotti inclusi nella lista
delle specialità rimborsabili dall’assicurazione di base. Per gli altri prodotti i margini
sono lasciati alla libera contrattazione tra i vari attori coinvolti.
Per quanto riguarda il margine corrisposto per i prodotti inclusi nella lista delle
specialità, esso è il risultato di due componenti che variano ambedue in funzione del
prezzo ex-factory: una è fissa mentre l'altra è variabile (Tabella 1). Non è prevista una
suddivisone dei margini tra grossisti e distributori finali, si presuppone che essi
suddividano i propri margini in funzione dei costi logistici e del capitale affrontati.
Tabella 1. Svizzera: margini di distribuzione farmaci inclusi nella lista positiva.
Margine prop.
Margine fisso
Range prezzo ex-factory
(% ex-factory)
(CHF)
CHF 0.05 - 4.99
CHF 5.00 - 10.99
CHF 11.00 - 14.99
CHF 15.00 - 879.99
CHF 880.00 - 1800.00
CHF >1800.00
12-15 %
12-15 %
12-15 %
12-15 %
8-10 %
-
4
8
12
16
60
240
Fonte: convenzione tariffale nazionale (sistema di rimunerazione basata sulle prestazioni, RBP) tra la
Società svizzera dei farmacisti e l'Associazione degli assicuratori malattie Santésuisse
Per quanto riguarda i farmacisti, al margine di distribuzione garantito per legge per
coprire costi logistici e del capitale (da suddividere con i grossisti) va aggiunto il
pagamento dei servizi di dispensazione.
Il farmacista viene, pertanto, considerato (ai sensi della LAMal) come un fornitore di
servizi e di prestazioni sanitarie. Dopo la riforma del 2001 si è passati, infatti, da una
remunerazione basata sul prezzo ex-factory ad una remunerazione basata sulle
prestazioni.
Al farmacista vengono riconosciuti diversi punti a seconda della prestazione fornita:
dalla dispensazione ed il consiglio, alla valutazione delle potenziali interazioni tra i
17
nuovi farmaci prescritti ed i farmaci con cui il paziente è già in trattamento. Ogni punto
ha un valore fissato che è soggetto a negoziazione ed ad aggiustamenti in funzione
dell’inflazione.
Il sistema di remunerazione basato sulle prestazioni viene applicato unicamente ai
prodotti soggetti a prescrizione appartenenti alle classi A e B, ai vaccini ed ai prodotti
immunologici inclusi nella lista positiva.
Sono esclusi da questo sistema i prodotti OTC in modo da evitare che prodotti OTC
inclusi nella lista delle specialità, acquistati senza prescrizione e richiesta di rimborso,
possano risultare più a buon mercato rispetto agli stessi prodotti rimborsati
dall’assicurazione di base.
2.2 Assistenza farmaceutica: sistema italiano
2.2.1 L’agenzia Italiana del Farmaco
A partire dal 2004, il governo dell’area farmaceutica in Italia è gestito principalmente
dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), che ha funzioni regolatorie, amministrative,
d’informazione e di promozione dell’uso razionale del farmaco.
L’Agenzia si avvale di una struttura composta da un’area amministrativa e da cinque
aree tecnico-scientifiche che hanno compiti e competenze diverse:
1. Area Registrazione e Farmacovigilanza. Assicura il processo di registrazione in
conformità con le procedure della normativa vigente nell’Unione Europea
(Centralizzata, Mutuo Riconoscimento, Decentrata e Nazionale) in base ai criteri di
qualità, sicurezza ed efficacia. È di responsabilità dell’area anche il monitoraggio
continuo delle reazioni avverse, al fine di identificare tempestivamente eventuali
segnali di rischio e di assicurare un rapporto rischio/beneficio favorevole.
2. Area Produzione e Controllo. Svolge l’attività di autorizzazione e di controllo delle
officine farmaceutiche e le attività ispettive per la verifica della qualità presso i siti
di produzione di materie prime farmaceutiche e di prodotti farmaceutici e presso i
siti coinvolti nella sperimentazione clinica dei farmaci.
3. Area Informazione, Sperimentazione Clinica, Ricerca e Sviluppo. Promuove la
ricerca clinica a fini non commerciali e la diffusione di un’informazione
indipendente sul farmaco. Vigila sulla correttezza della sperimentazione clinica
18
pubblica e privata e sull’attività di promozione dei farmaci svolta dalle aziende
farmaceutiche.
4. Area Prezzi, Rimborso e Mercato. Responsabile delle procedure di determinazione
del prezzo dei farmaci rimborsati dal SSN mediante la negoziazione tra l’AIFA e le
aziende farmaceutiche, dell’attività istruttoria per le riunioni del Comitato Prezzi e
Rimborso, dell’esame delle richieste di rimborsabilità. L’attività dell’area è
supportata dai dati di consumi e spesa forniti dall’Osservatorio Nazionale
sull’impiego dei Medicinali (OsMed).
5. Area Procedure di Assessment europeo e Rapporti con l’Agenzia Europea dei
Medicinali (EMEA) e altre Agenzie. Coordina la presenza dell’AIFA nei Comitati
europei e nei gruppi di lavoro operanti presso l’EMEA al fine di valorizzare la
presenza italiana nelle procedure di registrazione di mutuo riconoscimento e
incrementare il contributo scientifico alle procedure di registrazione centralizzata,
con particolare riguardo ai farmaci innovativi e ai farmaci orfani.
Le varie aree sono state create per assicurare unitarietà, efficienza e completezza del
processo decisionale.
2.2.2 Modalità di registrazione dei farmaci
In Italia, al momento in cui si decide di richiedere l’autorizzazione all’immissione in
commercio dei medicinali possono essere seguite due modalità di registrazione: quella
comunitaria e quella nazionale.
La procedura comunitaria prevede l’autorizzazione all’immissione in commercio dei
medicinali secondo procedure che coinvolgono tutti i paesi membri UE (procedura
centralizzata) o parte di essi (procedura di mutuo riconoscimento e decentrata).
La procedura centralizzata prevede che l’EMEA, attraverso il suo comitato scientifico
(Committee for Human Medicinal Products o CHMP), effettui una valutazione
scientifica della documentazione presentata dal richiedente ed emani un'opinione che
viene trasmessa alla Commissione Europea. Quest’ultima emana una decisione che
assume carattere vincolante per tutti gli stati membri.
La procedura di registrazione centralizzata è obbligatoria per tutti i medicinali derivati
da procedimenti biotecnologici, per i farmaci orfani, gli antitumorali, i farmaci per il
trattamento delle malattie neuro-degenerative, gli antidiabetici ed i farmaci per il
trattamento della sindrome da HIV.
19
La procedura centralizzata è, invece, facoltativa per altre categorie di medicinali, in
particolare: quelli contenenti un’indicazione completamente nuova e che costituiscono
un’importante innovazione, i nuovi medicinali derivati dal sangue o dal plasma umano,
quelli che contengono una nuova sostanza attiva la cui utilizzazione in una specialità
medicinale non era autorizzata da nessuno Stato membro al 1° gennaio 1995.
La procedura europea di mutuo riconoscimento si basa sul principio del mutuo
riconoscimento di un’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) nazionale da
parte di altri stati membri della CE.
Nel momento in cui l’AIC di un medicinale viene rilasciata in un paese dell’UE da un
organismo nazionale competente (l’AIFA nel caso dell’Italia), l’azienda può richiedere
l’estensione di tale autorizzazione alle agenzie regolatorie di uno o più stati della CE,
sulla base della stessa documentazione presentata nello Stato che per primo ha
autorizzato il farmaco.
In ogni caso, uno stato membro interessato può sollevare obiezioni, qualora ritenga vi
siano fondati motivi per supporre che l’immissione in commercio di un determinato
medicinale possa costituire un rischio per la salute pubblica.
Diversamente dalla procedura di mutuo riconoscimento, con l’AIC decentrata il
medicinale non deve essere preventivamente autorizzato in uno stato membro per poi
avere l’estensione dell’autorizzazione ad altri paesi della CE: la domanda viene
presentata contemporaneamente in uno o più paesi della CE.
Il carattere vincolante delle procedure autorizzative comunitarie è limitato alla
registrazione del farmaco e non riguarda la rimborsabilità, materia regolata dalle singole
autorità nazionali (l’AIFA nel caso dell’Italia).
La procedura nazionale, infine, determina il rilascio dell’AIC di un medicinale la cui
validità è riconosciuta dallo Stato italiano e, pertanto, comporta la commerciabilità del
prodotto nel solo territorio nazionale.
L’AIFA si occupa di verificare la conformità della documentazione presentata dalla
ditta richiedente ai criteri indicati da direttive e raccomandazioni della CE e, inoltre,
accerta che il medicinale sia prodotto secondo le norme di buona fabbricazione.
20
2.2.3 Rimborsabilità dei farmaci e regime di fornitura
Le specialità medicinali sono classificate in Italia a seconda del regime di rimborsabilità
e del regime di fornitura. Per quanto riguarda le classi di rimborsabilità, la normativa
attualmente in vigore ne prevede solamente due: classe A e classe C.
Fanno parte della classe A i farmaci dispensabili a carico del SSN. Essa è suddivisa, in
funzione del regime di dispensazione, in classe A oppure in classe A-H.
I farmaci della classe A sono i farmaci essenziali, destinati alla cura di patologie
rilevanti e sono a totale carico del SSN. I farmaci di questa classe vengono in gran parte
distribuiti dalle farmacie territoriali convenzionate, anche se in alcuni possono anche far
parte del prontuario ospedale-territorio e, quindi, possono venire distribuiti anche da
parte delle strutture sanitarie pubbliche.
L’appartenenza alla classe A non garantisce, comunque, la prescrivibilità a carico del
SSN per tutte le indicazioni della specialità in oggetto. In alcuni farmaci della classe A
sono prescrivibili a carico del SSN soltanto per alcune delle indicazioni cliniche per le
quali il farmaco è autorizzato.
Tali indicazioni vengono identificate tramite un sistema di Note AIFA, per mezzo delle
quali è possibile stabilire quali siano le indicazioni autorizzate non incluse nelle note del
farmaco e, quindi, a completo carico del cittadino.
I farmaci della classe A-H sono, invece, farmaci rimborsati dal SSN d’impiego
esclusivo in ambiente ospedaliero, utilizzabili in ambulatori specialistici, ma anche in
ambito extra-ospedaliero. L’appartenenza di una specialità a questa classe viene
generalmente determinata per motivi di salute pubblica, ma in alcuni casi anche per
motivi di contenimento della spesa.
In tutte le regioni sono stati, infatti, avviati o sono in corso di sperimentazione progetti
di acquisto e distribuzione centralizzate oppure sono in via di definizione accordi con la
distribuzione intermedia e finale (grossisti e farmacisti) per ottenere margini più
favorevoli per il SSN.
Tre sono le diverse modalità con cui questo tipo di distribuzione può avvenire: (a)
Erogazione del solo primo ciclo di terapia, a pazienti in dimissione da ricovero
ospedaliero o a seguito delle visite specialistiche ambulatoriali da parte delle strutture
sanitarie pubbliche; (b) Erogazione da parte delle aziende sanitarie dei farmaci necessari
al trattamento di assistiti che necessitano di periodici controlli specialistici; (c)
21
Acquisto, a prezzi scontati, di medicinali ospedalieri da parte delle aziende sanitarie e
cessione al prezzo d’acquisto ai grossisti che provvedono alla fornitura delle farmacie
con riconoscimento per la distribuzione di margini inferiori e, quindi, più convenienti
per il SSN, rispetto alla tradizionale filiera della distribuzione.
Per quanto riguarda i farmaci appartenenti alla classe A, si possono, pertanto,
distinguere tre ambiti della terapia: l’Area H, ovvero della terapia intensiva ed
esclusivamente ospedaliera; l’area H-T della presa in carico e della continuità
terapeutica; l’area T della cronicità e delle terapie a breve termine, con prescrizioni da
parte dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta.
La classe C è, invece, costituita dai farmaci a totale carico del cittadino che possono
essere distinti, secondo il regime di fornitura, in farmaci con obbligo di prescrizione
medica ed in farmaci per i quali non è obbligatoria la prescrizione medica.
I farmaci in classe C senza obbligo di prescrizione medica (SOP) possono essere,
inoltre, suddivisi in due sottoclassi: farmaci per i quali non è possibile fare pubblicità e
farmaci utilizzati per patologie di lieve entità o considerate minori (antinevralgici,
antipiretici, decongestionanti nasali, lassativi, ecc.) con accesso alla pubblicità al
pubblico (OTC).
2.2.4 Il sistema delle Note AIFA
Le note che limitano la prescrivibilità a carico del SSN di alcune specialità presenti in
classe A sono definite: “Note AIFA per l’uso appropriato dei medicinali”.
Esse sono state create per garantire una maggiore appropriatezza d’uso di alcune classi
di farmaci di cui è nota l’efficacia clinica solo in specifiche patologie e/o in particolari
sottogruppi della popolazione, ma anche per limitare e monitorare l’uso di farmaci
associati a eventi avversi gravi frequenti.
Le Note sono giunte alla quarta edizione attraverso un complesso processo di revisione
conclusosi alla fine del 2006.
Ogni Nota AIFA è frutto di un processo di revisione periodico in cui si tiene conto dei
nuovi dati presenti nell’ambito della letteratura scientifica, ma anche dei commenti
raccolti nel corso delle passate edizioni, nell’ottica di condivisione scientifica e culturale
del sistema da parte dei medici di medicina generale e dei medici ospedalieri e
specialisti, che in ogni caso sono tenuti ad osservarle.
22
I criteri che hanno guidato la stesura delle Note si riferiscono in particolare a casi in cui
il farmaco è autorizzato per diverse indicazioni cliniche, di cui solo alcune per patologie
rilevanti.
Lo scopo di ogni singola Nota è quello di prevenire un rischio significativo solo per uno
o più gruppi di popolazione, promuovendo l’utilizzo del farmaco unicamente per
indicazioni in cui l’efficacia è documentata e scoraggiando eventuali usi impropri.
2.2.5 Disciplina dei prezzi
La legislazione italiana regolamenta soltanto i prezzi dei farmaci rimborsati. I farmaci a
totale carico dell’assistito (classe C) vengono al contrario venduti a prezzo libero ma
“sorvegliato” da parte del CIPE e del Ministero della Salute.
Fino al 2003 le norme che regolavano i prezzi dei farmaci rimborsati erano differenti
per i medicinali autorizzati con procedura nazionale e quelli autorizzati con procedura
centralizzata o di mutuo riconoscimento.
I farmaci autorizzati con procedura nazionale erano soggetti al “Prezzo medio europeo”
(PME) il cui valore massimo era determinato sulla base dei prezzi delle specialità a base
dello stesso principio attivo in commercio in alcuni Stati della UE.
Al momento dell’entrata in vigore della legge, i prezzi di tali farmaci erano disallineati
rispetto al PME e si è reso necessario l’adeguamento al PME; tale adeguamento è stato
immediato per tutti i farmaci il cui prezzo era superiore al valore massimo individuato
tramite il PME, mentre per i farmaci con prezzo inferiore l’adeguamento è stato
suddiviso in sei tranche, a cadenza annuale.
Questo meccanismo ha prodotto importanti variazioni di prezzo tra molecole con
proprietà cliniche comparabili e, quindi, dal 2004 è stato abbandonato.
Per i medicinali registrati con procedura europea, il prezzo veniva negoziato con le
aziende produttrici ad opera della Commissione Unica del Farmaco (CUF).
Dal 1° gennaio 2004 il prezzo di tutti i farmaci rimborsati dal SSN, siano essi registrati
secondo procedura nazionale o europea, sono determinati mediante contrattazione tra
AIFA e Produttori secondo le modalità e i criteri utilizzati in precedenza per i farmaci
approvati con procedura europea.
23
Nell’ambito delle negoziazioni sono presi in considerazione vari aspetti, tra i quali i
principali sono: il potenziale di mercato, ovvero il numero di pazienti che potranno
usufruire della terapia, il valore terapeutico e il rapporto costo-efficacia.
Il potenziale di mercato viene principalmente valutato perché se la terapia si rivolge ad
un ristretto numero di pazienti, dovrà essere garantito all’azienda produttrice un margine
maggiore in modo che possa rientrare dalle spese di ricerca e sviluppo. In questa fase
vengono anche valutati i prezzi di specialità contenenti lo stesso principio attivo
praticati in altri paesi dell’Unione Europea ed i prezzi di prodotti medicinali attualmente
in commercio che abbiano un’attività sovrapponibile.
Viene poi fatta una valutazione del valore terapeutico, ovvero dell’efficacia della nuova
specialità rispetto alle specialità con attività simile già in commercio, cui segue una
valutazione del grado di innovatività.
Viene, infine, fatta una valutazione costo/efficacia e viene determinato, in seguito a
contrattazione con il produttore, il prezzo al quale la specialità potrà essere rimborsata
dal Servizio Sanitario Nazionale.
2.2.6 Margini alla distribuzione
A differenza della Svizzera, in Italia è ancora presente un sistema di retribuzione dei
distributori non basato sulle prestazioni e sui servizi erogati, ma basato su quote di
spettanza in funzione del prezzo al pubblico della specialità farmaceutica (Tabella 2).
Tabella 2. Italia: margini di distribuzione per i farmaci a carico del SSN.
Range di prezzo
Sconto
Margine effettivo
€ < 25.80 (CHF < 40.7)
3.75 %
22.95 %
€ 25.8 - 51.6 (CHF 40.7 – 81.5)
6.00 %
20,70 %
€ 51.6 - 103.3 (CHF 81.5 – 163.0)
9.00 %
17,70 %
€ 103.3 - 154.9 (CHF 163.0 – 244.7)
12.5 %
14,20 %
19.0 %
7,70 %
€ > 159.9 (CHF > 244.7)
Fonte: Rapporto OsMed 2007, p.169
Le quote di spettanza sul prezzo di vendita al pubblico delle specialità medicinali
rimborsate dal SSN sono fissate per le aziende farmaceutiche, per i grossisti e per i
farmacisti rispettivamente al 66,65%, al 6,65% e al 26,7% sul prezzo di vendita al
pubblico al lordo del ticket e al netto dell’IVA.
24
Così come in Svizzera, anche in Italia esiste un meccanismo regressivo delle quote a
vantaggio dei farmacisti che prevede sconti progressivi da applicare al margine fissato
per le farmacie.
A decorrere dal 2003 i margini di cui sopra sono applicati ai medicinali registrati sia con
procedura nazionale che europea sia essa centralizzata o di mutuo riconoscimento.
Per le farmacie rurali che godono dell’indennità di residenza e che hanno un fatturato
annuo in regime di SSN inferiore a 387.343 euro, la quota di sconto rimane fissa
all’1,5% come stabilito precedentemente. Per le farmacie urbane con un fatturato annuo
in regime di SSN inferiore a 258.228 euro, le percentuali di sconto sopra indicate sono
ridotte in misura pari al 60%.
2.2.7 Tetto di spesa farmaceutica
In Italia, a decorrere dal 2002, è stato introdotto un tetto programmato di spesa per
l’assistenza farmaceutica territoriale. Essa non può superare, a livello nazionale ed in
ogni singola regione, il 13% della spesa sanitaria complessiva programmata. Il compito
di assicurare il rispetto dei livelli di spesa definiti spetta all’AIFA.
Nel corso del 2003 è stato anche fissato (Legge 326/2003, art.48) l’onere a carico del
SSN per l’assistenza farmaceutica complessiva. La spesa farmaceutica territoriale e
quella relativa al trattamento dei pazienti in regime di ricovero ospedaliero non possono
complessivamente superare il 16% della spesa sanitaria totale.
In caso di superamento del tetto programmato di spesa, il 40% di tale scostamento deve
essere ripianato dalle regioni, attraverso l’adozione di idonee misure di contenimento,
mentre il 60% dello sfondamento deve essere considerato a carico degli operatori privati
e può essere recuperato attraverso diverse misure, quali la revisione del Prontuario e/o la
ridefinizione delle quote di spettanza dei produttori, oppure l’introduzione di forme di
compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini (prevalentemente ticket per
confezione) unitamente alla limitazione al numero di confezioni prescrivibili per ricetta.
Nel 2006 l’ammontare complessivo del ticket (derivante sia dalla quota di
compartecipazione pagata dal cittadino sui farmaci equivalenti, sia dal ticket fisso per
ricetta) è stata pari a 414 milioni di euro (3,1% della spesa lorda complessiva).
25
La legge finanziaria per il 2006, inoltre, ha previsto, tra le diverse misure di cui l’AIFA
dispone per il contenimento ed il governo della spesa farmaceutica, la possibilità di
applicare riduzioni di prezzo (selettive o generalizzate).
Per quanto riguarda l’anno 2006 le misure di contenimento si sono basate sui dati di
spesa farmaceutica relativi all’anno 2005 e si sono concretizzate in una riduzione del
prezzo al pubblico di tutti i medicinali rimborsabili (ad eccezione degli emoderivati sia
estrattivi sia da DNA ricombinante e dei vaccini), pari al 4,4%, IVA compresa e nello
sconto a carico del produttore, pari allo 0,6% del prezzo al pubblico, a decorrere dal 15
gennaio 2006 (Determinazione AIFA del 30 dicembre 2005).
Tale riduzione è stata ulteriormente incrementata fino al 5% del prezzo al pubblico, IVA
compresa, a partire dal 15 luglio 2006 (Determinazione AIFA del 3luglio 2006) ed
un’ulteriore riduzione del 5% del prezzo dei farmaci rimborsabili è stata disposta con
Determinazione AIFA del 27 settembre 2006, con effetto dal 1° ottobre 2006.
Il Prontuario Farmaceutico Nazionale (PFN), entrato in vigore il 15 luglio 2006 (Suppl.
Ord. nr. 161 alla GU nr. 156 del 7 luglio 2006), ha previsto una riduzione selettiva del
prezzo dei farmaci al fine di contenere l’incremento della spesa 2006 che nei primi mesi
dell’anno aveva registrato un aumento superiore all’8%.
Onde effettuare questa riduzione selettiva sono stati individuati i principi attivi di classe
A che nel primo trimestre 2006 avevano registrato un incremento dei consumi (DDDs),
rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente, superiore alla media dell’intero settore
(+9,9%). Questi principi attivi sono stati classificati in categorie omogenee ed è stata
determinata la riduzione di prezzo per ciascun principio attivo, ponendo un “tetto”
massimo pari al 10%.
L’aggiornamento selettivo e temporaneo del PFN ha comportato la diminuzione del
prezzo di 214 specialità medicinali (pari al 10,6% del totale) per un totale di 110
principi attivi (15,1% del totale) e 432 confezioni (9% del totale).
La legge finanziaria 2007 ha, inoltre, previsto la possibilità, per le aziende
farmaceutiche, di chiedere all’AIFA, in alternativa alla riduzione del prezzo del 5%, la
possibilità di un versamento in contanti alle Regioni (meccanismo del Pay Back) del
relativo valore.
26
2.3 Differenze e similitudini tra i due sistemi
I due sistemi di assistenza farmaceutica presentano alcune similitudini e notevoli
differenze dal punto di vista organizzativo e legislativo che potrebbero eventualmente
giustificare un diverso consumo di specialità medicinali ed una differente spesa
farmaceutica.
La differenza probabilmente più significativa è la forte centralizzazione decisionale e di
governo caratteristica di un sistema sanitario nazionale come quello italiano a dispetto
di un sistema assicurativo obbligatorio come quello svizzero.
La creazione in Italia di un’agenzia come l’AIFA consente, infatti, di adottare sistemi di
razionalizzazione e contenimento della spesa farmaceutica difficilmente introducibili in
un sistema come quello svizzero che guarda al mercato pur non potendo essere, per
caratteristiche intrinseche dell’assistenza sanitaria, un mercato completo.
Il principale vantaggio del sistema italiano è, pertanto, quello di poter esercitare un
controllo sistematico sull’utilizzo delle specialità medicinali e promuoverne un uso
razionale attraverso meccanismi utili per il contenimento della spesa farmaceutica,
come la dispensazione di particolari classi di farmaci attraverso le strutture ospedaliere,
ma anche per selezionare i sottogruppi di pazienti che possono trarre un maggiore
beneficio da un particolare trattamento.
La contrattazione diretta con le aziende produttrici, la possibilità di condurre proprie
ricerche cliniche in campi meno interessanti per il mercato farmaceutico ma certamente
importanti per la salute pubblica, il maggior ricorso a misure di restrizione in grado di
limitare la rimborsabilità di alcuni farmaci a sottogruppi di popolazione per i quali siano
provati un rapporto costo/efficacia e rischio/beneficio favorevoli, la presenza di un
osservatorio nazionale che analizza sistematicamente il consumo di farmaci per classe
terapeutica e per condizione patologica diagnosticata e la possibilità, grazie a queste
analisi ed alla presenza di un tetto di spesa farmaceutica regionale e nazionale, di
contrastare la spinta del marketing delle aziende farmaceutiche con meccanismi come il
“pay back", rappresentano probabilmente dei punti di forza del sistema italiano assenti
in parte o del tutto nel sistema di assistenza farmaceutica svizzero.
Allo stesso tempo, alcuni di questi interventi e misure possono rallentare o limitare
l’accesso della popolazione a terapia innovative.
27
Infatti, punto di forza di un sistema come quello svizzero è certamente quello di poter
accedere ed avere il rimborso, previo accordo con gli assicuratori malattia, per terapie
innovative ancora prima che esse siano registrate sul mercato svizzero, mentre in Italia
prima di essere commercializzata e rimborsata dall’SSN una specialità deve subire a
volte un lungo iter di valutazione.
In altri termini probabilmente quello che viene prediletto nel sistema svizzero è
l’accesso del medico e del paziente alle terapie disponibili sul mercato e, data l’assenza
di un’agenzia come l’AIFA, è molto più difficile razionalizzare l’utilizzo dei farmaci e
controllare la spesa farmaceutica. Il sistema italiano è, invece, improntato in modo da
controllare la spesa farmaceutica cercando di razionalizzare l’utilizzo dei medicinali.
Lo scopo della ricerca non è quello di valutare le due forme di assistenza farmaceutica
dal punto di vista della performance del sistema. Capire come i due sistemi funzionino
è, però, necessario per comprendere se e come queste caratteristiche possano
determinare un diverso utilizzo dei farmaci in termini di consumo per paziente, di costo
per DDD e di spesa per cittadino e/o assicurato.
28
3. ANALISI DEI CONSUMI PER CLASSE TERAPEUTICA
Considerando l’insieme delle classi terapeutiche presenti nel nostro campione di farmaci
è possibile evidenziare alcune differenze abbastanza significative per quanto riguarda
l’utilizzo di farmaci tra Ticino, Svizzera ed Italia.
La spesa farmaceutica media per assicurato e nettamente e significativamente diversa
nei tre contesti (Tabella 3). Se in Ticino per i primi cento farmaci più venduti si
spendono in media 288.2 Fr. per ogni assicurato, in Svizzera se ne spendono 175.5 Fr.
ed in Italia 141.3 Fr.
Tabella 3. Spesa percentuale per gruppo terapeutico: confronto Ticino, Svizzera e Italia.
Codice
Ticino
Svizzera
Italia
Gruppi terapeutici
ATC
288.2
175.5
141.3
A-
Apparato gastrointestinale e metabolismo
14.73%
13.96%
14.90%
B-
Sangue ed organi emopoietici
8.92%
5.85%
3.89%
C-
Sistema cardiovascolare
30.45%
26.75%
45.64%
D-
Dermatologici
0.77%
-
-
G-
Sistema genito-urinario e ormoni sessuali
2.78%
2.61%
5.34%
J-
Antimicrobici per uso sistemico
2.25%
6.76%
7.62%
L-
Antineoplastici e immunomodulatori
15.51%
15.99%
6.28%
M-
Sistema muscolo-scheletrico
8.48%
6.09%
2.24%
N-
Sistema nervoso centrale
9.69%
11.30%
3.99%
R-
Apparato respiratorio
4.51%
7.58%
8.39%
S-
Organi di senso
0.83%
1.28%
1.70%
Spesa media per assicurato (Fr.)
Tale risultato è probabilmente in parte dovuto a differenze di prezzo ed all’utilizzo di
classi di farmaci e di specialità differenti, ma è determinato anche da una diversa
attitudine alla prescrizione ed al consumo di farmaci.
Infatti, se consideriamo i dati sul consumo medio giornaliero, in Ticino è possibile
evidenziare un consumo, in termini di dosi per mille assicurati die, maggiore del 60%
rispetto all’Italia con un costo medio per DDD superiore a quello italiano di circa il
26%.
Il risultato, benché leggermente meno eclatante, è simile se il Ticino viene confrontato
con l’insieme della Svizzera. In Ticino i consumi in termini di DDDs sono maggiori di
circa il 50% con una differenza in termini di costo medio di circa il 12%.
29
In media in Ticino vengono, infatti, dispensate e rimborsate 444.7 DDD ogni mille
abitanti die, mentre in Svizzera ed in Italia tale valore scende rispettivamente a 300.7 ed
a 279.5 (Tabella 4).
Tabella 4. DDDs e costo medio DDD per gruppo terapeutico: confronto Ticino, Svizzera e Italia.
Ticino
Svizzera
Italia
Codice
Gruppi terapeutici
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs
DDDs
Totale gruppi terapeutici
444.7
medio (Fr)
1.75
300.7
medio (Fr)
1.56
279.5
medio (Fr)
1.39
A-
71.20
1.63
40.181
1.67
21.21
2.72
B-
75.53
0.93
52.87
0.53
37.84
0.40
C-
198.42
1.21
111.93
1.15
168.27
1.05
D-
Dermatologici
ns
ns
-
-
-
-
G-
13.83
1.59
7.00
1.79
15.43
1.34
J-
1.45
12.29
2.13
15.24
5.86
5.03
L-
4.51
27.13
5
14.92
2.14
11.38
M-
31.50
2.13
16.00
1.83
4.18
2.07
N-
34.86
2.20
29.46
1.84
7.54
2.05
R-
8.41
4.23
30.62
1.19
12.64
2.57
S-
Organi di senso
4.78
1.37
4.49
1.37
4.38
1.50
Le differenze evidenziate a livello macro, con alcuni distinguo, sono evidenziabili a
livello di quasi tutte le classi terapeutiche. I consumi giornalieri in termini di dosi
paziente, nella gran parte dei casi, sono superiori in Ticino sia rispetto al totale del
mercato territoriale svizzero sia rispetto all’Italia.
Fanno eccezione gli antimicrobici per uso sistemico ed i farmaci del sistema
respiratorio. I primi sono consumati molto di più in Italia che in Ticino ed in Svizzera,
mentre i secondi vengono utilizzati maggiormente nel totale del contesto svizzero e
meno in Ticino ed i Italia.
Per comprendere se alle differenze nella spesa e nei consumi si accompagni anche un
diverso consumo di alcuni sottogruppi farmaceutici o di alcune specialità, è necessario
analizzare i singoli gruppi terapeutici.
3.1 Apparato gastrointestinale e metabolismo
I farmaci dell’apparato gastrointestinale e metabolismo si collocano al secondo posto
per spesa territoriale in Italia ed al terzo posto sia in Svizzera che in Ticino.
30
Se si guarda la classe nel suo insieme, non vi sono differenze significative per quanto
riguarda i livelli di spesa. Nel nostro campione, i farmaci dell’apparato gastrointestinale
e metabolismo rappresentano, infatti, il 14.90 % della spesa territoriale in Italia, il 14,73
% in Ticino e il 13,96 % in Svizzera (Tabella 5).
Tabella 5. Spesa percentuale farmaci apparato gastrointestinale e metabolismo: confronto
tra Ticino, Svizzera e Italia.
Codice
Ticino
Svizzera
Italia
Sottogruppi
ATC
A-
A02BC Inibitori della pompa protonica
14.73
13.96
14.90
10.04
10.19
14.04
A07AA Antimicrobici intestinali
-
-
0.86
A10AE Insuline a lunga durata d’azione
-
0.55
-
A10BG Glitazoni
2.29
0.71
-
A12AX Combinazioni di calcio e vitamina D
1.10
1.67
-
A12CC Magnesio
1.30
0.84
-
In altri termini, se si considera la spesa media, solo per le prime cento specialità più
vendute in ordine di fatturato appartenenti a questo gruppo terapeutico, vengono
rimborsati dagli assicuratori malattia 42.5 Fr. per assicurato in Ticino e 24.5 Fr. in
Svizzera, mentre in Italia il SSN spende mediamente 21.1 Fr.
Queste differenze in termini di spesa sono in parte dovute ad un diverso consumo in
termini di dosi paziente. Vengono, infatti, consumate mediamente in Ticino 71.20 DDD
per mille abitanti die, mentre in Svizzera ed in Italia vengono rispettivamente
consumate 41.18 e 21.21 DDDs. Contribuisce, però alla diversa spesa anche la diversa
distribuzione dei consumi in termini di sottogruppi terapeutici (Tabella 6).
Tabella 6. DDDs e costo medio per DDD farmaci dell’apparato gastrointestinale e metabolismo: confronto tra
Italia
Ticino
Svizzera
Codice
Sottogruppi
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs
DDDs
71.20
medio (Fr)
1.63
40.18
medio (Fr)
1.67
21.21
medio (Fr)
2.72
23.73
3.34
17.36
2.83
20.50
2.65
A07AA Antimicrobici intestinali
-
-
-
-
0.71
4.68
A10AE Insuline a lunga durata d’azione
-
-
0.31
8.46
-
-
A10BG Glitazoni
6.45
2.80
1.15
2.95
-
-
A12AX Combinazioni di calcio e vitamina D
9.66
0.90
8.98
0.89
-
-
A12CC Magnesio
31.36
0.33
12.38
0.32
-
-
A-
A02BC Inibitori della pompa protonica
31
In Italia sono presenti tra le prime cento specialità più vendute in ordine di fatturato
unicamente due sottogruppi: gli inibitori della pompa protonica (PPI) e gli antimicrobici
intestinali, mentre in Ticino ed in Svizzera altri sottogruppi, come i glitazoni ed i
prodotti contenenti vitamina D, hanno un certo peso non tanto se si guardano i dati di
fatturato, quanto se si considera il consumo giornaliero.
Nel mercato italiano i PPI rappresentano la seconda voce di spesa territoriale in termini
relativi. Essi, da soli, concorrono con circa il 14% alla spesa dei primi cento farmaci con
una porzione preponderante della spesa assorbita da omeprazolo ed esomeprazolo.
L’omeprazolo è, infatti, presente in quattro specialità mentre l’esomeprazolo è
contenuto in cinque specialità; la somma della spesa sostenuta per due molecole
rappresenta circa l’11 % della spesa totale con un consumo di circa 15 DDD per 1000
abitanti die (Tabella 7).
Tabella 7. Consumo di inibitori della pompa protonica in Italia.
Codice
% Spesa
Sottogruppi
ATC
DDDs
Fr./DDD
A02BC-
Inibitori della pompa protonica
14.04
20.50
2.65
A02BC01
Omeprazolo
6.28
8.63
1.78
A02BC02
Pantoprazolo
0.72
1.04
1.69
A02BC03
Lansoprazolo
0.63
1.72
0.89
A02BC04
Rabeprazolo
1.57
2.65
1.46
A02BC05
Esomeprazolo
4.84
6.46
1.84
L’esomeprazolo che non presenta effettivi vantaggi rispetto alla miscela racemica
originale, né in termini di efficacia né in termini di sicurezza (Prescrire, 2002a), è in
continua ascesa in Italia probabilmente grazie ad una strategia di marketing dei
produttori tesa a indurre la prescrizione territoriale del principio attivo che garantisce
una copertura brevettuale più lunga (Rapporto OsMed 2006, p. 29).
Invece, per quanto riguarda la Svizzera ed il Ticino, gli inibitori di pompa protonica
sono responsabili, in ambedue i contesti, di circa il 10% della spesa totale. Il consumo
in termini di dosi giornaliere è superiore a quello italiano se si considera il solo mercato
ticinese ed inferiore se si considera la totalità della Svizzera.
Oltre alle differenze in termini di consumi, tra Svizzera e Ticino sono evidenziabili
anche notevoli differenze per quanto riguarda l’utilizzo dei diversi principi attivi
appartenenti alla classe terapeutica.
32
In Ticino omeprazolo ed esomeprazolo sono poco utilizzati sia rispetto all’Italia sia
rispetto al contesto svizzero. Sommando i consumi delle due molecole vengono, infatti,
utilizzati solo 3 DDD per mille abitanti die con una spesa complessiva che è circa
l’1,3% di quella complessiva. Il minore consumo di queste due molecole viene
ampiamente compensato dal consumo di pantoprazolo.
Esso assorbe, da solo, circa il 7% della spesa dovuta ai cento farmaci più venduti in
termini di fatturato con un consumo di 15.61 dosi ogni mille abitanti die (Tabella 8).
Tabella 8. Consumo di inibitori della pompa protonica in Ticino.
Codice
% Spesa
Sottogruppi
ATC
DDDs
Fr./DDD
A02BC-
10.04
23.73
3.34
A02BC01
Omeprazolo
0.62
1.18
4.12
A02BC02
Pantoprazolo
6.74
15.61
3.41
A02BC03
Lansoprazolo
1.47
3.60
3.22
A02BC04
Rabeprazolo
0.54
1.32
3.21
A02BC05
Esomeprazolo
0.68
2.02
2.65
Se si considera, invece, il mercato svizzero il consumo di pantoprazolo non è più
preponderante ed eguaglia quello di omeprazolo ed esomeprazolo sia in termini di spesa
che in termini di DDDs (Tabella 9).
Tabella 9. Consumo di inibitori della pompa protonica in Svizzera.
Codice
% Spesa
DDDs
Sottogruppi
ATC
Fr./DDD
A02BC-
10.19
17.36
2.83
A02BC01
Omeprazolo
0.61
2.14
1.38
A02BC02
Pantoprazolo
4.63
6.99
3.19
A02BC03
Lansoprazolo
0.86
1.30
3.19
A02BC05
Esomeprazolo
4.09
6.93
2.84
In questo caso, ancor di più che per l’Italia, il dato sul consumo di esomeprazolo
rispetto all’omeprazolo (6.93 vs 2.14 DDDs) dovrebbe portare ad una riflessione
riguardo agli effettivi vantaggi dell’eutomero rispetto alla miscela racemica.
Un’ulteriore riflessione va fatta sulla differenza di costo medio per DDD che si riscontra
tra il contesto Italiano ed il contesto Svizzero, ma anche all’interno del contesto svizzero
tra il Ticino ed il totale nazionale.
33
I dati analizzati evidenziano una sostanziale differenza per quanto riguarda il costo
medio per DDD. Il costo medio degli inibitori di pompa in Italia (2.65 Fr.) è
significativamente inferiore a quello in Ticino (3.34 Fr.) ed è abbastanza simile a quello
della media svizzera (2.83 Fr.).
Guardando i dati più in dettaglio, diversi sembrano essere i fattori determinanti. Per
quanto riguarda l’Italia sembra essere determinate la penetrazione di mercato dei
numerosi co-marketing dell’omeprazolo e dell’esomeprazolo (Tabella 10).
Tabella 10. Dettaglio del consumo di inibitori della pompa protonica in Italia.
Codice
% Spesa PPI
DDDs
Specialità
ATC
A02BC01-
A02BC02-
A02BC03-
A02BC04-
A02BC05-
Fr./DDD
Omeprazolo 20 mg
44.74
8.63
2.82
ANTRA*14CPS 20MG R.M.
17.58
3.39
2.82
MEPRAL*14CPS 20MG R.M.
13.36
2.58
2.82
OMEPRAZEN*14CPS 20MG R.M.
9.39
1.81
2.82
LOSEC*14CPS 20MG R.M.
4.41
0.85
2.82
Pantoprazolo 40 mg
5.10
1.04
2.66
PANTORC*14CPR GASTR 40MG BLIST
5.10
1.04
2.66
Lansoprazolo 30 mg
4.48
1.72
1.41
LANSOX 30*14CPS 30MG
4.48
1.72
1.41
Rabeprazolo 20 mg
11.21
2.65
2.30
PARIET*14CPR GASTR 20MG AL/AL
11.21
2.65
2.30
Esomeprazolo 20 mg
22.46
3.54
3.45
LUCEN*14CPR GASTR 20MG BLIST
9.55
1.51
3.45
NEXIUM*14CPR GASTR 20MG BLIST
7.89
1.25
3.44
ESOPRAL*14CPR GASTR 20MG BLIST
5.02
0.79
3.45
Esomeprazolo 40 mg
12.02
2.92
2.24
6.43
1.56
2.24
5.58
1.36
2.24
La forte prescrizione di omeprazolo ed il concomitante utilizzo di dosaggi di
esomeprazolo inferiori alla Defined Daily Dose (30 mg), sono probabilmente
responsabili dell’innalzamento del costo medio per DDD che appare poco o per nulla
influenzato dal prezzo nettamente inferiore, rispetto al mercato svizzero, degli altri
inibitori di pompa.
34
La situazione è leggermente più complicata se andiamo a valutare il mercato ticinese e
svizzero dove, oltre all’utilizzo di dosaggi diversi, il prezzo medio per DDD può essere
influenzato anche dalla maggiore o minore prescrizione di confezioni contenenti un
numero differente di unità di dosaggio.
Il prezzo medio per DDD in Ticino è significativamente più alto che negli altri contesti.
Questa differenza è dovuta alla forte prescrizione di dosaggi di pantoprazolo inferiori
alla DDD determinata dal WHO (40 mg) ed è, inoltre, determinata dall’utilizzo di
confezioni aventi un rapporto tra quantità contenuta e prezzo al pubblico abbastanza
sfavorevole (Tabella 11).
Tabella 11. Dettaglio del consumo di inibitori della pompa protonica in Ticino.
Codice
% Spesa PPI
DDDs
Specialità
ATC
A02BC01-
A02BC02-
A02BC03-
A02BC04-
A02BC05-
Fr./DDD
Omeprazolo 20 mg
6.15
1.18
4.12
ANTRA MUPS 20 Tabl 20 mg 56 Stk
6.15
1.18
4.12
Pantoprazolo 20 mg
28.93
5.90
3.89
PANTOZOL Tabl 20 mg Blist 30 Stk
5.74
0.99
4.60
16.81
3.43
3.88
PANTOZOL Tabl 20 mg 120 Stk
6.38
1.48
3.42
Pantoprazolo 40 mg
38.21
9.71
3.12
10.31
2.34
3.49
27.90
7.37
3.00
Lansoprazolo 30 mg
14.60
3.60
3.22
AGOPTON 30 Kaps 30 mg 56 Stk
14.60
3.60
3.22
Rabeprazolo 20 mg
5.34
1.32
3.21
PARIET Tabl 20 mg 56 Stk
5.34
1.32
3.21
Esomeprazolo 40 mg
6.77
2.02
2.65
NEXIUM MUPS 40 Tabl 40 mg 56 Stk
6.77
2.02
2.65
Un fenomeno simile, anche se meno marcato, è visibile se si considera il mercato
svizzero nella sua totalità.
Anche in questo caso concorrono all’innalzamento del prezzo medio per DDD l’utilizzo
di dosaggi inferiori alla DDD oltre che la prescrizione ed il consumo di confezioni
aventi un rapporto contenuto vs prezzo sfavorevole (Tabella 12).
35
Tabella 12. Dettaglio del consumo di inibitori della pompa protonica in Svizzera.
Codice
% Spesa PPI
DDDs
Specialità
ATC
A02BC01-
A02BC02-
A02BC03-
A02BC05-
Fr./DDD
Omeprazolo 20 mg
6.01
2.14
1.38
OMED Kaps 20 mg 100 Stk
6.01
2.14
1.38
Pantoprazolo 20 mg
13.97
1.90
3.60
8.11
1.03
3.83
5.86
0.87
3.31
Pantoprazolo 40 mg
31.50
5.09
3.04
5.51
0.78
3.47
18.76
3.10
2.97
ZURCAL Tabl 40 mg 60 Stk
7.23
1.21
2.92
Lansoprazolo 30 mg
8.43
1.30
3.19
8.43
1.30
3.19
Esomeprazolo 20 mg
9.61
1.19
3.95
9.61
1.19
3.95
Esomeprazolo 40 mg
30.50
5.74
2.60
6.57
0.91
3.54
9.03
1.70
2.61
14.90
3.13
2.33
Un dato positivo, se si considera il mercato svizzero nella sua totalità, è la presenza tra
le prime cento specialità di un generico dell’omeprazolo. Esso concorre ad abbassare il
prezzo medio per DDD grazie al prezzo al pubblico più basso e al largo utilizzo della
confezione con il rapporto contenuto vs prezzo più favorevole.
Facendo una proiezione di questo dato, se in Ticino tutto l’omeprazolo utilizzato
venisse sostituito da questo generico o da uno simile, questa unica sostituzione
porterebbe ad un risparmio di circa 1.2 Fr. per assicurato con un risparmio potenziale
complessivo di 386'000 Fr.
Analizzando i farmaci per apparato gastrointestinale e metabolismo, bisogna ancora
segnalare la notevole differenza tra i tre contesti analizzati per quanto riguarda la
prescrizione e l’utilizzo di glitazoni, di prodotti contenenti magnesio e di prodotti
contenenti calcio in associazione con vitamina D.
36
Tali specialità non sono presenti tra le prime cento specialità per fatturato
commercializzate in Italia, mentre hanno una diffusione significativa, sia in termini di
spesa (Tabella 5) che in termini di dosi giornaliere per mille assicurati (Tabella 6), in
Svizzera e in Ticino.
Se, per quanto riguarda i prodotti contenenti magnesio e quelli contenenti calcio in
associazione con vitamina D, la presenza tra le prime cento specialità è indice di un
maggiore consumo pur non implicando questioni inerenti la sicurezza, lo stesso discorso
non è valido per i glitazoni ed in particolar modo per i prodotti contenenti rosiglitazone.
I glitazoni sono molecole indicate per il trattamento del diabete. Esse rappresentano il
2.29% della spesa in Ticino e lo 0.71% in Svizzera, con un consumo medio
rispettivamente di 6.45 e di 1.45 DDD per mille abitanti die. Sono attualmente
disponibili in commercio due molecole appartenenti a questa classe: il pioglitazone ed il
rosiglitazone. Il pioglitazone è presente tra i primi cento farmaci in ordine di fatturato
sia in Ticino che nella Svizzera in toto, mentre il rosiglitazone e presente nel nostro
campione unicamente in Ticino.
In Ticino, tale molecola contribuisce alla spesa per i farmaci per apparato
gastrointestinale e metabolismo per lo 0,57% con un consumo medio di 1.55 dosi ogni
mille abitanti die.
Il consumo è abbastanza elevato se si pensa che una recente metanalisi (Niessen SE,
2007) ed alcuni studi clinici (Lipscombe LL, 2007) hanno dimostrato che il trattamento
con rosiglitazone è associato ad un incremento del rischio di infarto miocardico e di
morte per cause cardiovascolari e che, in seguito a questo lavoro, la FDA (Food & Drug
Administration), organo deputato al controllo e all’immissione in commercio delle
specialità medicinali sul mercato USA, ha emesso un Safety Alert sconsigliandone
l’utilizzo nei pazienti a rischio cardiovascolare.
3.2 Sangue ed organi ematopoietici
Fanno parte di questo gruppo: epoietine, eparine a basso peso molecolare, fattori della
coagulazione ed antiaggreganti piastrinici.
La spesa complessiva e la spesa per i singoli sottogruppi è notevolmente differente tra i
vari contesti oggetto di analisi (Tabella 13).
37
Tabella 13. Spesa percentuale farmaci sangue ed organi ematopoietici: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
Codice
Sottogruppi
Ticino
Svizzera
Italia
ATC
B-
8.92
5.85
3.89
-
-
2.10
B01AC Antiaggreganti piastrinici
8.09
5.85
1.79
B03XA Antianemici
0.84
-
-
B01AB Eparine
In Italia i farmaci appartenenti al gruppo sangue ed organi ematopoietici sono
responsabili del 3.89% della spesa dovuta ai primi cento farmaci in ordine di fatturato,
mentre in Svizzera ed in Ticino questa percentuale sale rispettivamente al 5.85% ed al
8.92%.
Per le specialità appartenenti a questo gruppo terapeutico comprese tra le prime cento in
ordine di fatturato vengono, pertanto, mediamente rimborsati dagli assicuratori malattia
25.7 Fr. per assicurato in Ticino e 10.3 Fr. in Svizzera, mentre in Italia il SSN spende
mediamente 5.5 Fr.
Le differenze evidenziate in termini di spesa sono visibili anche se si considerano i
consumi in termini di dosi giornaliere per mille assicurati (Tabella 14).
Tabella 14. DDDs e costo medio per DDD farmaci sangue ed organi ematopoietici: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
Italia
Ticino
Svizzera
Codice
Sottogruppi
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs
DDDs
B-
B01AB Eparine
medio (Fr)
medio (Fr)
75.53
0.93
52.87
0.53
37.84
medio (Fr)
0.40
-
-
-
-
1.65
4.91
B01AC Antiaggreganti piastrinici
75.50
0.85
52.87
0.53
36.19
0.19
B03XA Antianemici
0.04
185.16
-
-
-
-
Notevoli sono le differenze anche per quanto riguarda la distribuzione tra i vari
sottogruppi. Se si considera il mercato svizzero nella sua totalità, sono presenti tra i
primi cento farmaci unicamente gli antiaggreganti piastrinici. In Ticino, invece, sono
presenti anche gli antianemici, anche se gli antiaggreganti sono responsabili di circa il
90% della spesa complessiva dovuta a questo gruppo terapeutico.
In Italia sono, infine, presenti gli antiaggreganti e le eparine, ma la percentuale di spesa
per gli antiaggreganti è nettamente inferiore a quella ticinese e svizzera.
38
Le eparine sono presenti solo in Italia con un consumo di 1.65 DDD ogni mille abitanti
die. Le molecole presenti tra le prime cento specialità sono solo due: enoxaparina e
nadroparina. Queste due molecole da sole, nonostante il basso consumo in termini di
DDD (rispettivamente 1.22 e 0.43 DDDs), contribuiscono al 2.10% della spesa e sono
comprese tra i primi trenta principi attivi a maggior spesa a carico del SSN (Rapporto
OsMed 2006, p. 48).
La classe degli antianemici è, invece, presente solo in Ticino. Unica molecola
rappresentata è l’epoietina beta che, a dispetto dell’incidenza non certo marginale in
termini di spesa (0.84%), determina a causa del suo elevato costo un consumo in termini
di DDDs poco significativo, di circa 4 DDD ogni centomila assicurati.
Un sottogruppo a parte, che merita un approfondimento maggiore, è quello degli
antiaggreganti piastrinici. Essi rappresentano l’8.09% della spesa in Ticino (23.3 Fr. per
assicurato) il 5.85% in Svizzera (10.3 Fr. per assicurato) e solo l’1.79% in Italia (2.5 Fr.
per assicurato).
In Ticino vengono consumate mediamente 75.53 DDD ogni mille assicurati die con un
costo medio di 0.85 Fr. per DDD, in Svizzera 52.87 DDDs con un costo medio di 0.53
Fr. per DDD ed in Italia 36.19 DDDs con un costo medio di 0.19 Fr. per DDD.
Se si osservano i consumi nel dettaglio, è possibile comprendere come tali differenze
siano dovute a due componenti principali: la differente attitudine a prescrivere ed
utilizzare molecole ed attività antiaggregante e il differente rapporto tra l’utilizzo di
acido acetilsalicilico e clopidogrel (Tabella 15).
Tabella 15. Dettaglio consumo di antiaggreganti: confronto tra Ticino, Svizzera e Italia.
Clopidogrel 75 mg (A)
Ac. acetilsalicilico 100 mg (B)
Ratio A/B
% Spesa DDDs Fr./DDD
% Spesa DDDs Fr./DDD
Spesa DDDs
Ticino
6.74
16.34
3.26
1.35
59.16
0.18
5.0
0.28
Svizzera
4.13
6.19
3.26
1.72
46.68
0.18
2.4
0.13
Italia
0.67
0.79
3.32
1.12
35.40
0.12
0.6
0.02
In Ticino vengono utilizzate 16.34 DDD di clopidogrel ogni mille assicurati die, ovvero
ci sono in media circa 16 soggetti su mille che assumono tale molecole in maniera
continuativa. I soggetti che utilizzano l’aspirina come antiaggregante sono, invece, circa
39
sessanta ogni mille. Il rapporto tra consumo di clopidogrel e di aspirina cardio in termini
di dosi medie giornaliere è di circa di uno a quattro.
Nonostante questa notevole differenza di consumi la spesa per il clopidogrel è cinque
volte maggiore di quella sostenuta per l’utilizzo dell’aspirina cardio a causa dell’elevato
costo medio per DDD del clopidogrel.
Se si considera il contesto svizzero, la situazione è abbastanza diversa: vengono
utilizzate in media 6.19 DDD di clopidogrel e 46.68 DDD di acido acetilsalicilico ogni
mille abitanti die. Il rapporto tra consumo di clopidogrel e di aspirina cardio in termini
di dosi medie giornaliere è di circa di uno a otto, questo comporta che il rapporto di
spesa diventi cinque a due con un abbassamento del costo medio per DDD complessivo
dai 0.85 Fr. per DDD del Ticino ai 0.53 Fr. per DDD della Svizzera.
In Italia, l’utilizzo del clopidogrel era sottoposto nell’anno 2006 alla Nota AIFA 9 Bis,
per cui la prescrizione era a carico del SSN unicamente per la diagnosi di sindrome
coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST in associazione con ASA a basse dosi
e con un piano terapeutico della durata di sei mesi prolungabile fino a dodici.
Questo ha portato ad un minor peso di questo farmaco sia in termini di spesa che per
quanto riguarda la prescrizione e l’utilizzo. Vengono utilizzate in media 0.79 DDD di
clopidogrel e 35.40 DDD di acido acetilsalicilico ogni mille abitanti die con un rapporto
tra consumo di clopidogrel e di aspirina cardio in termini di dosi medie giornaliere di
circa di uno a cinquanta.
La situazione italiana sembra rispecchiare maggiormente quello che è il consenso
internazionale riguardo all’utilizzo del clopidogrel rispetto a Svizzera e Ticino.
Il clopidogrel, infatti, è realmente “cost effective” sia dal punto di vista del terzo
pagante, sia dal punto di vista della società in toto se usato in combinazione con
l’aspirina, per un tempo massimo di 9-12 mesi, in pazienti con angina instabile e
sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST oppure in pazienti
sottoposti a percutaneous coronary intervention (PCI).
Nel caso in cui esso sia utilizzato in alternativa all’aspirina come prevenzione
secondaria del CAD (Coronary artery disease), ad oggi non è possibile dimostrare
effettivi vantaggi in termini di costo/efficacia e l’utilizzo del clopidogrel deve essere
limitato ai casi di ipersibilità all’aspirina (Cheng JW, 2007).
40
Con i dati a nostra disposizione è difficile stabilire quali siano le effettive indicazioni
per le quali i due farmaci vengono prescritti; certo è che se si guardano i dati sul
consumo di aspirina e di clopidogrel in termini di DDDs è difficile pensare che il
clopidogrel non venga largamente utilizzato come prevenzione secondaria sia in Ticino
che in Svizzera, poiché questo significherebbe che un paziente ogni cinque trattati con
antiaggreganti in Ticino ed un paziente ogni nove in Svizzera abbia un’angina instabile
o
sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST, oppure sia stato
sottoposti a PCI, mentre le stesse situazioni cliniche avrebbero in Italia un’incidenza da
cinque a dieci volte inferiore.
3.3 Apparato cardiovascolare
In Ticino, in Svizzera ed in Italia, i farmaci del sistema cardiovascolare mantengono
saldamente il primo posto sia in termini di spesa (Tabella 16) che in termini di quantità
prescritte a livello territoriale (Tabella 17).
Tabella 16. Spesa percentuale farmaci del sistema cardiovascolare: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
Codice
Ticino
Svizzera
Italia
Sottogruppi
ATC
30.45
26.75
45.64
-
-
2.62
C02KX Altri antipertensivi
0.64
1.11
-
C05BX Agenti sclerosanti
0.88
-
-
-
0.55
1.15
C08CA Calcio antag. (Diidropiridine)
1.28
-
5.30
C09AA ACE inibitori
1.07
0.75
6.39
C09BA ACE inibitori associati a diuretici
0.60
0.64
3.09
C09CA Antagonisti dell’Angiotensina II
5.32
5.21
4.57
C09DA Antagonisti dell’Angiotensina II associati a diuretici
6.16
7.03
5.59
C10AA Statine
13.67
10.54
15.03
C10AX Altri agenti che modificano il profile lipidico
0.81
0.92
1.90
C-
C02CA Alfa bloccanti periferici
C07AB Beta bloccanti selettivi
C10AX Per la svizzera = Inibitori del riassorbimento del colesterolo (Ezetimibe); per Italia Omega 3
I farmaci del sistema cardiovascolare assorbono, infatti, il 31.45% della spesa
farmaceutica dovuta ai primi cento farmaci in ordine di fatturato in Ticino, il 26.75% in
Svizzera ed il 45.64% in Italia.
41
In altri termini, vengono mediamente spesi, per i farmaci del sistema cardiovascolare
compresi nelle prime cento specialità più vendute in ordine di fatturato, 87.8 Fr. per
assicurato in Ticino, 46.9 Fr. in Svizzera e 64.5 Fr. in Italia.
A questi valori in termini di spesa corrisponde un consumo in termini di dosi paziente di
198.42 DDD per mille abitanti die in Ticino, 111.93 in Svizzera e 168.27 in Italia.
Tabella 17. DDDs e costo medio per DDD farmaci del sistema cardiovascolare: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
Italia
Ticino
Svizzera
Codice
Sottogruppi
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs
DDDs
C-
C02CA Alfa bloccanti periferici
198.42
medio (Fr)
medio (Fr)
medio (Fr)
1.21
111.93
1.15
168.27
1.05
-
-
-
-
6.43
1.58
C02KX Altri antipertensivi
0.03
168.61
0.03
161.89
-
-
C05BX Agenti sclerosanti
5.69
1.22
-
-
-
-
-
-
2.60
1.01
5.48
0.81
C08CA Calcio antag. (Diidropiridine)
14.44
0.70
-
-
25.05
0.82
C09AA ACE inibitori
14.41
0.59
2.97
1.22
46.71
0.53
C09BA ACE inibitori associati a diuretici
5.92
0.80
2.24
1.37
10.20
1.17
C09CA Antagonisti dell’Angiotensina II
33.28
1.26
20.00
1.25
18.53
0.95
C09DA Antag. Angiotensina II associati a diuretici
26.02
1.87
18.24
1.85
14.34
1.51
C10AA Statine
95.87
1.13
63.93
0.79
39.20
1.48
C10AX Altri agenti che modificano il profilo lipidico
2.76
2.32
1.91
2.32
2.32
3.16
C07AB Beta bloccanti selettivi
C10AX Per la svizzera = Inibitori del riassorbimento del colesterolo (Ezetimibe); per Italia Omega 3
In tutti e tre i contesti, la parte preponderante della spesa viene assorbita dalle statine.
Esse da sole rappresentano il 13.67% della spesa in Ticino (95.87 DDDs), il 10.54% in
Svizzera (63.96 DDDs) ed il 15.03% in Italia (39.20 DDDs).
In media vengono spesi per la prescrizione e l’utilizzo di statine 39.4 Fr. in Ticino, 18.5
Fr. in Svizzera e 21.2 Fr. in Italia.
Se si analizza la prescrizione in maniera più dettagliata, per la gran parte degli agenti
ipolipemizzanti, la situazione in Svizzera ed in Ticino è abbastanza simile.
Le differenze sia in termini di spesa percentuale (Δ 3.1%) sia in termini di DDDs (Δ
31.9 DDD per mille assicurati die) sono dovute, infatti, in maniera preponderante alla
diversa prescrizione ed utilizzo dell’atorvastatina.
Nel mercato ticinese tale molecola assorbe, infatti, il 10 % della spesa (28.8 Fr. per
assicurato) dovuta alle prime cento specialità in ordine di fatturato (Tabella 18).
42
Tabella 18. Consumo di farmaci che modificano il profilo lipidico in Ticino.
Codice
% Spesa
DDDs Fr./DDD
Sottogruppi
ATC
C10A-
Ipolipèmizzanti
14.49
98.63
1.16
C10AA01
Simvastatina
1.26
10.26
0.97
C10AA03
Pravastatina
0.52
2.36
1.75
C10AA04
Fluvastatina
1.89
12.89
1.16
C10AA05
Atorvastatina
10.00
70.35
1.12
C10AX09
Ezetimibe
0.81
2.76
2.32
Questa spesa corrisponde ad un consumo medio di circa 70 DDD di atorvastatina ogni
mille abitanti die, ovvero sette assicurati ogni cento ne fanno utilizzo continuativo,
mentre tale dato in Svizzera scende a circa 40 DDDs.
Considerando la Svizzera in toto, il consumo di atorvastatina risulta, pertanto, inferiore
al Ticino, con una spesa media nettamente inferiore sia in termini assoluti (13.9 Fr. per
assicurato) che in termini percentuali (Tabella 19).
Tabella 19. Consumo di farmaci che modificano il profilo lipidico in Svizzera.
Codice
% Spesa
DDDs Fr./DDD
Sottogruppi
ATC
C10A-
Ipolipèmizzanti
11.46
65.84
0.84
C10AA01
Simvastatina
1.32
13.19
0.48
C10AA03
Pravastatina
1.27
10.15
0.60
C10AA05
Atorvastatina
7.96
40.59
0.94
C10AX09
Ezetimibe
0.92
1.91
2.32
Il dato italiano del consumo di ipolipemizzanti differisce notevolmente sia da quello
svizzero che da quello ticinese.
In tutti e tre i contesti analizzati, le statine occupano un posto di rilievo sia in termini di
spesa che in termini di dosi per paziente, ma i consumi di ipolipemizzanti ed in special
modo di statine in Italia sono notevolmente inferiori a quelli svizzeri e soprattutto
ticinesi.
In Italia, il consumo medio di statine in termini di dosi giornaliere per paziente è, infatti,
inferiore a quello svizzero di circa il 39% (39.2 vs 63.9 DDDs) ed è minore di quello
ticinese di circa il 60% (39.2 vs 95.9 DDDs).
In Italia, si consumano, infatti, mediamente 41.52 DDDs di ipolipemizzanti che
comportano una spesa complessiva di circa 23.9 Fr (Tabella 20).
43
Tabella 20. Consumo di farmaci che modificano il profilo lipidico in Italia.
Codice
% Spesa
DDDs
Sottogruppi
ATC
Fr./DDD
C10A-
Ipolipèmizzanti
16.93
41.52
1.58
C10AA01
Simvastatina
3.66
10
1.36
C10AA03
Pravastatina
1.44
2.89
1.92
C10AA05
Atorvastatina
7.27
19.82
1.42
C10AA07
Rosuvastatina
2.66
6.07
1.70
C10AX06
Acidi grassi Omega-3
1.90
2.32
3.16
Anche in questo caso, le statine incidono in maniera preponderante sia in termini di
spesa che in termini di dosi per paziente, con l’atorvastatina che è responsabile da sola
di circa la metà della spesa (10.3 Fr. per assicurato) e del consumo di statine.
Tale principio attivo occupa, con notevoli differenze in termini assoluti, il primo posto
per rango di spesa in tutti e tre i contesti oggetto di analisi, è la prima molecola in
termini di dosi per paziente in Ticino, la seconda in Svizzera preceduta solo dall’acido
acetilsalicilico e la quarta in Italia.
Nel contesto di questo lavoro non è possibile affermare quale sia il giusto utilizzo delle
statine, se vi sia un’eccessiva prescrizione in un contesto oppure una sottostima del
rischio in un altro, certo è che differenze così macroscopiche non possono essere
giustificate da una diversa incidenza delle patologie cardiovascolari o da una maggiore
prevalenza di ipercolesterolemie, ma devono portare ad una riflessione per comprendere
se esse siano giustificate oppure siano solo il frutto di una maggiore o minore
“attitudine a prescrivere”.
In ogni caso, oltre alle differenze nell’utilizzo dell’atorvastatina, è possibile evidenziare
anche altre differenze tra i contesti oggetto di analisi.
Un caso degno di nota è certamente il largo utilizzo in Italia di rosuvastatina, molecola
certamente efficace nel ridurre la colesterolemia totale e nell’aumentare le HDL, ma
carente dal punto di vista delle prove di efficacia per quanto riguarda la riduzione degli
eventi cardiovascolari.
Non essendo ancora disponibili per questa molecola studi clinici su end points
clinicamente rilevanti e dati consolidati sulla sua tollerabilità, il suo uso dovrebbe essere
riservato unicamente a quei casi in cui, dopo aver utilizzato le altre statine, non sia stato
44
possibile raggiungere il target di colesterolemia oppure si siano manifestati degli eventi
avversi (Prescrire, 2004a).
Tra le prime cento specialità in ordine di fatturato in Italia va segnalata, inoltre, la
presenza degli acidi grassi omega-3. Queste molecole non sono, invece, presenti tra le
prime cento specialità nella Svizzera e nel Ticino.
Gli acidi grassi omega-3 vengono largamente utilizzati in Italia come agenti
ipotrigliceridemizzanti e per ridurre il rischio cardiovascolare in pazienti affetti da
ipertrigliceridemia.
Vengono prescritte ed utilizzate in Italia 2.32 DDD di omega-3 ogni mille abitanti die
con una spesa pari all’1.90 % del totale (2.7 Fr. per assicurato).
I dati clinici riguardo all’utilizzo di queste
molecole
per
il
trattamento
dell’ipertriglicerdemia non sono, però, sempre concordanti e spesso non evidenziano in
maniera chiara una sostanziale utilità di questi prodotti soprattutto in soggetti con un
apporto dietetico di acidi grassi omega-3 adeguato.
Alcuni autori suggeriscono, infatti, che tali prodotti non destino alcun interesse pratico
ne per il trattamento dell’ipertrigliceridemia, ne per la prevenzione primaria del rischio
cardiovascolare e che gli stessi risultati potrebbero essere ottenuti adottando un regime
di dieta mediterranea (Prescrire, 2006a), mentre altri suggeriscono una certa utilità ma
solo per la prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari e nei soggetti con un
apporto dietetico basso di tali acidi grassi (Jacobson TA, 2007).
Un discorso simile vale per l’ezetimibe, una molecola in grado di inibire il
riassorbimento del colesterolo a livello intestinale presente, invece, tra le prime cento
specialità unicamente in Ticino ed in Svizzera.
Essa contribuisce allo 0.81 % della spesa in Ticino ed allo 0.92 % in Svizzera con un
consumo medio rispettivamente di 2.76 e di 1.91 DDD per mille abitanti die.
I dati clinici non indicano, però, una sostanziale utilità della molecola sia nel caso sia
utilizzata da sola in prevenzione primaria (Prescrire, 2004b), data l’assenza di prove
cliniche rilavanti in grado di dimostrare un’efficacia del trattamento rispetto a quelli già
in commercio, sia nel caso in cui sia usata in associazione con una statina (Prescrire,
2006b), data l’assenza di prove certe che questa associazione migliori in maniera
tangibile la prevenzione del rischio cardiovascolare.
45
Per quanto riguarda le statine deve essere, infine, fatta una riflessione sul prezzo medio
per dose giornaliera.
Il costo medio per DDD in Ticino è significativamente inferiore a quello italiano (1.13
vs 1.48 Fr.) e superiore a quello svizzero (1.13 vs 0.79 Fr.).
In Ticino contribuiscono ad abbassare il prezzo medio sia un effettivo costo per DDD di
alcune statine inferiore rispetto all’Italia, sia il largo utilizzo di dosaggi abbastanza alti
di statine, che hanno un rapporto contenuto di principio attivo vs prezzo favorevole
(Tabella 21).
Tabella 21. Dettaglio del consumo di statine in Ticino.
Codice
Specialità
ATC
C10AA01-
C10AA03-
C10AA04-
C10AA05-
% Spesa LMA
DDDs
Fr./DDD
Simvastatina 20 mg
9.22
10.26
0.97
ZOCOR Tabl 20 mg 98 Stk
4.90
4.28
1.24
SIMVASTIN MEPHA 20 Lactabs 20 mg 100 Stk
4.32
5.99
0.78
Pravastatina 20 mg
3.82
2.36
1.75
SELIPRAN 20 Tabl 20 mg 100 Stk
3.82
2.36
1.75
Fluvastatina 40 mg
4.74
3.29
1.56
LESCOL Kaps 40 mg 98 Stk
4.74
3.29
1.56
Fluvastatina 80 mg
9.09
9.61
1.02
LESCOL RETARD Ret Tabl 80 mg 98 Stk
9.09
9.61
1.02
Atorvastatina 10 mg
24.22
11.66
2.24
SORTIS 10 Filmtabl 10 mg 100 Stk
24.22
11.66
2.24
Atorvastatina 20 mg
36.84
35.47
1.12
36.84
35.47
1.12
Atorvastatina 40 mg
12.06
23.22
0.56
12.06
23.22
0.56
La situazione del Ticino risulta simile all’insieme della Svizzera. Anche in questo caso
contribuisce in parte ad abbassare il prezzo medio l’elevato utilizzo di dosaggi superiori
a quelli definiti dal WHO, ma al contempo è possibile evidenziare un notevole consumo
di statine generiche che, diversamente dal Ticino, sono largamente rappresentate tra le
46
prime cento specialità in ordine di fatturato e contribuiscono ad abbassare ulteriormente
il costo medio per DDD sia della classe che dei singoli principi attivi (Tabella 22).
Tabella 22. Dettaglio del consumo di statine in Svizzera.
Codice
% Spesa LMA
Specialità
ATC
C10AA01-
C10AA03-
C10AA05-
DDDs
Fr./DDD
Simvastatina 20 mg
5.75
3.94
0.74
SIMCORA Filmtabl 20 mg 100 Stk
5.75
3.94
0.74
Simvastatina 40 mg
6.73
9.25
0.37
6.73
9.25
0.37
Pravastatina 20 mg
5.16
3.38
0.77
PRAVALOTIN 20 Tabl 20 mg 100 Stk
5.16
3.38
0.77
Pravastatina 40 mg
6.85
6.77
0.51
6.85
6.77
0.51
Atorvastatina 10 mg
17.70
4.04
2.22
17.70
4.04
2.22
Atorvastatina 20 mg
36.26
16.79
1.09
36.26
16.79
1.09
Atorvastatina 40 mg
21.55
19.76
0.55
21.55
19.76
0.55
Contribuiscono al dato favorevole della realtà svizzera, il minor prezzo medio di alcune
delle statine più utilizzate, principalmente determinato dal maggiore utilizzo di generici,
ed il maggiore utilizzo di dosaggi di statine superiori alle Defined Daily Doses definita
dal WHO (Tabella 23).
Tabella 23. Dettaglio DDD stabilite dal WHO per le statine.
Codice
Via di
DDD
Unità
Principio attivo
somministrazione
ATC
C10AA01
Simvastatina
15
mg
O
C10AA03
Pravastatina
20
mg
O
C10AA04
Fluvastatina
40
mg
O
C10AA05
Atorvastatina
10
mg
O
C10AA07
Rosuvastatina
10
mg
O
47
Il dato è abbastanza significativo se si pensa che, anche in questo caso come per gli
inibitori di pompa, la totale sostituzione di due sole specialità con i relativi generici
avrebbe potuto comportare un risparmio di circa 1.6 Fr. per assicurato con un risparmio
potenziale complessivo di circa 519'000 Fr.
La comparazione tra realtà italiana e realtà svizzera rispecchia quelle che sono le
differenze evidenziate tra Svizzera e Ticino (Tabella 24).
Tabella 24. Dettaglio del consumo di statine in Italia.
Codice
Specialità
ATC
C10AA01-
C10AA03-
C10AA05-
C10AA07-
% Spesa LMA
DDDs
Fr./DDD
Simvastatina 20 mg
12.41
4.96
1.45
SINVACOR*28CPR RIV 20MG
7.90
3.16
1.45
SIVASTIN*28CPR RIV 20MG
12.41
4.96
1.45
Simvastatina 40 mg
4.05
2.29
1.03
4.05
2.29
1.03
Pravastatina 40 mg
9.56
2.89
1.92
PRAVASELECT 40*14CPR 40MG
5.52
1.67
1.92
SELECTIN 40*14CPR 40MG
4.04
1.22
1.92
Atorvastatina 10 mg
15.22
5.26
1.69
TORVAST 10*30CPR 10MG
8.93
3.08
1.69
TOTALIP 10*30CPR 10MG
6.29
2.17
1.69
Atorvastatina 20 mg
33.15
14.56
1.32
20.72
9.10
1.32
12.42
5.46
1.32
Rosuvastatina 10 mg
9.77
3.35
1.70
CRESTOR*28CPR RIV 10MG
7.95
2.72
1.70
PROVISACOR*28CPR RIV 10MG
5.03
1.73
1.70
SIMESTAT*28CPR RIV 10MG
4.74
1.62
1.70
In questo caso, la totale assenza di generici delle statine, non presenti sul mercato
italiano nel corso dell’anno 2006, spinge al rialzo il prezzo medio per DDD eliminando
del tutto l’effetto al ribasso determinato dalla maggiore aderenza ai dosaggi determinati
dal WHO.
Dai dati in nostro possesso non è possibile capire se la diversa attitudine a prescrivere
possa essere determinata da una maggiore o minore incidenza e prevalenza di
48
ipercolesterolemie oppure, nel caso dell’Italia, siano dovute alle restrizioni alla
prescrizione indotte dall’AIFA per mezzo della Nota 13.
Allo stesso modo non è possibile capire se l’utilizzo di dosaggi più elevati sia
conseguenza di una maggiore prevalenza di soggetti con elevati tassi plasmatici di
colesterolo o della ricerca di target più restrittivi.
In ogni caso, è certo che tali dati dovrebbero far riflettere e dovrebbero stimolare delle
ricerche più approfondite per comprendere in quale contesto questa terapia
farmacologica sia utilizzata nella maniera più adeguata.
Contribuiscono notevolmente alla spesa per farmaci del sistema cardiovascolare anche
gli antipertensivi.
Essi sono responsabili del 15.1% (43.5 Fr. per assicurato) della spesa in Ticino, del
15.3% (26.9 Fr. per assicurato) in Svizzera e del 28.7% (40.5 Fr. per assicurato) in
Italia.
A questi valori in termini di spesa corrisponde un consumo in termini di dosi paziente di
94.1 DDD per mille abitanti die in Ticino, 46.09 in Svizzera e 126.75 in Italia.
In Ticino ed in Svizzera la parte preponderante della spesa per antipertensivi viene
assorbita dagli antagonisti dell’angiotensina II, farmaci che agiscono sul sistema renina
angiotensina e che possono essere utilizzati da soli o in associazione con un diuretico.
Essi assorbono l’11.48% della spesa complessiva in Ticino ed il 12.24% in Svizzera
(Tabella 16) con un consumo giornaliero in termini di dosi paziente rispettivamente di
59.3 DDD ogni mille assicurati in Ticino e di 38.24 DDDs in Svizzera (Tabella 17).
Gli ACE inibitori, anch’essi farmaci che agiscono sul sistema renina angiotensina e che
possono essere utilizzati da soli od in associazione con un diuretico, vengono utilizzati
in maniera meno diffusa.
Essi sono responsabili dell’1.67% della spesa in Ticino e dell’1.39 in Svizzera con un
consumo complessivo di 20.33 DDDs in Ticino e di solo 5.21 DDDs in Svizzera.
Tali dati sono in contrasto con alcuni studi nei quali viene dimostrato che, diversamente
dagli ACE inibitori, gli antagonisti dell’angiotensina II possono aumentare il rischio di
infarto miocardico rispetto a molecole come l’amlodipina (Julius S, 2004; Verma S,
2004) e con le linee-guida sulla terapia dell’ipertensione e dello scompenso cardiaco che
raccomandano l’utilizzo degli ACE inibitori come farmaci di prima scelta (Strippoli GF,
2004; Strippoli GF, 2005; McDonald MA, 2005)
49
Le raccomandazioni sono principalmente dovute al fatto che in pazienti con
complicanze cardiovascolari gli ACE inibitori sembrano essere maggiormente sostenuti
da prove di efficacia rispetto agli inibitori dell’angiotensina II, mentre in pazienti
ipertesi senza complicanze cardiovascolari non sono disponibili studi di confronto tra
queste due classi di molecole e, poiché sono disponibili solo studi verso placebo, non è
possibile determinare quali siano le molecole più attive.
In Italia, invece, la spesa per gli ACE inibitori è simile a quella per gli antagonisti
dell’angiotensina II (9.48% vs 10.16%), ma il dato di consumo in termini di dosi
paziente è nettamente a favore della classe degli ACE inibitori (56.91 vs 32.87 DDDs).
I dati clinici, unitamente alle notevoli differenze in termini di costo per DDD,
dovrebbero indurre ad una riflessione e spingere ad una maggiore prescrizione degli
ACE inibitori in tutti e tre i contesti oggetto di analisi.
Ulteriori differenze per quanto riguarda il consumo di antipertensivi sono evidenziabili
anche per la classe dei calcio antagonisti, dei beta bloccanti selettivi e degli alfa
bloccanti periferici.
Nel caso dei calcio antagonisti, essi sono presenti tra le prime cento specialità in ordine
di fatturato unicamente in Ticino ed in Italia, dove rappresentano rispettivamente l’1.28
ed il 5.30% della spesa (3.97 vs 7.48 Fr per assicurato). Vengono consumate 14.44
DDDs in Ticino e 25.05 DDDs in Italia, con un costo medio per DDD rispettivamente
di 0.70 e 0.82 Fr.
I beta bloccanti selettivi sono, invece, presenti solo nella Hit 100 di Svizzera ed Italia ed
assorbono una porzione marginale sia in termini di spesa che in termini di dosi paziente,
mentre gli alfa bloccanti periferici sono presenti solo in Italia dove rappresentano il
2.62% della spesa (3.7 Fr. per assicurato) ed hanno un consumo in termini di dosi di
6.43 DDD ogni mille abitanti die (Tabelle 16-17).
Infine, va posta una particolare attenzione al sottogruppo ATC C02KX (altri
antipertensivi). L’unica molecola appartenente a questa classe, presente sia sul mercato
svizzero che su quello italiano, è il bosentan (Tracleer®), un prodotto indicato per il
trattamento dell’ipertensione polmonare primaria o secondaria associata a sclerodermia.
Nonostante il consumo minimo in termini di dosi paziente (0.03 DDDs), sia in Svizzera
che in Ticino il bosentan, a causa del suo elevato costo (168.61 Fr. per DDD), è
presente tra i primi cento prodotti in ordine di fatturato distribuiti a livello territoriale.
50
Situazione analoga sarebbe probabilmente riscontrabile in Italia se, per diminuire i costi
per il SSN, esso non venisse distribuito direttamente tramite le farmacie ospedaliere e,
quindi, fosse conteggiato tra i farmaci territoriali.
Tale dato deve portare ad una riflessione su come farmaci sempre più costosi possano,
nonostante il basso consumo, comportare aggravi di spesa notevoli e su come l’utilizzo
di canali di distribuzione differenti possa ridurre l’impatto di questi farmaci sulla spesa
farmaceutica globale.
3.4 Dermatologici
I farmaci appartenenti a questa classe sono poco o per nulla rappresentati tra i primi
cento farmaci in ordine di fatturato.
Sia in Italia che nel totale del mercato svizzero, infatti, non è presente nel nostro
campione alcuna molecola o specialità appartenente a questa classe; solo in Ticino è
presente un’unica specialità che da sola comporta lo 0.77% della spesa (Tabella 25).
Tabella 25. Spesa percentuale farmaci dermatologici: confronto tra Ticino, Svizzera e Italia.
Codice
Ticino
Svizzera
Italia
Sottogruppi
ATC
D-
Dermatologici
D01AE Antifungini per uso topico
0.77
-
-
0.77
-
-
Non è possibile fare un’analisi in termini di dosi paziente poiché il prodotto in questione
è una lozione dermo-purificante indicata per il trattamento di psoriasi, dermatomicosi,
eczema ed acne, ma il dato è, comunque, abbastanza interessante. In Ticino per questo
unico prodotto vengono, infatti, spesi e rimborsati dall’assicurazione di base 2.22 Fr per
assicurato.
Questo, facendo una proiezione su tutta la popolazione, significa che per questa lozione
dermo-purificante vengono ogni anno rimborsati dagli assicuratori circa 715'000 Fr.,
mentre negli altri contesti prodotti di questo tipo non sono evidenziabili per mezzo della
nostra analisi.
51
3.5 Sistema genito-urinario e ormoni sessuali
Sono rappresentati in questa classe farmaci utilizzati per compensare il calo della
produzione di estrogeni in menopausa, farmaci spasmolitici e molecole utilizzate per il
trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna.
Tali farmaci assorbono il 2.78% della spesa farmaceutica dovuta ai primi cento farmaci
in ordine di fatturato in Ticino, il 2.61% in Svizzera ed il 5.34% in Italia.
In altri termini vengono mediamente spesi 8.0 Fr. per assicurato in Ticino, 4.6 Fr. in
Svizzera e 7.5 Fr. in Italia (Tabella 26).
Tabella 26. Spesa percentuale farmaci sistema genito urinario e ormoni sessuali: confronto
Codice
Ticino
Svizzera
Italia
Sottogruppi
ATC
G-
2.78
2.61
5.34
G03DC Steroidi sintetici
-
0.70
-
G04BD Spasmolitici urinari
0.61
1.00
-
G04CA Alfa bloccanti
1.50
0.91
3.91
G04CB Inibitori della 5-alfa reduttasi
0.67
-
1.43
Questo corrisponde ad consumo in termini di dosi paziente di 13.83 DDD per mille
abitanti die in Ticino, 7.00 in Svizzera e 15.43 in Italia, con un costo medio per DDD
che va da 1.34 Fr. dell’Italia a 1.79 Fr. della Svizzera (Tabella 27).
Tabella 27. DDDs e costo medio per DDD farmaci del sistema genito urinario e ormoni sessuali: confronto
Ticino
Svizzera
Italia
Codice
Sottogruppi
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs
DDDs
G-
G03DC Steroidi sintetici
13.83
medio (Fr)
1.59
7.00
medio (Fr)
1.79
15.43
medio (Fr)
1.34
-
-
2.08
1.62
-
-
G04BD Spasmolitici urinari
1.72
2.81
1.74
2.76
-
-
G04CA Alfa bloccanti
9.82
1.20
3.18
1.37
12.23
1.24
2.28
2.32
-
-
3.20
1.73
G04CB
Inibitori della 5-alfa reduttasi
Diverse sono le differenze che è possibile evidenziare tra i vari contesti oggetto di
analisi. Innanzitutto, diversamente dal mercato ticinese ed italiano, tra le prime cento
specialità in ordine di fatturato è presente in Svizzera una specialità per il trattamento
dei sintomi da carenza di estrogeni legata alla menopausa.
52
Una sola molecola, il tibolone, è responsabile dello 0.70% della spesa svizzera (1.2 Fr.
per assicurato) con un consumo di 2.08 DDD ogni mille abitanti die.
In pratica, in media due persone ogni mille utilizzano giornalmente una terapia che,
nelle donne postmenopausa che hanno bisogno di un trattamento farmacologico, non
presenta vantaggi provati né in termini di efficacia né in termini di effetti indesiderabili
rispetto all’associazione di estroprogestinici ed espone, inoltre, ad un aumentato rischio
di accidenti cerebrovascolari (Prescrire, 2006c).
Ulteriori differenze sono dovute al maggiore utilizzo di spasmolitici urinari, presenti in
Svizzera ed in Ticino ma non in Italia, ed al diverso consumo di farmaci per il
trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna.
Il consumo di questi prodotti, almeno nel campione da noi analizzato, risulta
significativamente maggiore in Italia. In Italia, la somma di alfa bloccanti e di inibitori
della 5-alfa reduttasi è responsabile da sola del 5.34% della spesa (7.5 Fr. per
assicurato). In Ticino, tali prodotti assorbono, invece, il 2.17% della spesa (6.3 Fr. per
assicurato) ed in Svizzera solo lo 0.91% (1.6 Fr. per assicurato).
A queste differenze in termini di spesa corrispondono differenze anche in termini di
dosi per paziente, infatti, i consumi in termini di dosi per paziente sono simili tra Ticino
ed Italia, mentre in Svizzera sono presenti unicamente gli alfa bloccanti.
Si riscontra, nei primi due contesti, un elevato consumo di questi farmaci, giustificato
da linee guida che orientano all’utilizzo di una associazione delle due classi di molecole
in presenza di un ingrossamento della prostata, anche se in questi portano a benefici
modesti a fronte di effetti collaterali non irrilevanti come il disequilibrio della sfera
sessuale.
Si assiste, pertanto, in tutti e tre i contesti ma soprattutto in Ticino ed in Italia, ad un
consumo abbastanza elevato di molecole e specialità che non presentano effettivi
vantaggi le une rispetto alle altre e che hanno un’efficacia moderata (Prescrire, 2004c).
3.6 Antimicrobici generali per uso sistemico
Fanno parte di questo gruppo terapeutico antibatterici, antivirali ed antimicotici per uso
sistemico.
Notevoli sono le differenze evidenziabili tra i diversi contesti. Esse dipendono da una
diversa attitudine a prescrivere ma anche dal diverso contesto legislativo.
53
Non è, infatti, possibile confrontare i consumi di antiretrovirali poiché queste specialità
in Svizzera vengono distribuite a livello territoriale, mentre in Italia vengono distribuite
a livello delle strutture territoriali per cercare di risparmiare sui costi della catena di
distribuzione.
Per quanto riguarda la Svizzera in toto ed il Ticino, tali farmaci sono responsabili nel
primo caso del 2.25% e nel secondo caso del 6.76% della spesa (Tabella 28).
Tabella 28. Spesa percentuale antimicrobici per uso sistemico: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
Codice
Ticino
Svizzera
Italia
Sottogruppi
ATC
J-
J01CR
Penicilline associate ad inibitore della beta-lattamasi
2.25
6.76
7.62
-
-
1.64
-
-
0.68
-
-
1.58
J01MA Fluorochinoloni
-
-
1.86
J01XX Altri antibatterici
-
-
1.03
-
-
0.84
J01DD Cefalosporine di terza generazione
J01FA
Macrolidi
J02AC
Antimicotici triazolici
J05AE
Inibitori della proteasi
J05AF
Inibitori della trascrittasi inversa nucleosidici/tidici
-
0.61
-
0.85
1.52
-
-
0.84
-
1.40
3.20
-
-
0.59
-
J05AG Inibitori della trascrittasi inversa non nucleosidici
J05AR
Combinazioni di antiretrovirali
J07BA Vaccini contro l’encefalite
Le differenze per quanto riguarda il consumo di antibiotici ed antimicotici sono notevoli
e determinate principalmente da una diversa attitudine a prescrivere e ad utilizzare
queste molecole.
Come evidenziato da precedenti lavori la Svizzera, infatti, si colloca all’ultimo posto in
Europa per quanto riguarda il consumo di antibiotici con un consumo medio di circa 10
DDD ogni mille abitanti die, mentre l’Italia si colloca al quinto posto preceduta solo da
Francia, Grecia, Lussemburgo e Portogallo con un consumo giornaliero di circa 25
DDD ogni mille abitanti (Filippini M, 2006).
A conferma dei dati già presenti in letteratura antibiotici ed antimicotici sono
praticamente assenti dalle prime cento specialità in ordine di fatturato sia in Ticino che
nella Svizzera in toto, mentre sono complessivamente responsabili del 7.62% della
spesa in Italia, con una spesa pro-capite di circa 10.8 Fr.
54
La parte preponderante della spesa è dovuta agli antibiotici che da soli assorbono il
6.78% della spesa con un consumo in termini di dosi paziente di 5.7 DDD ogni mille
abitanti die.
Gli antimicotici rappresentano, invece, un capitolo di spesa molto meno significativo.
Essi assorbono in Italia lo 0.84% della spesa per i primi cento farmaci ed hanno un
consumo giornaliero di circa 0.16 DDD ogni mille assicurati die (Tabella 29).
Tabella 29. DDDs e costo medio per DDD antimicrobici per uso sistemico: confronto tra Ticino, Svizzera e
Italia.
Italia
Ticino
Svizzera
Codice
Sottogruppi
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs
DDDs
J-
1.45
medio (Fr)
12.29
2.13
medio (Fr)
15.24
5.86
medio (Fr)
5.03
J01CR
Penicilline + inibitore della beta-lattamasi
-
-
-
-
3.04
2.09
J01DD
Cefalosporine di terza generazione
-
-
-
-
0.11
22.79
J01FA
Macrolidi
-
-
-
-
1.21
5.08
J01MA
Fluorochinoloni
-
-
-
-
1.02
7.07
J01XX
Altri antibatterici
-
-
-
-
0.33
12.01
J02AC
Antimicotici triazolici
-
-
-
-
0.16
20.83
J05AE
Inibitori della proteasi
-
-
0.10
28.09
-
-
J05AF
Inibitori trascrittasi inversa nucleosidici/tidici
0.29
23.37
0.31
23.39
-
-
J05AG
Inibitori trascrittasi inversa non nucleosidici
-
-
0.24
16.62
-
-
J05AR
Combinazioni di antiretrovirali
1.16
9.53
1.45
10.62
-
-
J07BA
Vaccini contro l’encefalite
-
-
ns
ns
-
-
Il maggiore utilizzo degli antibiotici dovrebbe essere oggetto di riflessione in Italia,
soprattutto per quel che riguarda la sua correlazione con la maggiore prevalenza di
ceppi batterici resistenti agli antibiotici rispetto alla Svizzera e l’impatto sull’ecologia
batterica (Filippini M, 2006; Goossens H, 2007).
3.7 Antineoplastici ed immunomodulatori
Anche in questo caso, come per gli antimicrobici per uso sistemico, vi sono notevoli
differenze tra Svizzera ed Italia che dipendono unicamente dalle diverse modalità di
distribuzione dei farmaci nelle due nazioni.
In Svizzera e Ticino, infatti, gli antineoplastici e gli immunomodulatori vengono
considerati a tutti gli effetti dei farmaci territoriali e vengono, pertanto, fatturati agli
assicuratori nel caso in cui siano somministrati in regime ambulatoriale.
55
Questi farmaci sono, invece, distribuiti in Italia solo o principalmente attraverso il
canale ospedaliero e vengono, nella maggior parte dei casi, considerati a tutti gli effetti
farmaci ospedalieri erogati in regime di day hospital oppure dispensati a livello
ospedaliero per diminuire i costi logistici.
È questo il motivo per cui le specialità appartenenti al sottogruppo dei farmaci
antineoplastici sono assenti dalle statistiche italiane di consumo territoriale e sono,
invece, ampiamente rappresentati nelle statistiche di spesa dei farmaci di classe H.
Antineoplastici, anticorpi monoclonali, immunosoppressori anti TNF-alfa ed interferoni
assorbono, infatti, i quasi tre quarti della spesa farmaceutica delle strutture sanitarie
(Rapporto OsMed 2006, p. 44). Questo dato, unitamente a quello dei farmaci
antiretrovirali, contribuisce a spiegare almeno una parte delle differenze in termini di
spesa complessiva tra Italia e Ticino o Svizzera nel suo insieme.
Nei 288.2 Fr. per assicurato del Ticino si assommano anche 39.7 Fr. per questi farmaci
considerati in Italia sotto altri capitoli di spesa. La stessa cosa è evidenziabile per la
Svizzera nel suo insieme dove farmaci antineoplastici ed antiretrovirali contribuiscono
alla spesa territoriale con circa 20.6 Fr. su un totale di 175.5 Fr.
È possibile, comunque, evidenziare delle differenze anche nel solo contesto svizzero. In
Ticino gli antineoplastici unitamente agli analoghi del GHRH, sono responsabili
dell’11.55% (33.3 Fr. per assicurato) della spesa mentre nella Svizzera in toto assorbono
il 4.96% (8.7 Fr. per assicurato) della spesa (Tabella 30).
Tabella 30. Spesa percentuale antineoplastici e immunomodulatori: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
Codice
Ticino
Svizzera
Italia
Sottogruppi
ATC
15.51
15.99
6.28
L01BC Analoghi delle pirimidina
0.53
-
-
L01CD Taxani
1.89
-
-
L01XA Derivati del platino
0.58
0.71
-
L01XC Anticorpi monoclonali
5.35
2.60
-
L01XE Inibitori delle protein-chinasi
0.63
1.08
-
L01XX Altri antineoplastici
1.85
-
-
L02AE Analoghi del GHRH
0.72
0.57
-
-
-
2.05
L02BG Inibitori enzimatici
1.21
1.78
2.74
L03AB Interferoni
0.89
1.35
0.77
L04AA Immunosoppressori selettivi
1.88
7.91
0.72
L-
L02BB Anti-androgeni
56
A questi dati in termini di spesa corrisponde un consumo in termini di dosi paziente di
2.89 DDD ogni mille abitanti die in Svizzera e di 2.42 DDDs in Ticino (Tabella 31).
Tabella 31. DDDs e costo medio per DDD antineoplastici e immumodulatori: confronto tra Ticino, Svizzera
e Italia.
Ticino
Svizzera
Italia
Codice
Sottogruppi
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs
DDDs
L-
4.51
medio (Fr)
27.13
5
medio (Fr)
14.92
2.14
medio (Fr)
11.38
L01BC
Analoghi delle pirimidina
0.11
36.23
-
-
-
-
L01CD
Taxani
0.47
31.50
-
-
-
-
L01XA
Derivati del platino
0.12
36.97
0.10
34.48
-
-
0.50
84.78
0.13
92.95
-
-
135.32
-
-
-
-
L01XC Anticorpi monoclonali
L01XE
Inibitori delle protein-chinasi
0.04
129.08
0.04
L01XX
Altri antineoplastici
0.70
20.71
-
L02AE
Analoghi del GHRH
0.59
9.59
2.62
1.04
-
-
L02BB
Anti-androgeni
-
-
-
-
0.74
10.72
L02BG
Inibitori enzimatici
1.04
9.20
0.93
9.22
1.19
8.90
L03AB
Interferoni
0.10
67.23
0.16
41.66
0.04
73.00
0.83
17.86
1.24
30.72
0.16
16.89
L04AA Immunosoppressori selettivi
In ambedue i contesti una larga parte della spesa è assorbita dagli anticorpi monoclonali
che, a dispetto del basso utilizzo in termini di dosi per paziente (rispettivamente 0.13 e
0.5 DDDs), contribuiscono in maniera determinante alla spesa complessiva a causa del
loro elevato costo medio.
Il rituximab (Mabthera®), impiegato nel trattamento del linfoma non-Hodgkin e della
poliartrite reumatoide, il trastuzumab (Herceptin®), impiegato nel trattamento del
carcinoma mammario HER-2 positivo, e l’imatinib (Glivec®), impiegato per il
trattamento della leucemia mieloide cronica, sono i principali responsabili della spesa
per anticorpi monoclonali sia in Svizzera che in Ticino.
Se per alcuni principi attivi come l’imatinib i vantaggi terapeutici sono comprovati
(Prescrire, 2007d), per altre specialità notevoli sono i dubbi.
Appartiene a questa categoria il bevacizumab (Avastin®), presente nelle prime cento
specialità in Ticino. Questa specialità, impiegata per il trattamento del cancro
colonrettale metastatico, comporta un guadagno in termini di sopravvivenza poco
significativo o nullo, a dispetto di un aumento significativo di effetti collaterali anche
gravi (Prescrire, 2006d).
57
Una discussione a parte meritano, infine, gli interferoni e gli immunosoppressori
selettivi. I consumi di questi due sottogruppi di farmaci sono abbastanza simili in Ticino
ed in Italia, mentre nella Svizzera in toto l’utilizzo di questi farmaci è significativamente
più alto sia in termini di spesa sia in termini di dosi per paziente.
In Svizzera gli immunosoppressori selettivi assorbono il 7.91% della spesa territoriale
complessiva (13.9 Fr. per assicurato) mentre in Italia ed in Ticino essi sono
rispettivamente responsabili dello 0.72% (1.0 Fr. per assicurato) e dell’1.88% (5.4 Fr.
per assicurato).
Se il dato italiano potrebbe essere viziato da una discreta spesa a livello ospedaliero, il
dato ticinese è chiaramente in controtendenza rispetto al dato svizzero. Con una
differenza in termini di DDDs non molto significativa, infatti, la spesa ed il costo per
DDD in Ticino è significativamente più bassa che in Svizzera (Tabella 32).
Tabella 32. Dettaglio del consumo di immunosoppressori selettivi in Svizzera.
Codice
% Spesa
DDDs
Specialità
immunosoppr
ATC
L04AA01
L04AA05
L04AA06
L04AA11
L04AA12
L04AA17
Fr./DDD
Ciclosporina 50 mg
6.95
0.26
10.14
SANDIMMUN NEORAL Caps 50 mg 50 Stk
6.95
0.26
10.14
Ciclosporina 100 mg
8.71
0.11
29.94
8.71
0.11
29.94
Tacrolimus 1 mg
7.67
0.11
26.66
PROGRAF Kaps 1 mg 50 Stk
7.67
0.11
26.66
Mofetil micofenolato 500 mg
11.27
0.32
13.38
CELLCEPT Tabl 500 mg 150 Stk
11.27
0.32
13.38
Etanercept 25 mg
12.62
0.08
61.33
ENBREL Trockensub 25 mg c solv Stechamp 4 Stk
12.62
0.08
61.33
Etanercept 50 mg
13.27
0.08
61.05
ENBREL Trockensub 50 mg c solv Stechamp 2 Stk
13.27
0.02
61.13
Infliximab 100 mg
18.00
0.16
42.01
REMICADE Trockensub 100 mg Stechamp
18.00
0.16
42.01
Adalimumab 40 mg
21.52
0.11
72.31
HUMIRA Inj Lös Fertigspr
21.52
0.11
72.31
58
In quest’ultimo contesto, contribuisce in maniera determinante ad aumentare
notevolmente spesa ed il costo per DDD la maggiore prescrizione immunosoppressori
anti TNF-alfa (etanercept, infliximab, adalimumab) utilizzati prevalentemente
nell’artrite reumatoide, nella psoriasi e nel morbo di Chron.
La prescrizione di immunosoppressori anti TNF-alfa in Ticino è, invece, ancora
abbastanza limitata (Tabella 33).
Tabella 33. Dettaglio del consumo di immunosoppressori selettivi in Ticino.
Codice
% Spesa
DDDs
Specialità
immunosoppr
ATC
L04AA01
L04AA06
L04AA17
Fr./DDD
Ciclosporina 100 mg
27.82
0.20
20.82
27.82
0.20
20.82
Mofetil micofenolato 500 mg
40.47
0.57
10.59
40.47
0.57
10.59
Adalimumab 40 mg
31.71
0.06
72.58
31.71
0.06
72.58
L’utilizzo degli immunosoppressori anti TNF-alfa in Ticino sembra, infatti, essere più
consono a quelle che sono le evidenze attuali che non consentono di stabilire un corretto
rapporto rischio-beneficio per questa classe di farmaci e suggeriscono l’uso di queste
molecole esclusivamente in pazienti che non rispondono a trattamenti per i quali i dati
di efficacia e tollerabilità sono maggiormente consolidati (Prescrire, 2004d; Prescrire,
2005a; Prescrire, 2007a).
3.8 Sistema muscolo-scheletrico
In questa classe sono rappresentati principalmente i farmaci antinfiammatori non
steroidei (FANS) sia selettivi che non selettivi ed i farmaci utilizzati per il trattamento
dell’osteoporosi.
Considerando il nostro campione, i farmaci del sistema muscolo-scheletrico assorbono
l’8.48% della spesa in Ticino, il 6.09% in Svizzera ed il 2.24% in Italia. In altri termini
vengono mediamente rimborsati dagli assicuratori 24.4 Fr. per assicurato in Ticino e
10.7 Fr. in Svizzera, mentre il SSN italiano spende mediamente 3.2 Fr (Tabella 34).
59
Tabella 34. Spesa percentuale farmaci sistema muscoloscheletrico: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
Codice
Sottogruppi
Ticino
Svizzera
Italia
ATC
M-
8.48
6.09
2.24
1.28
-
-
-
-
0.70
M01AX Altri FANS
0.86
1.14
-
M02AA FANS per uso topico
1.71
0.76
-
M05BA Bisfosfonati
4.64
4.19
1.54
M01AB Derivati dell’acido acetico e sostanze correlate
M01AH Coxibi
Se si considerano le dosi paziente, vengono in media utilizzate 31.50 DDD per mille
abitanti die in Ticino, 16.00 in Svizzera e 4.18 in Italia (Tabella 35).
Tabella 35. DDDs e costo medio per DDD farmaci sistema muscoloscheletrico: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
Italia
Ticino
Svizzera
Codice
Sottogruppi
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs
DDDs
4.18
medio (Fr)
2.07
5.81
1.74
-
-
-
-
-
-
-
-
1.42
1.90
M01AX Altri FANS
8.63
0.78
7.05
0.78
-
-
M02AA FANS per uso topico
3.85
3.50
1.06
3.46
-
-
M05BA Bisfosfonati
13.21
2.77
7.89
2.55
2.76
2.16
M-
M01AB Derivati dell’acido acetico e sost. correlate
M01AH Coxibi
medio (Fr)
31.50
2.13
medio (Fr)
16.00
1.83
È possibile notare delle differenze tra i vari contesti sia per quanto riguarda la
prescrizione dei FANS che quella dei bifosfonati.
Sono determinanti per le differenze nella prescrizione di FANS le limitazioni alla
prescrizione determinate in Italia dalla Nota AIFA numero 66.
In Italia, infatti, i FANS possono essere prescritti a carico del SSN solo per il
trattamento di artropatie, osteoartrosi, gotta e dolore neoplastico, mentre in Svizzera ed
ovviamente in Ticino non esistono limitazioni di questo tipo, per cui la quota
socializzata di spesa per questi farmaci è certamente superiore.
In Italia i farmaci con attività antinfiammatoria appartenenti a questo gruppo terapeutico
sono, infatti, principalmente a carico dei cittadini (52%), mentre è a carico del SSN
sono solo il 38% a livello territoriale ed il 10% a livello ospedaliero (Rapporto OsMed
2006, p. 52).
60
È questo probabilmente il motivo per cui tra le prime cento specialità rimborsate in
Svizzera e Ticino sono presenti diversi antinfiammatori, mentre in Italia è presente
unicamente il celecoxib (Celebrex®), un COX-2 preso a carico dal SSN per il
trattamento dell’artrosi e della poliartrite reumatoide senza che esso abbia alcun
vantaggio tangibile rispetto a paracetamolo oppure a FANS non selettivi come
l’ibuprofene, ma con un rischio accresciuto di effetti indesiderabili a livello
cardiovascolare (Prescrire, 2007b)
Comunque, a livello territoriale, la spesa più consistente in questo gruppo terapeutico è
dovuta ai bifosfonati, ovvero a sostanze utilizzate per contrastare l’osteoporosi ed
aumentare la densità ossea.
Essi rappresentano il 4.64% della spesa in Ticino (13.4 Fr. per assicurato), il 4.19% in
Svizzera (7.4 Fr. per assicurato) e l’1.54% in Italia (2.2 Fr. per assicurato), con un
consumo in termini di dosi paziente proporzionale alla spesa ed un costo medio per
DDD sostanzialmente simile nei vari contesti.
In Italia il principio attivo più prescritto è l’acido alendronico, molecola che ha perso il
brevetto nel corso dell’anno 2006 e che è sostenuta da prove di efficacia migliori
rispetto agli altri bifosfonati sia in prevenzione primaria che secondaria, mentre al
secondo posto si colloca l’acido risedronico (Tabella 36).
Tabella 36. Dettaglio del consumo di bifosfonati in Italia.
Codice
% Spesa bifosf.
Specialità
ATC
M05BA04
M05BA07
DDDs
Fr./DDD
Acido alendronico 70 mg
52.24
1.44
2.17
FOSAMAX 70*4CPR 70MG
52.24
1.44
2.17
Acido risedronico 35 mg
47.76
1.32
2.15
ACTONEL*4CPR RIV 35MG
47.76
1.32
2.15
La situazione è simile in Svizzera dove l’acido alendronico si colloca ancora in prima
posizione distanziando notevolmente gli altri bifosfonati sia per quanto riguarda le
DDDs consumate sia per quanto riguarda la spesa totale.
È da notare come in questo contesto la prescrizione dell’acido zolendronico incida
notevolmente sui costi e comporti un innalzamento del costo medio per DDD dell’intero
sottogruppo nonostante il basso numero di DDDs consumate (Tabella 37).
61
Tabella 37. Dettaglio del consumo di bifosfonati in Svizzera.
Codice
% Spesa bifosf.
Specialità
ATC
M05BA04
M05BA07
M05BA08
DDDs
Fr./DDD
65.11
6.29
2.08
FOSAMAX Wochentabletten 70 mg 12 Stk
65.11
6.29
2.08
16.44
1.59
2.08
ACTONEL Wochentablette 35 mg 12 Stk
16.44
1.59
2.08
Acido zolendronico 4 mg
18.45
0.01
504.65
ZOMETA Inf Konz 4 mg Stechamp 5 ml
18.45
0.01
504.65
Tale effetto è in parte artificioso, infatti, la DDD definita dal WHO per questa molecola
è di 4 mg die (IV) ma tale dosaggio viene utilizzato unicamente per il trattamento
dell’ipercalcemia maligna, mentre per l’utilizzo e l’indicazione più diffusa, ovvero il
trattamento delle mestasi ossee, tale dosaggio viene somministrato ogni tre o quattro
settimane.
Ne consegue che il numero di DDDs per essere più consono al vero dovrebbe essere
moltiplicato per un fattore ventuno mentre il costo medio per DDD dovrebbe essere
diviso per lo stesso fattore.
La situazione è simile in Ticino dove l’acido alendronico si colloca ancora in prima
posizione distanziando notevolmente gli altri bifosfonati (Tabella 38).
Tabella 38. Dettaglio del consumo di bifosfonati in Ticino.
Codice
% Spesa bifosf.
Specialità
ATC
M05BA04
M05BA06
M05BA07
M05BA08
DDDs
Fr./DDD
42.90
7.52
2.09
42.90
7.52
2.09
Acido ibandronico 150 mg
11.55
2.07
2.04
BONVIVA Filmtabl 150 mg 3 Stk
11.55
2.07
2.04
20.56
3.60
2.09
20.56
3.60
2.09
Acido zolendronico 4 mg
24.99
0.02
488.25
24.99
0.02
488.25
62
Unica differenza rispetto agli altri contesti è la significativa prescrizione di acido
ibandronico, molecola da poco introdotta sul mercato svizzero ma in rapida ascesa per
quanto riguarda i consumi sia in termini di dosi che di fatturato.
Tale principio attivo, utilizzato con un altro brand ed in una forma intravenosa anche
per il trattamento delle metastasi ossee, per quanto riguarda il trattamento
dell’osteoporosi non presenta effettivi vantaggi rispetto agli altri bifosfonati e non ha
un’efficacia provata nel ridurre l’incidenza delle fratture del collo del femore.
Unico punto di forza della specialità in commercio è la somministrazione mensile che
viene però controbilanciata da un aumentata incidenza di sindrome pseudoinfluenzale e
di mialgie (Prescrire, 2007c).
3.9 Sistema nervoso centrale
Fanno parte di questo gruppo terapeutico antidepressivi, benzodiazepine, antiepilettici,
antiparkinson, analgesici, antipsicotici ed in generale farmaci che hanno come target il
sistema nervoso centrale. Questi farmaci assorbono il 9.69% della spesa in Ticino,
l’11.30% in Svizzera ed il 3.99% in Italia (Tabella 39).
Tabella 39. Spesa percentuale farmaci sistema nervoso centrale: confronto tra Ticino,
Svizzera e Italia.
Codice
Ticino
Svizzera
Italia
Sottogruppi
ATC
9.69
11.30
N02BE Paracetamolo
-
0.60
-
N03AX Antiepilettici
-
-
0.59
N04BA Dopa e dopa- derivati
-
0.53
-
N-
N04BC Agonisti dopaminergici
3.99
-
-
0.96
N05AH Neurolettici
1.20
1.74
-
N05BA Benzodiazepine
0.86
-
-
N06AB SSRI
3.70
4.06
1.70
N06AX Altri antidepressivi
1.78
3.83
0.74
N06DA Anticolinesterasici
1.28
0.54
-
N06DX Altri farmaci anti-demenza
0.87
-
-
In altri termini vengono mediamente spesi per i farmaci del sistema nervoso centrale
27.9 Fr per assicurato in Ticino, 19.8 Fr. in Svizzera e 5.6 Fr. in Italia.
Il sottogruppo che in tutti e tre i contesti assorbe una quota maggiore di spesa è quello
degli antidepressivi. Essi sono responsabili del 5.48% della spesa totale in Ticino (15.8
63
Fr. per assicurato), del 7.89% in Svizzera (13.8 Fr. per assicurato) e del 2.44% in Italia
(3.4 Fr. per assicurato).
A questi consumi in termini di fatturato corrispondono dei consumi in termini di dosi
paziente di 34.86 DDD per mille abitanti die in Ticino, 29.46 in Svizzera e 7.54 in
Italia, con un costo medio per DDD abbastanza simile (Tabella 40).
Tabella 40. DDDs e costo medio per DDD farmaci sistema nervoso centrale: confronto tra Ticino, Svizzera
e Italia.
Ticino
Svizzera
Italia
Codice
Sottogruppi
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs
DDDs
N-
7.54
medio (Fr)
2.05
N02BE
Paracetamolo
-
-
2.41
1.19
-
-
N03AX Antiepilettici
-
-
-
-
0.35
6.54
N04BA Dopa e dopa- derivati
-
-
0.76
3.39
-
-
-
-
-
-
0.30
12.46
N05AH Neurolettici
1.03
9.17
1.00
8.34
-
-
N05BA Benzodiazepine
7.94
0.86
-
-
-
-
N06AB SSRI
15.74
1.86
14.03
1.39
5.75
1.14
N06AX Altri antidepressivi
5.71
2.46
10.65
1.73
1.15
2.51
N06DA Anticolinesterasici
1.67
6.04
0.60
4.31
-
-
N06DX Altri farmaci anti-demenza
2.77
2.48
-
-
-
-
N04BC
Agonisti dopaminergici
medio (Fr)
34.86
2.20
medio (Fr)
29.46
1.84
Anche per quanto riguarda il consumo giornaliero gli antidepressivi rappresentano il
sottogruppo più utilizzato con 21.45 DDD per mille assicurati die in Ticino, 24.68 in
Svizzera e 6.90 in Italia. Se si vanno ad analizzare i consumi più nello specifico, in
Italia il principio attivo più prescritto è la paroxetina (Tabella 41).
Tabella 41. Dettaglio del consumo di antidepressivi in Italia.
Codice
% Spesa
Specialità
antidepressivi
ATC
N06AB05
N06AB10
N06AX16
DDDs
Fr./DDD
Paroxetina 20 mg
43.67
4.09
0.64
SEREUPIN*28CPR RIV DIV 20MG
43.67
4.09
0.64
Escitalopram 10 mg
25.91
1.66
0.94
CIPRALEX*28CPR RIV 10MG BLIS
25.91
1.66
0.94
Venlafaxina 75 mg
30.42
1.15
1.59
EFEXOR*14CPS 75MG R.P.
30.42
1.15
1.59
64
In Ticino ed in Svizzera il numero di antidepressivi presenti tra le prime cento specialità
in ordine di fatturato e notevolmente maggiore rispetto all’Italia.
Sono rappresentati diversi principi attivi e diverse specialità con consumi e costi medi
significativamente superiori a quelli italiani.
In Ticino la molecola più prescritta è ancora una volta la paroxetina ma, nonostante i
consumi siano doppi rispetto a quelli italiani, essa rappresenta solamente il ventisei
percento del mercato con un costo medio di 1.13 Fr. per DDD, nettamente superiore a
quello italiano (Tabella 42).
Tabella 42. Dettaglio del consumo di antidepressivi in Ticino.
Codice
% Spesa
Specialità
antidepressivi
ATC
N06AB03
N06AB04
N06AB05
N06AB10
N06AX16
DDDs
Fr./DDD
Fluoxetina 20 mg
12.08
3.40
1.54
FLUOXETIN MEPHA Kaps 20 mg 100 Stk
12.08
3.40
1.54
Citalopram 20 mg
14.88
2.63
2.45
SEROPRAM Filmtabl 20 mg 98 Stk
14.88
2.63
2.45
Paroxetina 20 mg
26.06
9.98
1.13
PAROXETIN MEPHA Filmtabl 20 mg 98 Stk
15.24
5.94
1.11
DEROXAT Filmtabl 20 mg 98 Stk
10.82
4.04
1.16
Escitalopram 10 mg
14.51
2.95
2.13
CIPRALEX Filmtabl 10 mg 98 Stk
14.51
2.95
2.13
Venlafaxina 75 mg
17.99
2.94
2.65
EFEXOR ER 75 Kaps 75 mg 98 Stk
17.99
2.94
2.65
Venlafaxina 150 mg
14.49
2.77
2.27
14.49
2.77
2.27
A parità di dosaggio, le specialità che contengono paroxetina ma anche quelle che
contengono escitalopram hanno, infatti, in Ticino ed in Svizzera un costo medio che è
circa il doppio di quello italiano.
Solo considerando queste due specialità, se il prezzo svizzero fosse equiparato a quello
italiano, questo potrebbe comportare in Ticino un risparmio di circa 3 Fr. per assicurato
per un risparmio complessivo di circa un milione di franchi.
65
La situazione svizzera non è molto dissimile da quella ticinese. Anche in questo caso
sono presenti un numero maggiore di principi attivi e di specialità rispetto all’Italia che
hanno mediamente un costo per DDD significativamente più alto.
La prescrizione risulta maggiore di quella italiana ma alquanto simile a quella registrata
in Ticino, denotando una maggior utilizzo di antidepressivi nel complesso del contesto
svizzero (Tabella 43).
Tabella 43. Dettaglio del consumo di antidepressivi in Svizzera.
Codice
% Spesa
Specialità
antidepressivi
ATC
N06AB03
N06AB04
N06AB05
N06AB10
N06AX11
N06AX16
DDDs
Fr./DDD
Fluoxetina 20 mg
7.87
1.94
1.54
7.87
1.94
1.54
Citalopram 20 mg
17.81
5.31
1.27
CITALOPRAM Ecosol Filmtabl 20 mg 100 Stk
10.03
4.10
0.93
7.77
1.20
2.45
Paroxetina 20 mg
6.89
2.35
1.11
6.89
2.35
1.11
Escitalopram 10 mg
18.89
3.36
2.13
18.89
3.36
2.13
Mirtazapina 30 mg
17.67
2.98
2.25
REMERON Tabl 30 mg 100 Stk
11.08
2.02
2.08
6.59
0.96
2.59
Venlafaxina 75 mg
14.12
2.02
2.65
14.12
2.02
2.65
Venlafaxina 150 mg
16.76
2.81
2.27
16.76
2.81
2.27
Analizzando il gruppo terapeutico dei farmaci del sistema nervoso centrale si nota, nel
contesto svizzero, anche una maggiore prescrizione di farmaci anti demenza.
Essi non sono rappresentati nel campione italiano, mentre assorbono il 2.15% della
spesa complessiva in Ticino e lo 0,54% nell’insieme della Svizzera.
Fanno parte di questo sottogruppo i farmaci anticolinoesterasici, utilizzati nel
trattamento della demenza di tipo Alzheimer leggera o moderata (donepezil), ma anche
altri farmaci antidemenza a base di Ginkgo biloba.
66
Soprattutto su questi ultimi sarebbe utile promuovere una riflessione. Si tratta di
specialità di lista D, ovvero vendibili anche nelle drogherie. Esse, solamente perché
inclusi nella lista delle specialità rimborsate dagli assicuratori malattia, assorbono lo
0.87% della spesa complessiva (2.5 Fr. per assicurato) a dispetto di un profilo di
efficacia inconsistente e non convincente (Figura 1).
Figura 3. Comparazione del Ginkgo biloba vs placebo, Outcome a 12 settimane (Birks J, 2007).
67
3.10 Apparato respiratorio
Sono rappresentati in questa classe preparazioni per uso nasale a base di cortisonici
utilizzabili per il trattamento della rinite allergica e farmaci utilizzati per il trattamento
dell’asma e della patologie cronico-ostruttive delle vie aeree.
La spesa per questo gruppo terapeutico è abbastanza simile nei vari contesti oggetto di
analisi. Questi farmaci assorbono, infatti, il 4.51% (13.0 Fr. per assicurato) della spesa
in Ticino, il 7.58% (13.3 Fr. per assicurato) in Svizzera e l’8.39% (11.6 Fr. per
assicurato) in Italia (Tabella 44).
Tabella 44. Spesa percentuale farmaci sistema respiratorio: confronto tra Ticino, Svizzera e
Italia.
Codice
Ticino
Svizzera
Italia
Sottogruppi
ATC
R-
R01AD Corticosteroidi
4.51
7.58
8.39
-
0.54
-
R03AK Broncodilatatori - Beta2-agonisti ed associazioni
3.34
6.11
6.68
R03BB Broncodilatatori - Anticolinergici
0.55
0.93
1.71
R03DC Antagonisti dei recettori dei leucotrieni
0.62
-
-
Se i consumi in termini di spesa complessiva per assicurato sono abbastanza simili, non
è possibile affermare la stessa cosa per quanto riguarda l’utilizzo in termini di dosi per
paziente. Vengono, infatti, utilizzate 8.41 DDD per mille abitanti die in Ticino, 30.62 in
Svizzera e 12.64 in Italia (Tabella 45).
Tabella 45. DDDs e costo medio per DDD farmaci sistema respiratorio: confronto tra Ticino, Svizzera e
Italia.
Italia
Ticino
Svizzera
Codice
Sottogruppi
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs
DDDs
R-
R01AD Corticosteroidi
R03AK Broncodilatatori - Beta2-agonisti + associaz.
R03BB
Broncodilatatori - Anticolinergici
R03DC Antagonisti dei recettori dei leucotrieni
8.41
medio (Fr)
medio (Fr)
4.23
30.62
1.19
12.64
medio (Fr)
2.57
-
-
20.30
0.13
-
-
5.01
5.26
8.79
3.34
10.27
2.52
1.47
2.94
1.54
2.90
2.36
2.80
1.93
2.55
-
-
-
-
Tali differenze sono principalmente dovute alla maggiore prescrizione, nel contesto
svizzero preso nel suo insieme, di una specialità a base di mometasone.
Essa viene principalmente utilizzata per il trattamento delle riniti allergiche stagionali e
croniche ma è indicata anche per il trattamento delle poliposi nasali.
68
Dai dati a nostra disposizione non è possibile distinguere tra le due indicazioni, ma
sarebbe interessante poterlo fare, infatti, se per la prima indicazione il consenso a
riguardo è molto esteso, per la seconda diversi sono gli autori che esprimono dei dubbi
sulla reale utilità rispetto a farmaci meglio conosciuti perché già in commercio da lungo
tempo come il beclometasone (Prescrire, 2006e).
È possibile notare come il costo medio per DDD dell’intero gruppo terapeutico in
Ticino sia notevolmente superiore rispetto sia alla Svizzera che all’Italia.
Contribuiscono a questo risultato principalmente due fattori: l’elevato numero di DDDs
di mometasone nella Svizzera in toto, che con il suo basso costo per DDD abbassa il
costo medio, ed il consumo preferenziale nel contesto svizzero di specialità che, a parità
di dose di principio attivo, contengono un numero superiore di unità di dosaggio.
In Ticino viene, infatti, maggiormente prescritta la specialità “Seretide 250 Diskus Pulv
Inhal 60 Dos” alla quale in Svizzera viene preferita la specialità contenente 120 dosi.
Se la prima ha un costo medio per DDD di 4.55 Fr. la seconda ha un costo per DDD di
3.24 Fr.
Sempre in Ticino va, infine, segnalata la presenza tra i primi cento farmaci di un
antagonista recettoriale dei leucotrieni (montelukast) che non è rappresentato in nessuno
degli altri contesti oggetto di analisi.
Tale principio attivo assorbe da solo lo 0.62% della spesa complessiva (1.8 Fr. per
assicurato) pur non presentando, se combinato con basse dosi di corticosteroide, nessun
effettivo vantaggio rispetto alle molecole con attività β2-agonista ed in assenza di nuove
evidenze a sostegno del ruolo, per altro modesto, che riveste nella terapia dell’asma
cronico (Ducharme FM, 2006).
3.11 Organi di senso
Sono rappresentati in questo gruppo terapeutico alcuni farmaci utilizzati per il
trattamento del glaucoma.
Tali farmaci assorbono lo 0.83% (2.4 Fr. per assicurato) della spesa complessiva in
Ticino, l’1.28% (2.2 Fr. per assicurato) in Svizzera e l’1.70% (2.4 Fr. per assicurato) in
Italia (Tabella 46).
69
Tabella 46. Spesa percentuale farmaci organi di senso: confronto tra Ticino, Svizzera e
Italia.
Codice
Sottogruppi
Ticino
Svizzera
Italia
ATC
S-
Organi di senso
0.83
1.28
1.70
-
-
0.67
0.83
1.28
1.03
S01ED Beta bloccanti per il trattamento del glaucoma
S01EE
Analoghi delle prostaglandine per il glaucoma
A questi consumi abbastanza simili in termini di spesa per assicurato, corrispondono dei
consumi simili anche in termini di dosi paziente di 4.78 DDD per mille abitanti die in
Ticino, 4.49 in Svizzera e 4.38 in Italia (Tabella 47).
Tabella 47. DDDs e costo medio per DDD farmaci organi di senso: confronto tra Ticino, Svizzera e Italia.
Italia
Ticino
Svizzera
Codice
Sottogruppi
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs
DDDs
S-
Organi di senso
S01ED
Beta bloccanti per il glaucoma
S01EE
Analoghi prostaglandine per il glaucoma
4.78
medio (Fr)
1.37
4.49
medio (Fr)
1.37
4.38
medio (Fr)
1.50
-
-
-
-
1.45
1.79
4.78
1.37
4.49
1.37
2.94
1.36
Principale differenza rilevabile è il diverso profilo di prescrizione in Italia dove
l’utilizzo di analoghi delle prostaglandine è ancora accompagnato dall’utilizzo di βbloccanti.
70
4. VISIONE COMPLESSIVA
La nostra ricerca ha finalmente permesso di avere una visione complessiva, sia in
termini di dosi per paziente che in termini di spesa e di costo per paziente e/o per DDD,
del consumo territoriale di farmaci in Svizzera ed in Ticino.
Essa ha, inoltre, consentito di confrontare l’utilizzo di farmaci tra i due contesti e
rispetto all’Italia, realtà differente dal punto di vista legislativo e di organizzazione del
sistema di assistenza farmaceutica.
Dalle analisi effettuate con cadenza annuale da Santésuisse (Datenpool Santésuisse) era
noto che la spesa complessiva per assicurato fosse differente nei diversi cantoni.
Per i farmaci a carico dell’assicurazione di base prescritti in regime ambulatoriale nel
corso del 2005, infatti, la spesa complessiva per assicurato in Ticino è stata superiore
alla media svizzera di circa il 29%. In Ticino sono stati spesi mediamente 789.3 Fr. per
assicurato, mentre la media svizzera si è attestata a 609.8 Fr.
Inoltre, alcuni autori avevano già dimostrato, per particolari classi di farmaci come gli
antibiotici, che l’ampia variabilità tra i cantoni difficilmente avrebbe potuto essere
spiegata unicamente da fattori epidemiologici.
Utilizzando un modello econometrico, altri fattori come il guadagno pro capite, fattori
demografici come la proporzione di stranieri residenti, la densità di studi medici e
differenze culturali erano, infatti, risultati significativi per spiegare la variabilità
regionale del consumo di antibiotici in Svizzera (Filippini M, 2006).
Escludendo i dati aggregati sui consumi complessivi e per assicurato desunti dalla banca
dati di Santésuisse non era, però, mai stata fatta in passato un’analisi complessiva di
tutte le classi terapeutiche.
In nostri dati hanno confermato la differenza in termini di spesa tra Ticino e media
Svizzera ed hanno evidenziato una differenza tra questi due contesti e l’Italia.
Per i primi cento farmaci in ordine di fatturato, infatti, in Ticino nel 2006 sono stati
spesi mediamente 288.2 Fr. per assicurato, mentre la media svizzera si è attestata a
175.5 Fr. per assicurato ed in Italia sono stati spesi 141.3 Fr. per abitante.
Fattori che certamente hanno contribuito alla maggiore spesa ticinese sono stati un
consumo maggiore in termini di dosi per paziente ed un costo DDD superiore sia a
quello della media svizzera che a quello della media italiana (Tabella 48).
71
Tabella 48. DDDs e costo medio DDD per gruppo terapeutico: ranking per DDDs Ticino vs Svizzera e Italia.
Italia
Ticino
Svizzera
Codice
Gruppi terapeutici
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs
DDDs
Totale gruppi terapeutici
444.7
medio (Fr)
1.75
300.7
medio (Fr)
1.56
279.5
medio (Fr)
1.39
C-
198.42
1.21
111.93
1.15
168.27
1.05
B-
75.53
0.93
52.87
0.53
37.84
0.40
A-
71.20
1.63
40.181
1.67
21.21
2.72
N-
34.86
2.20
29.46
1.84
7.54
2.05
M-
31.50
2.13
16.00
1.83
4.18
2.07
G-
13.83
1.59
7.00
1.79
15.43
1.34
R-
8.41
4.23
30.62
1.19
12.64
2.57
S-
Organi di senso
4.78
1.37
4.49
1.37
4.38
1.50
L-
4.51
27.13
5
14.92
2.14
11.38
J-
1.45
12.29
2.13
15.24
5.86
5.03
D-
Dermatologici
ns
ns
-
-
-
-
Una maggiore attitudine a prescrivere e consumare specialità farmaceutiche è stata,
pertanto, certamente determinante per la formazione del dato complessivo ticinese e
svizzero, ma sono stati altrettanto importanti anche altri fattori.
La maggiore o minore penetrazione dei generici, l’utilizzo di confezioni con un rapporto
tra unità di dosaggio e prezzo più o meno favorevole, l’utilizzo e la prescrizione di
molecole differenti e di dosaggi con un rapporto costo/DDD meno favorevole sono
state, infatti, certamente determinati per la formazione del dato complessivo ticinese,
svizzero ed italiano.
Tali differenze, già evidenziate nell’analisi per classe terapeutica, sono state evidenziate
anche a livello di singoli principi attivi.
Esemplificativa è la situazione dell’atorvastatina: nella nostra analisi essa è stata la
prima molecola nel ranking in ordine di spesa in tutti e tre contesti oggetto di analisi.
Analizzando la spesa per assicurato per questa molecola ed il consumo in termini di
DDDs è stato, però, possibile evidenziare notevoli differenze tra Ticino, media Svizzera
ed Italia.
Infatti, in Ticino l’atorvastatina nel 2006 ha occupato la prima posizione nel ranking per
spesa, ed è stata anche la prima molecola in termini di DDDs. Sono state consumate
70.35 DDDs che hanno assorbito una spesa pari a 28.8 Fr. per assicurato, ovvero circa il
72
10% della spesa complessiva dovuta alle prime cento specialità in ordine di fatturato
(Tabella 49).
Tabella 49.I dieci principi attivi più consumati in ordine di DDDs: Ranking Ticino vs Svizzera e Italia
Ticino
Svizzera
Italia
Codice
Principio attivo
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs*
DDDs*
medio (Fr)
medio (Fr)
medio (Fr)
C10AA05
Atorvastatina
70.35
1.12
40.59 (2)
0.94
19.82 (4)
1.42
B01AC06
Acido acetilsalicilico
59.16
0.18
46.68 (1)
0.18
35.40 (1)
0.12
A12CC04
Magnesio
31.36
0.33
12.38 (5)
0.32
--
--
B01AC04
Clopidogrel
16.34
3.26
6.19 (14)
3.21
0.79 (54)
3.32
A02BC02
Pantoprazolo
15.61
3.41
6.99 (10)
3.19
1.04 (52)
2.66
C08CA01
Amlodipina
14.44
0.70
--
--
22.16 (3)
0.81
C09CA06
Candesartano
13.31
1.14
9.72 (7)
1.09
3.53 (22)
0.73
C09CA03
Valsartano
13.01
1.23
4.28 (21)
1.20
3.22 (24)
0.82
C10AA04
Fluvastatina
12.89
1.16
--
--
--
--
C09AA02
Enalapril
11.12
0.39
--
--
8.66 (6)
0.32
* DDDs e ranking in ordine di DDDs.
In Svizzera la stessa molecola si è posizionata al secondo posto in ordine di DDDs,
preceduta unicamente dall’acido acetilsalicilico ed ancora al primo posto in termini di
spesa (Tabella 50).
Tabella 50.I dieci principi attivi più consumati in ordine di DDDs: Ranking Svizzera vs Ticino e Italia
Italia
Svizzera
Ticino
Codice
Principio attivo
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs*
DDDs*
medio (Fr)
medio (Fr)
medio (Fr)
B01AC06
46.68
0.18
59.16 (2)
0.18
35.40 (1)
0.12
C10AA05
Atorvastatina
40.59
0.94
70.35 (1)
1.12
19.82 (4)
1.42
R01AD09
Mometasoni-17-furoato
20.30
0.13
--
--
--
--
C10AA01
Simvastatina
13.19
0.48
10.26 (12)
0.97
10.0 (5)
1.36
A12CC04
Magnesio
12.38
0.32
31.36 (3)
0.33
--
--
C10AA03
Pravastatina
10.15
0.60
2.36 (42)
1.75
2.89 (29)
1.92
C09CA06
Candesartano
9.72
1.09
13.31 (7)
1.14
3.53 (22)
0.73
A12AX01
Calcio carbonato / Colecalciferolo
8.98
0.89
9.66 (13)
0.90
--
--
M01AX25
Condroitin solfato
7.05
0.78
8.63 (14)
0.78
--
--
A02BC02
Pantoprazolo
6.99
3.19
15.61 (5)
3.41
1.04 (52)
2.66
73
Nonostante la molecola abbia occupato la stessa posizione nel ranking di spesa, però, il
consumo è risultato inferiore a quello del Ticino di circa il 40% in termini di DDDs, con
una spesa complessiva per assicurato di 13.9 Fr ed un costo per DDD leggermente più
basso di quello ticinese.
A determinare il minore costo per DDD non è stata però, purtroppo, una più oculata
gestione della terapia, ma unicamente il più esteso utilizzo di dosaggi superiori alla
DDD definita dal WHO che, grazie alla politica “flat price” (costo per confezione che
non varia in funzione del dosaggio) praticata dal produttore, ha comportato un
abbassamento artificioso del costo medio per DDD.
In Italia, invece, l’atorvastatina si è collocata alla quarta posizione in termini di DDDs
preceduta ancora una volta dall’acido acetilsalicilico ma anche da due antipertensivi
appartenenti alla classe degli ACE inibitori e dei calcio antagonisti (Tabella 51).
Tabella 51.I dieci principi attivi più consumati in ordine di DDDs: Ranking Italia vs Ticino e Svizzera
Italia
Ticino
Svizzera
Codice
Principio attivo
Costo
Costo
Costo
ATC
DDDs
DDDs*
DDDs*
medio (Fr)
B01AC06
35.40
0.12
C09AA05
Ramipril
25.77
0.43
C08CA01
Amlodipina
22.16
0.81
C10AA05
Atorvastatina
19.82
1.42
C10AA01
Simvastatina
10
C09AA02
Enalapril
A02BC01
Omeprazolo
G04CA02
medio (Fr)
59.16 (2)
medio (Fr)
0.18
46.68 (1)
0.18
--
--
--
--
14.44 (6)
0.70
--
--
70.35 (1)
0.18
40.59 (2)
0.94
1.36
10.26 (12)
0.97
13.19 (4)
0.48
8.66
0.32
11.12 (10)
0.39
--
--
8.63
2.82
1.18 (52)
4.12
2.14 (35)
1.38
Tamsulosin
6,71
1,31
5,02 (24)
1,41
3,18 (27)
1,37
A02BC05
Esomeprazolo
6.46
2.90
2.02 (45)
2.65
6.93 (12)
2.84
C02CA04
Doxazosin
6.43
1.58
--
--
--
--
La molecola si è, pertanto, piazzata alla prima posizione nel ranking di spesa, ma il
consumo in DDDs è stato inferiore rispetto al Ticino di più del 70% ed alla Svizzera di
circa il 50%, con una spesa complessiva di 10.3 Fr. per assicurato.
Altro caso emblematico evidenziato dalla nostra analisi è quello del clopidogrel. In
Ticino, questa molecola nel 2006 ha occupato la quarta posizione in termini di DDDs
con 16.34 DDD ogni mille assicurati die e la terza nel ranking di spesa con 19.4 Fr. per
assicurato.
74
La stessa molecola è stata quindicesima nel ranking per DDDs in Svizzera piazzandosi
quarta in quello per spesa con 7.2 Fr. per assicurato, mentre in Italia si è collocata alla
cinquantaquattresima per DDDs ed alla cinquantaseiesima per spesa con una costo
complessivo di 0.9 Fr. per assicurato.
La differenza tra Svizzera è Ticino è stata probabilmente dovuta alla maggiore attitudine
a prescrivere ed utilizzare le specialità medicinali, come dimostrato anche dal consumo
di aspirina cardio ancora una volta più elevato in Ticino che in Svizzera.
La differenza tra i due contesti è l’Italia è stata, invece, probabilmente determinata dalla
diversa organizzazione e regolamentazione dei due sistemi.
Infatti, in Italia l’utilizzo del clopidogrel è stato sottoposto, nel corso del 2006, ad una
Nota AIFA che limitava le indicazioni per cui il farmaco poteva essere prescritto ed
utilizzato e ne consentiva l’utilizzo in alternativa all’aspirina come prevenzione
secondaria solo nei casi di ipersensibilità a quest’ultima.
Come già sottolineato in precedenza, con i dati a nostra disposizione non è stato
possibile stabilire quali fossero le effettive indicazioni per le quali i due farmaci sono
stati prescritti, certamente la notevole differenza dovrebbe fare riflettere su quale possa
essere il giusto utilizzo di questa molecola alla luce degli studi e delle linee guida
presenti in letteratura.
Meritano una discussione anche gli inibitori di pompa largamente rappresentati tra i
primi cento farmaci in ordine di fatturato oltre che ben rappresentati tra i primi dieci
principi attivi in ordine di DDDs.
Nel corso del 2006, in Italia omeprazolo ed esomeprazolo sono stati i principali
rappresentanti della classe degli inibitori di pompa. Le due molecole si sono piazzate
rispettivamente alle settima ed all’ottava posizione nel ranking per DDDs ed al secondo
e terzo posto nel ranking di spesa, assorbendo da sole circa 15.7 Fr. per assicurato pari a
più dell’11% della spesa complessiva dovuta ai primi cento farmaci in ordine di
fatturato.
La rapida crescita dell’esomeprazolo rispetto all’omeprazolo dovrebbe indurre una
riflessione su quale sia il reale potere del marketing farmaceutico.
In Italia ambedue le molecole, nel corso del 2006, erano ancora coperte da brevetto ed
erano proprietà della stessa azienda che le commercializzava in co-marketing con altre
aziende. Poiché l’omeprazolo era in procinto di perdere la copertura brevettuale,
75
legittimamente e giustamente per la politica aziendale, è probabile che la spinta del
marketing si sia concentrata sulla molecola con la copertura più lunga che, in assenza di
effettivi vantaggi rispetto alla miscela racemica originale (Prescrire, 2002a), è cresciuta
erodendo quote di mercato dell’omeprazolo (Rapporto OsMed 2006, p.29).
Lo stesso discorso potrebbe essere fatto sia in Svizzera che in Ticino. In Ticino, senza
nessun apparente motivo clinico e scientifico, al posto delle due precedenti molecole è
stato largamente utilizzato il pantoprazolo. Dato l’utilizzo medio di 15.61 DDDs, esso
ha eguagliato in Ticino il consumo cumulato di omeprazolo ed esomeprazolo in Italia,
collocandosi al quinto posto nel rating in ordine di dosi per mille assicurati die ed al
secondo in quello per spesa, e assorbendo da solo circa il 7% della spesa complessiva
ticinese, ovvero 19.4 Fr. per assicurato.
Per quanto riguarda la Svizzera è ancora il pantoprazolo assorbire una parte
preponderante della spesa complessiva collocandosi al secondo posto nel rating di spesa
ed al decimo nel rating per DDDs. Merita, però, una nota anche la presenza nelle prime
cento specialità in ordine di fatturato di un generico dell’omeprazolo (in Svizzera la
copertura brevettuale è scaduta prima che in Italia), che ha contribuito ad abbassare il
costo medio per DDD degli inibitori di pompa.
Il dato sarebbe stato ancora più significativo se questo o altri generici dell’omeprazolo
avessero sostituito, almeno in parte, il consumo di esomeprazolo che nella media
Svizzera è risultato comunque abbastanza alto attestandosi a livelli simili a quelli
italiani.
Meritano, infine, una discussione gli antipertensivi ed alcune particolari specialità,
presenti unicamente in uno dei contesti, come i prodotti a base di Gingko biloba in
Ticino ed i prodotti a base di acidi grassi omega-3 in Italia.
Tra i primi dieci principi attivi in ordine di DDDs in Ticino è stato possibile evidenziare
tre antipertensivi: un calcio antagonista e due antagonisti del recettore dell’angiotensina
II. In Svizzera è stato possibile evidenziare solo un rappresentate degli antagonisti
dell’angiotensina II. In Italia si sono piazzati tra le prime dieci molecole in ordine di
DDDs tre antipertensivi: due ACE inibitori e un calcio antagonista.
Tale situazione rispecchia quella che è stata la situazione complessiva dei primi cento
farmaci in ordine in fatturato. In Ticino ed in Svizzera nel corso del 2006, infatti, la
parte preponderante della spesa per antipertensivi è stata assorbita da antagonisti
76
dell’angiotensina II, mentre in Italia hanno avuto un ruolo importante anche gli ACE
inibitori ed i calcio antagonisti.
Considerando il nostro campione, in Ticino gli antagonisti dell’angiotensina II nel corso
del 2006 hanno assorbito l’11.48% (33.1 Fr. per assicurato) della spesa complessiva ed
il 76.1 % della spesa per antipertensivi, in Svizzera tali quote si sono attestate
rispettivamente al 12.24% (21.5 Fr. per assicurato) ed al 79.9%, mentre in Italia la spesa
per antagonisti dell’angiotensina II ha rappresentato il 32.9% della spesa complessiva
per antipertensivi ed è stata simile a quella per gli ACE inibitori (14.3 vs 13.4 Fr. per
assicurato) con un consumo in termini di dosi nettamente a favore degli ACE inibitori
(56.91 vs 32.87 DDDs).
Questi dati dovrebbero far riflettere sia per motivi puramente finanziari, sia per motivi
economici, clinici e farmaceutici. In Svizzera ed in Ticino sono stati, infatti, preferiti
farmaci introdotti sul mercato più recentemente con un costo per DDD più elevato a
farmaci già presenti sul mercato da un tempo maggiore e ampiamente commercializzati
come generici.
Inoltre, questa scelta non ha probabilmente apportato alcun vantaggio terapeutico
poiché considerando le linee guida, in pazienti con complicanze cardiovascolari, viene
raccomandato l’utilizzo degli ACE inibitori perché maggiormente sostenuti da prove di
efficacia rispetto agli inibitori dell’angiotensina II (Strippoli GF, 2005; McDonald MA,
2005) e valutando alcuni studi abbastanza recenti è stato dimostrato come gli
antagonisti dell’angiotensina II possano aumentare il rischio di infarto miocardico
rispetto ad altri antipertensivi come l’amlodipina che appartiene alla classe dei calcio
antagonisti (Julius S, 2004; Verma S, 2004).
Meritano, infine, una menzione prodotti particolari come le specialità a base di acidi
grassi omega-3, presenti tra le tra i primi cento specialità in ordine di fatturato in Italia,
e le specialità a base di Gingko biloba, presenti nella Hit 100 del Ticino.
Nel primo caso sono state prescritte in Italia 2.32 DDDs di omega-3 con una spesa pari
all’1.90% del totale (2.7 Fr. per assicurato) in assenza di dati concordanti che
evidenzino l’effettiva utilità per il trattamento dell’ipertrigliceridemia ed in presenza di
diversi lavori scientifici che suggeriscono che questi prodotti non destino alcun interesse
pratico e che gli stessi risultati potrebbero essere ottenuti adottando un regime di dieta
mediterranea (Prescrire, 2006a).
77
Nel secondo caso, una specialità indicata per il trattamento del deficit cognitivo e della
demenza ed inclusa nella lista D, ovvero vendibile anche nelle drogherie, ha assorbito lo
0,87% della spesa complessiva ticinese (2.5 Fr. per assicurato), probabilmente solo
perché inclusa nella lista delle specialità rimborsate dagli assicuratori malattia ed a
dispetto di un profilo di efficacia inconsistente e non convincente (Birks J, 2007).
In conclusione è difficile affermare che il consumo di farmaci in tutti e tre i contesti
analizzati possa propriamente essere definito “razionale”.
La nostra ricerca ha avuto lo scopo di evidenziare ed ha evidenziato le notevoli
differenze sia quantitative che qualitative che ci sono nell’utilizzo delle specialità
medicinali tra Ticino, media Svizzera ed Italia.
In tanti casi non è stato possibile evidenziare dei motivi propriamente clinici,
farmaceutici, economici o epidemiologici che potessero giustificare la preferenza di
utilizzo per un principio attivo o per una classe di molecole rispetto ad un’altra, o che
consentissero di definire il “giusto utilizzo” di alcuni farmaci. Evidenziare le differenze
rappresenta, comunque, un passo fondamentale e probabilmente la migliore strada
percorribile per indurre una riflessione comune su come sia possibile migliorare
l’approccio terapeutico e per capire quali siano le opportunità di miglioramento a
secondo del contesto nel quale ci si trova ad operare.
78
5. CONCLUSIONI
5.1 Risultati ottenuti
Studi comparativi sull’utilizzo delle differenti classi di farmaci in diversi contesti e
nazioni sono utili per comprendere l’evoluzione del mercato farmaceutico, ma
soprattutto necessari per capire quali politiche vadano adottate per massimizzare l’utilità
collettiva.
Analisi di questo tipo vengono pubblicate con cadenza annuale in Italia, ma non
vengono realizzate in Svizzera. Ciò è principalmente dovuto all’assenza di un
organismo come l’AIFA in grado integrare politiche di indirizzo e di sviluppo
dell’offerta farmaceutica con azioni mirate a razionalizzare l’utilizzo dei farmaci.
Per la prima volta in Svizzera ed in Ticino, la nostra ricerca ha analizzato nel dettaglio il
consumo territoriale di farmaci, comparando l’utilizzo di varie classi terapeutiche sia in
termini di spesa che in termini di dosi paziente.
Sono stati analizzati, in maniera dettagliata, i consumi delle prime cento specialità in
ordine di fatturato, suddividendoli per classe terapeutica e valutando le differenze nel
consumo tra Ticino, Svizzera ed Italia. È stata, inoltre, realizzata una valutazione critica
circa l’appropriatezza di alcune molecole e dei rispettivi ranking.
Diverse e notevoli sono le differenze evidenziate, sia a livello di macroscopico che a
livello di singole classi e specialità.
Il consumo complessivo di farmaci per assicurato, in termini di spesa e di dosi paziente,
risulta significativamente maggiore in Ticino, sia rispetto alla totalità del dato svizzero
che all’Italia.
La spesa complessiva per assicurato, per i primi cento farmaci in ordine di fatturato, in
Ticino risulta più che doppia rispetto a quella italiana e superiore a quella svizzera di
circa il 60%, mentre i consumi in termini di dosi sono maggiori di circa il 50% sia
rispetto all’Italia che alla Svizzera in toto.
I fattori determinanti per queste macroscopiche differenze sono probabilmente
molteplici.
Dalla nostra analisi sembra essere certamente importante una diversa attitudine a
prescrivere ed utilizzare determinate specialità, ma anche la diversa regolamentazione
presente nei due paesi ed il maggiore o minore utilizzo di generici.
79
Tali fattori sono, per esempio, determinanti per quanto riguarda la classe degli inibitori
di pompa protonica, comunemente utilizzati per il trattamento dell’ulcera e del reflusso
gastroesofageo, per i quali la maggior spesa in Ticino è in parte dovuta ad un consumo
maggiore in termini di dosi ma anche ad un maggior costo per DDD.
Il maggiore costo per DDD è la conseguenza di un utilizzo di specialità e principi attivi
diversi, ma anche del minor consumo di generici rispetto al campione svizzero e del
consumo di specialità aventi un rapporto meno favorevole tra unità di dosaggio per
confezione e prezzo.
Altro esempio significativo è quello degli antiaggreganti. Anche in questo caso è stato
possibile evidenziare in Ticino una prescrizione maggiore rispetto agli altri contesti
analizzati, soprattutto per quello che riguarda il clopidogrel.
È difficile trovare delle giustificazioni scientifiche in grado di spiegare queste differenze
ed in assenza di dati epidemiologici precisi è altresì difficoltoso comprendere quale sia
l’utilizzo appropriato di questa molecola.
È comunque certo che differenze di questo tipo debbano essere evidenziate perché, solo
in questo modo, è possibile stimolare una discussione in grado di chiarire se sia la
limitazione alla prescrizione introdotta in Italia ad essere errata perché impedisce
l’accesso alla terapia a pazienti che potrebbero trarne un beneficio comprovato, oppure
se sia l’utilizzo in Ticino ed in Svizzera ad essere eccessivo in assenza di appropriati
dati clinici ed epidemiologici in grado di sostenerlo.
Un discorso simile può essere fatto anche per le statine, ancora una volta maggiormente
utilizzate in Ticino sia rispetto alla Svizzera che rispetto all’Italia, ma anche per quanto
riguarda gli acidi grassi omega-3, largamente prescritti in Italia ma non presenti nelle
prime cento specialità negli altri due contesti analizzati, oppure per quanto riguarda il
differente consumo di antagonisti dell’angiotensina e di ACE inibitori.
Il risultato maggiore che la nostra ricerca ha ottenuto è stato quello di evidenziare queste
differenze. Essa è stata mirata a sottolineare il diverso consumo di bifosfonati oppure la
maggiore o minore socializzazione della spesa per alcune classi particolari di farmaci
come i FANS o di farmaci a base di Gingko biloba cercando di spiegare se queste
differenze potessero avere un fondamento scientifico oppure fossero determinate da
vincoli di tipo legislativo o diversità nel sistema di finanziamento della spesa
farmaceutica.
80
È certo che in alcuni casi le differenze siano determinate da una differente
organizzazione del sistema di assistenza sanitaria.
Per alcune specialità a determinare il minor costo per DDD nel contesto italiano è,
infatti, principalmente la contrattazione centralizzata dei prezzi e la presenza di un solo
interlocutore. L’AIFA, infatti, è in grado di imporre dei ribassi alle aziende produttrici,
nel caso in cui vi sia un aumento ingiustificato del consumo di particolari molecole o
classi di farmaci, ma anche di ottenere un prezzo spesso inferiore a quello svizzero e di
sottoporlo nuovamente a contrattazione nel caso in cui vi sia un’estensione delle
indicazioni non prevista nella fase di contrattazione iniziale.
Contribuiscono alle differenze certamente anche una maggiore o minore attitudine a
prescrivere dosaggi superiori alle DDD previste dal WHO, il maggiore o minore
consumo di confezioni contenenti un diverso numero di unità di dosaggio, la presenza
sul mercato e la penetrazione di generici, il differente meccanismo di formazione dei
prezzi e le politiche di sconto applicate; ecc.
Quello che la nostra ricerca evidenzia è che ci sono differenze nel consumo e nella
spesa e che queste differenze a volte sono macroscopiche.
In assenza di dati in grado di indicarci quale sia il corretto utilizzo di determinati
farmaci all’interno di una popolazione ben definita non ci è possibile affermare quale
sia il giusto utilizzo e consumo.
Quello che abbiamo cercato di fare è stato evidenziare che, in alcuni casi, il consumo
dei farmaci non può propriamente definirsi “razionale” e che per comprendere quale sia
il giusto compromesso probabilmente anche in Svizzera, così come avviene in Italia da
alcuni anni, sarebbe necessario avere una banca dati comune tra gli assicuratori malattia
e sviluppare rapporti periodici per confrontare sia il trend prescrittivo nazionale che la
variabilità intercantonale anche in rapporto a contesti internazionali paragonabili.
5.2 Rivalutazione della metodologia utilizzata
La metodologia utilizzata ha consentito di evidenziare, in maniera chiara e precisa, le
differenze nell’utilizzo dei farmaci tra i vari contesti oggetto di analisi.
Classificare le specialità per mezzo del codice ATC e misurare i consumi per mezzo del
sistema ATC/DDD ha permesso di comparare realtà e sistemi completamente diversi tra
81
di loro, consentendo di evidenziare i differenti motivi alla base del diverso consumo di
specialità medicinali.
Come già discusso in precedenza, tale sistema di classificazione dei consumi è
certamente perfettibile ma, nonostante i suoi limiti, viene attualmente considerato il più
affidabile per le comparazioni internazionali.
La Defined Daily Dose è un compromesso necessario in assenza di una base dati per
mezzo della quale sia possibile correlare la dose prescritta con l’indicazione per la quale
è stata prescritta.
È questo uno dei limiti maggiori della nostra ricerca, ma anche di tutte le altre ricerche
presenti in letteratura. Come evidenziato, per esempio, nel caso dell’acido zolendronico
l’utilizzo per indicazioni diverse da quella principale può portare ad una errata
interpretazione dei dati.
Ad eccezione di questo caso eclatante è possibile, però, affermare che, nella maggior
parte dei casi, i dati e le analisi che ne scaturiscono sono comunque abbastanza
affidabili e costituiscono il giusto compromesso tra necessità di avere una visione
sistematica e sintetica e bisogno di avere risultati accurati e precisi.
La creazione di un database comune in cui tutti gli assicuratori malattia svizzeri possano
far confluire i dati, già classificati per classi ATC, relativi consumo di farmaci
rimborsati, unitamente ai dati relativi alle indicazioni per cui queste specialità sono state
prescritte, potrebbe evitare questa problematica e consentire analisi più dettagliate e
precise per monitorare l’andamento temporale della prescrizione.
Data l’assenza di una base dati di questo tipo, l’utilizzo di un campione rappresentativo
di assicurati e di farmaci rappresentava l’unica opportunità per avere una visione
sistematica dei consumi e per poter confrontare questi consumi con quelli di altri
contesti o paesi.
Il campione di assicurati da noi analizzato per la Svizzera ed il Ticino si è dimostrato
non significativamente differente dalla popolazione generale della nazione e del
cantone, almeno per quello che riguarda la distribuzione per sesso e per età, mentre la
scelta di analizzare solo i primi cento farmaci in ordine di fatturato è stata presa
considerando che questi sono rappresentativi dei farmaci più utilizzati e che in tutti e tre
i contesti oggetto di analisi essi assorbono circa il 40% della spesa complessiva.
82
In conclusione la nostra ricerca può essere considerata abbastanza indicativa di quelli
che sono i consumi complessivi dell’Italia, della Svizzera e del Ticino e rappresenta il
primo passo verso la comprensione dei meccanismi alla base della prescrizione e
dell’utilizzo delle varie classi di farmaci. Analisi di questo tipo sono utili e necessarie
per migliorare la terapia farmacologica e promuovere l’utilizzo razionale dei farmaci.
5.3 Possibili sviluppi della ricerca
La nostra ricerca ha preso in considerazione la Svizzera ed il Ticino confrontando
queste realtà con quella italiana. Ciò ha permesso, in primo luogo, di confrontare
sistemi di organizzazione dell’assistenza farmaceutica molto diversi tra di loro, ma
anche di valutare se la cosiddetta “variante culturale” potesse avere un peso in grado di
giustificare le differenze tra totalità della Svizzera e Canton Ticino.
Dai risultati evidenziati, non sembra emergere una significatività della variante
“italianità” e la diversa prescrizione sembra essere dovuta principalmente ad una
differente attitudine a prescrivere e consumare alcune classi di farmaci rispetto ad altre
oltre che, ovviamente, al diverso controllo sulla spesa e sul consumo consentito
dall’asseto organizzativo dei due sistemi di assistenza farmaceutica.
Sarebbe interessante valutare se, come è possibile presupporre, differenze di questo tipo
siano evidenziabili anche tra le varie realtà cantonali. Un’evoluzione auspicabile di
questa ricerca potrebbe, pertanto, essere un benchmarking della spesa e del consumo di
farmaci tra i vari Cantoni elvetici.
Esso consentirebbe, a parità di sistema e di legislazione, di evidenziare differenze
probabilmente dovute unicamente a fattori culturali ed ad una diversa attitudine al
consumo ed alla prescrizione.
Potrebbe essere, inoltre, interessante estendere questo tipo di ricerca anche ad altri stati
confinanti come la Francia e la Germania. Questo potrebbe consentire di approfondire
gli aspetti di “variabilità culturale”, ma anche di aggiungere alla ricerca altri fattori di
sistema in grado probabilmente di spiegare una ulteriore porzione di variabilità.
Infine, sarebbe auspicabile, anche se certamente di più difficile realizzazione, la
creazione base dati più esaustiva e completa e l’integrazione dei dati provenienti dai
diversi soggetti presenti sul mercato assicurativo.
83
Solo in questo modo potrebbe essere possibile la realizzazione di rapporti sistematici e
periodici, come quelli che vengono annualmente realizzati in Italia dall’OsMed, con
finalità di comparazione tra le varie realtà regionali e di indirizzo delle politiche locali e
nazionali.
84
ALLEGATO 1
Rating
Hit 100 Ticino in ordine di fatturato - anno 2006
ATC
Code
Nome specialità
Principio attivo
%
fatturato
Fr. per
assicurato
DDD/
1000 die
Costo
medio x
DDD (Fr)
1
B01AC04
PLAVIX Tabl 75 mg 84 Stk
Clopidogrel
6,74
19,42
16,34
3,26
2
C10AA05
Atorvastatinua
5,04
14,52
35,47
1,12
3
C10AA05
Atorvastatina
3,31
9,55
11,66
2,24
4
A02BC02
Pantoprazolo
2,80
8,07
7,37
3,00
5
L01XC03
HERCEPTIN Trockensub 440 mg Amp 20 ml
Trastuzumab
2,47
7,11
0,12
159,63
6
M05BA04
1,99
5,74
7,52
2,09
7
R03AK06
SERETIDE 250 DISKUS Pulv Inhal 60 Dos
1,83
5,27
3,17
4,55
8
M02AA15
FLECTOR EP TISSUGEL Pflaster 10 Stk
Acido alendronico
Salmeterolo
Fluticasone-17-propion.
Diclofenac
1,71
4,91
3,85
3,50
9
A02BC02
Pantoprazolo
1,69
4,86
3,43
3,88
10
C10AA05
Atorvastatina
1,65
4,75
23,22
0,56
11
L01XC02
MABTHERA Inf Lös 10 mg/ml Amp 50 ml
1,63
4,70
0,28
46,15
12
R03AK06
1,52
4,37
1,84
6,49
13
A02BC03
Rituximab
Salmeterolo
Lansoprazolo
1,47
4,22
3,60
3,22
14
B01AC06
ASPIRIN CARDIO 100 Tabl 100 mg 90 Stk
1,35
3,88
59,16
0,18
15
A12CC04
MAGNESIUM DIASPORAL 300 mg 50 Btl 5 g
Magnesio
1,30
3,75
31,36
0,33
16
C10AA04
Fluvastatina
1,24
3,58
9,61
1,02
17
L02BG04
FEMARA Tabl 2.5 mg 100 Stk
Letrozolo
1,21
3,49
1,04
9,21
18
L01XX32
VELCADE Trockensub 3.5 mg Stechamp
Bortezomibe
1,18
3,39
0,56
16,70
19
M05BA08
1,16
3,34
0,02
488,25
20
A12AX01
CALCIMAGON D3 Kautabl zitron 120 Stk
Acido zoledronico
Calcio carbonato
Colecalciferolo
1,10
3,17
9,66
0,90
1,08
3,12
ns
ns
1,06
3,06
5,41
1,55
3,49
ACCU CHEK SENSOR Teststreifen 50 Stk
21
C09CA03
DIOVAN Filmtabl 80 mg 98 Stk
23
A02BC02
Pantoprazolo
1,03
2,98
2,34
24
N06AX16
Venlafaxina
0,99
2,84
2,94
2,65
25
L01CD02
TAXOTERE Inf Lös 20 mg Amp
Docetaxel
0,97
2,80
0,25
30,14
26
C09DA03
CO DIOVAN Filmtabl 160/12.5 mg 98 Stk
Valsartano
0,97
2,79
3,74
2,05
27
C09CA03
Valsartano
0,96
2,76
7,60
0,99
28
M05BA07
Sodio risedronato
0,95
2,75
3,60
2,09
29
L01XA03
ELOXATIN Trockensub 100 mg Amp
Oxaliplatino
Valsartano
Idroclorotiazide
Tamsulosina HCl
0,92
2,65
0,22
32,96
22
Valsartano
30
C09DA03
31
G04CA02
PRADIF T Ret Tabl 400 mcg 100 Stk
0,92
2,64
4,44
1,63
0,90
2,58
5,02
1,41
32
A10BG03
ACTOS Tabl 30 mg 98 Stk
Pioglitazone
0,89
2,57
2,25
3,12
33
L03AB11
PEGASYS 180 mcg/0.5 ml 4 Fertigspr 0.5 ml
Peginterferon alfa-2a
0,89
2,55
0,10
66,87
34
C05BX01
DOXIUM Kaps 500 mg 60 Stk
Calcio dobesilato
0,88
2,55
5,69
1,22
35
N06DX02
SYMFONA FORTE Kaps 50 Stk
Ginkgo bilobae
0,87
2,51
2,77
2,48
36
N05BA06
TEMESTA 1.0 EXPIDET Tabl 1 mg 50 Stk
Lorazepam
0,86
2,48
7,94
0,85
37
M01AX25
CONDROSULF 800 Tabl 800 mg 90 Stk
Condroitina sulfato
0,86
2,47
8,63
0,78
23,38
38
J05AF07
VIREAD Filmtabl 245 mg 30 Stk
Tenofovir
0,85
2,45
0,29
39
N06AB05
Paroxetina
0,84
2,41
4,69
1,41
40
B03XA01
RECORMON PS 30000 IE Fertigspr 4 Stk
Epoetina beta ADNr
0,84
2,41
0,01
641,49
41
S01EE01
XALATAN Gtt Opht 3 x 2.5 ml
Latanoprost
0,83
2,39
4,78
1,37
42
A10BG03
0,83
2,39
2,65
2,47
43
C09DA01
COSAAR PLUS Tabl 50mg/12.5mg 98 Stk
0,83
2,38
3,92
1,66
44
N06AB04
Pioglitazone
Losartano
Idroclorotiazide
Citalopram
0,82
2,35
2,63
2,45
45
C10AX09
EZETROL Tabl 10 mg 98 Stk
Ezetimibe
0,81
2,34
2,76
2,32
46
N06AB10
Escitalopram
0,80
2,29
2,95
2,13
47
N06AX16
Venlafaxina
0,79
2,29
2,77
2,26
48
C09CA01
COSAAR Tabl 50 mg 98 Stk
0,78
2,25
3,90
1,58
49
C09DA04
COAPROVEL FORTE Filmtabl 98 Stk
0,78
2,24
2,84
2,17
50
D01AE04
DER MED Extra Mild liq pH 5.5 Disp 500 ml
Losartano
Irbesartano
Idroclorotiazide
Na2 undecylenamido
0,77
2,22
ns
ns
85
Rating
ATC
Code
Nome specialità
Principio attivo
%
fatturato
Fr. per
assicurato
DDD/
1000 die
Costo
medio x
DDD (Fr)
0,76
2,20
0,21
28,14
MEA-sulfosuccinato
52
L04AA06
Lamivudina
Zidovudina
Mofetil micofenolato
0,76
2,19
0,57
10,59
53
M01AB11
TILUR RETARD Kaps 90 mg 50 Stk
Acemetacina
0,76
2,18
4,02
1,49
54
C09CA06
ATACAND Tabl 16 mg 98 Stk
Candesartano
0,73
2,11
5,82
0,99
55
L01XC07
Bevacizumab
0,73
2,09
0,03
165,84
56
L02AE02
AVASTIN Inf Konz 100 mg Vial 4 ml
LUCRIN DEPOT PDS Inj Präp 11.25 mg
Fertigspr
Leuprorelini acetato
0,72
2,06
0,59
9,60
0,71
2,05
2,79
2,02
51
J05AR01
COMBIVIR Tabl 60 Stk
BLOPRESS PLUS Tabl 16 mg 98 Stk
Candesartano
Idroclorotiazide
Valsartano
Idroclorotiazide
Amlodipinum
Candesartano
Idroclorotiazide
Esomeprazolo
57
C09DA06
58
C09DA03
CO DIOVAN Filmtabl 160/25 mg 98 Stk
59
C08CA01
NORVASC Tabl 5 mg 100 Stk
60
C09DA06
ATACAND PLUS Tabl 16/12.5 mg 98 Stk
61
A02BC05
62
L01XX19
CAMPTO Lös 100 mg/5ml Stechamp
Irinotecano
0,67
63
C10AA01
Simvastatina
0,67
64
G04CB01
PROSCAR Tabl 5 mg 98 Stk
Finasteride
0,67
1,93
2,28
2,32
65
C09CA06
Candesartano
0,67
1,92
3,37
1,57
0,70
2,02
2,70
2,05
0,69
2,00
6,92
0,79
0,69
1,98
2,69
2,02
0,68
1,96
2,02
2,65
1,93
0,15
36,11
1,93
4,28
1,24
66
N06AB03
Fluoxetina
0,66
1,91
3,24
1,61
67
C10AA04
Fluvastatina
0,65
1,87
3,29
1,56
68
N06DA02
ARICEPT Tabl 10 mg 98 Stk
Donepezil HCl
0,65
1,87
1,13
4,55
69
C02KX01
TRACLEER 125 Filmtabl 56 Stk
Bosentano
0,64
1,85
0,03
166,64
70
A02BC02
Pantoprazolo
0,64
1,85
1,48
3,42
71
N06DA02
Donepezil HCl
Lopinavir
Ritonavir
Imatinib
0,63
1,82
0,55
9,09
0,63
1,82
0,94
5,29
0,63
1,81
0,04
131,19
72
J05AR07
KALETRA Kaps 133.3/33.3 2 x 90 Stk
73
L01XE01
GLIVEC Filmtabl 400 mg 30 Stk
74
R03DC03
SINGULAIR 10 MG Filmtabl 98 Stk
Montelukast
0,62
1,79
1,93
2,55
75
A02BC01
Omeprazolo
0,62
1,78
1,18
4,12
76
N05AH04
SEROQUEL Filmtabl 200 mg 100 Stk
Quetiapina
0,61
1,77
0,51
9,53
77
G04BD07
DETRUSITOL SR Ret Kaps 4 mg 56 Stk
Tolterodina L-tartrato
Enalapril
Idroclorotiazide
Irbesartano
0,61
1,76
1,72
2,81
78
C09BA02
CO ENATEC Tabl 98 Stk
79
C09CA04
APROVEL Filmtabl 150 mg 98 Stk
0,60
1,74
5,92
0,80
0,60
1,73
3,06
1,55
80
G04CA01
XATRAL UNO Tabl 10 mg 90 Stk
Alfuzosina HCl
0,60
1,73
4,80
0,99
81
L04AA17
Adalimumab
0,60
1,72
0,06
72,58
82
N06AB05
Paroxetina
0,59
1,71
2,23
2,10
83
C10AA01
SIMVASTIN MEPHA 20 Tabl 20 mg 100 Stk
Simvastatina
0,59
1,70
5,99
0,78
84
C08CA01
AMLODIPIN MEPHA Tabl 5 mg 100 Stk
Amlodipina
0,59
1,69
7,52
0,62
85
N05AH03
ZYPREXA Filmtabl 10 mg 28 Stk
Olanzapina
0,58
1,69
0,52
8,84
86
L01XA03
Oxaliplatino
0,58
1,66
0,12
36,57
87
A02BC02
Pantoprazolo
0,58
1,66
0,99
4,60
88
A10BG02
AVANDIA Filmtabl 4 mg 112 Stk
0,57
1,64
1,55
2,90
89
C09DA04
COAPROVEL Filmtabl 98 Stk
0,57
1,64
2,90
1,55
0,55
1,58
1,47
2,94
0,54
1,56
11,12
0,39
90
R03BB04
SPIRIVA Kaps 18 mcg 30 Stk
Rosiglitazone
Irbesartano
Idroclorotiazide
Tiotropio
91
C09AA02
ENATEC 20 Tabl 20 mg 98 Stk
Enalapril
92
A02BC04
Rabeprazolo
0,54
1,54
1,32
3,21
93
M05BA06
Acido ibandronico
0,54
1,54
2,07
2,04
94
C09AA04
COVERSUM Tabl 4 mg 90 Stk
Perindopril
0,53
1,53
3,29
1,27
95
L01XC02
MABTHERA Inf Lös 10 mg/ml 2 Amp 10 ml
Rituximab
0,53
1,52
0,08
52,41
96
L01BC05
GEMZAR Trockensub 1 g Vial
Gemcitabina
0,53
1,52
0,11
36,26
97
L04AA01
Ciclosporina
0,52
1,51
0,20
20,82
98
C10AA03
Pravastatina
0,52
1,51
2,36
1,75
99
C09CA06
BLOPRESS Tabl 16 mg 98 Stk
Candesartano
0,52
1,50
4,13
0,99
100
M01AB11
Acemetacina
0,52
1,50
1,79
2,29
86
ALLEGATO 2
Rating
Hit 100 Svizzera in ordine di fatturato - anno 2006
ATC
Code
Nome specialità
Principio attivo
%
fatturato
Fr. per
assicurato
DDD/
1000 die
Costo
medio x
DDD (Fr)
3,21
1
B01AC04
Clopidogrel
4,13
7,25
6,19
2
C10AA05
Atorvastatina
3,82
6,71
16,79
1,09
3
M05BA04
Acido alendronico
2,73
4,79
6,29
2,08
4
C10AA05
2,27
3,99
19,76
0,55
5
R03AK07
SYMBICORT 200/6 Turbuhaler 120 Dos
1,94
3,40
4,54
2,05
6
A02BC02
Atorvastatina
Budesonide
Formoterolo fumarato
Pantoprazolo
1,91
3,36
3,10
2,97
7
C10AA05
Atorvastatina
1,87
3,28
4,04
2,22
8
L01XC03
Trastuzumab
Salmeterolo
1,82
3,20
0,05
159,63
1,81
3,18
1,92
4,55
1,72
3,02
46,68
0,18
1,70
2,99
0,11
72,31
1,67
2,93
8,98
0,89
1,58
2,76
1,17
6,49
9
R03AK06
10
B01AC06
11
L04AA17
12
A12AX01
13
R03AK06
14
J05AF07
15
A02BC05
16
C09DA06
17
N06AB10
18
J05AR01
Adalimumab
Calcio carbonato
Colecalciferolo
Salmeterolo
Tenofovir
1,52
2,67
0,31
23,38
1,52
2,67
3,13
2,33
1,52
2,67
3,76
1,94
1,49
2,61
3,97
1,81
1,48
2,59
0,25
28,14
42,01
19
L04AA12
Esomeprazolo
Candesartano
Idroclorotiazide
Escitalopram
Lamivudina
Zidovudina
Infliximab
1,42
2,50
0,16
20
N06AX16
Venlafaxina
1,32
2,32
4,19
1,52
21
S01EE01
Latanoprost
1,28
2,24
4,49
1,37
22
M01AX25
Condroitina sulfato
1,14
2,01
7,05
0,78
23
C09CA01
Losartano
1,13
1,99
3,48
1,56
24
N06AX16
1,95
2,76
1,94
C09DA01
1,11
1,94
3,22
1,65
26
C02KX01
1,11
1,94
0,03
166,54
27
C09DA04
1,09
1,91
2,45
2,13
28
L01XE01
Venlafaxina
Losartano
Idroclorotiazide
Bosentano
Irbesartano
Idroclorotiazide
Imatinib
1,11
25
1,08
1,89
0,04
131,19
29
L02BG03
ARIMIDEX Tabl 1 mg 100 Stk
Anastrozolo
1,06
1,86
0,66
7,74
30
L04AA11
ENBREL Trockensub 50 mg Stechamp 2 Stk
Etanercept
1,05
1,84
0,08
64,50
31
C09CA06
1,84
5,11
0,99
J05AR07
1,04
1,83
1,06
4,73
33
N05AH03
Candesartano
Lopinavir
Ritonavir
Olanzapina
1,05
32
1,02
1,79
0,63
7,77
34
G04BD07
Tolterodine L-tartrato
1,00
1,75
1,74
2,76
35
L04AA11
Etanercept
1,00
1,75
0,02
232,22
36
A02BC05
Esomeprazolo
0,98
1,72
1,19
3,95
37
R03BB04
Tiotropio
0,93
1,63
1,54
2,90
38
C10AX09
Ezetimibe
0,92
1,62
1,91
2,32
39
A02BC05
Esomeprazolo
0,92
1,62
1,70
2,61
40
G04CA02
Tamsulosina HCl
0,91
1,59
3,18
1,37
41
L04AA06
Mofetil micofenolato
0,89
1,56
0,32
13,38
42
N06AX11
Mirtazapina
0,87
1,53
2,62
1,60
43
A02BC03
Lansoprazolo
0,86
1,51
1,30
3,19
44
J05AG03
STOCRIN Filmtabl 600 mg 30 Stk
Efavirenz
0,84
1,48
0,24
16,64
45
A12CC04
Magnesio
0,84
1,47
12,38
0,32
46
A02BC02
0,83
1,45
2,07
1,92
47
C09DA06
0,81
1,42
1,97
1,98
48
C09CA04
Pantoprazolo
Candesartano
Idroclorotiazide
Irbesartano
0,80
1,41
2,51
1,54
87
Fr. per
assicurato
DDD/
1000 die
Costo
medio x
DDD (Fr)
0,79
1,39
4,27
0,89
0,78
1,37
1,16
3,24
0,77
1,36
0,01
504,65
0,77
1,36
2,40
1,55
47,20
Rating
%
fatturato
ATC
Code
49
N06AB04
50
R03AK06
SERETIDE 250 Dosieraeros 120 Dos
51
M05BA08
52
C09DA04
53
L01XC02
Citalopram
Salmeterolo
Acido zoledronico
Irbesartano
Idroclorotiazidum
Rituximab
0,77
1,35
0,08
54
M02AA15
Diclofenac
0,76
1,33
1,06
3,46
55
C09AA04
Perindopril
0,75
1,32
2,97
1,22
Nome specialità
Principio attivo
56
L03AB07
REBIF 44 Inj Lös Fertigspr 12 Stk
Interferone beta-1a
0,75
1,32
0,10
36,52
57
A02BC02
Pantoprazolo
0,74
1,29
1,21
2,92
58
C10AA03
Pravastatina
0,72
1,27
6,77
0,51
59
N05AH03
Olanzapina
0,72
1,26
0,37
9,34
60
L02BG04
Letrozolo
0,71
1,25
0,37
9,21
61
C10AA01
Simvastatina
0,71
1,25
9,25
0,37
62
A10BG03
Pioglitazone
0,71
1,24
1,15
2,95
63
L01XA03
Oxaliplatino
0,71
1,24
0,10
34,94
64
G03DC05
LIVIAL Tabl 2.5 mg 3 x 28 Stk
Tibolone
1,62
65
0,70
1,23
2,08
0,69
1,22
ns
ns
66
L04AA01
Ciclosporina
0,69
1,21
0,26
12,70
67
M05BA07
0,69
1,21
1,59
2,08
68
J05AR04
TRIZIVIR Tabl 60 Stk
0,68
1,18
0,14
24,02
69
A02BC05
Sodio risedronato
Abacavir
Lamivudina
Zidovudina
Esomeprazolo
Perindopril
Indapamide
Candesartano
0,67
1,17
0,91
3,54
70
C09BA04
COVERSUM COMBI Tabl 90 Stk
71
C09CA06
0,64
1,12
2,24
1,37
0,62
1,10
2,01
1,50
72
N06AB03
Fluoxetina
0,62
1,09
2,25
1,32
73
N06AB04
Citalopram
0,61
1,08
1,46
2,02
74
A02BC01
Omeprazolo
0,61
1,07
2,14
1,38
75
J05AE08
REYATAZ Kaps 150 mg 60 Stk
Atazanavir
0,61
1,07
0,10
28,34
76
L04AA05
Tacrolimus
0,61
1,07
0,11
26,66
77
C10AA01
Simvastatina
0,61
1,06
3,94
0,74
0,61
1,06
ns
ns
0,60
1,05
0,06
49,85
0,60
1,05
1,41
2,04
1,19
GLUCOTREND ACTIVE Teststreifen 50 Stk
78
79
L03AB11
80
C09DA03
81
N02BE01
DAFALGAN Filmtabl 1 g 40 Stk
Valsartano
Idroclorotiazide
Paracetamolo
0,60
1,05
2,41
82
A02BC02
Pantoprazolo
0,60
1,05
0,87
3,31
83
J07BA01
FSME IMMUN CC Inj Susp Fertigspr 0.5 ml
0,59
1,04
0,02
115,69
84
C09DA03
85
L02AE03
ZOLADEX LA 10.8 mg Fertigspr
Vacc encephal FSME
Valsartano
Idroclorotiazide
Goserelin
86
A02BC02
87
C09DA03
0,58
1,01
1,36
2,04
0,57
0,99
2,62
1,04
88
L04AA01
Pantoprazolo
Valsartano
Idroclorotiazide
Ciclosporina
0,55
0,97
0,11
23,90
89
A10AE01
LANTUS Inj Lös f Pen 5 Amp 3 ml
Insulina
0,55
0,96
0,31
8,49
90
C07AB12
NEBILET Tabl 5 mg 56 Stk
Nebivololo
0,55
0,96
2,60
1,01
91
N06AB05
Paroxetina
0,54
0,95
2,08
1,26
92
C10AA03
Pravastatina
0,77
ASCENSIA ELITE Teststreifen 100 Stk
93
0,56
0,99
0,78
3,47
0,56
0,98
1,67
1,61
0,54
0,95
3,38
0,54
0,95
ns
ns
94
R01AD09
NASONEX Nasenspray 500 mcg 140 Dos
Mometasone-17-furoato
0,54
0,95
20,28
0,13
95
N06DA02
Donepezil HCl
0,54
0,95
0,60
4,31
96
C09CA06
0,54
0,94
2,61
0,99
97
N04BA02
MADOPAR DR Tabl 200+50mg 100 Stk
0,53
0,94
0,76
3,39
98
C09CA03
Candesartano
Levodopa
Benserazide
Valsartano
0,53
0,94
2,62
0,98
99
C09CA03
Valsartano
0,53
0,93
1,66
1,54
100
N06AX11
Mirtazapina
0,52
0,91
1,07
2,32
88
ALLEGATO 3
Hit 100 Italia in ordine di fatturato - anno 2006
Costo
medio x
DDD (Fr)
1,32
Rating
DDD/
1000 die
ATC
Code
1
C10AA05
Atorvastatina
3,11
4,40
9,10
2
C08CA01
NORVASC 10*14CPR 10MG
Amlodipina
2,91
4,11
14,59
0,77
3
A02BC01
Omeprazolo
2,47
3,49
3,39
2,82
4
A02BC01
Omeprazolo
1,88
2,65
2,58
2,82
5
C10AA05
Atorvastatina
1,87
2,64
5,46
1,32
6
C10AA01
Simvastatina
1,87
2,64
4,96
1,45
7
L02BG03
ARIMIDEX*28CPR 1MG
Anastrozol o
1,82
2,58
0,80
8,81
8
C08CA01
NORVASC 5*28CPR 5MG
Amlodipina
1,74
2,46
7,57
0,89
9
R03BB04
SPIRIVA*30CPS 18MCG HANDIHALER
1,71
2,42
2,36
2,80
10
J01CR02
AUGMENTIN*12CPR RIV 875MG+125M
1,64
2,32
3,04
2,09
2,30
Nome specialità
Principio attivo
%
fatturato
Fr. per
assicurato
11
A02BC04
Tiotropio
Amoxicillina
Acido clavulanico
Rabeprazolo
1,57
2,22
2,65
12
G04CA02
OMNIC*20CPS 0,4MG R.C.
Tamsulosin
1,55
2,20
4,59
1,31
13
C09AA05
TRIATEC 5*14CPR 5MG
Ramipril
1,53
2,16
11,74
0,50
14
B01AB05
CLEXANE*6SIR 4000UI/0,4ML
Enoxaparina
1,50
2,12
1,22
4,75
15
C02CA04
CARDURA*20CPR 4MG
Doxazosin
1,44
2,03
4,09
1,36
16
C10AA05
Atorvastatina
1,34
1,90
3,08
1,69
17
A02BC05
Esomeprazolo
1,34
1,89
1,51
3,45
18
A02BC01
Omeprazolo
1,32
1,86
1,81
2,82
19
L02BB03
CASODEX*28CPR RIV 150MG
Bicalutamide
1,26
1,79
0,46
10,64
20
C10AA07
Rosuvastatina
1,19
1,69
2,72
1,70
21
C10AA01
Simvastatina
1,19
1,68
3,16
1,45
22
C02CA04
CARDURA*30CPR DIV 2MG
Doxazosin
1,18
1,67
2,33
1,96
23
C10AX06
ESKIM*20CPS MOLLI 1000MG
1,18
1,66
1,44
3,16
Nebivololo
Ramipril
Idroclorotiazide
Acido Acetilsalicilico
1,15
1,62
5,48
0,81
1,12
1,59
3,66
1,19
24
C07AB12
LOBIVON*28CPR 5MG
25
C09BA05
TRIATEC HCT 5*14CPR 5MG+25MG
26
B01AC06
CARDIOASPIRIN*30CPR GAST 100MG
27
A02BC05
1,12
1,58
35,40
0,12
1,11
1,57
1,25
3,44
1,11
1,56
4,45
0,96
1,08
1,53
1,03
4,08
Esomeprazolo
Beclometasone diprop.
Salbutamolo
Salmeterolo
Fluticasone 17-propion.
Paroxetina
28
R03AK04
CLENIL*AEROSOL 20FL MONOD 2ML
29
R03AK06
ALIFLUS DISKUS 50/500*INAL 60D
30
N06AB05
1,07
1,51
4,09
31
S01EE01
1,01
XALATAN*GTT OFT 1FL 0,005% 2,5
Latanoprost
1,03
1,46
2,94
1,36
Fosfomicina
Lisinopril
Idroclorotiazide
Perindopril
1,03
1,45
0,33
12,04
1,01
1,43
3,49
1,12
32
J01XX01
MONURIL*OS POLV 2BUST 3G
33
C09BA03
ZESTORETIC*14CPR 20MG+12,5MG
34
C09AA04
COVERSYL*14CPR 4MG
35
G04CA01
XATRAL*30CPR 10MG R.P.
36
R03AK07
SYMBICORT*INAL 120D 160/4,5MCG
37
C09AA03
ZESTRIL 20*14CPR 20MG
38
N04BC05
MIRAPEXIN*30CPR 0,7MG
39
C09BA02
VASORETIC*14CPR 20MG+12,5MG
40
J01MA12
LEVOXACIN 500*5CPR RIV 500MG
41
C10AA05
42
C09DA04
COAPROVEL*28CPR 300MG+12,5MG
43
L02BG04
44
J01FA10
45
1,01
1,42
3,42
1,14
1,00
1,42
3,40
1,14
0,99
1,40
1,12
3,43
0,96
1,36
6,07
0,62
0,96
1,36
0,30
12,47
0,96
1,35
3,05
1,21
0,95
1,34
0,52
7,00
0,95
1,34
2,17
1,69
0,94
1,33
2,07
1,76
FEMARA*30CPR RIV 2,5MG
Atorvastatina
Irbesartan
Idroclorotiazide
Letrozolo
0,92
1,30
0,39
9,08
ZITROMAX*3CPR RIV 500MG
Azitromicina
0,92
1,29
0,62
5,74
J01MA02
CIPROXIN*6CPR RIV 500MG
Ciprofloxacina
0,91
1,28
0,49
7,14
46
A02BC05
0,90
1,28
1,56
2,24
47
C09DA06
BLOPRESID*28CPR 16MG+12,5MG
0,89
1,26
2,37
1,45
48
C09DA04
KARVEZIDE*28CPR 300MG+12,5MG
Esomeprazolo
Candesartano
Idroclorotiazide
Irbesartano
Idroclorotiazide
0,89
1,25
1,95
1,76
Alfuzosin
Budesonide
Formoterolo
Lisinopril
Pramipexol
Enalapril
Idroclorotiazide
Levofloxacina
89
Fr. per
assicurato
DDD/
1000 die
Costo
medio x
DDD (Fr)
4,08
Rating
%
fatturato
ATC
Code
49
R03AK06
50
A07AA11
51
J02AC01
52
C10AA03
Pravastatina
0,83
1,17
1,67
1,92
53
C09AA04
PROCAPTAN*14CPR 4MG
Perindopril
0,82
1,16
2,79
1,14
54
M05BA04
Aciduo alendronico
0,80
1,14
1,44
2,17
55
G04CB02
AVODART*30CPS 0,5MG
Dutasteride
0,80
1,13
1,91
1,62
56
A02BC05
Esomeprazolo
0,78
1,11
1,36
2,24
57
L02BB03
0,78
1,11
0,28
10,80
58
C09DA03
COTAREG*28CPR RIV 160MG/12,5MG
0,78
1,10
2,06
1,46
59
L03AB11
PEGASYS*SC SIR 0,5ML 180MCG+AG
Bicalutamide
Valsartano
Idroclorotiazide
0,77
1,10
0,04
72,89
60
C10AA07
Rosuvastatina
0,76
1,07
1,73
1,70
61
N06AX16
Venlafaxina
0,74
1,05
1,15
2,51
Nome specialità
Principio attivo
0,88
1,24
0,83
NORMIX*AD 12CPR RIV 200MG
Salmeterolo
Rifaximina
0,86
1,22
0,71
4,68
DIFLUCAN*10CPS 100MG
Fluconazolo
0,84
1,19
0,16
20,78
SERETIDE DISKUS 50/500*INAL60D
62
C09CA01
LORTAAN*28CPR RIV DIV 50MG
Losartano
0,74
1,05
1,91
1,51
63
M05BA07
0,74
1,04
1,32
2,15
64
R03AK06
0,74
1,04
0,91
3,12
65
C09DA03
0,73
1,03
2,30
1,23
66
G04CA02
PRADIF*20CPS 0,4MG R.C.
Risedronato
Salmeterolo
Valsartano
Idroclorotiazide
Tamsulosin HCl
0,73
1,03
2,12
1,33
67
C10AX06
ESAPENT*20CPS 1G
0,72
1,02
0,88
3,16
68
L04AA01
SANDIMMUN NEORAL*30CPS 100MG
Ciclosporina
0,72
1,01
0,16
16,90
69
A02BC02
Pantoprazolo
0,72
1,01
1,04
2,66
70
C10AA07
Rosuvastatina
0,71
1,01
1,62
1,70
71
C09AA02
ENAPREN*14CPR 20MG
Enalapril
0,71
1,00
8,66
0,32
72
C09CA01
LOSAPREX*28CPR RIV 50MG
Losartano
0,71
1,00
1,81
1,51
73
A02BC05
0,71
1,00
0,79
3,45
74
C09DA03
COMBISARTAN*28CPR 160MG/12,5MG
0,70
0,99
1,86
1,46
75
M01AH01
CELEBREX*20CPS 200MG ACLAR TRA
Esomeprazolo
Valsartano
Idroclorotiazide
Celecoxib
0,70
0,99
1,42
1,90
76
C09AA05
TRIATEC*28CPR 2,5MG
0,70
0,99
3,79
0,71
77
R03AK06
ALIFLUS*INAL 120D 25/250MCG
0,69
0,98
0,64
4,21
78
C09CA03
TAREG*28CPS 160MG
Ramipril
Salmeterolo
Valsartano
0,68
0,96
3,22
0,82
79
J01DD04
ROCEFIN 1*IM 1F 1G+F 3,5ML
Ceftriaxone
0,68
0,96
0,11
22,86
80
B01AC04
PLAVIX*28CPR RIV 75MG
81
S01ED51
COSOPT*COLL 2%+0,5% 1FL 5ML OC
82
C09CA06
BLOPRESS*28CPR 16MG
83
C09DA01
LOSAZID*28CPR RIV 50MG+12,5MG
84
J01FA09
KLACID 500*14CPR RIV 500MG
Clopidogrel
Dorzolamide
Timololo
Candesartano
Losartano
Idroclorotiazide
Claritromicina
85
C09AA05
TRIATEC*28CPR 10MG
Ramipril
0,67
0,95
0,79
3,32
0,67
0,95
1,45
1,79
0,67
0,94
3,53
0,73
0,67
0,94
1,74
1,48
0,67
0,94
0,59
4,38
0,66
0,94
10,24
0,25
86
C08CA13
ZANEDIP*28CPR RIV 10MG
Lercanidipina
0,65
0,91
2,89
0,87
87
N06AB10
CIPRALEX*28CPR RIV 10MG BLIS B
Escitalopram
0,63
0,90
1,66
1,48
88
G04CB01
PROSCAR*15CPR RIV 5MG
Finasteride
0,63
0,89
1,29
1,89
89
G04CA01
MITTOVAL*30CPR 10MG R.P.
Alfuzosin
0,63
0,89
2,13
1,15
90
A02BC03
0,63
0,89
1,72
1,41
91
R03AK06
0,62
0,88
0,77
3,12
0,62
0,88
2,76
0,87
0,62
0,88
0,85
2,82
92
C09CA04
APROVEL*28CPR 300MG
Lansoprazolo
Salmeterolo
Irbesartano
93
A02BC01
Omeprazolo
94
C10AA01
Simvastatina
0,61
0,86
2,29
1,03
95
C10AA03
Pravastatina
0,61
0,86
1,22
1,92
96
B01AB06
SELEPARINA*6SIR 0,4ML 3800UI
Nadroparina
0,60
0,85
0,43
5,37
97
N03AX16
LYRICA*56CPS 75MG
Pregabalina
0,59
0,83
0,35
6,56
98
C09CA04
KARVEA*28CPR 300MG
Irbesartano
0,57
0,81
2,55
0,87
99
C09CA07
MICARDIS*28CPR 80MG
0,57
0,81
2,76
0,80
100
R03AK06
SERETIDE*INAL 120D 25/250MCG
Telmisartano
Salmeterolo
0,57
0,81
0,53
4,21
90
ALLEGATO 4
Rating
Hit 100 Ticino in ordine di DDDs sulla base dei 100 farmaci più fatturati - anno 2006
1
ATC
Code
Principio attivo
Nome specialità
DDD / 1000 die
Specialità
C10AA05 Atorvastatina
35,47
23,22
11,66
ATC
Costo medio x
DDD (Fr)
Specialità
ATC
1,12
70,35
0,56
% fatturato
Specialità
Fr. x assicurato
ATC
Specialità
5,04
1,12
2,24
1,65
ATC
14,52
10,00
3,31
4,75
28,82
9,55
2
B01AC06 Acido acetilsalicilico
59,16
59,16
0,18
0,18
1,35
1,35
3,88
3
A12CC04 Magnesio
31,36
31,36
0,33
0,33
1,30
1,30
3,75
3,75
4
B01AC04 Clopidogrel
16,34
16,34
3,26
3,26
6,74
6,74
19,42
19,42
7,37
3,00
2,80
3,43
3,88
1,69
2,34
1,48
5
A02BC02 Pantoprazolo
6
C08CA01 Amlodipina
7
C09CA06 Candesartano
8
C09CA03 Valsartano
9
C10AA04 Fluvastatina
10
C09AA02 Enalapril
11
12
C09DA03
Valsartano
Idroclorotiazide
C10AA01 Simvastatina
0,69
AMLODIPIN MEPHA Tabl 5 mg 100 Stk
7,52
5,82
4,13
3,37
5,41
7,60
9,61
3,29
ENATEC 20 Tabl 20 mg 98 Stk
11,12
4,44
3,74
2,70
2,05
1,87
0,54
1,56
0,92
1.88
2,05
0,97
1,56
2,64
2.59
2,79
0,70
7.45
2,02
1,10
1,10
3,17
0,86
0,86
2,47
2,47
7,94
7,94
0,85
0,85
0,86
0,86
2,48
2,48
7,52
2,09
2,09
1,99
1,99
5,74
5,74
4,02
1,79
2,90
2,84
2,94
2,77
C05BX01 Calcio dobesilato
DOXIUM Kaps 500 mg 60 Stk
5,69
23
Candesartano
C09DA06
Idroclorotiazide
0,71
0,69
24
G04CA02 Tamsulosina HCl
5,02
25
Salmeterolo
R03AK06
3,17
1,84
26
A10BG03 Pioglitazone
27
28
6.92
5,92
5.81
5.74
5.71
5,69
5.48
5,02
5.01
0,78
1,41
2,10
0,80
1,49
2,29
1,55
2,17
2,65
2,26
1,22
2,05
1,98
1,41
4,55
6,49
1.63
0,80
1.74
1.85
2.46
1,22
2.02
1,41
5.26
0,59
0,84
0,59
0,60
0,76
0,52
0,57
0,78
0,99
0,79
0,88
2,79
2,69
0,90
1,83
1,52
1,70
2,41
1.43
1,71
0,60
1,74
2,18
1.28
1,50
1,64
1.35
2,24
2,84
1.78
2,29
0,88
2,55
2,02
1.40
2,02
0,90
2,58
5,27
3.35
4,37
3,17
4.12
1,74
3.68
3.88
5.13
2,55
4.04
2,58
9.64
2,65
2,25
G04CA01 Alfuzosina HCl
XATRAL UNO Tabl 10 mg 90 Stk
4,80
4,80
0,99
0,99
0,60
0,60
1,73
1,73
S01EE01 Latanoprost
Losartano
C09DA01
Idroclorotiazide
C09CA01 Losartano
4,78
4,78
1,37
1,37
0,83
0,83
2,39
2,39
2,77
0,89
2,39
3.63
3,12
0,83
1,93
1.26
4,90
2,47
0.97
0,67
5.45
0,78
10.26
1,24
0,54
3,58
1.89
5.82
0,90
30
10.88
0,65
2,76
0,78
29
0,39
1,63
1,24
3,06
2.02
0,90
5,92
22
1.16
1,06
0,96
8,63
CO ENATEC Tabl 98 Stk
N06AX16 Venlafaxina
0,39
1.23
5.53
1,92
9,66
2,23
21
1,56
1,50
0,67
8,63
Irbesartano
Idroclorotiazide
11,12
1,02
2,11
1.92
9,66
7,52
C09DA04
12.89
1,55
0,99
0,52
3,69
4,69
20
0,73
1.14
1,57
13.01
1,69
M01AB11 Acemetacina
0,99
2,00
1,28
4,28
19
0,99
0,59
5,99
M05BA04 Acido alendronico
Enalapril
Idroclorotiazide
0,70
SIMVASTIN MEPHA 20 Tabl 20 mg 100 Stk
16
C09BA02
0,62
19,42
TEMESTA 1.0 EXPIDET Tabl 1 mg 50 Stk
18
1,66
0,58
2,98
1,85
4,60
13.31
4,86
6,74
0,64
0,79
14,44
8,07
3,42
0,99
N05BA06 Lorazepam
N06AB05 Paroxetina
1,03
6,92
15
17
3,41
NORVASC Tabl 5 mg 100 Stk
14
A12AX01
3,49
Calcio carbonato
Colecalciferolo
M01AX25 Condroitina sulfato
13
15,61
3,88
1,72
2,57
4,96
3,92
3,92
1,66
1,66
0,83
0,83
2,38
2,38
3,90
3,90
1,58
1,58
0,78
0,78
2,25
2,25
91
Rating
ATC
Code
Principio attivo
Nome specialità
DDD / 1000 die
Costo medio x
DDD (Fr)
% fatturato
Fr. x assicurato
Specialità
ATC
Specialità
ATC
Specialità
ATC
Specialità
ATC
31
M02AA15 Diclofenac
3,85
3,85
3,50
3,50
1,71
1,71
4,91
4,91
32
M05BA07 Sodio risedronato
3,60
3,60
2,09
2,09
0,95
0,95
2,75
2,75
33
A02BC03 Lansoprazolo
3,60
3,60
3,22
3,22
1,47
1,47
4,22
4,22
34
C09AA04 Perindopril
3,29
3,29
1,27
1,27
0,53
0,53
1,53
1,53
35
N06AB03 Fluoxetina
3,24
3,24
1,61
1,61
0,66
0,66
1,91
1,91
36
C09CA04 Irbesartano
3,06
3,06
1,55
1,55
0,60
0,60
1,73
1,73
37
N06AB10 Escitalopram
2,95
2,95
2,13
2,13
0,80
0,80
2,29
2,29
38
N06DX02 Ginkgo bilobae
SYMFONA FORTE Kaps 50 Stk
2,77
2,77
2,48
2,48
0,87
0,87
2,51
2,51
39
C10AX09 Ezetimibe
2,76
2,76
2,32
2,32
0,81
0,81
2,34
2,34
40
N06AB04 Citalopram
2,63
2,63
2,45
2,45
0,82
0,82
2,35
2,35
41
C10AA03 Pravastatina
2,36
2,36
1,75
1,75
0,52
0,52
1,51
1,51
42
G04CB01 Finasteride
PROSCAR Tabl 5 mg 98 Stk
2,28
2,28
2,32
2,32
0,67
0,67
1,93
1,93
43
M05BA06 Acido ibandronico
2,07
2,07
2,04
2,04
0,54
0,54
1,54
1,54
44
A02BC05 Esomeprazolo
2,02
2,02
2,65
2,65
0,68
0,68
1,96
1,96
45
R03DC03 Montelukast
SINGULAIR 10 MG Filmtabl 98 Stk
1,93
1,93
2,55
2,55
0,62
0,62
1,79
1,79
46
G04BD07 Tolterodina L-tartrato
1,72
1,72
2,81
2,81
0,61
0,61
1,76
1,76
1,13
0,55
1,87
N06DA02 Donepezil HCl
48
A10BG02 Rosiglitazone
AVANDIA Filmtabl 4 mg 112 Stk
1,55
1,55
2,90
2,90
0,57
0,57
1,64
49
R03BB04 Tiotropio
1,47
1,47
2,94
2,94
0,55
0,55
1,58
1,58
50
A02BC04 Rabeprazolo
1,32
1,32
3,21
3,21
0,54
0,54
1,54
1,54
51
A02BC01 Omeprazolo
1,18
1,18
4,12
4,12
0,62
0,62
1,78
1,78
52
1,04
1,04
9,21
9,21
1,21
1,21
3,49
3,49
0,94
0,94
5,29
5,29
0,63
0,63
1,82
1,82
54
L02BG04 Letrozolo
Lopinavir
J05AR07
Ritonavir
L02AE02 Leuprorelini acetato
LUCRIN DEPOT PDS 11.25 mg Fertigspr
0,59
0,59
9,60
9,60
0,72
0,72
2,06
2,06
55
L04AA06 Mofetil micofenolato
0,57
0,57
10,59
10,59
0,76
0,76
2,19
2,19
56
L01XX32 Bortezomibe
VELCADE Trockensub 3.5 mg Stechamp
0,56
0,56
16,70
16,70
1,18
1,18
3,39
3,39
9,09
6,04
0,65
47
53
1,68
4,55
0,63
1,28
1,82
3,69
1,64
57
N05AH03 Olanzapina
0,52
0,52
8,84
8,84
0,58
0,58
1,69
1,69
58
N05AH04 Quetiapina
SEROQUEL Filmtabl 200 mg 100 Stk
0,51
0,51
9,53
9,53
0,61
0,61
1,77
1,77
0,28
MABTHERA Inf Lös 10 mg/ml 2 Amp 10 ml
0,08
59
L01XC02 Rituximab
60
L01XA03 Oxaliplatino
0,22
0,12
0,36
0,34
46,15
52,41
32,96
36,57
50,19
34,50
1,63
0,53
0,92
0,58
4,70
2,16
1,52
2,65
1,50
1,66
6,22
4,31
61
J05AF07 Tenofovir
0,29
0,29
23,38
23,38
0,85
0,85
2,45
2,45
62
TAXOTERE Inf Lös 20 mg Amp
0,25
0,25
30,14
30,14
0,97
0,97
2,80
2,80
0,21
0,21
28,14
28,14
0,76
0,76
2,20
2,20
64
L01CD02 Docetaxel
Lamivudina
J05AR01
Zidovudina
L04AA01 Ciclosporina
0,20
0,20
20,82
20,82
0,52
0,52
1,51
1,51
65
L01XX19 Irinotecano
CAMPTO Lös 100 mg/5ml Stechamp
0,15
0,15
36,11
36,11
0,67
0,67
1,93
1,93
66
L01XC03 Trastuzumab
0,12
0,12
159,63
159,63
2,47
2,47
7,11
7,11
67
L01BC05 Gemcitabina
GEMZAR Trockensub 1 g Vial
0,11
0,11
36,26
36,26
0,53
0,53
1,52
1,52
2,55
63
68
L03AB11 Peginterferon alfa-2a
0,10
0,10
66,87
66,87
0,89
0,89
2,55
69
L04AA17 Adalimumab
0,06
0,06
72,58
72,58
0,60
0,60
1,72
1,72
70
L01XE01 Imatinib
0,04
0,04
131,19
131,19
0,63
0,63
1,81
1,81
71
C02KX01 Bosentano
0,03
0,03
166,64
166,64
0,64
0,64
1,85
1,85
72
L01XC07 Bevacizumab
AVASTIN Inf Konz 100 mg Vial 4 ml
0,03
0,03
165,84
165,84
0,73
0,73
2,09
2,09
73
M05BA08 Acido zoledronico
0,02
0,02
488,25
488,25
1,16
1,16
3,34
3,34
74
B03XA01 Epoetina beta ADNr
RECORMON PS Inj Lös 30000 IE Fertigspr 4 Stk
Na2 undecylenamido MEAD01AE04
DER MED Extra Mild liq pH 5.5 Disp 500 ml
sulfosuccinato
0,01
0,01
641,49
641,49
0,84
0,84
2,41
2,41
ns
ns
ns
ns
0,77
0,77
2,22
2,22
ns
ns
ns
ns
1,08
1,08
3,12
3,12
75
76
92
ALLEGATO 5
Rating
Hit 100 Svizzera in ordine di DDDs sulla base dei 100 farmaci più fatturati - anno 2006
ATC
Code
Principio attivo
1
B01AC06 Acido acetilsalicilico
2
3
R01AD09 Mometasone-17-furoato
4
5
A12CC04 Magnesio
6
7
C09CA06 Candesartano
8
9
10
11
Calcio carbonato
Colecalciferolo
M01AX25 Condroitina sulfato
A12AX01
N06AX16 Venlafaxina
Nome specialità
DDD / 1000 die
Costo medio x
DDD (Fr)
% fatturato
Fr. x assicurato
Specialità
ATC
Specialità
ATC
Specialità
ATC
Specialità
ATC
46,68
46,68
0,18
0,18
1,72
1,72
3,02
3,02
19,76
16,79
4,04
NASONEX Dosier Nasenspray 500 mcg 140 Dos
20,28
9,25
3,94
0,55
40,59
20,28
13,19
12,38
6,77
3,38
5,11
2,61
2,01
8,98
8,98
7,05
7,05
3,10
1,21
1,03
0,87
2,27
0,94
2,22
1,09
12,38
10,15
0,13
0,37
0,74
0,32
0,51
0,77
0,99
0,13
0,48
0,32
0,60
0,54
0,71
0,61
0,84
0,72
0,54
0,54
0,89
0,78
0,78
2,97
0,54
0,95
1,25
1,32
1,06
0,84
1,47
1,27
1,27
0,95
0,94
1,67
1,67
1,14
1,14
3,31
0,83
2,01
2,01
1,29
1,45
4,63
8,13
1,05
0,78
3,47
0,56
0,99
4,19
1,52
1,32
2,32
2,76
3,13
2,33
1,52
2,67
1,70
2,61
0,92
1,62
1,19
1,11
3,88
3,36
0,60
1,69
2,22
2,93
1,94
1,47
2,93
6,95
2,31
1,10
0,74
3,19
0,95
1,84
2,21
1,91
2,92
13,97
3,28
0,62
0,89
1,92
6,71
1,05
1,09
1,50
6,99
3,99
7,96
1,87
0,99
9,73
3,82
2,44
1,95
4,27
12
0,91
13
M05BA04 Acido alendronico
6,29
6,29
2,08
2,08
2,73
2,73
4,79
4,79
14
B01AC04 Clopidogrel
6,19
6,19
3,21
3,21
4,13
4,13
7,25
7,25
N06AB04 Citalopram
4,27
15
1,46
C09DA06 Candesartano
Idroclorotiazide
3,76
16
1,97
C09DA04 Irbesartano
Idroclorotiazide
2,45
17
2,40
18
R03AK07
SYMBICORT 200/6 Turbuhaler 120 Dos
4,54
4,54
2,05
2,05
1,94
1,94
3,40
3,40
4,49
4,49
1,37
1,37
1,28
1,28
2,24
2,24
1,67
19
20
Budesonide
Formoterolo fumarato
S01EE01 Latanoprost
C09DA03
Valsartano
Idroclorotiazide
21
C09CA03 Valsartano
22
R03AK06
23
Salmeterolo
1,41
1,36
2,62
1,66
1,92
1,17
SERETIDE 250 Dosieraeros 120 Dos
1,16
3,97
2,62
1,07
6,93
3,95
2,84
3,54
5,73
5,73
4,85
0,89
2,02
1,94
1,98
2,13
1,55
2,04
1,18
1,95
1,84
0,98
1,54
1,88
6,49
1,20
1,81
1,60
0,61
1,52
0,81
1,09
0,77
1,39
1,40
1,08
2,67
2,33
1,42
1,91
1,86
1,36
0,60
0,53
0,53
1,58
1,05
1,74
1,49
0,87
4,08
3,26
3,05
1,01
0,94
1,07
0,93
1,87
3,18
2,76
4,17
0,78
1,81
2,46
0,98
1,81
4,73
3,24
3,97
0,79
7,17
1,17
0,58
4,55
4,25
1,72
0,56
2,04
4,28
4,09
0,67
1,61
4,44
0,98
7,32
1,37
1,49
2,61
1,53
2,61
24
N06AX11 Mirtazapina
25
3,48
3,48
1,56
1,56
1,13
1,13
1,99
1,99
3,22
3,22
1,65
1,65
1,11
1,11
1,94
1,94
27
C09CA01 Losartano
Losartano
C09DA01
Idroclorotiazide
G04CA02 Tamsulosina HCl
3,18
3,18
1,37
1,37
0,91
0,91
1,59
1,59
28
C09AA04 Perindopril
2,97
2,97
1,22
1,22
0,75
0,75
1,32
1,32
26
3,70
2,32
1,81
0,52
1,39
0,91
93
2,45
Rating
ATC
Code
Principio attivo
Nome specialità
DDD / 1000 die
Costo medio x
DDD (Fr)
% fatturato
Fr. x assicurato
Specialità
ATC
Specialità
ATC
Specialità
ATC
Specialità
ATC
2,62
2,62
1,04
1,04
0,57
0,57
0,99
0,99
NEBILET Tabl 5 mg 56 Stk
2,60
2,60
1,01
1,01
0,55
0,55
0,96
0,96
2,51
2,51
1,54
1,54
0,80
0,80
1,41
1,41
29
L02AE03 Goserelin
ZOLADEX LA 10.8 mg Fertigspr
30
C07AB12 Nebivololo
31
C09CA04 Irbesartano
32
N02BE01 Paracetamolo
DAFALGAN Filmtabl 1 g 40 Stk
2,41
2,41
1,19
1,19
0,60
0,60
1,05
1,05
33
2,25
2,25
1,32
1,32
0,62
0,62
1,09
1,09
COVERSUM COMBI Tabl 90 Stk
2,24
2,24
1,37
1,37
0,64
0,64
1,12
1,12
35
N06AB03 Fluoxetina
Perindopril
C09BA04
Indapamide
A02BC01 Omeprazolo
2,14
2,14
1,38
1,38
0,61
0,61
1,07
1,07
36
G03DC05 Tibolone
LIVIAL Tabl 2.5 mg 3 x 28 Stk
2,08
2,08
1,62
1,62
0,70
0,70
1,23
1,23
37
N06AB05 Paroxetina
2,08
2,08
1,26
1,26
0,54
0,54
0,95
0,95
38
C10AX09 Ezetimibe
1,91
1,91
2,32
2,32
0,92
0,92
1,62
1,62
34
39
G04BD07 Tolterodine L-tartrato
1,74
1,74
2,76
2,76
1,00
1,00
1,75
1,75
40
M05BA07 Sodio risedronato
1,59
1,59
2,08
2,08
0,69
0,69
1,21
1,21
41
R03BB04 Tiotropio
1,54
1,54
2,90
2,90
0,93
0,93
1,63
1,63
42
1,30
1,30
3,19
3,19
0,86
0,86
1,51
1,51
43
1,15
1,15
2,95
2,95
0,71
0,71
1,24
1,24
1,06
1,06
4,73
4,73
1,04
1,04
1,83
1,83
45
A10BG03 Pioglitazone
Lopinavir
J05AR07
Ritonavir
M02AA15 Diclofenac
1,06
1,06
3,46
3,46
0,76
0,76
1,33
1,33
N05AH03 Olanzapina
0,63
46
0,37
47
N04BA02
MADOPAR DR Tabl 200+50mg 100 Stk
0,76
0,76
3,39
3,39
0,53
0,53
0,94
ARIMIDEX Tabl 1 mg 100 Stk
0,66
0,66
7,74
7,74
1,06
1,06
1,86
1,86
0,60
0,60
4,31
4,31
0,54
0,54
0,95
0,95
0,37
9,21
9,21
0,71
0,71
1,25
1,25
44
48
Levodopa
Benserazide
L02BG03 Anastrozolo
49
N06DA02 Donepezil HCl
50
L02BG04 Letrozolo
0,37
0,26
0,11
1,00
9,34
12,70
8,34
0,72
0,69
1,79
1,74
1,26
1,21
0,94
52
L04AA06 Mofetil micofenolato
0,32
0,32
13,38
13,38
0,89
0,89
1,56
53
A10AE01 Insulina
LANTUS Inj Lös f Pen 5 Amp 3 ml
0,31
0,31
8,49
8,49
0,55
0,55
0,96
0,96
54
J05AF07 Tenofovir
Lamivudina
J05AR01
Zidovudina
J05AG03 Efavirenz
0,31
0,31
23,38
23,38
1,52
1,52
2,67
2,67
0,25
0,25
28,14
28,14
1,48
1,48
2,59
2,59
STOCRIN Filmtabl 600 mg 30 Stk
0,24
0,24
16,64
16,64
0,84
0,84
1,48
1,48
0,16
0,16
42,01
42,01
1,42
1,42
2,50
2,50
TRIZIVIR Tabl 60 Stk
0,14
0,14
24,02
24,02
0,68
0,68
1,18
1,18
59
L04AA12 Infliximab
Abacavir
J05AR04 Lamivudina
Zidovudina
L04AA05 Tacrolimus
0,11
0,11
26,66
26,66
0,61
0,61
1,07
1,07
60
L04AA17 Adalimumab
0,11
0,11
72,31
72,31
1,70
1,70
2,99
2,99
56
57
58
0,55
1,24
3,05
23,90
16,10
1,02
51
55
0,37
7,77
0,97
2,17
1,56
61
J05AE08 Atazanavir
REYATAZ Kaps 150 mg 60 Stk
0,10
0,10
28,34
28,34
0,61
0,61
1,07
1,07
62
L01XA03 Oxaliplatino
0,10
0,10
34,94
34,94
0,71
0,71
1,24
1,2463
63
L03AB07 Interferone beta-1a
0,10
36,52
36,52
0,75
0,75
1,32
1,32
REBIF 44 Inj Lös Fertigspr 12 Stk
0,10
0,08
0,02
0,10
64,50
1,84
64
L04AA11 Etanercept
65
L01XC02 Rituximab
0,08
0,08
47,20
47,20
0,77
0,77
1,35
1,35
66
0,06
0,06
49,85
49,85
0,60
0,60
1,05
1,05
67
L01XC03 Trastuzumab
0,05
0,05
159,63
159,63
1,82
1,82
3,20
3,20
68
L01XE01 Imatinib
0,04
0,04
131,19
131,19
1,08
1,08
1,89
1,89
69
C02KX01 Bosentano
0,03
0,03
166,54
166,54
1,11
1,11
1,94
1,94
70
J07BA01 Vacc encephal FSME
FSME IMMUN CC Inj Susp Fertigspr 0.5 ml
0,02
0,02
115,69
115,69
0,59
0,59
1,04
1,04
71
M05BA08 Acido zoledronico
0,01
0,01
504,65
504,65
0,77
0,77
1,36
1,36
232,22
97,15
1,05
1,00
2,05
1,75
3,59
72
ns
ns
ns
ns
0,69
0,69
1,22
1,22
73
GLUCOTREND ACTIVE Teststreifen 50 Stk
ns
ns
ns
ns
0,61
0,61
1,06
1,06
74
ASCENSIA ELITE Teststreifen 100 Stk
ns
ns
ns
ns
0,54
0,54
0,95
0,95
94
ALLEGATO 6
Rating
Hit 100 Italia in ordine di DDDs sulla base dei 100 farmaci più fatturati - anno 2006
ATC
Code
Specialità
ATC
Specialità
ATC
Specialità
ATC
Specialità
ATC
35,40
35,40
0,12
0,12
1,12
1,12
1,58
1,58
TRIATEC 5*14CPR 5MG
11,74
TRIATEC*28CPR 10MG
10,24
TRIATEC*28CPR 2,5MG
3,79
NORVASC 10*14CPR 10MG
14,59
NORVASC 5*28CPR 5MG
7,57
9,10
1,32
3,11
5,46
1,32
1,87
3,08
C09AA05 Ramipril
6
7
8
9
C08CA01 Amlodipina
C09AA02 Enalapril
A02BC01 Omeprazolo
G04CA02 Tamsulosin
10
C02CA04 Doxazosin
11
C09DA03
Valsartano
Idroclorotiazide
12
C09AA04 Perindopril
13
C10AA07 Rosuvastatina
14
C09AA03 Lisinopril
15
G04CA01 Alfuzosin
16
C07AB12 Nebivololo
17
18
C09CA04 Irbesartano
R03AK06
Salmeterolo
20
Beclometasone diprop.
R03AK04
Salbutamolo
N06AB05 Paroxetina
21
C09DA04
19
Fr. x assicurato
CARDIOASPIRIN*30CPR GAST 100MG
2
5
% fatturato
Acido Acetilsalicilico
B01AC06
4
Costo medio x
DDD (Fr)
Nome specialità
1
3
DDD / 1000 die
Principio attivo
Irbesartan
Idroclorotiazide
0,50
25,77
0,25
1,53
0,43
0,71
22,16
19,82
0,77
0,89
1,69
0,66
2,16
0,94
2,89
0,70
0,81
1,42
2,91
1,74
1,34
4,11
4,65
2,46
2,64
7,27
1,90
2,17
1,69
0,95
1,34
4,96
1,45
1,87
2,64
3,16
2,29
ENAPREN*14CPR 20MG
8,66
3,39
2,58
1,81
1,45
1,36
1,03
8,66
0,32
2,82
2,82
3,67
1,68
0,61
0,32
2,82
8,63
1,19
0,71
1,88
1,32
0,71
1,00
2,65
6,28
1,86
0,85
2,82
0,62
0,88
4,59
1,31
1,55
2,20
PRADIF*20CPS 0,4MG R.C.
2,12
1,51
3,45
1,34
1,25
3,44
1,11
1,56
1,36
6,46
1,31
2,24
1,31
2,90
2,24
0,73
0,90
2,28
1,03
1,28
0,78
0,79
3,45
0,71
1,00
1,36
1,44
2,03
CARDURA*30CPR DIV 2MG
2,33
2,30
2,06
COMBISARTAN*28CPR 160MG/12,5MG
1,86
COVERSYL*14CPR 4MG
3,42
PROCAPTAN*14CPR 4MG
2,79
2,72
1,73
1,62
ZESTRIL 20*14CPR 20MG
6,07
XATRAL*30CPR 10MG R.P.
3,40
MITTOVAL*30CPR 10MG R.P.
2,13
LOBIVON*28CPR 5MG
5,48
APROVEL*28CPR 300MG
2,76
KARVEA*28CPR 300MG
2,55
1,23
6,22
1,46
1,14
1,14
1,70
1,14
5,53
5,48
5,30
0,62
1,14
1,15
0,81
0,87
0,87
0,78
1,01
0,82
0,76
1,10
1,14
0,81
0,87
0,96
1,00
0,63
1,15
0,62
0,57
1,42
1,83
1,16
1,07
0,96
1,36
1,42
1,63
0,89
1,15
1,62
0,88
1,20
0,81
1,03
4,08
1,08
1,53
0,91
3,12
0,74
1,04
0,83
ALIFLUS*INAL 120D 25/250MCG
0,64
0,77
3,12
0,62
0,88
SERETIDE*INAL 120D 25/250MCG
0,53
4,21
0,57
0,81
4,21
3,77
0,88
0,69
2,58
3,76
1,01
4,08
3,12
1,69
2,66
4,71
3,70
0,99
0,71
0,62
6,84
1,03
2,21
1,19
1,70
1,70
6,07
1,67
0,70
1,70
6,07
2,62
0,73
1,38
1,46
6,21
1,18
3,22
1,11
4,09
1,58
8,88
1,57
4,84
1,96
1,00
1,89
CARDURA*20CPR 4MG
6,42
5,18
3,49
OMNIC*20CPS 0,4MG R.C.
6,71
10,27
0,86
2,47
2,82
6,57
4,40
10,41
4,08
0,99
1,24
4,58
0,98
1,36
2,31
1,62
1,69
6,47
CLENIL*AEROSOL 20FL MONOD 2ML
4,45
4,45
0,96
0,96
1,11
1,11
1,56
1,56
4,09
4,09
1,01
1,01
1,07
1,07
1,51
1,51
COAPROVEL*28CPR 300MG+12,5MG
2,07
KARVEZIDE*28CPR 300MG+12,5MG
1,95
4,02
1,76
1,76
1,76
0,94
0,89
1,33
1,83
1,25
95
2,58
Rating
ATC
Code
Principio attivo
Nome specialità
DDD / 1000 die
Specialità
22
C09CA01 Losartano
23
C09BA05
24
C09CA06
25
C09BA03
26
C09CA03
27
C09BA02
28
J01CR02
Ramipril
Idroclorotiazide
Candesartano
Lisinopril
Idroclorotiazide
Valsartano
Enalapril
Idroclorotiazide
Amoxicillina
Acido clavulanico
Latanoprost
29
S01EE01
30
C08CA13 Lercanidipina
LORTAAN*28CPR RIV DIV 50MG
1,91
LOSAPREX*28CPR RIV 50MG
1,81
ATC
3,72
Costo medio x
DDD (Fr)
Specialità
1,51
1,51
ATC
1,51
% fatturato
Specialità
0,74
0,71
ATC
Fr. x assicurato
Specialità
1,05
1,45
1,00
ATC
2,05
TRIATEC HCT 5*14CPR 5MG+25MG
3,66
3,66
1,19
1,19
1,12
1,12
1,59
1,59
BLOPRESS*28CPR 16MG
3,53
3,53
0,73
0,73
0,67
0,67
0,94
0,94
ZESTORETIC*14CPR 20MG+12,5MG
3,49
3,49
1,12
1,12
1,01
1,01
1,43
1,43
TAREG*28CPS 160MG
3,22
3,22
0,82
0,82
0,68
0,68
0,96
0,96
VASORETIC*14CPR 20MG+12,5MG
3,05
3,05
1,21
1,21
0,96
0,96
1,35
1,35
AUGMENTIN*12CPR RIV 875MG+125M
3,04
3,04
2,09
2,09
1,64
1,64
2,32
2,32
XALATAN*GTT OFT 1FL 0,005% 2,5
2,94
2,94
1,36
1,36
1,03
1,03
1,46
1,46
ZANEDIP*28CPR RIV 10MG
2,89
2,89
0,87
0,87
0,65
0,65
0,91
0,91
1,67
1,22
1,17
32
C09CA07 Telmisartano
MICARDIS*28CPR 80MG
2,76
2,76
0,80
0,80
0,57
0,57
0,81
33
A02BC04 Rabeprazolo
Candesartano
C09DA06
Idroclorotiazide
R03BB04 Tiotropio
2,65
2,65
2,30
2,30
1,57
1,57
2,22
2,22
BLOPRESID*28CPR 16MG+12,5MG
2,37
2,37
1,45
1,45
0,89
0,89
1,26
1,26
2,36
2,80
2,80
1,71
1,71
2,42
2,42
1,92
1,92
0,83
31
34
2,89
1,92
0,61
1,44
0,86
2,03
0,81
SPIRIVA*30CPS 18MCG HANDIHALER
2,36
ESKIM*20CPS MOLLI 1000MG
1,44
ESAPENT*20CPS 1G
0,88
AVODART*30CPS 0,5MG
1,91
1,91
1,62
1,62
0,80
0,80
1,13
1,13
LOSAZID*28CPR RIV 50MG+12,5MG
1,74
1,74
1,48
1,48
0,67
0,67
0,94
0,94
1,72
1,72
1,41
1,41
0,63
0,63
0,89
0,89
CIPRALEX*28CPR RIV 10MG BLIS B
1,66
1,66
1,48
1,48
0,63
0,63
0,90
0,90
COSOPT*COLL 2%+0,5% 1FL 5ML OC
1,45
1,45
1,79
1,79
0,67
0,67
0,95
0,95
42
Dorzolamide
S01ED51
Timololo
M05BA04 Aciduo alendronico
1,44
1,44
2,17
2,17
0,80
0,80
1,14
1,14
43
M01AH01 Celecoxib
CELEBREX*20CPS 200MG ACLAR TRA
1,42
1,42
1,90
1,90
0,70
0,70
0,99
0,99
44
M05BA07 Risedronato
1,32
1,32
2,15
2,15
0,74
0,74
1,04
1,04
35
36
C10AX06 Acidi grassi Omega-3
37
G04CB02 Dutasteride
Losartano
C09DA01
Idroclorotiazide
38
39
40
41
2,32
3,16
3,16
3,16
1,18
0,72
1,66
1,90
1,02
2,68
45
G04CB01 Finasteride
PROSCAR*15CPR RIV 5MG
1,29
1,29
1,89
1,89
0,63
0,63
0,89
0,89
46
B01AB05 Enoxaparina
CLEXANE*6SIR 4000UI/0,4ML
1,22
1,22
4,75
4,75
1,50
1,50
2,12
2,12
47
1,15
1,15
2,51
2,51
0,74
0,74
1,05
1,05
SYMBICORT*INAL 120D 160/4,5MCG
1,12
1,12
3,43
3,43
0,99
0,99
1,40
1,40
49
N06AX16 Venlafaxina
Budesonide
R03AK07
Formoterolo
1,04
1,04
2,66
2,66
0,72
0,72
1,01
1,01
50
L02BG03 Anastrozol o
ARIMIDEX*28CPR 1MG
0,80
0,80
8,81
8,81
1,82
1,82
2,58
2,58
51
B01AC04 Clopidogrel
PLAVIX*28CPR RIV 75MG
0,79
0,79
3,32
3,32
0,67
0,67
0,94
0,94
52
L02BB03 Bicalutamide
0,46
0,28
53
A07AA11 Rifaximina
NORMIX*AD 12CPR RIV 200MG
0,71
0,71
4,68
4,68
0,86
0,86
1,22
1,22
54
J01FA10 Azitromicina
ZITROMAX*3CPR RIV 500MG
0,62
0,62
5,74
5,74
0,92
0,92
1,29
1,29
55
J01FA09 Claritromicina
KLACID 500*14CPR RIV 500MG
0,59
0,59
4,38
4,38
0,67
0,67
0,94
0,94
56
J01MA12 Levofloxacina
LEVOXACIN 500*5CPR RIV 500MG
0,52
0,52
7,00
7,00
0,95
0,95
1,34
1,34
48
0,74
10,64
10,80
10,72
1,26
0,78
1,79
2,04
1,11
2,90
57
J01MA02 Ciprofloxacina
CIPROXIN*6CPR RIV 500MG
0,49
0,49
7,14
7,14
0,91
0,91
1,28
1,28
58
B01AB06 Nadroparina
SELEPARINA*6SIR 0,4ML 3800UI
0,43
0,43
5,37
5,37
0,60
0,60
0,85
0,85
59
L02BG04 Letrozolo
FEMARA*30CPR RIV 2,5MG
0,39
0,39
9,08
9,08
0,92
0,92
1,30
1,30
60
N03AX16 Pregabalina
LYRICA*56CPS 75MG
0,35
0,35
6,56
6,56
0,59
0,59
0,83
0,83
61
J01XX01 Fosfomicina
MONURIL*OS POLV 2BUST 3G
0,33
0,33
12,04
12,04
1,03
1,03
1,45
1,45
62
N04BC05 Pramipexol
MIRAPEXIN*30CPR 0,7MG
0,30
0,30
12,47
12,47
0,96
0,96
1,36
1,36
63
J02AC01 Fluconazolo
DIFLUCAN*10CPS 100MG
0,16
0,16
20,78
20,78
0,84
0,84
1,19
1,19
64
SANDIMMUN NEORAL*30CPS 100MG
0,16
0,16
16,90
16,90
0,72
0,72
1,01
1,01
65
J01DD04 Ceftriaxone
ROCEFIN 1*IM 1F 1G+F 3,5ML
0,11
0,11
22,86
22,86
0,68
0,68
0,96
0,96
66
PEGASYS*SC SIR 0,5ML 180MCG+AG
0,04
0,04
72,89
72,89
0,77
0,77
1,10
1,10
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100
Desidero ringraziare ed esprimere la mia riconoscenza nei confronti di quelle persone che hanno, in
modi diversi, contribuito alla riuscita di questo lavoro di ricerca ed alla mia crescita personale e
professionale nel corso del Net-MEGS. In particolare vorrei ringraziare il prof. Gianfranco
Domenighetti per la fiducia fin da subito dimostatami e per avermi seguito durante lo svolgimento del
lavoro con consigli e confronti che mi hanno aiutato in molte occasioni ad intraprendere le scelte più
appropriate. Vorrei, inoltre, ringraziare il Dr. Antonio Addis e la Dr.ssa Elisabetta Neri dell’Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) per aver consentito la realizzazione del confronto tra i consumi italiani e
svizzeri fornendo i dati OSMED relativi alla spesa territoriale italiana. Ringrazio, infine, i colleghi ed
amici ed i docenti del master per le lunghe discussioni critiche che mi hanno aitato ad apprezzare
l’economia sanitaria ed a comprendere limiti e punti di forza dei vari sistemi sanitari.

Valutazione dell`utilizzo dei farmaci: confronto e differenze

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